Гипопаратиреоз (ГПТ) — недостаточность функции околощитовидных (паращитовидных) желез (ОЩЖ), характеризующаяся пониженной продукцией паратиреоидного гормона (ПТГ) или возникновением резистентности к его действию и приводящая к нарушению обмена кальция и фосфора.

Эпидемиология

Гипопаратиреоз различного генеза встречается у 0,2— 0,3% населения.

Классификация

Различают латентную и манифестную формы ГПТ. Латентный ГПТ протекает без видимых внешних симптомов и выявляется лишь при действии провоцирующих факторов или при специальном исследовании.

Этиология

В зависимости от этиологии выделяют:

■ послеоперационный ГПТ, который возникает в результате хирургических вмешательств на щитовидной и околощитовидных железах;

■ ГПТ как следствие повреждения ОЩЖ:

— лучевыми воздействиями;

— инфекционными факторами;

— при амилоидозе;

— при кровоизлияниях в гормонально-неактивную опухоль железы;

■ идиопатический ГПТ.

Патогенез

Послеоперационный гипопаратиреоз и гипопаратиреоз вследствие повреждения околощитовидных желез

Обе эти формы ГПТ имеют сходный патогенез и клиническую картину. Они различаются только этиологическими аспектами, вытекающими из названия формы ГПТ, которая указана в классификации.

Недостаток ПТГ приводит к повышению уровня фосфора в крови за счет снижения фосфатурического действия ПТГ на почки, а также к гипокальциемии. Она обусловлена снижением всасывания кальция в кишечнике, уменьшением мобилизации его из костей и недостаточной реабсорбцией кальция в почечных канальцах. В генезе гипокальциемии имеет значение уменьшение в почках синтеза активного метаболита витамина D, продукция которого зависит от ПТГ. Создание отрицательного кальциевого баланса и избытка фосфора в организме ведет к повышению нервно-мышечной возбудимости и общей вегетативной реактивности, что обусловливает повышенную судорожную активность.

СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Идиопатический гипопаратиреоз

Идиопатический ГПТ — редкое заболевание, которое может начаться в любом возрасте. Описаны спорадические и наследственные случаи.

Наследственный ГПТ чаще всего оказывается компонентом аутоиммунного полигландулярного синдрома типа I (АПС I). Другие основные компоненты АПС I: хронический генерализованный кандидоз кожи и слизистых и первичная надпочечниковая недостаточность. Менее часто встречающиеся состояния при этом синдроме — первичный гипотиреоз, первичный гипогонадизм, хронический активный гепатит, синдром нарушенного всасывания, витилиго, аутоиммунный гастрит, алопеция, стеаторея. Как правило, АПС I возникает в детстве, и чаще его первым проявлением бывает кандидоз. У 30% пациентов находят аутоантитела к ПТГ.

Наследственные синдромы, при которых идиопатический ГПТ сочетается с пороками развития:

■ синдром Кирнса—Сейра: ГПТ в сочетании с пигментным ретинитом, офтальмоплегией, атаксией, атриовентрикулярной блокадой, миопатией;

■ синдром Кенни: ГПТ в сочетании с задержкой роста и сужением костно-мозговых каналов длинных трубчатых костей;

■ ГПТ в сочетании с глухотой, митральной недостаточностью, нефритом.

Изолированный идиопатический ГПТ обычно бывает спорадическим, реже семейным заболеванием с аутосомно-рецессивным или аутосомно-доминантным типом наследования. Может проявляться в любом возрасте. Аутоантитела к ПТГ отсутствуют. Изолированный идиопатический ГПТ обусловлен дефектами синтеза или секреции ПТГ. Один из вариантов заболевания обусловлен нарушением образования ПТГ из проПТГ.

Клинические признаки и симптомы

Основные клинические проявления ГПТ обусловлены гипокальциемией и гиперфосфатемией, приводящими к увеличению нервно-мышечной возбудимости и общей вегетативной реактивности, повышенной судорожной активности. Клинические симптомы ГПТ:

■ судорожные сокращения различных мышечных групп:

— скелетных: фибриллярные подергивания, тонические судороги, парестезии;

— дыхательных: ларинго- и бронхоспазм;

— ЖКТ: дисфагия, рвота, поносы или запоры;

■ другие клинические проявления:

— вегетативные нарушения: жар, озноб, головокружение, боли в области сердца, сердцебиение;

— трофические нарушения: катаракта, дефекты эмали зубов, ломкость ногтей, нарушение роста волос, раннее поседение;

— изменения психики: неврозы, снижение памяти, бессонница, депрессия.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз явной формы ГПТ не представляет трудностей. Он основывается на данных анамнеза (предшествующие операции на щитовидной или околощитовидных железах, облучение головы и шеи, инфекционные воздействия), наличии судорожных приступов, купирующихся введением препаратов кальция, характерной клинической картине, а также на данных лабораторной диагностики.

Лабораторными показателями, подтверждающими диагноз ГПТ, являются:

■ гипокальциемия;

■ гиперфосфатемия;

■ гипокальциурия;

■ снижение уровня паратгормона в сыворотке крови;

■ пониженный уровень остеокальцина, l,25(OH)2D3 при нормальном содержании в крови 25(OH)D3.

Выполнение первых четырех пунктов является обязательным для постановки диагноза.

При рентгенологическом обследовании больных ГПТ часто обнаруживают повышенную плотность костей и кальцификацию базальных ганглиев головного мозга.

На ЭКГ можно отметить удлинение QT-интервала.

Выявление скрытых форм тетании и диагностика заболевания вне приступа проводятся клинически на основании характерных симптомов, связанных с повышением возбудимости двигательных нервов:

■ симптом Хвостека — сокращение мышц лица при постукивании в месте выхода лицевого нерва:

— I степени — сокращение всех мышц лица на стороне поколачивания;

— II степени — сокращение мышц в области крыльев носа и угла рта;

— III степени — сокращение мышц только в области угла рта;

■ симптом Вейса — сокращение круглой мышцы век при поколачивании у наружного края глазницы;

■ симптом Труссо — появление судорог в кисти («рука акушера») через 1-2 мин после сдавливания плеча жгутом или манжетой для измерения АД.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ГПТ должен проводиться с заболеваниями, сопровождающимися гипокальциемией и болезнями, при которых есть судорожный синдром, но не выявляется гипокальциемия (таблица 1).

Таблица 1. Дифференциальный диагноз гипопаратиреоза с заболеваниями, протекающими с гипокальциемией и/или судорожным синдромом

 — признак имеется;  — признак резко выражен; ↓ — параметр снижен; ↑ — параметр повышен; Н — параметр находится в пределах нормы; Са — кальций; Р— фосфор.

Клинические рекомендации

Цель лечения: лечение любой формы ГПТ направлено на повышение содержания кальция и снижение концентрации неорганического фосфора в крови, т.е. устранение гипокальциемии, не допуская возникновения гиперкальциемии.

Методы лечения:

■ диета, богатая солями кальция;

■ ограничение фосфорсодержащих продуктов;

■ препараты кальция;

■ препараты витамина D.

Терапия препаратами кальция

Препараты кальция назначаются из расчета 1-4 г элементарного кальция в сутки. Предпочтение отдается карбонату или цитрату кальция. В 1000 мг карбоната кальция содержится 400 мг кальция, в 1000 мг цитрата кальция — 211 мг кальция. Можно использовать соли кальция (500—600 мг элементарного кальция на 1 прием) в качестве монотерапии или в сочетании с колекальциферолом (200—400 ME в 1 таблетке).

Терапия препаратами витамина D

Дигидротахистерол внутрь 0,5—2 мг/сут (10—40 капель 0,1% р-ра),длительно или Колекальциферол внутрь 2000—10 000 ME (0,05-0,25 мг) 1 р/сут,длительно или Эргокальциферол внутрь 2000—10 000 ME (0,05—0,25 мг) 1 р/сут, длительно.

При тяжелой гипокальциемии и нарушенном всасывании: Альфакальцидол внутрь 1—2 мкг 2 р/сут, длительно или Кальцитриол внутрь 1 — 1,5 мкг 2 р/сут, длительно или Колекальциферол в/м 200 000 ME (5 мг) 1 р/2 нед, длительно.

При выборе препарата витамина D надо учитывать его активность, время начала и прекращения действия, исходный уровень кальция в крови, а также длительность начального периода лечения, необходимого для нормализации уровня кальция (табл. 2). В клинической практике, наряду с солями кальция, наиболее часто применяются для лечения ГПТ дигидротахистерол или комбинация дигидротахистерола с альфакальцидолом.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности:

■ устранение клинических проявлений гипокальциемии;

■ уровень общего кальция в сыворотке крови — 2,1-2,5 ммоль/л, ионизированного кальция — 1-1,28 ммоль/л;

■ суточная экскреция кальция с мочой > 2,5 ммоль, но < 10 ммоль.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные проявления терапии солями кальция: запоры, обострение почечно-каменной болезни, если она имела место до назначения лечения, редко —гиперкальциемия.

Побочные проявления терапии препаратами витамина D: гиперкальциемия, повышение уровня мочевины или креатинина, расстройство стула, тошнота, сонливость.

Таблица 2. Характеристика препаратов витамина D

Ошибки и необоснованные назначения

Основные ошибки в диагностике ГПТ связаны с неправильной трактовкой судорожного синдрома, который без определения уровня кальция в крови часто расценивается как проявление эпилепсии или другой неврологической патологии, необоснованно назначаются седативные и противосудорожные лекарственные средства. Гипокальциемические судорожные сокращения грудных мышц могут имитировать кардиалгии, бронхоспазм, а мышц живота — острую патологию ЖКТ.

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный. Необходимо наблюдение эндокринолога для контроля компенсации и коррекции терапии 1 раз в 3-4 месяца; 1 раз в 6 месяцев необходим осмотр окулистом (возможность развития и прогрессирования катаракты); рентгенологический контроль или КТ головного мозга по клиническим показаниям (кальцификация базальных ганглиев).

Трудоспособность зависит от тяжести процесса и медикаментозной компенсации. При стабильном течении ГПТ или его латентной форме она сохранена с ограничениями: не рекомендуется работа, связанная со значительным механическим, термическим и электрическим воздействием на нервно-мышечный аппарат, противопоказано находиться на высоте и у движущихся механизмов, работать водителем. Нетрудоспособны больные с частыми приступами тетании, при наличии стойкой патологии ЦНС и при нарушениях зрения из-за катаракты.

Рекомендованная литература

1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Фундаментальная и клиническая тироидология: Руководство. – М.: Медицина, 2007. – 816 с.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В.  Эндокринология. Учебник. 2-е изд. – М.: Медиа, 2009. – 432 с.
3. Черенько С.М., Ларин А.С.  Особенности мониторинга пациентов, оперированных на щитовидной железе. – К.: Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, 2012.
4. Clinical Management of Thyroid Disease // Ed. by F.E.Wondisford, S.Radovick. – John Hopkins University School of Medicine. – Baltimore, Maryland, 2009. – 860 p.
5. Брикман А. Нарушения обмена кальция и фосфора у взрослых. В кн.: Эндокринология. Под ред. Н. Лавина. М.: Практика, 1999. – С. 413-466.