Семинары

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "Диагностические аспекты и терапия неонатальных судорог"

Автор: Морозова Т.М., Евтушенко С.К., Омельяненко А.А., Морозова А.В.

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Неврология, Семейная медицина/Терапия

Просмотров: 950

Дата проведения: с 19.10.2014 по 19.10.2015


Неонатальные судороги (НС) – это полиэтиологический клинический синдром периода новорожденности, который указывает в первую очередь на церебральные нарушения.

НС возникают в первые 4 недели жизни доношенного новорожденного (с 1-го по 28 день). Для преждевременно рожденных младенцев этот срок соответствует постконцепционному возрасту в 44 недели (постконцепционный возраст равен сумме гестационного периода до рождения и хронологическому возрасту после рождения).

Частота НС колеблется от 0,7 до 16 на 1000 живорожденных детей. В большинстве (свыше 90%) случаев НС являются симптоматическими и только примерно в 10% расцениваются как нозологические самостоятельные эпилептические синдромы (идиопатические) .

Наибольший удельный вес в НС имеет гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) – (32%), внутричерепные кровоизлияния (ВЧК) – (17%), внутриутробные инфекции (ВУИ) с поражением центральной нервной системы – (14%), церебральные мальформации – (7%), метаболические нарушения – (6%), врожденные нарушения метаболизма – (3%), факоматозы – (2%) и неизвестно (10%). Этиологическая и временная структура НС представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Этиологическая структура НС

Нозологические самостоятельные эпилептические синдромы (идиопатические НС)

Симптоматические неонатальные судороги

Интрацеребральные причины

Экстрацеребральные причины

1. Доброкачественные семейные неонатальные судороги

2. Доброкачественные идиопатические несемейные неонатальные судороги

3. Ранняя миоклоническая энцефалопатия

4. Ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия (синдром Отахара)

5. Мигрирующая парциальная эпилепсия детей раннего возраста

1. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия

2. Внутричерепные кровоизлияния, церебральный артериальный и венозный инфаркт

3. TORCH, бактериальный менингит, абсцесс

4. Церебральные мальформации

5. Хромосомные синдромы

6. Наследственные нейрокутанные синдромы (нейрофакоматозы)

7. Опухоль головного мозга

 

1. Метаболические транзиторные

• Гипокальцемия

• Гипогликемия

• Гипо/гипернатриемия

• Гипомагнезиемия

• Дефицит пиридоксина

• Дефицит фолиевой кислоты

• Дефицит карнитина

2. Врожденные нарушения метаболизма

• Аминоацидопатии

• Органические ацидурии

• Митохондриальные энцефаломиопатии

• Пероксисомные болезни

• Болезни лизосомального накопления

• Гипераммониемия

• Дефекты транспорта глюкозы

3. Токсические

• Эндогенная (уремия, гипербилирубинемия и др.)

• Экзогенная (пенициллин, препараты принимаемые матерью)

• Инфекционно-токсические и метаболические нарушения при острых болезнях желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы или органов дыхания

3. Абстинентный синдром (алкоголь, героин, метадон, барбитураты, наркотические анальгетики, седативные, снотворные, анестезия в родах)

Так как незрелый мозг обладает высокой эпилептогенностью, НС часто являются первым признаком неврологической дисфункции, и свидетельствуют о тяжести патологии. Судороги возникают, когда большая группа нейронов подвергается чрезмерной синхронизированной деполяризации. Нарушение уровня глутамата, аспартама, приток кальция, дефицит энергии, развитие гипоксии, увеличение и утрата церебральной ауторегуляции кровотока обуславливают вторичный повреждающий эффект.

Прогноз НС неблагоприятен в большинстве случаев, летальность составляет от 15 до 40%. У 11–90% выживших детей неблагоприятны отдаленные последствия, проявляющиеся эпилептической энцефалопатией с нарушением когнитивных функций, трудностями в обучении и коммуникации, девиантным поведением, задержкой моторики. В связи с этим, возникает необходимость ранней диагностики и адекватной терапии НС с первых дней жизни младенца.

Как полиэтиологический синдром НС имеют достаточно широкий спектр клинических проявлений и время манифестации, которые определяются целым комплексом критериев: гестационный возраст, анамнестические семейные данные, пренатальная история развития, интранатальная ситуация и характер течения ранней неонатальной адаптации, что следует учитывать при диагностике. Анамнез и сопутствующий неонатальным конвульсиям клинический синдромокомплекс являются важным ключом к раскрытию этиологии НС:

1. Семейная история конвульсий, относящихся к периоду новорожденности, предполагает, что младенец имеет идиопатический эпилептический синдром. Некоторые из этих синдромов рассматриваются как доброкачественные.

2. Детальная история беременности (эмбриональный дистресс, преэклампсия или материнская инфекция) облегчает этиологический поиск и свидетельствует о возможности TORCH-инфекции (энцефалит).

3. История родов не менее важна (тип родоразрешения, документированная травма, оценка по шкале Apgar) не исключают травматического или гипоксического фактора. Однако низкая оценка без потребности в реанимации и последующей интенсивной терапии вряд ли может быть причиной НС гипоксически-ишемического генеза. В этом случае этиологическим фактором могут быть наследственные нарушения метаболизма или мальформации головного мозга. Наличие тремора, возможно, предполагает родоразрешение с использованием анальгезии или неонатальную гипокальциемию.

4. Послеродовая история не менее существенна: НС у младенцев с беспрецедентной до рождения историей и родами, возможно, являются результатом постнатальных причин, септического процесса с вовлечением головного мозга и его оболочек (энцефалит, абсцесс, менингит) или транзиторных метаболических нарушений.

Особенности морфофункциональной зрелости нервной системы новорожденного определяют клинические проявления конвульсий. Они часто неразвернутые с отсутствием вторичной генерализации, иногда остаются не замеченными и не всегда отличимыми от нормальной активности, могут быть диагностированы только электроэнцефалографически (ЭЭГ). Однако для неонатального и младенческого периодов характерна электроклиническая диссоциация – часто ЭЭГ-изменения не ассоциируются с клинической манифестацией припадка. С регистрируемой клинической манифестацией (электроклинические судороги) ассоциируются 21% иктального ЭЭГ-паттерна (электрографические судороги).

Все остальные припадки безмолвны и субклиничны, что требует знания их клинических феноменологических проявлений.

Таблица 2. Этиологически-временная структура НС

Внутриутробно

• ВУИ

• Пиридоксиновая недостаточность

• Церебральные мальформации

• Хромосомные синдромы

• Наследственные нейрокутанные синдромы (туберозный склероз, нейрофакоматозы)

• Опухоли головного мозга

24 часа

• Асфиксия, ГИЭ

• ВУИ

• Родовая травма (САК, ВЖК у доношенных младенцев)

• Церебральные мальформации

• Гипогликемия

• Пиридоксиновая недостаточность

• Прямое действие лекарственных средств

72 ч–1 нед

• Доброкачественные семейные неонатальные судороги

• Ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия

• Церебральные мальформации

• Инфаркт мозга, венозный тромбоз

• ВЧК

• Ядерная желтуха

• Аминоацидопатии

• Галактоземия

• Гиперглицинемия

• Нарушение цикла мочевины

• Туберозный склероз

• Гипопаратиреоз

1–4 нед.

 

• Адренолейкодистрофия

• Церебральные мальформации

• Нарушение обмена фруктозы

• Болезнь Гоше

• GM1 – ганглиозидоз

• Герпетический энцефалит

• Венозный тромбоз

• Гиперглицинемия

• Лейциноз

• Туберозный склероз

• Аминоацидопатии

• Нарушение цикла мочевины

Выделяются следующие типы НС (табл. 3).

Таблица 3. Типы НС

1.Фрагментарные НС

2. Клонические НС

3. Миоклонические НС

4. Тонические НС

1.1. офтальмические (окулярные)

1.2. ороалиментарные

1.3. моторные

1.4. вегетативные

2.1. фокальные

2.2. мультифокальные

2.3. генерализованные (билатеральные)

3.1. фокальные

3.2. мультифокальные

3.3.генерализованные

4.1. фокальные

4.2. генерализованные

Феноменологическая классификация НС и их семиотика представлена следующими формами:

1. Фрагментарные НС ( «мягкие, атипичные, стертые, абортивные» – subtle) – 50%.

1.1. Окулярные феномены: а) тоническая девиация; б) ритмичные нистагмоидные подергивания глазных яблок; в) мигание, открывание глаз, замирание взора. Эти приступы необходимо дифференцировать с проявлениями ликворной дистензии, парезами глазодвигательных нервов, метаболической и митохондриальной энцефалопатией (синдром Leigch), синдромом «танцующих глаз» (нейробластома).

1.2. Ороалиментарные (орально-буккально-лингвально-фациальные) автоматизмы: а) жевание, б) глотательные движения, в) сосательные движения, г) чмоканье, д) пароксизмальные движения языка, е) необычные гримасы, пароксизмальная улыбка.

1.3. Моторные феномены: а) «педалирующие», «боксирующие» или загребающие движения в конечностях с кратковременным изменением мышечного тонуса, б) адверсивные шейные атаки, в) хаотичные движения верхних и нижних конечностей.

1.4. Приступы: а) обмякания, б) замирания, в) утраты сознания, г) диффузного снижения мышечного тонуса, д) прекращение двигательной активности.

1.5. Вегетативные реакции (кратковременные изменения): а) частоты сердечных сокращений и артериального давления, б) цвета кожи (цианоз), в) слюнотечение, г) икота

1.6. Апноэ эпилептического генеза.

Генез фрагментарных НС: ГИЭ, аномалии головного мозга, наследственные нарушения метаболизма, токсико-метаболические нарушения, церебральные кровоизлияния (инфратенториальные, паренхиматозные), ВУИ. Иктальная ЭЭГ – медленные волны и изменения по типу комплексов пик–волна.

2. Клонические НС (КНС) – 25%: ритмическое мышечное подергивание отдельных частей туловища, лица и конечностей обычно с частотой 1–3 в сек. Встречаются у детей более 36 недель гестации.

2.1. Фокальные КНС: ритмичные клонические подергивания, лица и конечностей с четкой латеризацией, сочетаются с адверсией головы и глаз. В ряде случаев формируют фокальный эпилептический статус. После приступа могут развиваться преходящие моно- или гемипарезы конечностей. Генез фокальных НС: инфаркт мозга, гематома, бактериальный менингит, артериовенозная мальформация, опухоль и т. д. На ЭЭГ – фокальные очаги эпилептической активности по типу комплексов пик–волна.

2.2. Мультифокальные КНС: судорожные приступы, затрагивающие отдельные группы мышц, неустойчивые, фрагментарные, мигрирующие с одной конечности на другую и с одной стороны тела на противоположную. Нередки сочетания с апноэ. Генез мультифокальных КНС: электролитные нарушения (гипомагнезиемия, гипокальциемия), низкий уровень пиридоксина, нарушения корковой дифференцировки и миграции. Редко возникают в восстановительную фазу после острой асфиксии.

2.3. Генерализованные КНС: генерализованные клонические конвульсии в 95% случаев у новорожденных имеют фокальную природу с вторичной генерализацией. При сформировавшемся генерализованном клоническом припадке отмечается потеря сознания, могут возникать нарушения ритма дыхания, цианоз, гиперсаливация. Подобные припадки свидетельствуют о зрелости мозга новорожденного и встречаются преимущественно у доношенных детей. Генез генерализованных КНС: ГИЭ, родовая травма, метаболические расстройства.

3. Миоклонические НС (МНС) – 20%

3.1./3.2. Фокальные/мультифокальные МНС: а) аксиальные МНС – молниеносное сгибание головы, шеи типа “клевков”, “кивков” с частотой в 1-8 в секунду и реже. Могут сочетаться с вегетативно-висцеральными нарушениями, расширением зрачков, б) МНС конечностей – ритмичные симметричные сгибания конечностей, чаще рук, с частотой один приступ в секунду или 1-2 в 10 с. Часто имитируют спонтанный рефлекс Моро.

3.3. Генерализованные МНС – сочетание “клевков” с флексорным сгибанием или разгибанием конечностей, киванием головой. Относительно симметричные, синхронные миоклонические вздрагивания. Генез генерализованных МНС: тяжелое диффузное поражения мозга, терминальная фаза асфиксии, наследственные болезни обмена, наследственные дегенеративные заболевания, церебральные мальформации. В дальнейшем миоклонические припадки могут стать составной частью синдромов West, Otahara, Аjkardi, Lennox–Gastaut.

 

4. Тонические НС (ТНС) – 5%: свидетельствуют о повреждении структур переднего мозга

4.1. Фокальные ТНС: а) стереотипные, часто кратковременные, тонические изменения положения и мышечного тонуса в одной конечности, тоническое напряжение мышц шеи, флексией или экстензией одной конечности (имитация АШТР), б) адверсия головы. Сопровождаются апноэ, тонической девиацией глазных яблок или фиксацией взора.

4.2. Генерализованные ТНС чаще встречаются в первые сутки жизни у маловесных детей с НГИЭ, внутрижелудочковыми кровоизлияниями: а) приступы по типу децеребрационной ригидности длительностью менее одной минуты и заключающиеся в ретракции шейных мышц и экстензии рук и ног, б) флексия рук и экстензия ног по типу декортикационной позы. Сочетаются с девиацией глазных яблок кверху и приступообразным нарушением дыхания, которое напоминает затянувшийся вдох. Иктальная ЭЭГ: специфическая медленноволновая активность, исходящая из стволовых структур и базальных ганглиев.

Нозологические самостоятельные эпилептические синдромы неонатального периода подразделяются на доброкачественные идиопатические НС (доброкачественные семейные НС и доброкачественные идиопатические несемейные НС «припадки пятого дня»), и злокачественные идиопатические НС (ранняя миоклоническая энцефалопатия, ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия, мигрирующая парциальная эпилепсия детей раннего возраста).

Доброкачественные семейные неонатальные судороги (P. Plouin, 1985) наследуются аутосомно-доминантно. Генетический маркер 8q 13.3 или 20q 13.3 кодирует мутацию в натриевых каналах (KCNQ2, KCNQ3, SCN2A) . Частота 1,5 на 10000 новорожденных. Дебют 2–3 день жизни. На фоне относительного благополучия возникают судороги с частотой 3-5 в сутки, преимущественно во сне. Длительность припадка 1-3 мин. Короткие мультифокальные клонические припадки сочетаются с апноэ, глазными и вегетативными феноменами, оральными автоматизмами. Продолжительность конвульсий от 5-7 дней до 6 недель независимо от назначения антиконвульсантов. Иктальная ЭЭГ: супрессия амплитуды, генерализованные спайк-волны. Межприступная ЭЭГ соответствует возрастной норме. Лечение: эффективны фенобарбитал, фенитоин, вальпроевая кислота.

Доброкачественные идиопатические неонатальные судороги (“припадки пятого дня”) составляют 7% от всех НС. Основная причина – острый дефицит цинка. Возникают у доношенных детей на фоне полного благополучия. Шкала Апгар на 5 мин не менее 9 баллов. Манифестация на 5-7 день жизни. Частота припадков до 15–20 в сутки. Характерны клонические гемиконвульсии с вовлечением лицевой мускулатуры и/или статусное течение. Судороги резистентные к терапии, сопровождаются апноэ до 1 минуты, цианозом. Длительность эпизода от 2 до 20 часов. ЭЭГ интериктально: альтернирующие острые тета-волны. Лечение: эффективны бензодиазепины, фенобарбитал, фенитоин.

Дифференциальная диагностика доброкачественных идиопатических НС представлена в таблице 4.

Таблица 4. Дифференциальная диагностика доброкачественных идиопатических неонатальных судорог

 

Не семейные неонатальные судороги

Семейные неонатальные судороги

Характер судорог

Клонические

Тонико-клонические

Дебют

Первые дни жизни

2-3 день жизни

Длительность

Status epilepticus (до 20 час)

Повторяющиеся изолированные припадки

Причина

Неизвестна, вероятно экологическая недостаточность цинка

А-Д; (KCNQ2, KCNQ3, SCN2A)

Последующие припадки

Практически нулевой риск (0,5%)

Риск относительно высок (11%)

Психомоторный дефект

Незначительный

Практически отсутствует

Иктальная ЭЭГ

Обычно локальные спайки

Обычно генерализованные изменения

Интериктальная ЭЭГ

Альтернирующая тета-активность

Норма или фокальные нарушения

Ранняя миоклоническая энцефалопатия . Дебют первые 28 дней. Отмечается серийность приступов до беспрерывного эпилептического статуса. Судороги в виде фрагментарных хаотичных миоклонических подергиваний в мышцах лица и конечностей. Характерно присоединение фокальных феноменов (отведение глаз, апноэ, покраснение лица) и тонического экстензионного разгибания конечностей. ЭЭГ паттерн: «вспышка-угнетение» с модификацией в гипсаритмию и фокальные спайки через 3-5 месяцев. Генез: 1) Аномалии развития коры, часто развивается симметричная и несимметричная прогрессирующая корковая и перивентрикулярная атрофия; 2) Врожденные ошибки метаболизма и большей частью некетотическая гиперглицинемия. Необходим скрининг уровня глицина, глицерола, аминокислот, органических кислот в сыворотке крови и ЦСЖ. Проведение нейровизуализации. Эффективного лечения не существует. Используется адренокортикотропная терапия, анти-эпилептические препараты (АЭП) – клоназепам, нитразепам, вальпроевая кислота, фенобарбитон и др., назначается витамин В6 до 100 мг/сут. Больным с некетотической гиперглицинемией показан натрия бензоат 120 мг/кг ежедневно и снижение потребления белка до 0,5 г/кг.

Ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия (синдром Отахара) . Частота 1,5–5 на 1000. Дебют в первые 20 суток жизни. Припадки тонические генерализованные или фокальные моторные, серийные (10-20 серий), частота 100-300 раз в сутки. Возникают как во время сна, так и в бодрствующем состоянии. Наблюдаются также клонические судороги и миоклонии. ЭЭГ-паттерн: «вспышка-угнетение». Грубый неврологический дефицит. Генез: гемимегалэнцефалия, порэнцефалия, агенезия маммилярных тел, церебральная и фокальная корковая дизгенезия, оливаро-дентатная дисплазия, синдром Aicardi, синдром линейного невуса. Редко – наследственные нарушения обмена. Лечение малоэффективно. Назначаются вигабатрин, зонисамид, адренокортикотропная терапия.

Дифференциальная диагностика ранней миоклонической энцефалопатии и синдрома Отахара представлена в таблице 5.

Таблица 5. Дифференциальная диагностика ранней миоклонической энцефалопатии и ранней инфантильной эпилептической энцефалопатии

 

Синдром Отахара

Ранняя миоклоническая энцефалопатия

Характер судорог

Тонический спазм

Миоклонические, фокальные, генерализованные

Причина

Мальформации

Генетические и метаболические

Вспышка-подавление

Во сне и бодрствовании, короткие

Связаны со сном, длительны

Пароксизмальные вспышки

Длительные

Короткие

Подавление

Короткое

Длительное

Трансформация в West синдром

Как правило

Переходный процесс

Мигрирующая парциальная эпилепсия детей раннего возраста . Дебют от 13 суток до 7 мес. Моторные припадки с вегетативным компонентом (апноэ, цианоз, гиперемия лица) вторичный полиморфизм с генерализацией, глазными симптомами. Частота от 5 до 30 атак несколько раз в сутки или периодами по 2-5 суток. ЭЭГ-паттерн: мультифокальная активность, преимущественно височной локализации, замедление фоновой активности. Прогрессирующий неврологический дефицит.

Рассмотрим основные этиологические факторы и дифференциально-диагностические аспекты симптоматических НС.

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (35-56%) . Критическое патологическое состояние, обусловленное тяжелой гипоксемией и ишемией: оценка по шкале Апгар ниже 4 баллов и проведение реанимационных мероприятий с первых минут жизни. Причинами пренатальной гипоксии являются: токсемия, фетальный дистресс, плацентарная недостаточность, компрессия пуповины. Перинатальная гипоксия обусловлена ятрогенным фактором, материнским кровотечением, фетальным дистрессом. Постнатальная гипоксия является следствием кардио-респираторных причин (болезнь гиалиновых мембран, врожденные пороки сердца, легочная гипертензия). Регистрируется снижение уровня Ро2 ниже 40 мм вод.ст., избыток СО2, метаболический ацидоз – рН крови ниже 7,2. Клинические проявления: церебральное угнетение до комы, симптомы повышения ВЧД, отек мозга. Судороги в 1–3 сутки жизни, часто повторяющиеся генерализованные клонические, тонические, мультифокальные, атипичные со статусным течением. Недостаточная восприимчивость к антиконвульсантам.

Внутричерепные кровоизлияния и интрацеребральные инфаркты (10–15%) . Травматические (субарахноидальное кровоизлияние, субдуральная гематома, корковый венозный тромбоз) и не травматические ВЖК и ПВК (у недоношенных), церебральный артериальный и венозный инфаркт. Документирован прецедент в родах и/или малый срок гестации. Катастрофическое ухудшение состояния наблюдается в 1-е сутки, чаще 3-8 час жизни. Обращает внимание изменение характера крика и потеря коммуникабельности, снижение мышечного тонуса и двигательной активности, признаки прогрессирующей внутричерепной гипертензии или острой гидроцефалии. Важны глазные симптомы (птоз, анизокория, страбизм, постоянный вертикальный и горизонтальный нистагм, нарушение окулоцефалического рефлекса и снижение реакции зрачков на свет, симптом сомкнутых век, неподвижность взора). Натальной травме сопутствует: метаболический ацидоз, гипоксемия, прогрессирующая постгеморрагическая анемия, снижение гематокрита или отсутствие его прироста на фоне инфузионной терапии. Судороги: фокальные, клонические, генерализованные, тонические, апноэ, тонические позы, дыхательные расстройства.

Внутриутробные и постнатальные инфекции (5–10%) с вовлечением ЦНС энцефалит, менингит, абсцесс мозга. Пренатальные инфекции (краснуха, токсоплазмоз, сифилис, ЦМВ, герпес, ВИЧ, вирус коксаки В), постнатальные (β-гемолитический стрептококк, Escherichia coli, herpes simplex, микоплазма).

Симптомы дебютируют в раннем и позднем неонатальном периодах. В случае пренатальной инфекции наблюдается задержка внутриутробного развития, иногда микроцефалия, кальцификаты в мозге и множественные пороки развития. С инфекцией ассоциируется гепатоспленомегалия, желтуха, экзантемы, лихорадка, дыхательные расстройства, сердечно-сосудистая недостаточность, очаговые неврологические нарушения, судороги, воспалительные изменения крови и ликвора. Стандарт диагностики:

1. Непосредственное выявление возбудителя заболевания, его генома или антигенов («прямые» вирусологический и бактериологический методы; ПЦР, ДНК-гибридизация). Для диагностики поражений нервной системы используют только цереброспинальную жидкость.

2. Обнаружение маркеров специфического иммунного ответа («непрямые» методы диагностики) – выявление в сыворотке крови ребенка специфических антител к антигенам возбудителя. При этом: а) исследование необходимо выполнять с использованием одной и той же методики в одной и той же лаборатории; б) серологическое обследование должно проводиться до введения препаратов крови (плазмы, иммуноглобулинов и др.); в) серологическое обследование новорожденных и детей должно проводиться с одновременным серологическим обследованием матери; г) серологическое обследование должно проводиться методом “парных сывороток” с интервалом в 2-3 нед. Серологическими маркерами острой фазы инфекционного процесса являются IgM и низкоавидные IgG. По мере стихания остроты процесса авидность IgG-антител нарастает, образуются высокоавидные иммуноглобулины, которые практически полностью заменяют синтез IgM.

Церебральные мальформации (9–16%) – болезни нейрональной индукции, сегментации, миграции, миелинизации, синаптогенеза (рolymicrogyria, neuronal heterotopias, lissencephaly, holoprosencephaly, hydranencephaly). НС возникают при структурных нарушениях нейроонтогенеза в первые 28 недель беременности. Характер припадков: кратковременность (не более 1 мин), высокая частота автоматизмов в начальной фазе припадка, вторичная генерализация припадков. Часто наблюдаются миоклонии, демонстративные и необычные двигательные феномены (педалирование, жестовые автоматизмы); выраженная моторная манифестация, включающая атипичные позы по типу билатеральных либо унилатеральных тонических поз; и /или атонические эпизоды, сложные парциальные припадки с минимальным нарушением сознания, апноэ. Между приступами на ЭЭГ иногда отмечаются необычные и чрезвычайно активные фокальные эпилептические разряды в виде повторяющихся спайк-волн.

Стандарт диагностики церебральных мальформаций: 1) отсутствие явного прецедента, в т.ч. тяжелой гипоксии в родах; 2) судорожный синдром резистентный к терапии; 3) мышечная гипотония в период новорожденности; 4) очаговый неврологический дефицит; 5) задержка темпов психомоторного развития и нарушение становления постуральных рефлексов; 6) радиологические методы исследования головного мозга, подтверждающие мальформацию (НСГ, МРТ, ПЭТ); 7) специфические иммунологические исследования ликвора для верификации внутриутробного энцефалита.

Факоматозы (1,5–2%). Манифестация НС в данном случае вариабельна, клиника полиморфна. Прогноз зависит от характера патологии. Среди факоматозов, проявляющихся НС основное место занимает туберозный склероз (ТС) и энцефалотригеминальный ангиоматоз (ЭА). Терапия малоэффективна.

Припадки при ТС чаще в виде генерализованных или фокальных клонических, реже миоклонических атипичных судорог. Кожные проявления представлены депигментированными овальными пятнами типа «листьев ясеня». Нейрорадиологические признаки характеризуются кальцифицированными субэпендимальными и внутримозговыми туберсами, которые определяются обычно на втором году жизни.

НС в виде фокальных клонических, реже тонических или атипичных судорог, которые сочетаются с характерной кавернозной ангиомой на голове соответственно ветвям тройничного нерва, глаукомой и иногда контрлатеральным гемипарезом являются характерными признаками синдрома Штурге-Вебера. Лечение и прогноз зависят от характера морфологических изменений в мозге.

Наследственные болезни обмена веществ (НБО) составляют 3%. Клиника НБО отличается полиморфизмом, диагностика трудна, лечение часто неэффективно. Однако приведенная цифра может быть и выше, учитывая 3% новорожденных, у которых конвульсии сочетаются с гипогликемией, метаболическим ацидозом, желтухой, гипотрофией, диареей, рвотой, гепато- и спленомегалией, нистагмом, катарактой, апноэ. Задержка в диагностике НБО опасна развитием ВЧК, септического процесса. Среди НБО, дебютирующих НС в зависимости от терапевтических возможностей, можно выделить два варианта:

1. НБО, имеющие специфическую терапию

  • Дефицит витамина В6
  • Фолиево-зависимые судороги
  • Дефект транспорта глюкозы
  • Дефицит карнитина

2. НБО, не имеющие специфической терапии

• Дефицит аргининсукцинатлиазы

• Дефицит карбамоилфосфатсинтетазы

• Дефицит сульфатоксидазы

• Дефицит кофактора молибдена

• Дефицит ацил-СоА-дегидрогеназы жирных кислот

• Дефицит биотинидазы

• Дефицит орнитинкарбамоилтрансферазы

• Дефект цикла мочевины

• Глутаровая ацидурия тип 2

• Некетотическая гиперглицинемия

• Болезнь с запахом мочи кленового сиропа

• Изовалериановая ацидемия

• Пропионовая ацидемия

• Метилмалоновая ацидемия

• Тирозинемия I типа

• Триптофанурия

• Hyperornithemia-Hyperammonemia-Homocitrullinuria (HHH) синдром

• Пероксисомные болезни

• Митохондриальные болезни

• Болезнь Менкеса (трихополиодистрофия)

Стандарт диагностики НБО включает особенности анамнеза и клинические проявления, характерные для группы врожденных дефектов метаболизма:

1. Ведущие признаки НБО: аутосомно-рецессивный или Х-сцепленный тип передачи генетического дефекта, системный характер поражения, неуклонная прогредиенция.

2. Анамнестические данные: генеалогический анамнез с изучением родословной – кровнородственный брак, неврологические признаки у одного из родителей, отсутствие указаний на патологию в период беременности и родов, наличие интервала благополучия между днем рождения и первыми признаками болезни. Особого внимания заслуживают: гибель плода, спонтанный аборт, гиперактивность плода внутриутробно, смерть детей в раннем детском возрасте, синдром внезапной детской смерти, синдром Рейе.

3. Нейродистресс-синдром (синдром острых неврологических нарушений): повышенная возбудимость или угнетение функций нервной системы, анорексия, рвота, потеря массы тела, глазодвигательные расстройства, необычные движения, мышечная гипотония, нарушение сознания (летаргия, кома), гипотермия, пирамидный синдром, полиорганные изменения, психомоторная ретардация. Судороги полиморфные, мультифокальные, миоклонические, резистентные к терапии и склонные к статусному течению.

4. Респираторный дистресс проявляется нарушением ритма дыхания (гиперпноэ, апноэ, одышка, ацидотическое дыхание, которые вызваны токсическим влиянием на дыхательный центр) при отсутствии патологии сердца и легких.

5. Экстраневральные аномалии сочетаются с неврологической симптоматикой. Полистемность поражения отражают фациальные дизморфии, аномалии кожи и волос, скелетные нарушения; кардиомиопатия, нарушение проводимости, аритмии, фиброэластоз; легочные аномалии; гепато- и спленомегалия, поражение поджелудочной железы; аномалии почек, поликистоз; нарушение слуха. Характерны также патология зрительного анализатора (катаракта, глаукома, гипоплазия зрительного нерва, дегенерация сетчатки) и специфические изменения запаха и цвета мочи.

Сочетание двух из вышеописанных симптомов должны направить клиническое мышление в сторону врожденных ошибок обмена. В лечении некетотической гиперглиценемии, гипераммонемии и митохондриальных болезней с лактат ацидозом необходимо избегать назначений препаратов вальпроевой кислоты, которые усугубляют метаболический дефект.

Метаболические и токсико-метаболические нарушения являются причиной НС в 5-10% случаев. Ведущая роль среди них принадлежит гипокальциемии, гипомагнезиемии, гипогликемии.

Гипокальциемия состояние, при котором уровень кальция в сыворотке падает ниже нормальных пределов (общий кальций снижается < 2,2 ммоль/л, ионизированный <1,18 ммоль/л). Клинические симптомы гипокальциемии (тетанические судороги, апноэ, ларингоспазм, вздутие живота) появляются при снижении уровня общего кальция у недоношенных ≤ 1,5 ммоль/л, у доношенных – ≤ 1,75 – 1,5 ммоль/л. По времени возникновения гипокальциемические судороги подразделяются на ранние (в первые 24–48–72 часа жизни) и поздние (на 6–7 день после рождения).

Причины ятрогенной гипокальциемии: назначение барбитуратов, стероидных гормонов, аминогликозидов, винкристина, амфотерицина В, длительный прием фуросемида, введение щелочных растворов, цитрата, гепарина. Необходимо подчеркнуть, что один из главных механизмов ятрогенной гипокальциемии – снижение уровня магния, который приводит к снижению содержания ПТГ. Причинами снижения ионизированного кальция при нормальных показателях общего кальция являются: введение цитрата при заменных гемотрансфузиях, введение гепарина, введение жировых эмульсий внутривенно, алкалоз на фоне гипервентиляции или при введении щелочных растворов. По длительности гипокальциемии подразделяются на транзиторные и персистирующие (табл. 6).

Лечение гипокальциемий у новорожденных:

· Внутривенно глюконат кальция 10% раствор 1 мл/кг очень медленно. В случае гипокальциемии у маловесных детей коррекция гипокальциемии проводится со скоростью 1–1,5 мг/кг элементарного кальция в час.

· Внутримышечно сернокислая магнезия 25% раствор 0,2 мл/кг 2 раза/сутки.

Если эффекта нет, хотя, как правило, он развивается уже «на игле», то через 15–60 минут можно повторить введение глюконата кальция в прежней дозе. Необходимо отметить, что чаще всего безуспешность введения кальция вызвана тем, что забывают ввести сернокислую магнезию, но, к сожалению, вводят диазепам, который не оказывает эффекта.

Его введение нецелесообразно!

Для дальнейшего поддержания нормального уровня кальция препараты кальция назначают внутрь при каждом кормлении.

Необходимо помнить, что 1 мл 10% раствора глюконата кальция = 9 мг элементарного кальция. Наличие персистирующей гипокальциемии у новорожденного – абсолютное показание для консультации эндокринологом и назначения соответствующей терапии.

 

Таблица 6. Причины транзиторных и персистирующих гипокальциемий

Транзиторные гипокальциемии

Характеристика новорожденного

Причина гипокальциемии

Изменения в сыворотке

Недоношенные у 30–90%

Дети от матерей с сахарным диабетом у 50%

Снижение секреции ПТГ

Повышение секреции ТКТ

Ca ↓

P ↑

Mg ↓

Асфиксия плода и новорожденного у 30%

Повышение секреции ТКТ

Крупный плод, переношенный плод

Снижение накопления кальция, поступающего через плаценту

Светолечение

Влияние света на нейроэндокринную систему

Эклампсия у матери

Снижение содержания магния у плода

Прием матерью противосудорожных средств

Активация ферментных систем печени и образование неактивных метаболитов витамина D у плода

Гиперпаратиреоз у плода

Снижение секреции ПТГ у плода

Персистирующие гипокальциемии

Врожденный гипопаратиреоз

Снижение или отсутствие продукции ПТГ

Ca ↓

P ↑

Синдром Ди-Джоржи

Материнский гиперпаратиреоз

Псевдогипопаратиреоз

Снижение чувствительности рецепторов к ПТГ

Ca ↓

P ↑

Щелочная фосфатаза в норме или повышена

Полиэндокринопатии

Снижение образования ПТГ

Болезни почек

Нарушение образования 1,25 (ОН)Д3

Вторичный и третичный гиперпара-тиреоз с избыточной продукцией ПТГ

Нарушение обмена фосфора, магния

Болезни печени

Снижение синтеза белка и 25 ОНД3

Синдром мальабсорбции со стеатореей

Нарушение всасывания кальция

       

 

Гипомагнезиемия: снижение уровня магния ниже 0,62 ммоль/л (норма 0,62-0,91ммоль/л). Причины: стойкая диарея, прием диуретических препаратов, введение гиперосмолярных растворов глюкозы, избыточное количество хлорида и глюконата кальция, нарушение поступления магния с пищей, дефект всасывания в кишечнике. Клинические симптомы: генерализованные и фокальные судороги, гипервозбудимость, тремор, мышечное дрожание, необычный крик, мышечная гипотония, отеки, брадикардия, нарушение ритма дыхания. Лечение: р-р сульфата магния 25% по 0,4мл/кг каждые 6 часов.

Гипогликемия: снижение уровня глюкозы ниже 2,8 ммоль/л у доношенного и 1,1 ммоль/л у недоношенного младенца. Причины гипогликемии: патология беременности (аномалия плаценты, многоплодная беременность), недоношенность и гипотрофия, асфиксия, родовая травма, сепсис, менингит, болезнь гиалиновых мембран, лечение матери сульфонамидами, введение матери во время родов более 6 г глюкозы в час, внезапное прекращение введения глюкозы новорожденному, позднее прикладывание к груди, адреногенитальный синдром, кровоизлияние в надпочечники. Гиперинсулинизм (аденома и гиперплазия поджелудочной железы, сахарный диабет у матери). НБО – органические ацидурии (пропионовая, метилмалоновая, изовалериановая, лейциноз, тирозинемия), митохондриальные энцефаломиопатии, гликогенозы. Синдром Беквита-Видемана (экзофтальм, макроглоссия, гигантизм и гиперплазия поджелудочной железы).

Клиника: судороги, отказ от груди, визгливый плач, цианоз, тахипноэ и апноэ, тахикардия, тремор, мышечная гипотония.

Лечение гипогликемии: внутривенно струйно 10% р-р глюкозы 2 мл/кг в течение 5–10 минут с последующим капельным введением – 6–8 мг/кг/мин. Мониторинг уровня глюкозы крови через 30 минут. При достижении субнормальных уровней переход на 5% раствор глюкозы.

Пиридоксинзависимые НС встречаются при низком уровне пиридоксина и его кофермента – пиридоксаль-5-фосфата в крови. Пиридоксин и его коферменты принимают участие в синтезе антиэпилептических субстратов и тормозных медиаторов в ЦНС. Дефицит пиридоксина наблюдается при алиментарной недостаточности и аминоацидопатиях. Пиридоксинзависимые конвульсии могут возникать внутриутробно (в этом случае мать отмечает ритмичные клонические подергивания плода) и в первые 72 часа жизни. Клинически пиридоксинзависимые НС проявляются генерализованными клоническими, миоклоническими сокращениями по типу «клевков» и генерализованных вздрагиваний. Данный тип НС часто сочетается с задержкой развития. На ЭЭГ выявляется специфическая медленноволновая активность. Для купирования приступов назначается пиридоксин – не менее 100 мг в сутки.

Среди токсико-метаболических нарушений, приводящих к НС, выделяют гипербилирубинемию. Клиника билирубиновой энцефалопатии складывается из классического симптомокомплекса: летаргия, ригидность, опистотонус, высокий крик, температура и судороги. НС, вызванные билирубиновым поражением мозга (ядерная желтуха), возникают на 5-7 сутки жизни и проявляются, как правило, генерализованными тоническими или фрагментарными судорогами с развитием апноэ и цианоза.

НС, обусловленные токсическим действием анестетиков и медикаментозных средств. Местные анестетики, используемые у рожениц при проведении перидуральной анестезии, парацервикальной блокады (лидокаином) или местно при эпизиотомии, могут проникать через плацентарный барьер. При этом клинические проявления напоминают состояния, обусловленные перенесенной асфиксией: брадикардия, гипотония, апноэ, нарушение рефлекторной деятельности, окулоцефалического рефлекса и зрачковых реакций с расширением зрачков. Судороги развиваются в первые 6 часов жизни и протекают в форме тонического генерализованного приступа. Нередко сочетаются с апноэ и легочной гиповентиляцией. В отличие от младенцев с ГИЭ у этих новорожденных состояние спонтанно улучшается спустя 24–48 час. Терапия направлена на элиминацию препарата методом форсированного диуреза. Применение антиконвульсантов нецелесообразно.

Состояние церебральной возбудимости (тремор, гиперчувствительность к сенсорным раздражителям, возбудимость ребенка и двигательное беспокойство, уменьшение продолжительности сна, повышение мышечного тонуса, вегетативные расстройства), переходящее в судорожный припадок, могут наблюдаться при так называемом синдроме отмены у новорожденных от матерей, принимающих наркотические и лекарственные препараты в период беременности. К веществам, наиболее часто вызывающим пассивную зависимость у плода, относятся: наркотические анальгетики, алкоголь, барбитураты, трициклические антидепрессанты. Судороги сопровождаются приступами цианоза, арефлексией и могут продолжаться до 3–7 дней. На 4–6 сутки присоединяются гастроинтестинальные расстройства (вялое сосание, срыгивание, рвота и диарея). Лечебный эффект достигается при назначении фенобарбитала или диазепама (при гастроинтестинальных расстройствах).

Выявить основной этиологический фактор и должным образом идентифицировать судороги, относящиеся к периоду новорожденности от неэпилептических событий в этом периоде еще одна задача дифференциальной диагностики. К пароксизмальным состояниям неэпилептического генеза относятся: jitteriness, апноэ дыхательного и кардиального происхождения, офтальмические бессудорожные феномены, гиперэксплексия, доброкачественный ночной неонатальный миоклонус, тонические позы, синдром Сандифера.

Jitteriness (гипервозбудимость) – быстрое генерализованное дрожание всего тела. Тремор может возникать спонтанно либо провоцируется тактильной или звуковой стимуляцией и не сочетается с офтальмическими и вегетативными феноменами. Сознание сохранено. Дрожание уменьшается при пассивном сгибании или изменении положения конечностей. Судороги, в отличие от дрожательного тремора – клонические, часто связаны с офтальмическими и вегетативными феноменами, не реагируют на пассивные двигательные и сенситивные стимулы.

Другими двигательными неэпилептическими феноменами являются : крупноразмашистый тремор, который появляется при вызывании асимметричного шейного тонического рефлекса и обусловлен реакцией красного ядра; пароксизмы экстензии с дорсифлексией больших пальцев рук, экстензия ног с тремором и спонтанным рефлексом Бабинского (stretches), циклические движения, гримасы. Все эти феномены причинно обусловлены, индуцируются внешними раздражителями и в отличие от миоклонических, тонических и клонических судорог купируются изменением положения ребенка или пассивным сгибанием конечностей.

Апноэ дыхательного и кардиального генезов следует отличать от эпилептических апноэ, при которых частота сердечных сокращений стабильна. Эпилептические апноэ сочетаются с вегетативными феноменами (гиперсаливация, изменения АД, изменение размера зрачков), пароксизмами транзиторной мышечной гипотонии и изменениями на ЭЭГ. Лечение апноэ дыхательного и кардиального генезов: кофеин – стартовая доза 20 мг/кг/сут поддерживающая доза 5 мг/кг/сут 1 однократно или
теофиллин.

Офтальмические бессудорожные феномены: нистагм, фиксированный взор, девиация глазных яблок, симптомы Грефе и Вилли, опсоклонус. Все эти феномены обычно причинно обусловлены и возникают при вестибулярной провокации. Им не сопутствуют нарушение ритма дыхания и двигательные стереотипные реакции. Офтальмические судороги спонтанны, непроизвольны, возникают в покое, сопровождаются приступами апноэ, вегетативной реакцией, двигательными стереотипиями.

Опсоклонус. Быстрые, коньюгирующие, разнонаправленные движения глазных яблок, усиливающиеся при звуковом раздражении. В ряде случаев он сопровождается миоклоническими подергиваниями различных мышечных групп. Сознание не нарушено. Опсоклонус обычно наблюдается при неонатальных формах дегенеративных заболеваний. В дальнейшем при его сочетании с миоклонусом и атаксией необходимо проводить дифференциальный диагноз с внутричерепным объемным или дегенеративным процессами.

Гиперэксплексия. Наследственное заболевание, возникает только в ответ на провокацию даже незначительными раздражителями. В основе лежит патологическое усиление четверохолмного «старт-рефлекса» среднего мозга. В тяжелых случаях ребенок, взятый на руки, вытягивается, отмечается диффузное повышение мышечного тонуса, иногда апноэ и брадикардия. Тонический эпизод купируется при насильственном сгибании шеи или бедер. ЭЭГ характеризуется нормальными основными ритмами.

Тонические позы сопутствуют повышению внутричерепного давления, ядерной желтухе, ВЧК, раздражению мозговых оболочек. Являются симптомом децеребрационной ригидности вследствие компрессии структур среднего мозга. Такого рода мышечное напряжение также причинно обусловлено. Косвенным отличительным признаком служит сила мышечного напряжения – ригидность при тонических судорогах выражена, не уменьшается в ответ на внешние воздействия, в то время как тоническое напряжение неэпилептического генеза уменьшается, или усиливается при изменении положения тела ребенка.

Доброкачественный ночной неонатальный миоклонус. Быстрые миоклонические подергивания различных мышечных групп. Миоклонии билатеральные, асинхронные, асимметричные, нередко мигрируют с одной части тела на другую и наблюдаются во время сна. Дебютируют на первой неделе жизни. В отличие от миоклоний эпилептического генеза продолжительность пароксизмом доброкачественного миоклонуса короче (несколько минут). Видеоконтроль и ЭЭГ не показывает патологических эпилептических паттернов. Иногда в лечении используется клоназепам перед сном 0,01-0,02 мг/кг/сут.

Синдром Сандифера . При грыже пищеводного отверстия диафрагмы и гастро- эзофагальном рефлюксе у младенцев развиваются «дистонические» позы (внезапное вращение головы и шеи в одну сторону, а вытянутых ног – в противоположную, что облегчает прохождение пищи в желудок; перекручивание туловища, запрокидывание головы и развитие кривошеи). Эти состояния не связаны со сном, возникают в период активности ребенка и обусловлены дискомфортом при приеме пищи. Причудливая поза длится 1–3 мин, в это время ребенок затихает. Беспокойство возникает после того как дистония положения уменьшается.

Первичные консультации проводятся совместно с гастроэнтерологом и хирургом:

• рН контроль подтвердит гастроэзофагеальный рефлюкс;

• пассаж бария необходим для изучения анатомии пищевода и выявление ассоциации с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;

• эндоскопия подтверждает анатомические изменения, а биопсия слизистой позволит подтвердить изменения при эзофагите;

• видео-ЭЭГ-мониторинг помогает в дифференциации феноменологии пароксизма. При одновременном исследовании рН, ЭЭГ может демонстрировать характер приступов, связанных с рефлюксом;

• ЭМГ – выявит феномен мышечной дистонии;

• МРТ головного мозга установит природу неврологического дефицита при задержке развития и дистонических синдромах.

Лечение: атропиноподобные препараты.

Таким образом, при диагностике НС необходимо учитывать наличие у младенцев определенных состояний, не относящихся к судорожным феноменам и не требующих специфического антиэпилептического лечения.

НС требуют пристального внимания и жесткого мониторинга для того, чтобы максимально быстро установить истинный генез судорожного состояния у новорожденного. Не терпит отлагательств выявление обменных нарушений и инфекций ЦНС. Следует, однако, отметить, что даже при полном использовании всего современного арсенала диагностических средств, причины 10% судорог остаются неизвестными.

ЭЭГ играет важную роль в идентификации НС и дифференциации их от неэпилептических событий. Видеоконтроль и ЭЭГ-мониторинг также полезен в случае персистирующих, нечастых и атипичных НС, оценке эффективности терапии.

Патологическими паттернами межприступной ЭЭГ являются: отсутствие и асимметрия биоэлектрической активности (БЭА), «вспышка-подавление», замедление основных ритмов, низкий вольтаж, отсутствие пространственной организации, межполушарная асинхрония, фокальные спайки.

Тактика обследования ребенка с НС представлена в таблице 7.

Таблица 7. Тактика обследования младенца с НС

Исследование крови

Общий анализ мочи

Исследование ЦСЖ

Инструментальные исследования

Общий анализ крови

Газы крови

КОС

Электролиты (K, Na, Cl, Mg)

Глюкоза

Кальций

Фосфор

Мочевина

Креатинин

Билирубин

АСТ, АЛТ, КФК

Лактат/Пируват

Биотинидаза

Ацилкарнитин, карнитин

Медь

Церулоплазмин

Холестерол

Трансферрин

Аминокислоты

Органические и длинноцепочечные жирные кислоты

Кетоновые тела

Мочевая кислота

Аминокислоты

Органические кислоты

Клеточный состав

Уровень белка

Уровень глюкозы

Лактат /Пируват

ПЦР

НСГ

КТ

МР-ангиография

ЭЭГ

КЭЭГ-мониторирование

ЭКГ

ЭХО-КГ

Лечение НС. Непосредственные направления в лечении НС включают стабилизацию состояния новорожденного, купирование пароксизмов, предупреждение повторных конвульсий, снижение риска инвалидизации ребенка. При определении тактики терапии возникает ряд принципиальных вопросов, каков генез НС, когда следует назначать АЭП, выбор первого препарата и его доза, необходимость смены АЭП или использование политерапии, определение времени отмены АЭП.

Конечно симптоматические НС, вызванные специфическими нарушениями как, например менингит или сепсис, диктуют необходимость введения определенной этиологической и патогенетической терапии. Судороги, вызванные транзиторными метаболическими нарушениями, требуют коррекции и мониторинга этих нарушений. Как известно, НС при транзиторных метаболических нарушениях не отвечают на AЭП и купировать конвульсии этими средствами нецелесообразно. Более того, при назначении АЭП следует иметь в виду, что, как и судороги, так и антиконвульсанты могут оказывать неблагоприятное влияние на развивающийся мозг (церебральная атрофия), поэтому недостаточно обоснованное назначение АЭП небезопасно для новорожденного.

Специфическую терапию судорожных состояний неонатального периода АЭП подразделяют на стандартную (стартовую, традиционную) (табл. 8) и альтернативную (табл. 9).

Таблица 8. Стандартная терапия НС

Антиконвульсант

Hагрузочная доза

Поддерживающая доза

Введение

Phenobarbitalum

20 mg/кг

3-5 mg/кг/сут

в/в, в/м, внутрь

Phenytoinum

20 mg/кг

3-5 mg/кг/сут

в/в, внутрь

Fosphenytoinum

20 mg/кг

3-5 mg/кг/сут

в/в, в/м

Lorazepamum

0,05-0,1 mg/кг

каждые 8 -12 часов

в/в

Diazepamum

0,25 mg/кг

каждые 6-8 часов

в/в

Midazolamum

0,15 – 0,3 mg/кг

 

Интраназально или буккально

Dexamethasonum

0.6 – 2.8 mg/кг

 

в/в

Pyridoxinum (B6)

50 – 100 mg

50 mg

в/в, в/м

Acidum Folicum

от 2.5 mg до 4 mg/кг/сут

 

внутрь

Magnesium Sulfate 25%

0,4 мл/кг каждые 6 часов

 

в/в

Коррекция КОС, электролитов

Согласно данным мониторинга

Альтернативная терапия назначается при резистентных НС, когда существуют факторы риска грубого неврологического дефицита. Факторы риска развития резистентной эпилепсии и грубого неврологического дефицита, требующие альтернативного лечения:

• Тонический и миоклонический характер НС.

• Высокая частота, полиморфизм припадков, статусное и серийное течение.

• Оценка по шкале Апгар ниже 4 баллов, реанимация новорожденного.

• ИВЛ более 7 суток.

• Структурные изменения в мозге при нейровизуализации.

• Резистентность к проводимой стартовой противосудорожной терапии.

Церебральные мальформации, НБО, факоматозы.

Таблица 9. Альтернативное лечение НС

Внутривенное введение антиконвульсантов

Оральный прием антиконвульсантов

Рhenobarbitalum (высокие дозы): 25-40 мг/кг/сут, затем 1 мг/кг/час

Midazolamum: 0,2 мг/кг, затем 0,1 – 0,4 мг/кг/ час

Lidocainum* 2 мг/кг, затем 4-6 мг/кг/час

Thiopentalum: 10 мг/кг, затем 2-4 мг/кг/час Acidum Valproicum: 10 – 25 мг/кг, затем 20 мг/кг/сут в три введения

Dexamethasonum: 0,6 – 2,8 мг/кг

Pyridoxinum (B6): 50 – 100 мг, затем 100 мг каждые 10 минут (вплоть до 500 мг)

Tetracosactide (Синактен-депо, АКТГ): 0,25мг/кг/сут

Immunoglobulin G: 200 – 400 мг/кг/сут

Levetiracetamum: 10 мг/кг/сут до 40 мг/кг/сут в 2 приема

Vigabatrinum: 50 мг/кг/сут в 2 приема, вплоть до 200 мг/кг /сут

Clonazepamum: 0,1 мг/кг в 2-3 приема

Primidonum: 15-25 мг/кг/сут в 3 приема

Carbamazepinum: 10 мг/кг/сут, затем 15-20 мг/кг в 2 приема

Acidum Valproicum: 10 – 25 мг/кг/сут, затем 20 мг/кг/сут в 3 приема

Lamotriginum: 1-6 мг/кг/сут в 2 приема

Topiramatum: 3 мг/кг/сут

Zonisamidum: 2,5 мг/кг/сут

Acidum Folicum: от 2,5 мг до 4 мг/кг/ сут

*Лидокаин нельзя использовать, если ранее применялся фенитоин

В США вальпроаты, паральдегид, примидон, карбамазепин у младенцев не используются.

Кроме комбинированного назначения антиконвульсантов, альтернативный подход в лечении НС также включает назначение иммуноглобулинов, витамины или кофакторы, определенную диету и энпиты, которые используются при врожденных ошибках метаболизма. Рассматривается использование нейропротектора – эпоэтина бета и ингибитора NMDA – рецепторов – мемантина.

Если на фоне стандартного лечения судороги купировались, доза препарата снижается (поддерживающая доза). Лечение продолжают в течение 7 дней после последнего эпизода конвульсий. Отменив препарат, наблюдают за новорожденным 3 дня. Если судороги возобновляются через 2 дня после их отсутствия и имеются факторы риска, приведенные выше, переходят к альтернативному лечению.

Ответ на вопрос о сроках альтернативной терапии требует учета всего спектра причин НС и повторения конвульсий в более позднем возрасте, вероятность которых составляет 4–20%. Когда судороги купированы Volpe, рекомендуется пошагово приблизиться к отмене АЭП. И полностью отменить их, если результаты неврологических исследований нормальны (межприступная ЭЭГ соответствует возрасту, нет патологической неврологической симптоматики, отсутствуют грубые структурные аномалии).

Если неврологический статус при повторных осмотрах в течение 1 месяца соответствует норме, то АЭП можно отменить за 2 недели. Если сохраняется патологическая неврологическая симптоматика, а на ЭЭГ отсутствуют эпилептические паттерны – лечение необходимо продолжить. Если на ЭЭГ присутствует анормальная активность, АЭП назначают на длительный срок.

Каждые 3 месяца рекомендовано повторять обследование. Если конвульсии резистентны к АЭП, результаты анормальны, необходимо рассмотреть причины и провести замену противосудорожного препарата или ввести новый АЭП с учетом семиотики и феноменологии приступов.

Индикаторы прогноза представлены в таблице 10.

Таблица 10. Индикаторы прогноза НС.

Индикатор

Фактор

Индикаторы плохого прогноза

· Тяжелая ГИЭ

· Корковые мальформации и тяжелый менингоэнцефалит

· Наследственные метаболические нарушения

· Фрагментарные, миоклонические и генерализованные судороги

· Отсутствие или низкий вольтаж биоэлектрической активности, паттерн «вспышка-подавление», спак-волны, медленноволновая активность

Индикаторы хорошего прогноза

· Гипокальциемия или другие транзиторные метаболические нарушения

· Экстракраниальные инфекции с судорожным синдромом (отит, пневмония, гастроэнтерит и т.п.)

· Доброкачественные семейные и не семейные судороги

· Короткие и редкие клонические судороги

· Нормальная межприступная ЭЭГ

Индикаторы промежуточного прогноза, требующие динамического наблюдения

· Умеренно тяжелые инфекции ЦНС или мальформации

· Большинство из внутричерепных кровоизлияний или инфарктов

· Наследственные метаболические нарушения

· Частые или длительные клонические судороги и эпилептический статус клонических припадков

· ЭЭГ – постоянство незрелой БЭА

В прогнозировании исхода НС необходимо учитывать несколько факторов: генез НС (НБО, факоматозы, аномалии мозга), возраст младенца при их манифестации, особенности структурных изменений в мозге (наиболее неблагоприятны церебральные мальформации), характер (тонический и миоклонический) НС, наличие семейной отягощенности по эпилепсии.

Тестовый контроль

Вопрос 1: Эффективный диагностический поиск и адекватное лечение обеспечивается знанием возможной этиологической структуры судорожного синдрома у новорожденных. Какая причина неонатальных судорог является наиболее распространенной в первые сутки у доношенного ребенка?

Вопрос 2: У доношенного новорожденного в возрасте 14 дней имеют место повторные эпизоды миоклонических судорог, которые являются рефрактерными к антиконвульсантнои терапии. Также присутствуют гипервозбудимость, повышение стартл-рефлекса и мышечная гипотония. На ЭЭГ обнаружен паттерн "вспышка-угнетение" и ритмические медленные волны в межприступном периоде. Какое метаболическое нарушение наиболее вероятно в данном случае?

Вопрос 3: Психоневрологическое развитие новорожденного в значительной степени определяется этиологией конвульсий. Какая причина судорог прогностически благоприятна в отношении дальнейшего развития ребенка?

Вопрос 4: Клинические пароксизмальные эпизоды у новорожденного могут сопровождаться или не сопровождаться эпилептической активностью на ЭЭГ. С другой стороны эпилептические разряды на ЭЭГ могут не сопровождаться клинически очевидными проявлениями. Какой вариант приступа наиболее часто ассоциирован с электрографическим изменениями:

Вопрос 5: Электроклиническая диссоциация представляет клинически выраженный приступ  в отсутствии электрографических коррелятов. С другой стороны, электроклиническое диссоциация является ситуацией, где электрографический разряд не сопровождается клинически регистрируемыми  проявлениями. Исключает электроклиническая диссоциация наличие эпилептических припадков у новорожденного?

Вопрос 6: Мальчик в возрасте 4 недели, страдает от приступов тонического напряжения туловища и конечностей с цианозом и иногда с апноэ, эпизодов тремора под подбородок. Чаще приступы возникают при проведении гигиенических процедур у ребенка. Беременность и роды без осложнений. Неврологический осмотр выявляет оживление сухожильных рефлексов. Какой диагноз наиболее вероятен у этого ребенка?

Вопрос 7: Ребенок в возрасте 3 недели,  демонстрирует короткие асинхронные вздрагивания рук и ног без значительного двигательного эффекта  в течение первых часов сна. Осмотр в состоянии бодрствования не выявил отклонений в неврологическом статусе. Какой диагноз наиболее вероятен у этого ребенка?

Вопрос 8: Доношенный новорожденный возрасте 3 дней демонстрирует повторные эпизоды сосательных движений с гримасами и горизонтальным нистагмом. Анамнестические данные и данные физикального обследования без патологии. Наиболее информативным методом обследования является:

Вопрос 9: У доношенного мальчика на 6 сутки жизни появились приступы в виде тонического напряжения верхних конечностей с последующими клоническими судорогами, оральными автоматизмами частотой до 20 раз в сутки. Течение беременности и родов физиологические. Физикальные данные без особенностей. На ЭЭГ обнаружены эпилептические разряды в момент приступа. Какие данные наиболее важны для установления диагноза доброкачественных неонатальных судорог?

Вопрос 10: У ребенка в возрасте 2 дней появились приступы в виде гримасы и последующих тонических судорог продолжительностью до 15 минут. Приступы возникали с интервалами 50-70 минут и были прекращены инфузией диазепама. Какой из препаратов должен использоваться в дальнейшем?

Вопрос 11: У доношенного новорожденного в возрасте 14 дней имеют место рефрактерные  к антиконвульсантной терапии серии миоклонических, тонических генерализованных и фокальных моторных судорог с частотой 15-20 минут. ЭЭГ- паттерн: «вспышка-угнетение». На МРТ -  церебральная и фокальная корковая дисгенезия. Какая этиология наиболее вероятна в данном случае?

Вопрос 12: У ребенка 3 нед. с нарушением всасывания в кишечнике возникли генерализованные судороги, которым на протяжении 2 недель предшествовала гипервозбудимость, тремор, мышечное дрожание, необычный крик. При обследовании выявлены мышечная гипотония, отеки, брадикардия, нарушение ритма дыхания. В сыворотке крови уровни глюкозы - 3,8ммоль/л; калия – 4,1 ммоль/л; натрия – 135 ммоль/л; фосфора – 1,4 ммоль/л;  хлора – 102 ммоль/л; магния – 0,45 ммоль/л; кальция – 2,2 ммоль/л. Билирубин – 54 мкмоль/л. Какова причина неонатальных судорог?