Семинары

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ В 2015 г.: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К КЛАССИФИКАЦИИ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ. МЕСТО САРТАНОВ"

Автор: Багрий А.Э.

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Кардиология, Ревматология, Семейная медицина/Терапия

Просмотров: 2 148

Дата проведения: с 22.06.2015 по 22.06.2016


Артериальная гипертензия (АГ) – важнейший модифицируемый фактор сердечно-сосудистого риска. Общепризнана связь повышенного артериального давления (АД) с увеличением риска развития смертельных и не-смертельных инфарктов миокарда и мозговых инсультов, а также с ускорением прогрессирования хронических заболеваний почек.

В настоящем сообщении кратко обсуждаются современные представления о классификациях, диагностике и лечении АГ. Для этого использованы материалы ряда опубликованных в 2013-2014 гг. документов, включая: 1) Рекомендации Европейского Общества Гипертензии и Европейского Общества Кардиологов (ESH / ESC) по лечению АГ, 2013; 2) Клинические Рекомендации по лечению АГ Американского Общества Гипертензии и Интернационального общества Гипертензии (ASH / ISH), 2013); 3) Восьмые Рекомендации Объединенного Национального Комитета США по ведению повышенного артериального давления у взрослых (JNC-8).

Определение. Термином АГ обозначают состояние, при котором имеет место устойчивое повышение уровней АД: систолического АД ≥ 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥ 90 мм рт.ст. Классификация уровней АД и степеней АГ представлена в таблице 1.

 

Таблица 1. Классификация уровней АД (мм рт.ст.) и степеней АГ

Категория

Систолическое АД

Диастолическое АД

Оптимальное

< 120

< 80

Нормальное

120-129

80-84

Высокое нормальное

130-139

85-89

АГ 1 степени

140-159 и/или 90-99

АГ 2 степени

160-179 и/ или 100-109

АГ 3 степени

≥ 180 и/или ≥ 110

Изолированная систолическая АГ

≥ 140

< 90

Выделяют первичную АГ (также применяется термин «эссенциальная АГ», у нас общепринято обозначение«гипертоническая болезнь»), при которой повышение АД непосредственно не связано с какими-либо органными поражениями, и вторичные (или «симптоматические») АГ, при которых АГ связана с поражениями различных органов / тканей (табл. 2).

Среди всех лиц с АГ доля пациентов с гипертонической болезнью составляет около 90%; на долю всех перечисленных в таблице 2 симптоматических АГ суммарно приходится около 10%. Среди симптоматических АГ наиболее частыми являются ренальные (до половины случаев симптоматических АГ).

 

Таблица 2. Классификация АГ по этиологии

Первичная АГ (эссенциальная АГ, гипертоническая болезнь)

Вторичные АГ (симптоматические):

Ренальные:

1. Ренопаренхиматозные

2. Реноваскулярные

3. АГ при ренин-продуцирующих опухолях

4. Ренопривная АГ (после нефрэктомии)

Эндокринные:

· Надпочечниковые (при нарушениях в корковом слое – синдром Кушинг, при нарушениях в мозговом слое – феохромоцитома)

· Тиреоидные (при гипер- или гипотиреозе)

· АГ при акромегалии, гиперпаратиреозе, карциноиде

· АГ на фоне приема экзогенных гормональных препаратов (эстрогенов, глюко- и минералокортикоидов, симпатомиметиков)

АГ при коарктации аорты

АГ, обусловленная беременностью

АГ, связанная с неврологическими причинами (при воспалительных и опухолевых поражениях центральной нервной системы)

АГ, обусловленная повышенным сердечным выбросом (например, изолированная систолическая АГ при повышенной жесткости стенки аорты у пожилых, АГ при недостаточности клапана аорты, АГ при наличии артерио-венозной фистулы)

 

Классификации АГ по степени сердечно-сосудистого риска

Стандартным сейчас является выделение (и указание при формулировании диагноза) степеней дополнительного сердечно-сосудистого риска при АГ (табл. 3); для этого принято учитывать наличие у пациента наряду с АГ также факторов сердечно-сосудистого риска, поражений органов-мишеней и сопутствующих заболеваний (табл. 4).

Таблица 3. Уровни дополнительного сердечно-сосудистого риска при АГ

АГ (ФР, ПОМ, СЗ)

Нормальное -120-129 / 80-84 мм рт.ст.

Высокое нормальное – 130-139 / 85-89

АГ 1 степени – 140-159 / 90-99

АГ 2 степени – 160-179 / 100-109

АГ 3 степени – ≥180 / ≥110

Нет

Средний риск в популяции

Средний риск в популяции

Низкий дополните-льный риск

Умеренный дополните-льный риск

Высокий

дополните-льный риск

1-2 ФР

Низкий дополните-льный риск

Низкий дополните-льный риск

Умерен-ный дополнительный риск

Умеренный дополните-льный риск

Очень высокий дополнительный риск

≥3 ФР или СД, ПОМ

Умеренный дополните-льный риск

Высокий дополните-льный риск

Высокий дополните-льный риск

Высокий дополните-льный риск

Очень высокий дополнительный риск

СЗ

Очень высокий дополнительный риск

Очень высокий дополнительный риск

Очень высокий дополнительный риск

Очень высокий дополнительный риск

Очень высокий дополнительный риск

Примечания: ФР – факторы риска, ПОМ – поражения органов-мишеней, СЗ – сопутствующие заболевания, СД – сахарный диабет (см. табл. 4). В соответствии с Фремингемскими критериями, термины «низкий», «средний», «высокий» и «очень высокий» риск означают 10-летнюю вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений (смертельных и несмертельных) <15%, 15-20%, 20-30% и >30%, соответственно.

Таблица 4. Факторы сердечно-сосудистого риска, поражения органов-мишеней и сопутствующие заболевания при АГ

Факторы сердечно-сосудистого риска:

· Возраст (М ≥ 55, Ж ≥ 65 лет)

· Курение

· Дислипидемия (общий ХС > 4,9 ммоль/л или ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л или ХС ЛПВП <1,0 (М) и <1,2 ммоль/л (Ж) или ТГ > 1,7 ммоль/л)

· Глюкоза плазмы крови натощак ≥ чем в 2 измерениях 5,6-6,9 ммоль/л

· Нарушение толерантности к глюкозе

· Ожирение (индекс массы тела ≥ 30 кг/м2)

· Абдоминальное ожирение (окружность талии ≥102 см (М) и ≥88 см (Ж)

· Сердечно-сосудистые заболевания у родственников до 55 лет (М) / 65 (Ж)

Поражения органов-мишеней:

· Высокое пульсовое АД у пожилых лиц (≥ 60 мм рт.ст.)

· Гипертрофия ЛЖ – по данным ЭКГ* (индекс Соколова-Лайона > 3,5 мВ или произведение Корнелл >2440 мм х мс) или по данным эхокардиограммы** (индекс массы миокарда ЛЖ ≥ 115 г/м2 (М) / ≥ 95 г/м2 (Ж))

· Утолщение стенки сонных артерий (толщина комплекса интима-медиа > 0,9мм) или бляшки

· Скорость распространения пульсовой волны*** (на сонных – бедренных артериях) >10 м/с

· Лодыжечно-плечевой индекс**** < 0,9

· Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 30-60 мл/мин/1,73м2

· Микроальбуминурия 30-300 мг/сут или мг/мл

Сопутствующие заболевания:

· Перенесенные инсульты, транзиторные ишемические атаки

· Ишемическая болезнь сердца

· Хроническая сердечная недостаточность при сниженной систолической функции левого желудочка, а также с сохранной его фракцией выброса

· Хроническое заболевание почек (СКФ <30 мл/мин/1,73м2; протеинурия >300 мг/сут)

· Поражения периферических артерий с симптомами

· Тяжелая ретинопатия (геморрагии, экссудаты, отек)

Сахарный диабет:

  • Диагностика: гликозилированный гемоглобин ≥ 7,0% или глюкоза плазмы натощак (≥ 8 ч не есть) 2-кратно ≥7,0 ммоль/л или глюкоза через 2 ч после глюкозной нагрузки (75 г глюкозы) ≥11,1 ммоль/л

Примечания: ХС – холестерин; ЛПНП – липопротеиды низкой плотности; ЛПВП – липопротеиды высокой плотности; ТГ – триглицериды; ЭКГ – электрокардиограмма; ЛЖ – левый желудочек; СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

* – ЭКГ – диагностика гипертрофии ЛЖ. индекс Соколова-Лайона: SV1 (RV5 или RV6); произведение Корнелл у мужчин: (RavL SV3) х QRS (мс), у женщин: (RavL SV3 8) х QRS (мс).

** – Эхокардиографическая диагностика гипертрофии ЛЖ. Для этого в настоящее время повсеместно используется формула American Society of Echocardiography – ASE, в которой масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) = 0.8 x (1.04 x (КДР ЛЖ ТЗСЛЖ ТМЖП)3 – (КДР ЛЖ)3)) 0.6, где КДР ЛЖ – конечно-диастолический размер ЛЖ; ТЗСЛЖ – толщина задней стенки ЛЖ в диастолу; ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки в диастолу. Для подсчета индекса ММЛЖ полученную при использовании этой формулы величину ММЛЖ делят на площадь поверхности тела больного (в таблице указаны нормальные значения индекса ММЛЖ при таком варианте подсчета). Некоторые эксперты считают более приемлемой индексацию ММЛЖ не на площадь поверхности тела, но на рост больного в степени 2,7 (рост2,7) или рост в степени 1,7 (рост1.7) – для улучшения идентификации гипертрофии ЛЖ у лиц с избыточной массой тела или с ожирением.

*** Скорость распространения пульсовой волны оценивается с помощью механической или допплеровской регистрации пульсовой волны на сонных и бедренных артериях.

**** – Лодыжечно-плечевой индекс – отношение систолического АД на лодыжке (манжета – на дистальном отделе голени) к систолическому АД на плече.

На рисунке 1 представлен вариант шкалы SCORE, рекомендованный европейскими экспертами с целью оценки уровня сердечно-сосудистого риска для стран с исходно высоким популяционным уровнем такого риска (в т.ч. для Казахстана). Для правильного пользования шкалой следует найти клеточку, соответствующую тем показателям пола, возраста, систолического АД и общего холестерина, которые имеет конкретный пациент. Указанная в клеточке цифра представляет примерную величину 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых причин (выраженной в процентах). В соответствии со шкалой SCORE выделяют следующие категории 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых причин: очень высокий (≥ 10%), высокий (5-9%), умеренный (1-4%) и низкий (0%).

160-1

 Рисунок 1. Шкала риска (SCORE – Systematic COronary Risk Evaluation), оценивающая 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от пола, возраста, курения, уровней АД и общего холестерина сыворотки крови (вариант, рекомендованный экспертами ESC для стран, имеющих высокий уровень сердечно-сосудистого риска в популяции, в т.ч. для Казахстана) – пригодна для лиц общей популяции, не имеющих заболеваний сердца и сахарного диабета, в возрасте ≥ 40 лет *

 

Примечания: ХС – общий холестерин; * – имеются более сложные варианты шкалы, где учитываются и уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПВП; все варианты шкал и электронные калькуляторы доступны онлайн – см. www.escardio.org

 

Эпидемиология

АГ является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний. АГ – самое частое хроническое заболевание в практике врача первичного звена оказания медицинской помощи (врача общей практики – семейного врача). АГ имеет место примерно у одной трети населения большинства развитых и развивающихся стран. При анализе структуры АГ по уровням АД, примерно у 1/2 имеет место АГ 1 степени, у 1/3 – 2 степени и у 1/6 – 3 степени. Распространенность АГ увеличивается с возрастом; не менее 60% лиц в возрасте >60-65 лет имеют повышенное АД или получают антигипертензивную терапию. Среди лиц в возрасте 55-65 лет вероятность развития АГ, по данным Фремингемского исследования, составляет более 90%.

Всемирная организация здравоохранения рассматривает АГ как наиболее важную из потенциально предотвратимых причин смерти в мире.

АГ ассоциирована с увеличением сердечно-сосудистой смертности и увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений во всех возрастных группах; среди пожилых степень этого риска имеет прямую связь с уровнем систолического АД (САД) и обратную связь с уровнем диастолического АД (ДАД).

Имеется также независимая связь между наличием АГ, с одной стороны, и риском развития сердечной недостаточности, поражений периферических артерий и снижения функции почек, с другой стороны.

По эпидемиологическим данным, в странах Запада примерно 50% больных АГ не знают о наличии у них повышенного АД (т.е. диагноз АГ у них не установлен); среди лиц с АГ лишь около 10% имеют контроль АД в пределах целевых цифр.

 

Изолированная систолическая АГ (ИСАГ) у пожилых

Рядом мировых экспертов рассматривается как отдельное патологическое состояние, присущее пожилым, связанное с уменьшением податливости стенки артерий; при ИСАГ увеличено САД и снижено ДАД (табл. 1). Повышение САД является важным патофизиологическим фактором, способствующим развитию гипертрофии левого желудочка сердца; снижение ДАД может приводить к ухудшению коронарного кровотока. Распространенность ИСАГ увеличивается с возрастом; у пожилых лиц это – наиболее частая форма АГ (до 80-90% всех случаев АГ).

У пожилых лиц наличие ИСАГ сопряжено с более значимым увеличением степени сердечно-сосудистого риска, чем наличие систоло-диастолической АГ (при сравнимых величинах САД).

Для оценки степени дополнительного сердечно-сосудистого риска при ИСАГ следует использовать те же уровни САД, те же обозначения факторов риска, поражений органов-мишеней и сопутствующих заболеваний, что и при систоло-диастолической АГ (табл. 1, 3, 4). При этом следует иметь в виду, что особенно низкие уровни ДАД (60-70 мм рт.ст. и ниже) ассоциированы с дополнительным повышением риска.

 

«АГ белого халата» («АГ в кабинете врача», «офисная АГ»)

Диагностируется, если АД, измеренное в кабинете врача, составляет ≥140/90 мм рт.ст. не менее чем в 3 случаях, при нормальных значениях АД дома и по данным амбулаторного мониторирования АД (АМАД – см «Диагностика АГ»). «АГ белого халата» более часто встречается у лиц пожилого возраста и у женщин. Считается, что сердечно-сосудистый риск у таких пациентов ниже, чем у больных с персистирующей АГ (т.е. с уровнями АД, которые превышают нормальные при измерении дома и при АМАД), но, вероятно, выше, чем у нормотензивных лиц. Подобным лицам рекомендуются изменения образа жизни, а в случае наличия высокого сердечно-сосудистого риска и / или поражения органов-мишеней – медикаментозная терапия (см в разделе «Лечение АГ»).

Диагностика АГ

Уровни АД характеризуются спонтанной вариабельностью в течение суток, а также в течение более протяженных отрезков времени (недели-месяцы).

Диагноз АГ обычно должен базироваться на данных неоднократных измерений АД, выполненных при различных обстоятельствах; стандартно констатация АГ предусматривается по данным не менее чем 2-3 визитов к врачу (во время каждого из визитов АД должно быть повышено в течение не менее чем 2 измерений).

Если при первом визите к врачу АД лишь умеренно повышено , то повторную оценку АД следует выполнять через относительно более длительный период – через несколько месяцев (если уровень АД соответствует 1 степени АГ – табл. 1 и нет поражений органов-мишеней).

В случае, если при первом визите уровень АД повышен более значительно (соответствует 2 степени АГ – табл. 1), либо если имеются возможно-связанные с АГ поражения органов-мишеней, либо если уровень дополнительного сердечно-сосудистого риска высокий, то повторная оценка АД должна быть сделана через относительно более короткий интервал времени (недели-дни); если же уровень АД при первом визите соответствует 3 степени АГ, если имеется отчетливая симптоматика АГ, уровень дополнительного сердечно-сосудистого риска высокий, то диагноз АГ может базироваться на данных, полученных при единственном визите к врачу.

Рекомендуется не только контроль АД врачом / медсестрой в условиях стационара / амбулаторно, но и самостоятельный его контроль дома (больным или родственниками), а также выполнение АМАД.

 

Измерение АД

Стандартно рекомендуется измерение АД ртутным сфигмоманометром или анероидным манометром (последние получили значительное распространение в связи с тенденцией к устранению ртути из широкого использования). Независимо от вида, аппараты для измерения АД должны быть исправными, их показатели должны периодически проверяться (при сопоставлении с данными других аппаратов, обычно ртутных сфигмоманометров).

Возможно также использование полуавтоматических устройств для измерения АД; точность их работы должна быть установлена по стандартным протоколам; показания измерений АД должны периодически проверяться при сопоставлении с данными ртутных сфигмоманометров.

Рекомендации по измерению АД представлены в таблице 5.

 

Таблица 5. Рекомендации по измерению АД «в кабинете врача»

При измерении АД следует придерживаться следующих правил:

· Обеспечить пациенту возможность посидеть в течение 3-5 минут в спокойной обстановке перед измерением АД. Ноги пациента должны быть расположены не на весу.

· В положении сидя нужно выполнить не менее двух измерений АД, с перерывом между ними длительностью 1-2 минуты. Если полученные значения сильно различаются (> 10 мм рт.ст.) – измерить АД в третий раз. Учитывать следует среднюю величину из проведенных измерений.

· У лиц с аритмиями (например, с фибрилляцией предсердий) для повышения точности оценки АД его нужно измерить несколько раз.

· Обычно следует использовать стандартного размера манжету для нагнетания воздуха (12-13 см шириной и 35 см длиной). Однако при измерении АД у лиц с большей (>32 см) или меньшей, чем обычно, окружностью плеча, нужно применять манжеты большей или меньшей длины, соответственно.

· Независимо от положения тела пациента манометр должен быть расположен на уровне сердца.

· При использовании аускультативного метода измерения, для оценки систолического и диастолического АД используются I (первое появление ясного постукивающего звука) и V (исчезновение постукивающего звука) тоны Короткова, соответственно.

· При первом визите больного АД нужно измерять на обеих руках. Учитывать следует более высокую из полученных величин.

· *Если разница уровней АД на двух руках > 20 мм рт.ст., то нужно измерить АД на двух руках еще раз. При сохранении разницы значений АД > 20 мм рт.ст. в ходе повторного измерения, последующие измерения АД нужно выполнять на той руке, где уровни АД были более высокими.

· У пожилых лиц, у больных сахарным диабетом, а также при других ситуациях, когда можно предположить наличие ортостатической гипотензии, следует измерить АД через 1 и 3 минуты после вставания (с соблюдением осторожности!). Показано, что наличие ортостатической гипотензии (определяемой как снижение систолического АД на ≥ 20 мм рт.ст. или диастолического АД на ≥ 10 мм рт.ст. через 3 минуты после вставания) является самостоятельным фактором сердечно-сосудистого риска.

· Не рекомендуется использование устройств для измерения АД с расположением манжеты на запястье.

· После второго измерения АД следует оценить частоту пульса (с помощью пальпации, в течение 30 секунд).

 

Амбулаторное мониторирование АД ( АМАД) по сравнению с обычным контролем АД. АМАД позволяет избежать возможных неточностей измерения, связанных с нарушением его методики, неисправностью аппарата, волнением пациента. Этот метод также обеспечивает возможность получения данных множественных измерений АД за 24-часовой период без влияния на эмоциональный статус пациента. Он считается более воспроизводимым, чем эпизодическое измерение. Данные АМАД менее подвержены влиянию «эффекта белого халата».

Уровни АД, регистрируемые при АМАД, обычно ниже тех, что выявляются при его измерении в кабинете врача (табл. 6, 7).

Таблица 6. Определение АГ по данным измерения АД в кабинете врача и вне кабинета врача

Категория

Систолическое АД (мм рт.ст.)

 

Диастолическое АД (мм рт.ст.)

АД в кабинете врача

≥ 140

и/или

≥ 90

Амбулаторное мониторирование АД:

     

· Среднедневное (или в период бодрствования)

≥ 135

и/или

≥ 85

· Средненочное (или в период сна)

≥ 120

и/или

≥ 70

· Среднесуточное

≥ 130

и/или

≥ 80

Мониторирование АД дома

≥ 135

и/или

≥ 85

Показания для АМАД включают: 1) неясность диагноза АГ, предположение о наличии «эффекта белого халата»; 2) необходимость в оценке ответа АД на лечение, особенно если данные измерений в кабинете врача устойчиво превышают целевые уровни АД; 3) значительную вариабельность данных, полученных при измерении АД в кабинете врача; 4) предположение о наличии резистентности АГ к лечению; 5) предположение о наличии эпизодов гипотензии.

Таблица 7. Принципы проведения АМАД

· АМАД – один из важнейших методов исследования у лиц, у которых предполагается наличие АГ (для ее диагностики), а также у тех, диагноз АГ у которых установлен (для оценки особенностей АГ и лечебной тактики).

· АМАД позволяет избежать возможных неточностей измерения, связанных с нарушением его методики, неисправностью аппарата, волнением пациента; считается более воспроизводимым, чем эпизодическое измерение; менее подвержено влиянию «эффекта белого халата».

· АМАД выполняется с использованием портативных устройств. Манжету обычно накладывают на плечо недоминирующей руки. Длительность АМАД составляет 24-25 ч (охватывает периоды бодрствования и сна)

· Исходный уровень АД, измеренный устройством АМАД, не должен отличаться от того, что ранее был измерен обычным манометром, более чем на 5 мм рт.ст. В противном случае, манжета АМАД должна быть снята и надета вновь.

· Больного инструктируют придерживаться обычного для него режима активности, но воздерживаться от чрезмерных нагрузок. В период нагнетания воздуха в манжету рекомендуют воздерживаться от движений и разговора, удерживать плечо по возможности неподвижным и на уровне сердца.

· В ходе АМАД больному следует вести дневник, в котором отражать время приема лекарственных средств, еды, пробуждения и засыпания, а также отмечать любые симптомы, которые могут быть связаны с изменением АД.

· При АМАД измерения АД обычно проводятся каждые 15 минут днем и каждые 30 мин ночью (возможны иные варианты, например, каждые 20 минут независимо от времени суток). Значительных перерывов в измерениях следует избегать. При компьютерном анализе не менее 70% всех измерений должны быть адекватного качества.

· При интерпретации результатов АМАД в первую очередь следует учитывать данные среднесуточного, среднедневного и средненочного АД. Меньшее значение имеют данные измерений АД за более короткие периоды времени, а также более сложные показатели (соотношения, индексы).

· Важной является оценка соотношения средненочного / среднедневного АД. В норме АД ночью снижается; лица, имеющие такое снижение («dipping»), обозначаются как «dippers» (с уровнями этого соотношения в пределах 0,8-0,9). Те, кто не показывает физиологического снижения АД ночью (при соотношении > 1,0 или, в меньшей степени, 0,9-1,0), демонстрируют более высокую частоту сердечно-сосудистых осложнений в сравнении с имеющими адекватное ночное снижение АД. Некоторые авторы также выделяют категорию лиц с чрезмерным ночным снижением АД (соотношение ≤ 0,8), однако прогностическая значимость этого феномена нуждается в уточнении.

Мониторирование АД дома (МАДД): преимущества и современные представления (табл. 8). Этот метод становится все более распространенным, особенно с расширением применения полуавтоматических аппаратов для измерения АД.

Таблица 8. Принципы проведения МАДД

· Данные, получаемые при МАДД, имеют большое значение для диагностики АГ (табл. 6), оценки ее особенностей и прогноза. Так, результаты МАДД лучше коррелируют с поражением органов-мишеней, а также с сердечно-сосудистым прогнозом, чем уровни АД, полученные при измерении в кабинете врача. Представлены данные о том, что при корректном выполнении МАДД его результаты имеют столь же высокую прогностическую значимость, что и данные АМАД.

· Не рекомендуется использование устройств для измерения АД, надеваемых на запястье (они могут применяться только у очень тучных лиц с чрезмерно большой окружностью плеча).

· АД следует измерять ежедневно в течение не менее 3-4 последовательных дней (желательно – в течение 7 последовательных дней) – утром и вечером. АД измеряется в тихой комнате, через 5 минут отдыха, в положении больного сидя (спина и плечо, на котором измеряется АД, должны иметь опору).

· Выполняется 2 измерения АД с перерывом между ними 1-2 минуты.

· Результаты следует записать по стандартной форме сразу же после измерения.

· Результат МАДД представляет собой усредненные данные всех измерений, за исключением показаний, полученных в 1-й день.

· Интерпретировать результаты МАДД должен врач.

· Большинство пациентов с АГ (при отсутствии когнитивных нарушений и физических ограничений) должны быть обучены методике самоконтроля АД.

· Самоконтроль АД может быть не показан у лиц с чрезмерной тревожностью и фобиями (где более предпочтительно АМАД), при очень большой окружности плеча, при значимой нерегулярности пульса (например, при фибрилляции предсердий), при очень выраженном повышении жесткости стенки сосудов (все имеющиеся для измерения АД портативные полуавтоматические аппараты используют осциллометрический метод, который может обусловливать искажение результатов у таких больных).

Обследование больных с АГ

Обследование больных с АГ (включая сбор анамнеза – таблица 9, части 1 и 2; объективное исследование – таблица 10; а также лабораторные и инструментальные исследования – таблица 11) должно быть направлено на поиск:

· провоцирующих АГ факторов;

· поражений органов-мишеней;

· данных о наличии симптоматических АГ;

· клинических проявлений сердечно-сосудистых осложнений (хронической сердечной недостаточности, сосудисто-мозговых и периферических сосудистых осложнений и др.);

· сопутствующих заболеваний / состояний (сахарного диабета, фибрилляции предсердий, нарушений когнитивной функции, частых падений, шаткости при ходьбе и т.д.), которые могут повлиять на выбор лечебной тактики.

Таблица 9. Особенности сбора анамнеза у больных с АГ (1 часть)

Определение периода времени, в течение которого больному известно
о повышении АД (в т.ч. по данным самостоятельного его измерения)

Поиск возможных причин симптоматических АГ:

1. Семейный анамнез ХЗП (например, поликистоз почек)

2. Данные анамнеза о наличии ХЗП (в т.ч. эпизоды дизурии, макрогематурии), о злоупотреблении анальгетиками, НПВП

3. Прием лекарственных препаратов, которые могут способствовать повышению АД (пероральные контрацептивы, вазоконстрикторные капли в нос, глюко- и минералокортикоиды, НПВП, эритропоэтин, циклоспорин)

4. Прием амфетаминов, кофеина, лакрицы (солодка)

5. Эпизоды потливости, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома)

6. Эпизоды мышечной слабости и судорог (гиперальдостеронизм)

7. Симптомы, заставляющие предположить возможность нарушения функции щитовидной железы

Оценка факторов сердечно-сосудистого риска:

1. Наличие в индивидуальном или семейном анамнезе АГ, сердечно-сосудистых заболеваний, дислипидемии, сахарного диабета (полиурия, уровни глюкозы, антигипергликемические препараты)

2. Курение

3. Диетические привычки (поваренная соль, жидкость)

4. Масса тела, ее недавняя динамика. Ожирение

5. Объем физических нагрузок

6. Храп, нарушения дыхания во сне (в т.ч. со слов партнера)

7. Низкий вес при рождении

8. Для женщин – перенесенные преэклампсии при беременности

Примечание: НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

Таблица 9. Особенности сбора анамнеза у больных с АГ (2 часть)

Данные о поражении органов-мишеней

и сердечно-сосудистых заболеваниях:

1. Головной мозг и глаза: головная боль, головокружения, нарушения зрения, двигательные нарушения, нарушения чувствительности, перенесенные транзиторные ишемические атаки / инсульты, процедуры каротидной реваскуляризации.

2. Сердце: боль в грудной клетке, одышка, отеки, синкопы, сердцебиения, нарушения ритма (особенно фибрилляция предсердий), перенесенные инфаркты миокарда, процедуры коронарной реваскуляризации.

3. Почки: жажда, полиурия, никтурия, макрогематурия.

4. Периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота, дистанция безболевой ходьбы, перенесенные процедуры периферической реваскуляризации.

5. Храп / хронические заболевания легких / апноэ во сне.

6. Когнитивная дисфункция.

Данные о лечении АГ:

1. Антигипертензивные препараты в настоящее время.

2. Антигипертензивные препараты в прошлом.

3. Данные о приверженности и неприверженности к лечению.

4. Эффективность и побочные эффекты препаратов.

Таблица 10. Особенности объективного исследования больных с АГ
(поиск симптоматических АГ, поражения органов-мишеней, ожирения)

Поиск симптоматических АГ:

1. Выявление при осмотре особенностей, типичных для синдрома Кушинга.

2. Кожные признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома).

3. Пальпация увеличенных почек (поликистоз).

4. При аускультации живота – шумы над проекциями почечных артерий (реноваскулярная АГ).

5. При аускультации сердца и проекций крупных сосудов – шумы, характерные для коарктации аорты, иных поражений аорты (расслоение, аневризмы), поражений артерий верхних конечностей.

6. Ослабление пульса и снижение давления на бедренных артериях по сравнению с таковым на плечевых артериях (коарктация аорты, иные поражения аорты (расслоение, аневризмы), поражения артерий нижних конечностей).

7. Значительная разница в уровнях АД, измеренного на правой и левой плечевых артериях – > 20 мм рт.ст. систолического АД и / или > 10 мм рт.ст. диастолического АД (коарктация аорты, стеноз подключичной артерии).

Поиск поражений органов-мишеней:

1. Головной мозг: нарушения движения, нарушения чувствительности.

2. Сетчатка: нарушения на глазном дне.

3. Сердце: частота сердечных сокращений, верхушечный толчок, границы относительной сердечной тупости, 3-й и 4-й тоны сердца, шумы, нарушения ритма, хрипы в легких, периферические отеки.

4. Периферические артерии: отсутствие, снижение или асимметрия пульса, холодные конечности, ишемические изменения кожи.

5. Сонные артерии: систолические шумы.

Оценка наличия ожирения:

1. Рост и вес.

2. Подсчет индекса массы тела: вес / рост2 (кг/м2).

3. Окружность талии измеряется в положении стоя на уровне посредине между нижним краем реберной дуги и гребнем подвздошной кости.

Таблица 11. Лабораторные и инструментальные исследования при АГ

Рутинные исследования:

1. Общий анализ крови

2. Глюкоза плазмы натощак

3. Общий холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности сыворотки

4. Триглицериды сыворотки

5. Натрий и калий сыворотки

6. Мочевая кислота сыворотки

7. Креатинин сыворотки, подсчет скорости клубочковой фильтрации

8. Анализ мочи, тест на микроальбуминурию

9. ЭКГ в 12 отведениях

Дополнительные исследования (с учетом данных анамнеза, объективного исследования и результатов рутинных исследований):

1. Гликозилированный гемоглобин (если глюкоза плазмы > 5,6 ммоль/л и у лиц с сахарным диабетом)

2. Натрий и калий мочи

3. АМАД и МАДД

4. Эхокардиография

5. Холтеровское мониторирование ЭКГ

6. Нагрузочные тесты для выявления коронарной ишемии

7. Ультразвуковое исследование сонных артерий

8. Ультразвуковое исследование периферических артерий, органов брюшной полости

9. Оценка скорости распространения пульсовой волны

10. Определение лодыжечно-плечевого индекса

11. Осмотр глазного дна

Исследования, которые проводятся в условиях

специализированной помощи:

1. Дальнейший поиск мозговых, сердечных, почечных и сосудистых поражений (при резистентной и осложненной АГ)

2. Поиск причин симптоматических АГ, которые предполагаются с учетом данных анамнеза, объективного исследования и ранее проведенных обследований

Лечение АГ

Благоприятные эффекты контроля АД в пределах целевых уровней у лиц с АГ (по данным РКИ и мета-анализов).

Показано уменьшение сердечно-сосудистой смертности и частоты сердечно-сосудистых осложнений, менее выраженный эффект на общую смертность. Также отмечается отчетливое уменьшение риска развития хронической сердечной недостаточности.

Снижение риска инсультов на фоне антигипертензивной терапии более выражено, чем уменьшение риска коронарных осложнений. Так, снижение диастолического АД всего на 5-6 мм рт.ст. приводит к уменьшению риска развития инсульта в течение 5 лет приблизительно на 40%, а ишемической болезни сердца – примерно на 15%.

Чем более выражена степень снижения АД (в пределах целевых уровней), тем выше благоприятное действие на прогноз.

Перечисленные благоприятные эффекты показаны также у лиц пожилого возраста, в т.ч. у имеющих изолированную систолическую АГ. Благоприятные эффекты отмечены у больных разных этнических групп (в белокожих, чернокожих, азиатских популяциях и др.).

Цели лечения АГ. Основная цель лечения АГ – это снижение сердечно-сосудистого риска, уменьшение риска развития ХСН и хронической почечной недостаточности. Благоприятные эффекты лечения должны быть соотнесены с риском, сопряженным с возможными осложнениями лечения. В лечебной тактике важно предусмотреть меры, направленные на коррекцию выявленных у больного потенциально корригируемых факторов сердечно-сосудистого риска, включая курение, дислипидемию, абдоминальное ожирение, сахарный диабет.

Целевые уровни АД, рекомендуемые экспертами Европы и США в ходе антигипертензивной терапии, представлены в табл. 12. Для категории пожилых больных с АГ важно иметь в виду, что у них уровни АД обычно более значимо варьируют; что они более склонны к развитию эпизодов гипотензии (в т.ч. ортостатической, постуральной гипотензии). Выбор целевого уровня АД для конкретного больного должен быть индивидуальным.

 

Таблица 12. Целевые уровни АД для больных АГ

Категория пациентов

Целевое АД,

мм рт.ст.

Неосложненная АГ

< 140 / 90

АГ в сочетании с ИБС (в т.ч. у постинфарктных)

< 140 / 90

АГ после инсульта

< 140 / 90

АГ в сочетании с поражениями периферических артерий

< 140 / 90

АГ в сочетании с ХЗП (при протеинурии < 0,15 г/л)

< 140 / 90

АГ в сочетании с ХЗП (при протеинурии ≥ 0,15 г/л)

< 130 / 80 *

АГ в сочетании с сахарным диабетом 1 и 2 типа

< 140 / 85

АГ у беременных

110-129 / 65-79

АГ у больных в возрасте 65 лет и старше

Систолическое 140 – 150

АГ у ослабленных пожилых лиц

На усмотрение врача

Примечание. * – при невысоких уровнях «доказательной базы».

 

Нефармакологическое лечение

Перечисленные ниже изменения стиля жизни способствуют снижению АД и уменьшению сердечно-сосудистого риска:

  • Снижение массы тела для пациентов с ожирением (если индекс массы тела более 30 кг/м2). Показано, что у подобных пациентов стойкое уменьшение массы тела на 1 кг сопровождается снижением систолического АД на 1,5-3 мм рт.ст., диастолического АД – на 1-2 мм рт.ст.
  • Регулярные физические нагрузки на воздухе (для гемодинамически стабильного пациента – не менее 150 (а лучше – не менее 300) минут в неделю; у многих больных достаточно быстрой ходьбы на протяжении 30-45 минут ежедневно или не реже 5 раз в неделю). Изометрические нагрузки (например, подъем тяжестей) способствуют повышению АД, их желательно исключить.
  • Уменьшение употребления поваренной соли . Показано, что снижение потребляемой соли до 5,0 г/сут (столько ее содержится в 1/2 чайной ложки) ассоциируется со снижением систолического АД на 4-6 мм рт.ст., диастолического АД – на 2-3 мм рт.ст. Снижение АД вследствие уменьшения употребления соли более выражено у лиц пожилого возраста. В качестве достаточно действенной меры (способствующей снижению приема соли примерно на 30%) может быть использована рекомендация убрать со стола солонку.
  • Уменьшение употребления алкоголя.
  • Уменьшение употребления насыщенных жиров (жиров животного происхождения).
  • Увеличение употребления свежих фруктов и овощей (суммарно желательно около 300 г/сутки),
  • Прекращение курения .

 

Фармакологическое лечение

Фармакологическое лечение (табл. 13) требуется большинству больных с АГ, основная цель этого лечения – улучшение сердечно-сосудистого прогноза.

 

Таблица 13. Общие вопросы фармакологического лечения при АГ

Медикаментозная терапия АГ (в сочетании с немедикаментозными лечебными подходами) при устойчивом поддержании уровней АД в пределах целевых значений способствует значительному улучшению сердечно-сосудистого (с уменьшением риска развития смертельных и несмертельных мозговых инсультов и инфарктов миокарда), а также почечного прогноза (со снижением темпа прогрессии почечных поражений).

Лечение (немедикаментозное и медикаментозное) необходимо начинать как можно раньше и проводить его постоянно, как правило в течение всей жизни. Понятие «курсового лечения» к антигипертензивной терапии неприменимо.

В соответствии с Рекомендациями по лечению АГ, представленными европейскими экспертами (ESC-ESH) в 2013 г., изменились рекомендуемые подходы к началу лечения АГ у некоторых категорий больных:

  • Пожилым с АГ медикаментозную антигипертензивную терапию рекомендовано начинать при уровнях систолического АД ≥ 160 мм рт.ст. (I / A). Антигипертензивные препараты могут назначаться пожилым лицам в возрасте до 80 лет и при уровнях систолического АД в пределах 140-159 мм рт.ст., если они хорошо переносятся (IIb / C)

· До получения дополнительных данных не рекомендовано начинать антигипертензивную терапию лицам с высоким нормальным АД – 130-139 / 85-89 мм рт.ст. (III / А). Эта рекомендация в первую очередь распространяется на лиц, не имеющих сопутствующих сердечно-сосудистых поражений.

· Также пока не рекомендуется начинать антигипертензивную терапию у молодых лиц с изолированным повышением АД на плече. За ними следует тщательно наблюдать и изменить образ жизни (III / А).

В лечении больных с АГ наиболее часто используются 5 классов антигипертензивных препаратов: диуретики, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, сартаны, бета-адреноблокаторы. Для препаратов этих классов имеются крупные исследования, демонстрирующие их благоприятные эффекты на прогноз. Могут также применяться и иные классы антигипертензивных средств (относящиеся ко «второй линии»).

Широкое распространение имеет комбинированная антигипертензивная терапия (способствует повышению эффективности и безопасности лечения). Оправдано использование фиксированных комбинированных препаратов (улучшает «приверженность» пациента).

Предпочтение отдается антигипертензивным препаратам продленного действия (в т.ч. ретардным формам).

После назначения антигипертензивной терапии врач должен осмотреть больного не позднее чем через 2 недели. При недостаточном снижении АД следует увеличить дозу препарата, или поменять препарат, или дополнительно назначить препарат иного фармакологического класса. В дальнейшем пациента следует регулярно осматривать (каждые 1-2 недели) пока не будет достигнут удовлетворительный контроль АД. После стабилизации АД осматривать больного следует каждые 3-6 месяцев (при удовлетворительном самочувствии).

Показано, что применение антигипертензивных препаратов у больных АГ в возрасте как до 80, так и ≥80 лет сопровождается улучшением сердечно-сосудистого прогноза. Адекватное фармакологическое лечение АГ не оказывает неблагоприятного действия на когнитивную функцию у пожилых больных, не повышает риск развития деменции; более того, оно, вероятно, может такой риск снижать.

Лечение должно начинаться с малых доз, которые постепенно при необходимости можно повышать. Весьма желателен выбор препаратов с суточной продолжительностью действия.

В таблицах 14–17 представлены классификации различных классов антигипертензивных препаратов; место сартанов более подробно рассмотрено далее.

Таблица 14. Диуретики в лечении АГ (адаптировано из ISH/ASH, 2013)

Название

Дозы (мг/сут)

Кратность приема

низкая

обычная

 

Тиазидовые:

Гидрохлортиазид*

12,5

12,5-50

1

Бендрофлуметиазид

1,25-5

10

1

Тиазидоподобные:

Индапамид

1,25

2,5

1

Хлорталидон

12,5

12,5-25

1

Метолазон

2,5

5-10

1

Петлевые:

Фуросемид

по 20 мг 1 р/сут

по 40 мг 2 р/сут #

1 – 2-3

Торасемид

5

10 #

1

Буметанид

0,5

1

1

Калий-сберегающие:

Спиронолактон**

12,5

25-50

1 – 2-3

Эплеренон **

25

50-100

1-2

Амилорид

5

5-10

1

Триамтерен

100

100

1

Примечания: * – входит в состав фиксированной комбинации телмисартана с гидрохлоротиазидом; ** – относятся к антагонистам минералокортикоидных рецепторов (антагонистам альдостерона); # – при сниженной функции почек могут требоваться более высокие дозы.

Таблица 15. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) при АГ (адаптировано из ISH/ASH, 2013)

Название

Дозы (мг/сут)

Кратность приема

низкая

обычная

 

Дигидропиридиновые:

Амлодипин*

2,5

5-10

1

Исрадипин

По 2,5 2 р/сут

По 5-10 2 р/сут

1

Лацидипин

2

2-4

1-2

Лерканидипин

10-20

20-40

1

Нифедипин

продленного действия

20

20-90

1-2

Нитрендипин

10

20

1

Фелодипин

2,5

5-10

1-2

Недигидропиридиновые (ЧСС**-снижающие):

Верапамил

120

240-480

1-2

Дилтиазем

120

240-360

1-2

Примечания: * – входит в состав фиксированной комбинации телмисартана с амлодипином;
** – ЧСС – частота сердечных сокращений.

Таблица 16. Ингибиторы АПФ при АГ (адаптировано из ISH/ASH, 2013)

 

Название

Дозы (мг/сут)

Кратность приема

низкая

обычная

Беназеприл

Зофеноприл

Каптоприл

Квинаприл

Лизиноприл

Моэксиприл

Периндоприл

Рамиприл

Спираприл

Трандолаприл

Фозиноприл

Эналаприл

5

30

12,5 х 2 раза в сут

5

5

7,5

5

2,5

3

1-2

10

5

10-40

60

50-100 х 2 раза в сут

10-40

10-40

30

10

5-10

6

2-8

10-40

10-40

1

1

2-3

1-2

1

1

1

1-2

1

1

1

1-2

Таблица 17. β-адреноблокаторы при АГ (адаптировано из ISH/ASH, 2013)

Название

Дозы (мг/сут)

Кратность приема

низкая

обычная

 

Атенолол*

25

100

1-2

Бетаксолол

5

10-20

1

Бисопролол

5

5-10

1

Карведилол

По 3,125 2 р/с

По 6,25-25 2 р/д

2

Лабеталол

20

20-90

1-2

Метопролола сукцинат

25

50-100

1

Метопролола тартрат

По 25 2 р/с

По 50-100 2 р/с

2

Надолол

20

40-80

1

Небиволол

2,5

5-10

1

Пропранолол

По 40 2 р/с

По 40-160 2 р/с

2-3

Примечание:* – в настоящее время имеется отчетливая тенденция к сокращению использования атенолола в лечении АГ и ишемической болезни сердца.

 

Место сартанов (антагонистов рецепторов ангиотензина II )

в лечении АГ

В Рекомендациях экспертов ESC / ESH – 2013, ASH / ISH – 2013 и JNC-8 – 2014 сартаны рассматриваются в качестве одного из основных, наиболее часто применяемых классов антигипертензивных препаратов. Далее по тексту, а также в таблицах 18–19 представлены основные данные, касающиеся этого класса препаратов, которые приводятся в обсуждаемых нами мировых Рекомендациях.

В таблице 18 показаны дозировки и кратность применения сартанов при АГ.

Таблица 18. Сартаны в лечении АГ (адаптировано из ISH/ASH, 2013)

Название

Дозы (мг/сут)

Кратность приема

низкая

обычная

Азилсартан

Валсартан

Ирбесартан

Кандесартан

Лосартан

Олмесартан

Телмисартан

Эпросартан

40

80

150

4

50

10

40

400

80

80-320

150-300

8-32

50-100

20-40

40-80

600-800

1

1-2

1

1

1-2

1

1

1-2

 

Некоторые фармакологические особенности сартанов представлены в таблице 19.

Таблица 19. Некоторые фармакологические особенности сартанов (адаптировано из Kaplan NM, Victor RG, 2010)

Препарат *

Период полу-выведения, ч

Актив-ный метаболит

Влияние приема пищи на абсорбцию

Путь
выведения

Дополнительные
свойства

Азисартан

11

Почки – 42%, печень – 55%

Валсартан

9

Да

-40%

Почки – 30%, печень – 70%

Ирбесартан

11-15

Почки – 20%, печень – 80%

Слабый агонист PPARγ-рецептора**

Кандесартан

3-11

Да

Почки – 60%, печень – 40%

Лосартан

2 (6-9)

Да

Да

-10%

Почки – 60%, печень – 40%

Урикозурические

Олмесартан

13

Да

Почки – 10%, печень -90%

Телмисартан

24

Да, -6%–20%

Почки – 2%, печень – 98%

Агонист PPARγ-рецептора**

Эпросартан

5-7

Почки – 30%, печень – 70%

Симпатолитик

Примечания: * – для всех сартанов имеются фиксированные комбинации с тиазидовыми /тиазидоподобными диуретиками; ** – влияние на пероксисомный пролифератор-активируемый рецептор-γ более сильное у телмисартана, менее выражено у ирбесартана – обеспечивает дополнительные благоприятные эффекты на метаболизм глюкозы и липидов.

Сартаны, как и ингибиторы АПФ, противодействуют ренин-ангиотензиновой системе. Они снижают артериальное давление, блокируя действие ангиотензина II на его АТ1-рецептор, и тем самым блокируют сосудосуживающее действие этих рецепторов.

Сартаны хорошо переносятся. Они не вызывают развития кашля; при их использовании крайне редко возникает ангионевротический отек; их эффекты и преимущества сходны с таковыми у ингибиторов АПФ. Поэтому, как правило, их применение предпочтительней, чем использование ингибиторов АПФ. Как и ингибиторы АПФ, сартаны могут повышать уровень сывороточного креатинина до 30%, в основном из-за уменьшения давления в почечных клубочках и снижения скорости клубочковой фильтрации. Эти изменения, обычно функциональные, обратимые (транзиторные) и не ассоциированы с долгосрочным снижением функции почек (рассматриваются как безвредные).

Сартаны не имеют дозозависимых побочных эффектов, что позволяет уже на начальном этапе лечения использовать средние или даже максимальные утвержденные дозы (т.е. не требует титрования).

Сартаны имеют те же благоприятные эффекты на сердечно-сосудистый и почечный прогноз, что и ингибиторы АПФ.

Как и ингибиторы АПФ, сартаны оказывают более выраженный антигипертензивный (и органопротекторный) эффект на белокожих и азиатских пациентов; менее выраженный – на чернокожих пациентов, однако при использовании сартанов в комбинации с любым блокатором кальциевых каналов или диуретиком эффект лечения становиться независимым от расы.

Единодушной является рекомендация не применять комбинацию сартанов с ингибиторами АПФ; каждый из этих лекарственных средств оказывает благоприятные рено-протекторные эффекты, но в комбинации они могут оказывать негативное действие на почечный прогноз.

В начале использования сартанов у лиц, которые уже принимают диуретики, может быть полезным пропустить прием диуретика для предотвращения резкого снижения АД.

Сартаны не должны применяться у беременных, особенно во 2 и 3 триместрах, поскольку они могут подвергать риску нормальное развитие плода.

 

Возможности телмисартана

(включая фиксированные комбинации

с гидрохлоротиазидом и с амлодипином).

Телмисартан – один из наиболее изученных и эффективных представителей класса сартанов, он характеризуется мощным и устойчивым антигипертензивным действием, наличием комплекса органопротекторных и благоприятных метаболических эффектов, высоким уровнем “доказательной базы” по позитивному влиянию на сердечно-сосудистый, цереброваскулярный и почечный прогноз, полученной в крупнейших рандомизированных контролируемых исследованиях. Более детальная характеристика телмисартана представлена в таблице 20.

Необходимо обратить внимание на наличие также двух вариантов фиксированных комбинаций оригинального телмисартана – сочетание с гидрохлоротиазидом (таблетки по 40/12,5 мг и по 80,12,5 мг – табл. 20) и сочетание с амлодипином (таблетки по 80/5 мг и по 80/10 мг – табл. 21). С учетом приоритетного места, которое сейчас отводится комбинированной антигипертензивной терапии (см. ниже), их использование может рассматриваться как один из важных компонентов повседневной тактики лечения АГ.

Таблица 20. Общая характеристика телмисартана и фиксированной комбинации телмисартана с гидрохлоротиазидом – 1 часть

  • Телмисартан (таблетки по 40 и 80 мг), представлена и фиксированная комбинация телмисартана с гидрохлоротиазидом в составе соответственно 40 и 12,5 мг в таблетке, а также 80 и 12,5 мг в таблетке.

· Телмисартан – представитель одного из 5 основных классов антигипертензивных препаратов. Также используется в лечении больных с хронической ИБС, сахарным диабетом, хроническими заболеваниями почек.

· Является одним из наиболее изученных представителей класса сартанов. Обладает авторитетной «доказательной базой» о положительном влиянии на сердечно-сосудистый, цереброваскулярный и почечный прогноз (программа ONTARGET / TRANSCEND / PROFESS и др.).

· Доказаны позитивные метаболические эффекты телмисартана (с уменьшением инсулинорезистентности, снижением уровней гликемии, гликозилированного гемоглобина, холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов). Это позволяет широко применять его у лиц с сахарным диабетом, предиабетом, метаболическим синдромом, ожирением.

· Для телмисартана имеются масштабные данные в отношении безопасности. Он не вызывает развития кашля (в отличие от ингибиторов АПФ). В той же мере, что и ингибиторы АПФ, снижает риск развития инфаркта миокарда у лиц с повышенным сердечно-сосудистым риском. Не увеличивает риск развития онкологических заболеваний. Препарат не применяется у беременных и кормящих. Его не следует сочетать с ингибиторами АПФ.

· Телмисартан селективно ингибирует связывание ангиотензина II (AII) с 1 типом рецепторов к нему (АТ1) на клетках-мишенях. При этом блокируются все известные эффекты AII на эти рецепторы (в т.ч. вазоконстрикторные, альдостерон-секретирующие и др.).

· При его использовании снижаются уровни альдостерона плазмы, С-реактивного белка и провоспалительных цитокинов.

· Период полувыведения – наиболее значительный в сравнении с другими сартанами, он составляет от 20 до 30 часов. Максимальная концентрация в плазме достигается через 1 ч после приема, отчетливый антигипертензивный эффект – уже через 3 ч. Метаболизируется в печени; в этой связи является высокобезопасным при сниженной функции почек.

· Применение – независимо от приема пищи. Начальная доза – 20-40 мг/сут на 1 прием, при необходимости – до 80 мг/сут. У лиц со снижением функции печени суточная доза – не более 40 мг.

Таблица 20. Общая характеристика телмисартана и фиксированной комбинации телмисартана с гидрохлоротиазидом – 2 часть

  • Антигипертензивные эффекты телмисартана хорошо изучены. Показаны: 1) высокий процент «ответчиков» при использовании доз 40-80 мг/сут – с достижением целевых цифр АД, по данным суточного мониторирования, среди лиц с АГ в целом – до 69-81%; 2) плавность и устойчивость снижения АД, достижение максимума этого эффекта примерно через 8-10 недель от начала применения; 3) сохранение антигипертензивного действия на протяжении 24 ч при однократном приеме в течение суток; 4) отличная защита от повышения АД в ранние утренние часы (что нередко представляет непосредственную причину развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц с АГ); 5) отсутствие тахифилаксии (снижение выраженности антигипертензивного действия) при многомесячном применении; 5) отсутствие «синдрома отмены»; 6) дополнительное значимое возрастание антигипертензивного эффекта при сочетанном применении с гидрохлоротиазидом; 7) плацебо-подобная переносимость.

· Представлены доказательства разнопланового органо-протекторного действия телмисартана: 1) регрессия гипертрофии левого желудочка; 2) снижение жесткости артерий и уменьшение эндотелиальной дисфункции; 3) уменьшение микроальбуминурии и протеинурии у больных с АГ и сахарным диабетом 2 типа.

· Подтвержденная эффективность, отличная переносимость, органопротекция и высокая приверженность больных к лечению мотивируют возможность использования препаратов телмисартана и фиксированной комбинации телмисартана с гидрохлоротиазидом у самого широкого контингента пациентов с АГ . Применение этих лекарственных средств оправдано у лиц с АГ независимо от пола и возраста, включая как больных с неосложненной АГ, так и лиц, имеющих сочетание АГ с метаболическим синдромом, гиперлипидемиями, ожирением, сахарным диабетом (1 или 2 типов), хронической ИБС, хроническими заболеваниями почек (как диабетическими, так и недиабетическими), а также пост-инсультных пациентов с АГ.

 

Таблица 21. Характеристика оригинальной фиксированной комбинации телмисартана (80 мг) и амлодипина (5 мг или 10 мг) – 1 часть

Общая характеристика:

· Каждый из компонентов этой комбинации – представитель одного из наиболее часто применяемых классов антигипертензивных препаратов: телмисартан – антагонист рецепторов ангиотензина II; амлодипин – блокатор кальциевых каналов.

· Комбинация сартана с блокатором кальциевых каналов оправдана с патофизиологической и клинической точек зрения (например, взаимное усиление антигипертензивного действия, снижение риска развития отеков в ответ на амлодипин). Эта комбинация в современных (2013-2014 гг.) Рекомендациях рассматривается как одна из наиболее предпочтительных. Подобные комбинации с успехом применялись в крупнейших исследованиях

Характеристика компонентов фиксированной комбинации

телмисартана и амлодипина:

  • Подробная характеристика телмисартана дана в таблице 20
  • Амлодипин– дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов 3 поколения, один из наиболее назначаемых антигипертензивных и антиангинальных препаратов в мире.

· Не оказывает неблагоприятных эффектов на липидный спектр и гликемию.

· Имеет наиболее длительный среди препаратов своего класса период полувыведения (30-50 ч), что обеспечивает ему: 1) постепенное и плавное начало действия; 2) длительный и стабильный антигипертензивный и антиангинальный эффект; 3) возможность приема 1 раз в сутки; 4) высокую приверженность больных к лечению; 5) отсутствие риска подъема АД и усиления стенокардии при случайном пропуске пациентом приема препарата.

· Максимальная концентрация в плазме достигается через 6-12 ч после приема внутрь (вследствие чего отчетливые антигипертензивный и антиангинальный эффекты развиваются уже через 6 ч после первого приема). Стабильное равновесие концентрации происходит к 7-8 дню от начала приема (клинические эффекты препарата в начале терапии день ото дня могут постепенно нарастать и стабилизироваться к 7-8 дню).

  • Прием независимо от приема пищи.

· Препарат обеспечивает подтвержденную в крупных работах коронарную вазодилатацию (значимые антиангинальные эффекты – CAPE II, отчетливые антиатеросклеротические эффекты (PREVENT, NORMALIZE); улучшение прогноза при хронической ИБС (PREVENT, CAMELOT).

· В целом ряде авторитетных исследований амлодипин демонстрировал отчетливый антигипертензивный эффект, улучшение суточного профиля АД, благоприятное влияние на прогноз при АГ (в т.ч. почечный и церебро-васкулярный) и отличную переносимость (ALLHAT, VALUE, ASCOT).

Таблица 21. Характеристика оригинальной фиксированной комбинации телмисартана (80 мг) и амлодипина (5 мг или 10 мг) – 2 часть

Возможности использования фиксированной комбинации

телмисартана и амлодипина при АГ:

· Может широко применяться в лечении АГ: 1) независимо от пола и возраста; 2) как начальная терапия или при недостаточной эффективности предыдущих антигипертензивных режимов; 3) в качестве единственного антигипертензивного подхода или в составе многокомпонентных комбинаций.

  • Используется у следующих категорий больных с АГ:

Ø при неосложненной эссенциальной АГ (гипертонической болезни);

Ø при АГ у пожилых (включая лиц с изолированной систолической АГ, а также пациентов с разнообразными сопутствующими состояниями);

Ø при АГ у больных с хронической ишемической болезнью сердца (как при наличии ангинального синдрома, так и при его отсутствии; независимо от перенесенных инфарктов миокарда и процедур коронарной реваскуляризации; в сочетании с иными стандартными лечебными подходами – статинами, антитромботиками);

Ø при АГ у лиц с сахарным диабетом, метаболическим синдромом, гиперлипидемиями, ожирением;

Ø при АГ в сочетании с хроническим заболеванием почек – ХЗП (в качестве в том числе и ренопротекторного подхода; применяется вплоть до ХЗП 5 стадии включительно; у лиц с ХЗП 3-5 стадий снижения дозы не требуется);

Ø при АГ у больных с хроническим обструктивным заболеванием легких;

Ø при АГ у постинсультных больных, у лиц с периферическими сосудистыми заболеваниями.

· Обычное применение: 1 таблетка 1 раз в сутки независимо от приема пищи. Требуется осторожность у лиц со сниженной функцией печени.

· Препарат не следует использовать при беременности и кормлении грудью.

Выбор лечебной тактики:

монотерапия или комбинированная антигипертензивная терапия?

На рисунках 2 и 3 представлены подходы к выбору лечебной тактики при АГ, рекомендованные соответственно, экспертами Европы, 2013 г. и США, 2013 г.

160-2

Рисунок 2. Подходы к выбору монотерапии или комбинированной терапии при АГ ESC-ESH, 2013

160-3

160-3-1

Рисунок 3. Подходы к выбору лечебной тактики при АГ, США, 2013

Примечание: ТД – тиазидовый диуретик; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; СД – сахарный диабет; ХЗП – хроническое заболевание почек.

Многим больным уже на начальном этапе лечения может быть назначена комбинированная антигипертензивная терапия двумя препаратами. На рисунке 4 представлены рекомендованные экспертами ESC-ESH в 2013 г. комбинации антигипертензивных препаратов. При необходимости используют трехкомпонентную антигипертензивную терапию (обычно это – блокатор кальциевых каналов тиазидовый диуретик ингибитор АПФ / сартан). Не рекомендуется комбинировать ингибитор АПФ с сартаном.

При наличии у больного высокого или очень высокого уровня дополнительного сердечно-сосудистого риска в лечебную стратегию должны быть включеныстатин (например аторвастатин в дозе 10 мг/сут, при наличии сопутствующей ИБС доза должна быть выше) и аспирин (75-100 мг/сут, после достижения контроля АД, после еды вечером) – при переносимости и отсутствии противопоказаний, на постоянный прием. Основная цель назначения статина и аспирина в этом случае – уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений.

160-4

Рисунок 4. Комбинации антигипертензивных препаратов

Примечание:Комбинации, указанные зеленой сплошной линией (буква «а»), являются предпочтительными (рациональными); зеленой прерывистой линией (буква «b») – также рациональными, но с некоторыми ограничениями; черной прерывистой (буква «с») – возможными, но менее изученными; красной линией (буква «d») отмечена не рекомендованная комбинация.

 

Заключение. Подводя итоги представленному, можно отметить, что: 1) при выборе лечебной стратегии у больных с АГ врачу общей практики, семейному врачу и кардиологу следует ориентироваться на представленные в новых мировых Рекомендациях целевые уровни АД, а также подходы к выбору тех или иных классов антигипертензивных препаратов; 2) среди классов антигипертензивных средств заслуживают большего внимания (чем это традиционно сложилось у большинства практикующих клиницистов) сартаны – высокоэффективные и безопасные препараты с благоприятными разноплановыми органопротекторными эффектами и позитивным влиянием на прогноз; 3) телмисартан (как изолированно, так и в виде фиксированных комбинаций с гидрохлоротиазидом или с амлодипином) может явиться удачным выбором антигиперт ензивного средства у многих больных с АГ .

 

Условные сокращения:

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АПФ – ангиотензин-превращающий фермент

БКК – блокаторы кальциевых каналов

β-АБ – β-адреноблокаторы

СМАД – суточное мониторирование АД

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

ХЗП – хроническое заболевание почек

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

 

 

1. Сиренко Ю. Н. Гипертоническая болезнь и артериальные гипертензии / Ю. Н. Сиренко. – Донецк:Издательский дом Заславский, 2011. – 352 с.

2. AHA/ACC Guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk [Электронный ресурс] / R.H. Eckel, J.M. Jakicic, J.D. Ard [et al.] // Circulation. – 2013. – 46 р. – Режим доступа к журн.: http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437740.48606.d1. full.pdf .

3. Campos-Outcalt D. The new cardiovascular disease prevention guidelines: what you need to know / D. Campos-Outcalt // J. Fam. Pract. – 2014. – Vol. 63, № 2. – P. 89-93.

4. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community: a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension [Электронный ресурс] / M.A. Weber, E.L. Schiffrin, W.B. White [et al.] // J. Clin. Hypertens. – 2013. – Режим доступа к журн.: http://www.ash-us.org/documents/ASH_ISH-Guidelines_2013.pdf.

5. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz [et al.] // J. Hypertens. – 2013. – Vol. 31. – P.1281–1357.

6. Evidence-Based guideline for the management of high blood pressure in adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) [Электронный ресурс] / Р.А. James, S. Oparil, B.L. Carter [et al.] // J. Amer. Med. Ass. – 2014. – Режим доступа к журн.: http://circ.ahajournals.org/content/124/18/2020.full.

7. Ruilope L. M. Long-term adherence to therapy: the clue to prevent hypertension consequences / L. M. Ruilope // Eur. Heart J. – 2013. – Vol.34. – P.2931-2932.

Тестовый контроль

Вопрос 1: Какая степень АГ констатируется у больного, имеющего устойчивые значения АД в пределах 160-179 / 100-109 мм рт.ст.?

Вопрос 2: Какой уровень дополнительного сердечно-сосудистого риска имеется у постин-фарктного больного с АГ 1 степени?

Вопрос 3: Каковы наиболее распространенные критерии диагностики сахарного диабета?

Вопрос 4: Какие цифры АД считаются целевыми для большинства больных с АГ?

Вопрос 5: Какие группы антигипертензивных препаратов сейчас используются наиболее ча-сто?

Вопрос 6: У каких категорий больных с АГ сартаны сейчас рассматриваются как приоритет-ные в сравнении с ингибиторами АПФ класс анти-гипертензивных препаратов?

Вопрос 7: Оправдано ли сочетание сартанов с ингибиторами АПФ?

Вопрос 8: Какими особенностями отличается телмисартан в сравнении с другими антагони-стами рецепторов ангиотензина II?

Вопрос 9: В каких дозировках обычно используется телмисартан?

Вопрос 10: В лечении каких категорий больных с АГ находит широкое применение телмисар-тан?

Вопрос 11: Каково место телмисартана у лиц с хроническими заболеваниями почек?

Вопрос 12: Какие особенности отличают фиксированную комбинацию телмисартана и гидро-хлортиазида – по 40 / 12,5 мг и 80 / 12,5 мг в таблетке?

Вопрос 13: Какие особенности применения присущи фиксированной комбинации телмисартана и амлодипина – по 80 / 5 мг и 80 / 10 мг в таблетке?