Семинары

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "Часто болеющие дети-актуальность времени .Методы диагностики и лечения(симптоматическая, иммунотерапия)"

Автор: Митковская О.А

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Педиатрия/Неонатология, Семейная медицина/Терапия

Просмотров: 4 066

Дата проведения: с 14.09.2014 по 14.09.2015


Определение

Одна из основных проблем периода детства  инфекционно-воспалительные заболевания, в частности респираторные инфекции. Это связано с незрелостью иммунной защиты у детей  «взрослую конфигурацию» иммунная система приобретает только в возрасте 710 лет. До этого времени дети составляют группу высокого риска в отношении инфекционных заболеваний. У них может быть нарушена элиминация чужеродных антигенов любого происхождения, повышена заболеваемость и может развиться торпидность к проводимой терапии.

С учетом того, что ЧБД  это не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, актуальной является и проблема учета типичных изменений в иммунной системе в отношении как соблюдения графика вакцинаций, так и проведения иммунотропных лечебных и профилактических мероприятий у ЧБД.

Острые респираторные инфекции (ОРИ) являются самыми частыми заболеваниями как у детей, так и у взрослых, но наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается у детей дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы. Удельный вес часто болеющих детей (ЧБД) среди всех детей может составлять от 15 до 50%, что зависит от возраста, эпидемиологических и социальных условий.
Отсутствие в МКБ10 широко используемого в Казахстане, Рос­сии и других странах СНГ термина ЧБД еще раз подтверждает, что этот термин не является диагнозом, а объединяет в группу диспансерного наблюдения детей, которые чаще, чем их сверстники, болеют ОРИ. До на­стоя­щего времени в группу ЧБД относят детей на основании критериев, предложенных А.А. Барановым и В.Ю. Аль­бицким в 1986 году, которые основаны на «до­пустимой» частоте острых респираторных заболеваний в год в зависимости от возраста ребенка (табл. 1).

Таблица 1Критерии включения детей в группу часто болеющих (В.Ю.Альбицкий, А.А.Баранов, 1986)

Возраст ребенка

Частота эпизодов ОРЗ в год

До 1 года

4 и более

1-3 года

6 и более

4-5 лет

5 и более

Старше 5 лет

4 и более

У детей старше 3-летнего возраста в качестве критерия для включения в группу ЧБД можно использовать инфекционный индекс (ИИ), определяемый как отношение суммы всех случаев ОРЗ в течение года к возрасту ребенка.

ИИ у редко болеющих детей составляет 0,2-0,3, а у детей из группы ЧБД – 1,1-3,5.

При включении ребенка в группу ЧБД необходимо также учитывать:

  • частоту ОРЗ в течение года;
  • тяжесть каждого ОРЗ;
  • наличие осложнений ОРЗ;
  • необходимость применения антибактериальных препаратов при лечении ОРЗ;
  • продолжительность интервала между эпизодами ОРЗ.


Актуальность

В  последние годы в республиках СНГ отмечается рост количества заболеваний детского населения: вирусные и инфекционные, хронические заболевания, аллергические и аутоиммунные нозологии.  

Темпы прироста  вирусных инфекций в республиках  составили: среди всей популяции населения 11,3%, в возрастных группах: от 20,7% среди школьников 7-14 лет;  до 22,5% среди детей до 1 года. Среди лиц старше 15 лет отмечено снижение заболеваемости по данным пресс-службы.
Например, г. Магадане темпы прироста были аналогичными: 9,5% среди совокупного населения, от 21,2% среди детей 3-6 лет до 24,1% среди школьников. Среди лиц старше 15 лет так же, как и в целом по области, заболеваемость снизилась (-18%).В Казахстане в 1,5 раза увеличилась заболеваемость простудными заболеваниями по данным министерства здравоохранения.

Причины и патогенетические основы частых респираторных заболеваний у детей

Возникновению частых респираторных заболеваний способствует повышенное число контактов с источниками инфекции, а также эндогенные и экзогенные факторы, повышающие восприимчивость к ним. Среди экзогенных факторов наибольшую роль играют следующие:

  • низкий уровень санитарной культуры семьи и, как следствие этого, несоблюдение правил здорового образа жизни как наиболее действенного подхода к формированию здоровья. Дефекты ухода за детьми, пренебрежение закаливанием и занятиями физической культурой, нерациональное питание и режим дня способствуют повышению восприимчивости детского организма и заболеваемости ОРЗ;
  • низкий уровень материального благополучия и неблагоприятные социально-бытовые условия;
  • начало посещения детьми дошкольных учреждений в раннем возрасте, в котором наблюдается повышенная восприимчивость детей к респираторным инфекциям. Учащение ОРЗ также может быть связано с расширением контактов в семье, транспорте и др.;
  • экологические нарушения способствуют повышению заболеваемости ОРВИ и увеличению числа ЧБД, что связано с повышением степени бронхиальной гиперреактивности под влиянием аэрополютантов. Последняя, в свою очередь приводит к более выраженным проявлениям ОРВИ (бронхит). Особо следует отметить “пассивное курение” как один из факторов способствующих усилению БГР. Частые ОРВИ в этой группе отмечаются до возраста 7-8 лет, редко дольше, у небольшой части детей развивается рецидивирующий обструктивный бронхит или бронхиальная астма;
  • ятрогенное воздействие при нерациональном использовании различных лекарственных средств (длительное и необоснованное применение антибиотиков, жаропонижающих и др.).

К эндогенным факторам риска возникновения частых респираторных инфекций у детей можно отнести:

  • неблагоприятные анте- и/или постнатальные факторы развития ребенка (недоношенность, морфофункциональная незрелость, гипотрофия, анемия, рахит, раннее искусственное вскармливание), отражающиеся на функционировании иммунной системы и других защитных механизмах;
  • перинатальную гипоксию, ведущую к частым нарушениям адаптации к факторам внешней среды и расстройствам терморегуляции. Изменения функционального состояния вегетативной нервной системы и повышенная метеолабильность также могут влиять на повышенную восприимчивость организма к респираторным инфекциям;
  • аллергию и наследственную предрасположенность к неадекватной иммунной реактивности. У таких детей иммунный ответ чаще идет по Тh-2-типу: недостаточно выделяется интерферон-γ и интерлейкин-2, усилен синтез IgЕ и снижен IgG-антительный ответ. Это способствует формированию более кратковременной иммунной защиты и, как следствие, большей респираторной заболеваемости у детей с аллергическими заболеваниями.

Очаги хронической инфекции рото- и носоглотки сопровождаются снижением эффективности местного иммунитета и других факторов защиты, способствуя повышению восприимчивости к инфекционным возбудителям.

Патогенетической основой частых и длительных респираторных заболеваний является изменение иммунологической реактивности организма. Изменения при этом неспецифичны, разнонаправлены и могут затрагивать все звенья иммунитета. В разных исследованиях у ЧБД выявлялись нарушения функциональной активности Т-лимфоцитов, изменение соотношения хелперы/супрессоры, нарушения в звеньях фагоцитоза, дисгаммаглобулинемия и гипогаммаглобулинемия (не достигающая степени, характерной для иммунодефицитов), снижение уровня секреторного IgА, лизоцима и многих других показателей. Эти сдвиги, однако, трактуются как зависящие от преморбидного фона, фазы воспалительного процесса, сопутствующей патологии и других факторов, а не как первичные проявления иммунодефицита. В основе снижения противоинфекционной резистентности у детей из группы часто болеющих лежат изменения гомеостатического равновесия иммунной системы, а не стабильные нарушения тех или иных ее компонентов, что необходимо учитывать при выборе иммунокорригирующей терапии.


Эпидемиология

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что большинство детей переносит в течение года от 3 до 5 эпизодов ОРЗ, причем заболеваемость выше у детей раннего возраста, дошкольников и младших школьников. Дети в возрасте 10 лет и старше болеют ОРЗ в 2-2,5 раза реже, чем дети первых 3 лет жизни. Однако 15-40% детей болеют респираторными инфекциями значительно чаще, чем сверстники, на их долю приходится до 67,7-75% всех случаев. Чаще болеют дети, в том числе грудные. Инфекция встречается на протяжении всего года, но осенью, зимой и весной заболеваемость повышается.

Аденовирусы вызывают 3-5% ОРЗ у детей и менее 2% у взрослых гражданских лиц. Почти 100% взрослых имеют антитела ко многим серотипам аденовирусов; это говорит о том, что инфекцией переболевают в детском возрасте.

У детей наиболее часто обнаруживаются аденовирусы серотипов 1, 2, 3 и 5. С некоторыми серотипами, в частности 4 и 7, а также 3, 14 и 21, связаны вспышки ОРЗ среди новобранцев зимой и весной.

Аденовирусные инфекции передаются воздушно-пылевым путем, внесением вируса на конъюнктиву и, возможно, фекально-оральным путем. После перенесенной инфекции появляются типоспецифические антитела, защищающие от инфекции, вызванной соответствующим серотипом.

Частые и, особенно, тяжело протекающие ОРЗ могут приводить к нарушению физического и нервно-психического развития детей, способствуют снижению функциональной активности иммунитета, формированию хронических воспалительных процессов в органах дыхания. Частые ОРЗ также могут приводить к социальной дезадаптации ребенка из-за ограниченности общения со сверстниками и пропусков занятий в школе. Частые ОРЗ поглощают значительные материальные ресурсы, нанося экономический ущерб, связанный как непосредственно с затратами на лечение, так и с потерей трудового времени родителей.

Патофизиология развития нозологии, участие иммунной системы

Остановимся на клинических проявлениях  ОРИ  : через  2472 ч инкубационного периода остро начинается жжение в носу или в глотке, быстро сменяющееся чиханьем, ринореей, общим недомоганием. Обычно повышение температуры тела, особенно при рино- и коронавирусах, нехарактерно, развивается фарингит. Отделяемое из носа, водянистое и профузное в первые дни, становится слизистым и слизисто-гнойным. Последний вариант вовсе не обязательно указывает на бактериальную инфекцию. Кашель достаточно щадящий и, как правило, завершается в ближайшие 2 нед, проявление  у детей младшего возраста утомляемостью, неусидчивостью, капризами, плаксивостью, нарушением сна и режима питания. 
Критерии оценки кашля:в  первую очередь врач оценивает звук кашля и характер мокроты. Характер звука (громкость, частота, посторонние шумы) кашля зависит от его причины, локализации патологических изменений, вида и количества воспалительного секрета, а также от ширины звукопроводящей дыхательной трубки, которая меняется с возрастом. Сухой непродуктивный или рефлекторный кашель является следствием локального воспаления без образования экссудата или нервного возбуждения. При продуктивном кашле происходит отхаркивание воспалительного секрета, причем нередко бывает, что после того, как он почти поднимется до полости рта, из гортани он просто проглатывается, особенно часто это наблюдается у маленьких детей. По виду «мокрого» кашля можно выяснить, каково количество секрета и какого он вида (вязкий или жидкий). Рефлекторный (вследствие раздражения задней стенки глотки во время исследования), но обычно проявляющийся преимущественно по ночам и в утренние часы тяжелый кашель («коклюшный» кашель) при коклюше общеизвестен. Очень похожий кашель, однако без судорожного втягивания воздуха (вздох реприза) после серии кашля наблюдается также при вирусном гриппе и у детей с муковисцидозом. При очень вязком бронхиальном секрете у больных муковисцидозом необходимо много стаккатовидных, следующих один за другим кашлевых толчков, пока освободятся дыхательные пути. Поэтому кашель здесь коклюшеподобный. Если такую форму кашля наблюдают у младенцев, то следует учитывать возможность хламидийной инфекции. Еще долго после того, как проходит коклюш, остается обусловленный чисто психически так называемый фантомный кашель. Когда кашель возникает вследствие патологического процесса в верхних дыхательных путях, то он звучит более звонко (фарингеальный кашель), поскольку не резонирует грудь, и этим он отличается от глубокого, звучного или трахеобронхиального кашля. При крупе мы слышим характерный лающий кашель, при сужении трахеи или главных бронхов (трахеальный или бронхиальный стеноз, увеличение лимфатических узлов)  битональный или металлически звучащий кашель, который возникает при резонансе блокированных участков. Для этих больных типичны также хрипы в трахее из-за обильного секрета в области стенозирующих участков трахеи. Длительность кашля и его частота дают нам важную информацию о степени тяжести и течении острых и хронических респираторных заболеваний.

Кашель следует рассматривать как хронический максимум через 3 месяца продолжительности симптома, и самое позднее в этот момент следует проводить основательную диагностику. Вопрос о хроническом процессе встает у детей, у которых в течение одного года чаще чем 34 раза наблюдается кашель (рецидивирующий кашель), прежде всего без повышения температуры тела или одновременных признаков инфекции.

Особо важные для дифференциального диагноза сопутствующих симптомов:

 температура как признак воспалительного заболевания;

 одышка или затрудненное дыхание как признак тяжелого бронхолегочного заболевания, которое нельзя недооценивать;

 цианоз, который может быть связан с этими заболеваниями;

 стридор (свистящее дыхание) как важный признак стеноза дыхательных путей, причем стридор при вдохе указывает на препятствие в области гортани, а смешанный стридор при вдохе и выдохе, либо только при выдохе  на трахеобронхиальное сужение.

Объективными признаками одышки являются следующие: ускоренное, углубленное, поверхностное или неравномерное дыхание, натяжение шейных, межреберных или эпигастральных мышц, а также характерное для пневмонии синхронное дыханию движение крыльев носа.

Если при хронических заболеваниях, таких как астма и муковисцидоз, может развиться типичная деформация грудной клетки (колоколовидная или бочкообразная грудная клетка). Хроническая кислородная недостаточность у больных муковисцидозом обусловливает образование так называемых барабанных пальцев с ногтями в форме часовых стекол.

      Этиология острого кашля у детей

Острая вирусная инфекция верхних дыхательных путей является причиной возникновения острого кашля  (синонимы этого диагноза: банальная инфекция, грипп, а также простуда, ОРЗ). Возбудителями в зависимости от эпидемиологической ситуации бывают вирусы гриппа или парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, рино- или аденовирусы. При этих инфекциях клинические картины практически не различаются: ринит или ринофарингит с главным симптомом насморк, ларингит с главным симптомом охриплости и трахеит или бронхит с главным симптомом кашель. Кашель при острой вирусной инфекции сначала бывает сухим и лишь через несколько дней продуктивным. Секрет слизистой лишь при бактериальной суперинфекции бывает гнойным.

Необходимо знать о том , что  на фоне острой инфекции может развиться воспалительный стеноз вследствие опухания ниже складок голосовой щели (так называемый псевдокруп), который называют также и Laryngitis subglottica. Лающий кашель, стридор на вдохе и возраст пациента менее 2 лет быстро дают возможность поставить правильный диагноз. Если ребенок старше 2 лет, кашель у него менее выражен, но добавляются высокая температура, нарушение глотания, слюноотделение и быстро развивающаяся одышка, то вероятен острый эпиглоттит, который также называют Laryngitis supraglottica. Он встречается гораздо реже, чем псевдокруп, но требует из-за опасности для жизни и скоротечного развития немедленной госпитализации в сопровождении врача, который должен быть готов к интубации.

У детей встречается возможность аспирации инородного тела, что проявляется неожиданным кашлем. В этих случаях непосредственно сразу после аспирации развивается сильный кашель с удушьем, который прекращается только тогда, когда инородное тело фиксируется в бронхиальной системе. Тогда сначала образуется в большинстве случаев клапанный стеноз в главном бронхе или его доле, приводящий к очаговой эмфиземе, которая клинически распознается по очень звонкому перкуторному звуку и ослабленному дыхательному шуму в этом участке легких. Ее легко увидеть на рентгеновском снимке, сделанном при глубоком выдохе. Особенно часто аспирация инородных тел встречается у детей в возрасте 23 лет (съедобные продукты, орехи, мелкие игрушки). При длительном нахождении аспирированного инородного тела развивается полная закупорка бронхов и ателектаз. Тогда при перкуссии обнаруживается приглушенный звук(при осмотре врачем).

Этиология хронического кашля у младенцев:  врожденные нарушения:  сужение дыхательных путей (со стридором)  стеноз ниже складок голосовой щели;  трахео- или бронхомаляция; стеноз трахеи и бронхов; ненормальное пролегание а.anonyma;  образование дополнительных колец сосудов (двойная дуга аорты и т.п.);  бронхогенные кисты;  врожденная долевая эмфизема.

Аспирации:  расщелины губы, челюсти и неба;  нарушение глотания;  трахеоэзофагеальная фистула;  ахалазия пищевода, координационные нарушения пищевода;  гастроэзофагеальный рефлюкс.
В дифференциальной диагностике ОРИ необходимо учитывать аллергические и вазомоторные риниты, бактериальные синуситы. Бактериальное поражение верхних дыхательных путей, легких, других органов следует за вирусным, особенно высока такая вероятность у детей младшего возраста и пациентов с недостаточностью иммунитета.

Проявления  аллергического кашля у ребенка могут быть различными и зависеть напрямую от конкретного вида аллергии. С одинаковой вероятностью это может быть аллергия у детей на обычную даже домашнюю пыль, на цветение деревьев, травы, на шерсть домашних любимцев, или быть реакцией детского организма на чужеродный белок, попадающий с вакциной, сывороткой, плазмой в его организм.

Важно знать отличия кашля аллергического от кашля, который вызван болезнями верхних дыхательных путей: бронхита и коклюша.

Как вы уже поняли, обычно аллергический кашель у ребенка не сопровождает выделение мокроты, не является влажным. Это сухой, лающий кашель у ребенка, кашель, при котором мокрота очень трудно отделяется. Прежде чем начинаются приступы аллергического кашля, малыш может пожаловаться, что ему тяжело дышать или ему не хватает воздуха. Данный симптом свидетельствует о легкой степени удушья. Формируется подобное состояние за счет отечности слизистых гортани и бронхов.

Самый главный признак  именно сухой аллергический кашель у ребенка. Слизистая оболочка, защищающая дыхательные пути, не в состоянии справиться с аллергеном, из-за чего и начинается отек гортани. Именно поэтому перед началом приступа аллергического кашля затрудняется дыхание и ощущается недостаток воздуха. Помимо этого существует ряд признаков, с помощью которых можно отличить признаки аллергического кашля у ребенка:

1. При таком кашле резкого повышения температуры тела нет.

2. Приступы аллергического кашля усиливаются при сне на подушке их пуха, появлении домашних питомцев.

3. Обострения подобного проявления аллергии у детей происходит по сезонам, зачастую в зимнее и летнее время года, так как детки проводят много времени дома, в замкнутом помещении.

4. Если ребенок примет противоаллергенный препарат, такой, к примеру, как хлорпирамина гидрохлорид, клемастин гидрофумарат, медгидролин, приступы аллергического кашля купируются, прекращаются.

В развитие любого заболевания участвует иммунная система – в первую очередь связано с нарушениями основных гомеостатических систем организма: кровеносной, нейроэндокринной и иммунной. Наиболее чувствительной системой организма к неблагоприятным экологическим воздействиям окружающей среды является иммунная.                                                        Имму́нная систе́ма защита организма от заболеваний, идентифицируя и уничтожая опухолевые клетки и патогены. Иммунная система распознает множество разнообразных возбудителей  от вирусовдо паразитических червей  и отличает их от биомолекул собственных клеток. Распознавание возбудителей усложняется их адаптацией и эволюционным развитием новых методов успешногоинфицирования организма-хозяина.

Конечной целью иммунной системы является уничтожение чужеродного агента, которым может оказаться болезнетворный микроорганизм, инородное тело, ядовитое вещество или переродившаяся клетка самого организма. Этим достигается биологическая индивидуальность организма.                                                                                                                                                                   В иммунной системе развитых организмов существует множество способов обнаружения и удаления чужеродных агентов. Этот процесс называется иммунным ответом. Все формы иммунного ответа можно разделить на врождённые и приобретённые реакции. Основное различие между ними в том, что приобретённый иммунитет высокоспецифичный по отношению к конкретному типу антигенов и позволяет быстрее и эффективнее уничтожать их при повторном столкновении. Антигенами называют вызывающие специфические реакции организма молекулы, воспринимаемые как чужеродные агенты. Например, у перенёсших ветрянкукорьдифтериюлюдей часто возникает пожизненный иммунитет к этим заболеваниям. В случае аутоиммунных реакций антигеном может служить молекула, произведённая самим организмом.                                                                                                                    Иммуноглобулины представляют собой белки гамма глобулиновой структуры. Молекулы иммуноглобулинов состоят из 2 цепочек: 2Н (2 «тяжелые» цепочки) и 2L (две «легкие» цепочки). В свою очередь тяжелые цепи клоноспецифичные и обозначаются буквами греческого алфавита d, m, a, l, с. Легкие цепи обозначаются буквами к и 1.
В иммуноглобулинах выделяются области с постоянной последовательностью образования аминогексина. К ним относятся постоянные области (sH и sL), гипервариабельные части, шарнирные области.

Существует 5 классов иммуноглобулинов: А, М, G, D, Е.
Иммуноглобулины являются синтезируемыми антителами плазматических клеток.
Иммунный ответ представляет собой серию молекулярных и клеточных реакций. В гуморальном ответе происходит взаимодействие 3 видов клеток: макрофагов, Т- и В-лейкоцитов.
При фагоцитозе макрофаги фагоцитируют антиген и представляют его пептидные фрагменты на своей клеточной мембране Т-хелперам. Это вызывает активацию В-лимфоцитов, превращающихся в плазматические клетки, которые начинают вырабатывать специфические к антигену антитела.
Иммуноглобулин A (JgA) составляет 10% от числа сывороточных иммуноглобулинов. Они обнаруживаются в экстраваскулярных секретах (слюна, слезы, грудное молоко, секрет бронхиальных желез и кишечника, выделения из влагалища и предстательной железы).
Иммуноглобулин М (JgM) представляет собой высокомолекулярное соединение, состоящее из 5 структурных молекул, которые располагаются радиально. Своими Fc -фрагментами они направлены в центр круга, а ^-фрагментами наружу.
Иммуноглобулины класса JgM являются антигенами, появляющимися сразу после инфицирования или иммунизации, а также антителами к иммуноглобулину G при ревматоидных факторах и Холодовыми агглютининами.
Иммуноглобулины G составляют 75% всех сывороточных иммуноглобулинов. Основной их функцией является фиксация комплемента, иммунная защита в период новорожденности. Они нейтрализуют токсины бактерий, связывают частицы. По выполняемым функциям различают иммуноглобулины JgG,, JgG2, JgG3, JgG4.
Иммуноглобулин D находится в сыворотке в небольших количествах. Принято считать, что он способен связывать антигены.
Иммуноглобулин Е содержится в небольших количествах, он фиксируется на базофилах и тучных клетках. С его помощью высвобождается гистамин и гистаминоподобные вещества с развитием аллергических реакций.
Регуляция созревания и функциональная активность клеток иммунной системы происходит под влиянием белковых гормонов и трофических факторов, объединенных названием «цитокины».
К ним относятся:
– интерлейкины;
– интерфероны;
– хемокины;
– лимфопоэтины;
– факторы некроза опухолей.
Воздействие цитокинов на клетки иммунной системы обеспечивается рецепторами, которые располагаются на поверхностных мембранах клеток-мишеней.
Для цитокинов характерна высокая биологическая активность при низком содержании в сыворотке (до 10-91015 г/м). Цитокины быстро подвергаются распаду, от 1 до нескольких десятков минут, и обладают высокой биологической активностью.
Различают цитокины противовоспалительные и иммунного воспаления. Ко вторым относятся гамма-интерферон, интерлейкин-1, -5.
Подавляют воспалительные реакции противовоспалительные цитокины типа интерлейкина-4, -10, -13. Помимо этого, цитокины способны оказывать влияние на тонус сосудов, процессы сна и бодрствования, процессы обучения и памяти, участвуют в терморегуляции организма.
Лимфоциты, помимо цитокинов, могут способствовать продукции гормонов, таких как АКТГ, эндофинов, гормонов пептидной природы, холецистокининов и др.
Гуморальный иммунитет обеспечивается при взаимодействии основных типов клеток  макрофагов, Т- и В-лимфоцитов. Антиген фагоцитируется макрофагами и после внутриклеточных преобразований представляет его пептидные фрагменты Т-хелперам, которые вызывают В-лимфоциты. В-лимфоциты превращаются в бластные клетки, а затем в плазматические, синтезирующие по отношению к специфическому антигену антитела.
Для активации Т-хелперов, которые способствуют формированию гуморального и клеточного иммунитета, необходимо воздействие интерлейкина-1, выделяемого макрофагами при встрече с антигеном интерлейкина-2.
Для активации В-лимфоцитов необходимо воздействие лимфокинов, вырабатываемых Т-хелперами (интерлейкины-4, -5, -6).
Плазматические клетки синтезируют иммуноглобулины А, М, G, D, F.
Таким образом, схема иммунного ответа представляет собой взаимодействие антигена с клетками иммунной системы. Антиген обычно взаимодействует с макрофагами, которые он подает Т- и В-лимфоцитам, выполняя функцию антигенподающей клетки.                       В-лимфоциты обеспечивают клеточный ответ.

Антиген  Макрофаги  –  Т-лимфоциты (хелперы,супрессоры, киллеры)   –    В-система (иммуноглобулины)

Регуляция механизма иммунного ответа находится под многоступенчатым контролем. Уровни регуляции работы иммунной системы могут быть генетическими, клеточными и медиаторными.
Генетический уровень регуляции обеспечивается через Т-клетки, при этом активируются гены иммуноглобулинов, которые определяются многообразием специфических антител; и гены, определяющие высоту иммунного ответа.
Клеточный уровень обеспечивают Т-помощники (хелперы), которые стимулируют В-лимфоциты на образование антител.
При медиаторном типе регуляции включаются медиаторы костно-мозгового происхождения, которые обеспечивают созревание Т- и В-лимфоцитов. 
В механизме развития клинических проявлений у часто болеющих детей являются клетки местного и гуморального иммунитета.

Вирус – типичный внутриклеточный паразит. Между проникновением его в клетку и появлением в ней сотен или тысяч новых вирионов проходит от нескольких минут до нескольких часов. Размножение происходит внутриклеточно большей частью в цитоплазме, реже (ДНК-вирусы) в ядре клетки, что обнаруживается при электронно-микроскопическом исследовании, иммунофлюоресценции, световой микроскопии. Репродукция новых вирусных частиц осуществляется за счет клеток организма. При этом нарушается метаболизм клеток и в первую очередь их белковый обмен. В связи с этим для вирусных инфекций характерны дегенеративные, деструктивные изменения в клетках, вплоть до некротических (коагуляционных). Вокруг частиц вируса происходит уплотнение белков цитоплазмы, при микроскопии они определяются в виде окси- или фуксинофильных включений.
Возбудители ОВРИ характеризуются эпителиотропизмом. Они вызывают дегенеративные, деструктивные изменения эпителия в дыхательных путях, а порой и в желудочно-кишечном тракте. В патологический процесс вовлекаются также подлежащая ткань, сосудистая система, где возникает отек, очаговая гиперемия, что клинически проявляется катаром верхних дыхательных путей. Возможны, особенно у детей раннего возраста, более распространенные изменения в органах дыхания вплоть до альвеол. В легких возникают застойное полнокровие, незначительные мелкоочаговые ателектазы и эмфизема. В этих условиях может происходить полное или частичное слипание групп и цепочек соседних альвеол, альвеолярные перегородки становятся утолщенными с увеличенным числом клеток, что симулирует интерстициальную пневмонию Вирусным инфекциям свойственна вирусемия: вирусы при этом распространяются по всему организму. Вероятно, вследствие этого наряду с преимущественным поражением слизистой оболочки дыхательных путей нередко возникает поражение других органов, особенно у детей грудного возраста. В печени умерших детей нередко определяются изменения в виде очагового острого гепатита, напоминающие инфекционный гепатит (дистрофические изменения, дискомплексация, дегенерация). В пищеварительном тракте может быть очаговое поражение слизистых оболочек, особенно тонких кишок. В мышце сердца обнаруживается очаговый миокардит. Подобные изменения могут быть и в других органах, в эндокринной системе.
Важнейшими проявлениями ОВРИ является интоксикация. Причины ее не вполне ясны. Возможно, сказывается токсическое действие продуктов распада вирусных частиц или пораженных клеток. Как уже указывалось, вирусным инфекциям свойственна вирусемия, в результате чего вирус может проникать в центральную нервную систему и, вероятно, оказывать непосредственно цитопатическое действие на клетки мозга, на сосуды центральной нервной системы.
Явления интоксикации сказываются вегетативными и сосудистыми нарушениями. Возникают циркуляторные нарушения головного мозга, сосудистой системы, дыхательных путей. Наиболее резко они выражены при гриппе.
Одной из основных патогенетических закономерностей ОВРИ является частое наслоение воспалительных, гнойных микробных процессов, в виде ринитов, аденоидитов, тонзиллитов, бронхитов, бронхиолитов, пневмоний и др. Они могут возникать и с самого начала вирусных инфекций; в этих случаях болезнь протекает как смешанный вирусно-микробный процесс. При тяжелых формах микробные процессы являются неотъемлемой принадлежностью ОВРИ. Микробные процессы в свою очередь-оказывают патологическое воздействие. Наиболее активную роль в последнее время играет стафилококк. 
Возникновению микробных процессов способствует вирусное поражение слизистых оболочек, оно снимает или ослабляет защитную функцию эпителия, создает как бы раневую поверхность и тем самым открывает путь микробной флоре как эндогенного, так и экзогенного происхождения. Способствующими факторами служат нарушения кровообращения, повышение проницаемости сосудистых стенок, расстройство нейрогуморальной регуляции, эндокринной системы, понижение неспецифической резистентности.
Улучшение состояния и выздоровление при ОВРИ происходит под влиянием общих неспецифических факторов защиты и выработки специфического иммунитета. Механизмы их изучены недостаточно, наличие гуморального иммунитета доказывается появлением в сыворотке крови антител, тормозящих или нейтрализующих действие вирусов, на чем основываются диагностические реакции.
Из неспецифических факторов защиты указываются ингибиторы (подавители), по своему действию сходные с рецепторами. Они находятся в крови, моче, слюне, эпителии дыхательных путей, спинномозговой жидкости и др. Считается, что ингибиторы соединяются с вирусами и могут блокировать их жизнедеятельность; клетки утрачивают способность к повторной адсорбции вирусов. Для миксовирусов ингибиторами являются мукопротеиды или мукополисахариды, для других – липиды.
К факторам защиты относится и интерферон. С ним связывается механизм клеточного иммунитета – защита от чужеродной нуклеиновой кислоты. Интерференция – торможение или подавление одного вируса другим, а интерферон – белок, обнаруженный при этой интерференции. Подобный феномен обнаруживается в эксперименте на животных и в культурах тканей. Заражение одним вирусом тормозит развитие патологических изменений при последующем заражении другими вирусами. Интерференция неспецифична в отношении разных вирусов, может наблюдаться между авирулентными и вирулентными штаммами одного и того же вируса. Интерферон обладает широким спектром действия, клетки продуцируют его при введении любого вируса, а также при обработке нуклеиновыми кислотами вирусов.
Вирулентные штаммы вирусов менее чувствительны к интерферону, чем авирулентные. Как естественный продукт клетки, он нетоксичен, не вызывает явлений аллергии.
Активность одной молекулы интерферона соответствует одной вирусной частице. Механизм действия недостаточно изучен. Интерферон не защищает клетку, уже пораженную вирусом, но препятствует распространению вирусов на соседние клетки. Лечебное действие интерферона изучается. Пока он нашел ограниченное применение для профилактики ОВРИ в детских коллективах при заносе туда инфекции.

Осложнения при ОВРИотносительно редки,но встречаются : нервной системы: невралгии, невриты, радикулиты, энцефалиты. Возможны осложнения со стороны органов внутренней секреции, эндокринной системы. Осложнения, обусловленные присоединением вторичной микробной флоры, возникают нередко, особенно у детей раннего возраста,  присоединение пневмонии. Роковую роль в развитии бурных гнойных процессов играет присоединение к ОВРИ стафилококковой инфекции. 
Частые осложнения у детей : катаральные отиты, но возможны и гнойные,возникновение стоматитов, циститов, нефритов, флебитов , могут способствовать обострениям хронических болезней (пневмония, туберкулез, ревматизм, тонзиллит и др.).Самое серьезное и опасное осложнение – сочетание в механизме вирусной и бактериальной инфекции.

Диагностика, лечение, профилактика

Эпидемиологические исследования показывают, что в основе хронического воспалительного процесса респираторного тракта лежит не только генетическая предрасположенность организма, но и неадекватная терапия  с недооценкой агрессивности патогенного фактора и переоценкой возможностей защитных сил организма. Для правильного лечения необходимо правильно выяснить причины возникновения данной патологии(табл 2,3)

Таблица.2 Как отличить вирусную инфекцию от бактериальной. 

Вирусная инфекция

Бактериальная инфекция

Как часто встречается

Часто

Реже

Инкубационный период (время от первого контакта с заболевшим до появления клинических признаков заболевания)

1-5 дней

От 2 до 14 дней

Постоянное нахождение (персистирование) возбудителя в дыхательных путях

Характерно только для аденовирусов

Характерно для большинства возбудителей инфекций (гемофильная палочка, моракселла, менингококк, пневмококк, стрептококк, хламидия)

Продромальный период (период первых признаков заболевания)

Выражен, длится до суток

Не заметен

Начало заболевания

Яркое, сопровождается высокой или быстро нарастающей температурой

Исподволь, температура чаще не поднимается выше 38 градусов. Иногда бактериальному заражению предшествует вирусная инфекция. В этом случае говорят о “второй волне” заболевания

Локальность поражения

При начале заболевания чаще не выражена; дело ограничивается общими симптомами

Выражена; бактериальные инфекции проявляются отитами, гайморитами, бронхитами, пневмонией или менингитом

Аллергические проявления (конъюнктивит, ринит)

Есть почти всегда

Не характерны

Лечение антибиотиками

Не требуется; наиболее эффективно применение противовирусных средств в период продромы

Необходимо и очень эффективно

 

Некоторые дифференциально-диагностические признаки аллергических и инфекционных заболеваний дыхательных путей(табл.3)

Табл3 Клинические и параклинические признаки болезни        


Показатели

Аллергическая этиология        

Инфекционная этиология


Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям

Очень частая

Не частая


Внелегочные аллергические проявления, в том числе в анамнезе

Часто есть        


Редко


Упорно рецидивирующий характер заболевания        

Характерен        


Не характерен


Однотипность клинических проявлений при обострении

Характерна

Разные клинические проявления в зависимости от этиологии

Уменьшение и исчезновение клинических проявлений при элиминации подозреваемого аллергена        

Есть

Нет


Повышение температуры тела

Как правило, отсутствует

Как правило, присутствует


Поведение ребенка        


Возбуждение, гиперактивность, «говорливость»        

Вялость, утомляемость


Аппетит

Сохранен

Может быть снижен

Особенности анализа крови

Эозинофилия        

Признаки вирусного или бактериального воспаления

Эффект от проведения антибактериальной терапии

Отсутствует        


Может быть хороший


Эффект от применения антигистамин-ных препаратов

Хороший

Отсутствует или умеренный


Тесты аллергологической диагностики

Положительные        


Отрицательные


Уровень общего IgE в сыворотке крови

Повышен

Нормальный

Цитоморфология носового секрета

Эозинофилы 10% и более        


Эозинофилы менее 5%


       

Лечение гриппа основывается на комплексном подходе, несмотря на кажущуюся безобидность заболевания. Комплексное лечение включает в себя:

    этиотропное лечение;

Данное лечение направленно на борьбу с вирусом гриппа, либо с бактериальной инфекцией,  попавшим в организм, и заключается в приеме противовирусных препаратов различных групп. К ним относят такие биологические вещества как интерферон и иммуноглобулины. К химиопрепаратам относят производные амантадина и другие синтетические соединения. При борьбе с инфекционным процессом у детей для безопасности используют препараты группы макролидов,при тяжелых проявлениях назначают сульфаниламиды,цефалоспорины.

    патогенетическое лечение;

Основная цель данного лечения  это предупреждение размножения вируса в организме человека. Сюда относят препараты различных химических групп, препятствующие процессу воспроизведения генетического материала вируса. Предупреждение усиление бактериального инфекционного процесса, возникновения осложнений.

    симптоматическое лечение и общеукрепляющая терапия;

Данный вид лечения направлен на борьбу с определенными клиническими проявлениями заболевания. Так симптоматическим лечением можно считать прием жаропонижающих, средств для уменьшения проявлений ринореи и кашля, а в последствии отхаркивающие средства, для улучшения дыхания используют деконгестанты (для детей до 6 лет только капли эндоназальные, спреи назначают только с 6 лет)

    физиотерапия: при гриппе и других ОРВИ клинически доказан хороший эффект от применения различных физиотерапевтических методов лечения. Данные методы могут применяться на различных этапах заболевания. Для каждого из них есть показания к тем или иным физиотерапевтическим процедурам. Важно отметить, что во все три периода заболевания показано применение электротерапии и магнитотерапии, УФО для носоглоточного отдела дыхательной системы. Важно отметить, что физиотерапевтические методы можно применять и как профилактические. Благодаря тому, что они повышают общую сопротивляемость организма и стимулируют иммунную систему.

При обострении аллергического заболевания верхних дыхательных путей детям назначают антигистаминные препараты I (хлорпирамина гидрохлорид, клемастин гидрофумарат, медгидролин,хифенадина гидрохлорид), II (цетиризина дигидрохлорид, лоратадин, Акривастин, Астемизол, эбастин) или III поколение (Фексофенадин). При выраженной заложенности носа необходимо назначение деконгестантов симпатомиметического действия (ксилометазолина гидрохлорид). Лечение этими препаратами проводят до 5-7 дней, поскольку более продолжительное их применение чревато развитием синдрома «рикошета», проявляющегося в увеличении отека слизистой оболочки носа. Новые сосудосуживающие препараты (ксилометазолина гидрохлорид,Оксиметазолин, , антазолина гидрохлорид тетризолина гидрохлорид) не столь агрессивны, однако, их применение свыше 2-3 недель нежелательно по тем же причинам. Эффективны комбинированные препараты с деконгестантной и антигистаминной активностью (Лоратадин Псевдоэфедрин). Показано применение антигистаминных средств местно (интраназально): аллергодил, гистимед.

При упорном рецидивировании аллергического заболевания верхних дыхательных путей и с целью профилактики трансформации в бронхиальную астму целесообразно проведение трехмесячного курса кетотифена фумарат 0,025 мг/кг в 2 приема; цетиризина дигидрохлорид детям 2-6 лет – 5 мг (10 капель) 1 раз в сутки или по 1,5 мг 2 раза в сутки, детям старше 6 лет – 10 мг в сутки.

При аллергическом рините и гиперплазии аденоидов аллергической этиологии назначают закапывание в нос Кромоглициевая кислота или другие виды  лекарственных интраназальныех форм препаратов  кромогликата натрия. Для закапывания в глаза при аллергическом конъюнктивите применяют кромогликат натрия. При тяжелом течении аллергического ринита проводят лечение топическими глюкокортикостероидами в виде назальных спреев (флутиказона пропионат (микронизированный) и др.). Хирургическое удаление аденоидов детям с респираторным аллергозом проводят по строгим показаниям при неэффективности консервативного лечения: IV степень гиперплазии с полным отсутствием носового дыхания, повторные гнойные отиты и синуситы. Такая тактика связана с тем, что удаление аденоидов часто приводит к манифестации бронхиальной астмы у ребенка с малыми формами респираторной аллергии.

Последние два десятилетия можно справедливо считать эпохой стремительного развития как фундаментальной, так и прикладной иммунологии. Без сомнения все органы и системы человеческого организма крайне важны. Но даже незначительное снижение или сбой в иммунной системе проявляются  частыми инфекционными заболеваниями, увеличением числа рецидивов, ростом количества аллергических и аутоиммунных заболеваний. Профилактические мероприятия, направленные на усиление защитных свойств слизистых оболочек верхних дыхательных путей, могут осуществляться с помощью местного (сублингвального) применения иммуномодуляторов вследствие ведущей роли местной системы защиты, препятствующей проникновению патогенных микроорганизмов в организм человека.
Слаженная работа местной системы защиты приводит к выведению возбудителей, однако она нарушается при воздействии стрессовых факторов (холод, низкая или высокая влажность, вредные вещества в воздухе) или при хронических заболеваниях. Адгезии микроорганизмов могут способствовать нарушение целостности слизистых оболочек и различные изменения свойств слизи.
Нарушения функционирования иммунной системы респираторного тракта приводят к развитию многих заболеваний инфекционной и аллергической природы, что и наблюдается у ЧБД.
Различные внешние и внутренние факторы вызывают дисбаланс иммунных реакций. В результате даже те инфекции, которые эволюционно сформировались как циклические процессы, приобретают либо тенденцию к хронизации, либо гиперергические черты. У ЧБД и взрослых формируется «порочный круг»: на фоне ослабленного иммунитета они заболевают респираторной инфекцией, в результате чего еще больше ослабляется иммунитет. Повышенная восприимчивость организма к респираторным патогенам и нарушения в системе местного иммунитета приводят к возникновению хронических заболеваний, увеличивают вероятность возникновения аллергических заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы.
Эффективность ряда препаратов, рекомендованных в Казахстане в качестве средств профилактики и/или лечения респираторных инфекций, не изучалась ни в одном контролируемом исследовании, поэтому c позиций доказательной медицины они являются лекарственными средствами с недоказанной клинической эффективностью.
В открытых сравнительных исследованиях с использованием большой выборки пациентов (280 детей) показано использование Азоксимера бромид   в сочетании с витаминным комплексом (аскорбиновая кислота ретинола пальмитат рибофлавин тиамина гидрохлорид) для профилактики ОРЗ и других заболеваний верхних дыхательных путей. Включение Азоксимера бромидв схему лечения совместно с витаминотерапией приводило к снижению заболеваемости ОРЗ и гриппом в 3 раза у часто и длительно болеющих детей по сравнению с приемом витаминного комплекса (24 и 70 случаев соответственно).

Комплексная реабилитация часто болеющих детей на всех этапах оздоровления (семья, организованный коллектив, поликлиника, санаторий) включает проведение мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний и укрепление здоровья детей, а также адекватную терапию острого заболевания.

Режим дня В связи с тем, что у часто болеющих детей часто наблюдаются функциональные нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы, необходимо исключить занятия и игры, приводящие к переутомлению и перевозбуждению ребенка. Целесообразно увеличить продолжительность сна на 1-1,5 часа. Обязательным является дневной сон или отдых. При нарушениях сна, астено-невротических расстройствах показаны спокойные прогулки на свежем воздухе перед сном, а также прием седативных трав (пустырник, валериана, саносан, персен, алталекс и др.). Необходимо ограничить поездки в транспорте.

Питание. В питании часто болеющих детей необходимо использовать оптимальное количество белков, жиров, углеводов, минеральных солей, важно обязательное включение в ежедневный рацион свежих овощей, фруктов и ягод, при недостаточном потреблении которых необходимо использовать поликомпонентные витамино-микроэлементные препараты. Детям с пищевой аллергией необходимо соблюдать диету с исключением продуктов, содержащих причинно-значимые аллергены, что позволяет предупредить манифестацию аллергии, в свою очередь, предрасполагающей к частым респираторным заболеваниям.

Оздоровительные мероприятия. Одной из причин, способствующих высокой респираторной заболеваемости, нередко является дисфункция и/или незрелость и детренированность системы терморегуляции с пониженной устойчивостью к изменяющимся климатическим и гелиогеографическим факторам. В связи с этим большую значимость приобретает закаливание, снижающее уровень заболеваемости Закаливающие процедуры необходимо сочетать с проведением гимнастики и массажа грудной клетки. Двухнедельные курсы массажа проводятся 2-4 раза в год.

При  дисфункции вегетативной нервной системы наблюдается повышенная потливость. Им рекомендуется частая (2-3 раза в сутки) смена белья, особенно у детей раннего возраста. Рекомендуется систематическое проведение так называемой стопотерапии, представляющей собой массаж стоп ладонью, подушечками пальцев или пальцами, сложенными в кулак (поглаживание, растирание и снова поглаживание подошв обнаженных стоп), соблюдение режима дня.

В оздоровлении часто болеющих детей важное значение имеет систематическое проведение специальных комплексов лечебной физкультуры, направленных на обеспечение хорошего дренажа бронхов и повышение тонуса дыхательной мускулатуры (особенно диафрагмы).

Медикаментозная коррекция. Для лечения часто болеющих детей нередко предлагают использовать так называемые адаптогены, биогенные стимуляторы, общеукрепляющие средства, которым приписываются способность “повышать общую сопротивляемость организма”, “оказывать стимулирующее или общеукрепляющее действие” и т.д., т.е. понятия, не несущие конкретного содержания. В качестве одного из основных компонентов патогенетического лечения и профилактики рецидивирующих респираторных инфекций используются методы, которые обозначают как иммунокоррекция, которая должна проводиться на фоне обязательного соблюдения общих принципов оздоровления. Для успешного ее проведения при частых ОРЗ в первую очередь должно быть максимально уменьшено влияние эндогенных и экзогенных (неблагоприятные социально-бытовые и экологические условия, пассивное курение и др.) факторов.

Одним из основных методов неспецифической коррекции дисфункций иммунной системы у детей является иммуномодулирующая терапия с использованием иммуномодуляторов. 

Иммуномодуляторы  лекарственные препараты, в терапевтических дозах восстанавливающие нарушенные функции иммунной системы. 

Иммуномодуляторы назначают с целью: 
    повышения эффективности этиотропной противоинфекционной терапии; 
    увеличения длительности ремиссии и снижения частоты обострений (и госпитализаций) при хронических рецидивирующих ИВЗ; 
    предупреждения развития инфекционных осложнений при использовании иммуносупрессивной терапии и у лиц групп риска по врожденной иммунной недостаточности. 
    нормализации нарушенных параметров иммунного статуса при возможности его мониторинга. 

Иммуномодуляторы могут назначаться как преимущественно системного, так и местного действия. Поскольку одной из основных причин нарушения противоинфекционного иммунитета у детей является несостоятельность именно системы местной защиты (слизистых оболочек дыхательных путей), то в этом случае наиболее адекватно и патогенетически обосновано местное (сублингвальное) применение иммуномодуляторов, препятствующих проникновению патогенных микроорганизмов в организм человека. Кроме того, при выборе иммуномодуляторов для детей следует отдавать предпочтение препаратам именно местного действия. 

Однако о показаниях к назначению иммуномодуляторов можно говорить лишь в тех случаях, когда часто рецидивирующие инфекции развиваются при условии своевременного проведения адекватной стандартной терапии (это свидетельствует о наличии иммунной дисфункции). При этом наличие часто рецидивирующих инфекций должно подтверждаться результатами лабораторных исследований. 

Здоровым детям иммуномодуляторы с профилактической целью не назначают! 

Наиболее перспективные и эффективные иммунотропные средства  химически чистые иммуномодуляторы. Примером иммуномодулятора, сочетающего высокую клиническую эффективность и высокий профиль безопасности, является Азоксимера бромид. Его основные эффекты: иммуномодулирующий, антиоксидантный, антитоксический, мембранопротекторный и хелатирующий. Иммуномодулирующая активность Азоксимера бромид обусловлена его прямым воздействием на фагоцитирующие клетки, естественные киллеры и стимуляцией антителообразования. Азоксимера бромид  способствует более быстрой элиминации из организма чужеродных агентов. 
Антиоксидантные свойства Азоксимера бромид  связаны с его способностью к перехвату в водной среде активных форм кислорода, супероксидного аниона, перекиси водорода, гидроксильного радикала; уменьшением концентрации каталитически активного двухвалентного железа. Азоксимера бромид защищает клетки от повреждающего действия рядатоксических веществ, что определяет мембранопротекторные свойства препарата.

Эффективность оздоровления часто болеющих детей во многом зависит от рациональной организации реабилитационных мероприятий. Это определяет необходимость выделения отдельной группы диспансерного наблюдения (группа ЧБД). Ребенка правомочно отнести в эту группу в тех случаях, когда его повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям не связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями. ЧБД – это не нозологическая форма заболевания и не диагноз. Частые ОРЗ могут быть проявлением наследственной, врожденной или приобретенной патологии (муковисцидоз, селективный дефицит sIgА, пороки развития органов дыхания и др.), которую следует исключить, прежде чем включить ребенка в группу ЧБД. При обследовании состоящих на диспансерном учете ЧБД удается выявить большую долю больных с рецидивирующим (в т.ч. обструктивным) бронхитом, бронхиальной астмой. Таким детям необходимо лечение и наблюдение по поводу именно этих заболеваний. Своевременное выявление основного заболевания позволяет обеспечить его эффективное лечение.

Выбор оптимального препарата из большого числа иммунотропных средств, действующих на разные “уровни повреждения” в иммунной системе – фагоцитарный, клеточный, гуморальный, – сложная задача. Даже при клинически выраженной картине иммунологической недостаточности не всегда удается выявить нарушения в лабораторных параметрах иммунной системы. Опубликовано много работ о применении у детей из группы часто болеющих различных иммунотропных лекарственных средств, однако их результаты противоречивы и не всегда могут достоверно свидетельствовать об их эффективности.

Проведение неспецифической иммуностимуляции тимическими препаратами, цитокинами и их аналогами, синтетическими иммуностимуляторами разных групп вызывает немало возражений, т.к. они в большинстве случаев активизируют как хелперные, так и супрессорные клетки, давая разнонаправленный эффект. Поскольку подавляющее большинство лекарственных средств, используемых для повышения иммунологической резистентности, обладает невысокой селективностью воздействия, то их применение ставится под сомнение.

Применение Азоксимера бромид при различных инфекционо-воспалительных заболеваниях (результаты исследования медицинских институтов и университетов  Томской, Кемеровской  ,Новосибирской областей)

Азоксимера бромид применяется в составе лечения детей с различными ИВЗ. В частности, его применение в комплексной терапии часто болеющих респираторными вирусными инфекциями детей позволило снизить в 2 и более раз частоту и длительность обострений рецидивирующих респираторных вирусных инфекций. 

Кроме того, использование Азоксимера бромид  в сочетании с витаминным комплексом для профилактики ОРЗ и других заболеваний верхних дыхательных путей приводило к снижению заболеваемости ОРЗ и гриппом в 3 раза у часто длительно болеющих детей по сравнению с приемом только витаминного комплекса. Также уменьшалась частота других воспалительных заболеваний (ангины, бронхиты, пневмонии, острые кишечные инфекции), повышался средний показатель успешности обучения за счет более частой посещаемости занятий. 
Азоксимера бромид для детей можно использовать в виде капель под язык в любом возрасте, а ректальные свечи с 6 лет назначаются (по инструкции назначаются дозы Азоксимера бромид )
Профилактическое использование сублингвальной формы Азоксимера бромид усиливает в организме ребенка иммунный ответ на широкий круг патогенов, ускоряя их уничтожение, а также обезвреживание возможных эндотоксинов микрофлоры респираторного тракта. Клинически это проявляется прекращением избыточного выделения экссудата, происходит разжижение мокроты, облегчается отток секрета из полостей верхних дыхательных путей. 

Кроме того, для ЧБД доказан выраженный профилактический эффект Азоксимера бромид [А.А. Михайленко, О.С. Макаренко и др., 2005 г.]. Предсезонное применение Азоксимера бромид  в форме капель сублингвально по схеме (см инструкцию) в течение 10 дней приводит к достоверному снижению частоты ОРВИ на 66% по сравнению с группой, не получавшей Азоксимера бромид. Так, у грудных детей препарат снижает потенциальные ЦТЛ и повышает уровень IgG, а у более взрослых (13 года)  снижает уровень CD4 клеток. Наиболее эффективно иммуномодулирующее действие препарата реализуется в группе детей 36 лет, страдающих рецидивирующим обструктивным бронхитом. Именно у них Азоксимера бромид  действует как протектор Тh1-функции. Иммунорегуляторные эффекты Азоксимера бромид  интерферируют с иммуномодулирующей активностью базисной терапии и главным объектом-мишенью является популяция зрелых лимфоцитов, способных экспрессировать CD8 (Т-киллеры) и CD16 (NK-клетки) маркеры. Под действием этого иммуномодулятора повышается активность ферментных систем, генерирующих активные формы кислорода как интактных, так и активированных лейкоцитов периферической крови больных детей. 

При лечении Азоксимером бромида рецидивирующего обструктивного бронхита клинический эффект получен у 80,3% детей. Хороший эффект выявлен при внутримышечном введении у 54,3% детей и выраженный  при сублингвальной монотерапии  у 54,6% детей. Кроме того, наблюдается улучшение клинических показателей. Применение Азоксимера бромид позволяет в 2 раза уменьшить использование бронхоспазмолитиков (БСЛ) per os, на 1/3  ингаляционных БСЛ и отказаться от внутривенного использования БСЛ на период до 6 мес. Парентеральное применение глюкокортикоидов и их синтетических аналогов уменьшается в 3 раза. 

Азоксимера бромид успешно применяется в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний околоносовых пазух, среднего уха, носоглотки, в т. ч. и у детей при хроническом аденоидите, гиперплазии глоточных миндалин и при сочетании хронического аденоидита и хронического тонзиллита. При монотерапии Азоксимером бромида  у детей с хронической ЛОР-инфекцией у 85% пациентов был получен отличный и хороший клинический эффект. Уже после первого дня интраназального применения препарата симптомы интоксикации ослабевают, а на 45-й день терапии восстанавливается носовое дыхание. По прошествии месяца у больных уменьшается гипертрофия глоточных миндалин, чего практически не бывает при использовании стандартной терапии. 

Способность Азоксимера бромид улучшать показатели фагоцитарной активности может быть полезна при лечении детей, больных бронхиальной астмой (с инфекционной зависимостью), гнойно-воспалительными заболеваниями, и детей, инфицированных рядом возбудителей оппортунистических инфекций. При этом Азоксимера бромид  может быть рекомендован для применения в педиатрической практике, в т. ч. первого года жизни в дозе 0,10,15 мг/кг один раз в сутки через 23 дня курсом 57 инъекций. 

Таким образом, иммуномодулирующая терапия позволяет существенно облегчить тяжесть течения инфекционно-воспалительных заболеваний у детей. Лечение не следствия (например, инфекционного поражения), а именно причины (иммунные нарушения) у детей, имеющих незрелую иммунную систему, проживающих в неблагоприятных экологических условиях, страдающих от иммунной недостаточности или же в предэпидемический период (сезонное применение) позволяет частично или полностью компенсировать недостаточную активность иммунной системы, т. е. помогает организму «справиться с болезнью». Это особенно важно в условиях чрезмерного и зачастую необоснованного применения антибиотических препаратов. Одним из наиболее перспективных иммуномодуляторов является Азоксимера бромид, оказывающий иммуномодулирующий, антиоксидантный, антитоксический, мембранопротекторный и хелатирующий эффекты. Все это делает Азоксимера бромид  уникальным препаратом, который можно применять как в комплексе с основным лечением для проявления иммуномодулирующего эффекта, так и при наличии показаний в качестве монотерапии. 

Изучение эффективности применения Азоксимера бромид  в лечении патологии лимфоглоточного кольца у детей проведено в период с 2009 г. по 2010 г. В 1-ю группу было включено 140 пациентов в возрасте 36 лет с хронической носоглоточной инфекцией (хронический аденоидит, гиперплазия глоточной миндалины II степени, сочетание хронического аденоидита и хронического тонзиллита). Все пациенты этой группы получали Азоксимера бромид  интраназально в дозе 0,15 мг/кг в сутки ежедневно в течение 10 дней. До лечения Азоксимером бромида, а также на 10-й, 30-й и 105-й дни (3,5 месяца) после окончания приема препарата проводили мониторинг местных факторов защиты. Во вторую группу вошли 43 школьника с хронической носоглоточной инфекцией, которым назначали симптоматическую терапию, включавшую сосудосуживающие препараты (0,1% раствор Називина), промывание носоглотки изотоническим 0,9% раствором натрия хлорида. Группы были сопоставимы по полу, возрасту детей, этиологии, характеру воспаления и состоянию местных факторов защиты. Для сопоставления ряда показателей местного иммунитета слизистых оболочек верхних дыхательных путей обследовано 30 ЭБД. Контроль за эффективностью осуществляли по данным общеклинического обследования, динамического наблюдения отоларингологом, состоянию местных факторов защиты, назоцитограммам, результатам бактериологического посева со слизистой носа и зева. Для изучения местных факторов защиты применяли методы, исключающие необходимость взятия крови, которое негативно воспринимается родителями и детьми. Для получения назального секрета в каждую ноздрю ребенка закладывали по одному ватному тампону на 10 мин, затем тампоны помещали в стерильный флакон с физиологическим раствором. После центрифугирования флакона промывные воды замораживали. В назальном секрете и слюне определяли активность лизоцима (в процентах) нефелометрическим способом по методу В. Г. Дорофейчук. Концентрации секреторного IgA (sIgA), а также IgG и IgA определяли методом радиальной иммунной диффузии по Манчини и выражали в граммах на 1 л, проводили цитологическое исследование мазков-отпечатков со слизистой оболочки носа по методу Л. А. Матвеевой . Статистическую обработку полученных данных осуществляли с использованием компьютерных программ общепринятыми методами по критерию Стьюдента.

Лечение с применением Азоксимера бромид сопровождалось увеличением уровня лизоцима в назальном секрете с 53,25 ± 1,15% до 70,62 ± 1,19% через 10 дней терапии (p < 0,001) (табл. 4). В течение 3,5 месяцев наблюдения концентрация лизоцима не отличалась от таковой у ЭБД. Через 10 дней после лечения отмечено достоверное снижение концентрации IgG. За последующие 3,5 месяца концентрация IgG в назальном секрете достоверно не изменялась. Содержание IgA через 10 дней и в течение 3,5 месяцев достоверно повышалось. На фоне применения препарата происходило достоверное увеличение активности лизоцима в слюне, сохранявшееся на протяжении 3 месяцев. Достоверных изменений концентрации иммуноглобулинов sIgА, IgA, IgG в слюне не отмечено. Во 2-й группе на фоне симптоматического лечения показатели, характеризующие состояние местного иммунитета, достоверно не изменялись

Таким образом, эндоназальное применение Азоксимера бромид   ведет к активации неспецифических факторов защиты слизистых и улучшает состояние местного гуморального иммунитета. На фоне применения Азоксимера бромид  отмечена нормализация состава микробного пейзажа носоглотки с исчезновением бета-гемолитического стрептококка. Азоксимера бромид  благоприятно влиял на течение хронических воспалительных заболеваний лимфоэпителиального кольца. На фоне применения Азоксимера бромид уменьшились размеры гипертрофированной глоточной миндалины, снижались частота и тяжесть течения ОРВИ. Благоприятное влияние Азоксимера бромид  на течение хронических воспалительных заболеваний носоглотки и состояние лимфоэпителиального кольца сохранялось при назначении препарата на фоне вирусных инфекций. Ни в одном из наблюдений ни общих, ни местных побочных реакций не отмечено. Предложенный органосохраняющий метод тонзиллярной болезни с помощью иммуномодулятора Азоксимера бромид  соответствует современным представлениям о важных функциях лимфаденоидного кольца.

Литература

  1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов, 1986.
  2. Вавилова В. П., Вавилов А. М., Нечаева И. А. Современные методы реабилитации детей с патологией лимфоглоточного кольца, часто болеющих острыми респираторными вирусными инфекциями // Российская оториноларингология. 2006, № 3 (22), с. 7074.
  3. Запруднов А.М. Клинико-патогенетические аспекты заболеваний органов дыхания у часто болеющих детей. М., 1996.
  4. Келина Т.И. Роль факторов предрасположения, иммунных и нейроэндокринных реакций в обосновании дифференцированной тактики оздоровления часто и длительно болеющих детей. Автореф. дисс.докт. мед. наук. М., 1993.
  5. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В, Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации (руководство для врачей). М., 2001.
  6. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. М.: Медицина, 1985, с. 55-74.
  7. Матвеева Л. А. Местная защита респираторного тракта у детей. Томск, 1993.
  8. Петров Р. В., Хаитов Р. М., Некрасов А. В., Пинегин Б. В. Полиоксидоний: современные представления о механизме действия // Аллергология и иммунология. 2000, т. 1, № 2, с. 17.
  9. Пуртов И.И. Пути оптимизации здоровья детей в раннем и дошкольном возрасте. Автореф. дисс. докт. мед. наук, М., 1994.
  10. Рачинский С.В., Таточенко В.К. и до. Болезни органов дыхания у детей: Руководство для врачей; М., 1987.
  11. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста. М.: Медицина,. 1996, 384 с.
  12. Тузанкина И.А. Клинико-иммунологические подходы к формированию групп часто болеющих детей и эффективность иммуномодулирующей терапии в комплексе группоспецифических реабилитационных мероприятий. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Екатеринбург, 1992.
  13. Чебуркин А.В., Чебуркин А.А. Причины и профилактика частых инфекций у детей раннего возраста. М., 1994, 34 с.
  14. Таточенко В.К., Дорохова Н.Ф., Шмакова С.Г. Экологические факторы и болезни органов дыхания у детей. В к: Студеникин М.Я., Ефимова А.А. (ред). Экология и здоровье детей. М.: Медицина, 1998, с. 247-273.
  15. Bellanti J.A. Recurrent respiratory tract infections in paediatric patients. Drugs, 1997; 54 (Suppl 1):1-4.
  16. Bordeaux C., Hervie C., Smajda C., Marquis P. Parental quality of life and recurrent ENT infections in their children: development of a questionnaire. Rhinitis Survey Group. Qual Life Res. 1998; 7(6):501-12.
  17. Burtin P. Etude prospective des nourrissons en creche. Lyon: Universite Clauue Bernard, 1991.
  18. Hendley J.O. Epidemiology, pathogenenesis and treatment of the common cold. Semin Pediatr Infect Dis. 1998, 9:50-55.
  19. Mackin M.L. Respiratory infections in children. Postgrad Med, 1992; 2:235-50.
  20. Nafstad P., Hagen J.A., Die L. et al. Day care centers and respiratory health. Pediatrics, 1999; 103 (4 Pt 1):753-8.
  21. Vautel J.M., Cauguil J., Perruchet A.M. et al. Prevention of recurrent ear, nose, and throat infections in young children with Ribomunyl: double-blind, placebo-controlled study. Curr Trier Res, 1993; 6:722-729.

Тестовый контроль

Вопрос 1: Осложнения у  частоболеющих  детей?

Вопрос 2: Причина возникновения обструкции у детей с вирусной инфекцией?

Вопрос 3: Взаимодействие аллергического и инфекционного механизма у детей?

Вопрос 4: Подьем температуры у детей с простудным заболеванием-хорошо или плохо?

Вопрос 5: При какой цифре температуры выше данного показателя  ребенку необходимо дать жаропонижающие средства?

Вопрос 6: Какую группу  лекарственных препаратов необходимо добавлять для лечения вирусной инфекции у детей с осложненным аллергоанамнезом?

Вопрос 7: Какой иммуноглобулин является основным  в развитие аллергического механизма?

Вопрос 8: Допустимая частота возникновения  ОРЗ у ребенка до годика (по В.Ю.Альбицкому, А.А.Баранову, 1986),а если более этого показателя ребенок является ЧБД

Вопрос 9: Какой иммуномодулятор является и антиоксидантом и безопасен для детей с момента рождения?

Вопрос 10: Возможность параллельного воздействия на профилактику  аллергического и простудного процесса обладает какой иммуномодулятор?

Вопрос 11: Какой иммуномодулятор и антиоксидант наиболее безопасен и используется для профилактики и лечения следующих заболеваний(аллергических,инфекционных,ауторевматических,эндокринных,онкомеханизма)в любом возрасте?