Семинары

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "Гипопаратиреоз"

Автор: Панькив В.И., д.мед.н., проф.

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Семейная медицина/Терапия, Эндокринология

Просмотров: 965

Дата проведения: с 30.08.2014 по 30.08.2015


Гипопаратиреоз (ГПТ)  недостаточность функции околощитовидных (паращитовидных) желез (ОЩЖ), характеризующаяся пониженной продукцией паратиреоидного гормона (ПТГ) или возникновением резистентности к его действию и приводящая к нарушению обмена кальция и фосфора.


Эпидемиология

Гипопаратиреоз различного генеза встречается у 0,2 0,3% населения.


Классификация

Различают латентную и манифестную формы ГПТ. Латентный ГПТ протекает без видимых внешних симптомов и выявляется лишь при действии провоцирующих факторов или при специальном исследовании.


Этиология

В зависимости от этиологии выделяют:

 послеоперационный ГПТ, который возникает в результате хирургических вмешательств на щитовидной и околощитовидных железах;

 ГПТ как следствие повреждения ОЩЖ:

 лучевыми воздействиями;

 инфекционными факторами;

 при амилоидозе;

 при кровоизлияниях в гормонально-неактивную опухоль железы;

 идиопатический ГПТ.


Патогенез

Послеоперационный гипопаратиреоз и гипопаратиреоз вследствие повреждения околощитовидных желез

Обе эти формы ГПТ имеют сходный патогенез и клиническую картину. Они различаются только этиологическими аспектами, вытекающими из названия формы ГПТ, которая указана в классификации.

Недостаток ПТГ приводит к повышению уровня фосфора в крови за счет снижения фосфатурического действия ПТГ на почки, а также к гипокальциемии. Она обусловлена снижением всасывания кальция в кишечнике, уменьшением мобилизации его из костей и недостаточной реабсорбцией кальция в почечных канальцах. В генезе гипокальциемии имеет значение уменьшение в почках синтеза активного метаболита витамина D, продукция которого зависит от ПТГ. Создание отрицательного кальциевого баланса и избытка фосфора в организме ведет к повышению нервно-мышечной возбудимости и общей вегетативной реактивности, что обусловливает повышенную судорожную активность.

СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ


КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ


Гипопаратиреоз

  • Судорожные сокращения различных мышечных групп:

 скелетных: фибриллярные подергивания, тонические судороги

 дыхательных: ларинго- и бронхоспазм

 парестезии

 ЖКТ: дисфагия, рвота, поносы или запоры

  • Вегетативные нарушения:

 жар, озноб

 головокружение

 боли в области сердца, сердцебиение

  • Трофические нарушения

 катаракта

 дефекты эмали зубов

 ломкость ногтей



 нарушение роста волос

 раннее поседение

  • Изменения психики:

 неврозы

 снижение памяти

 бессонница

 депрессия

Псевдогипопаратиреоз 1а и 1с, псевдопсевдогипопаратиреоз

 Симптомы гипокальциемии

 Низкорослость

 Брахидактилия

 Лунообразное лицо

 Ожирение

 Крыловидные складки на шее

Множественные подкожные кальцификаты

 Нередко: умственная отсталость









 

ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 
  • Различные виды ГПТ
  • Синдром мальабсорбции при заболеваниях ЖКТ
  • Гиповитаминоз D
  • Алкалоз, неукротимая рвота, гипервентиляция
  • Недостаток Са и витамина D при беременности и лактации
  • Эпилепсия
  • Гипогликемический синдром и др.












 

Явная форма гипопаратиреоза

 Данные анамнеза (операции на ЩЖ, ОЩЖ, облучение головы и шеи, инфекции)

 Клиническая картина

 Судорожные приступы купируются препара­тами кальция

 Лабораторные показатели:

 гипокальциемия, гиперфосфатемия, гипо-кальциурия, снижение уровня паратгормона в сыворотке крови (обязательны для постановки диагноза)

 пониженный уровень остеокальцина,

1,25(OH)2D3 при нормальном содержании в крови 25(OH)D3

 Инструментальные методы:

 рентгенологическое обследование (повы­шенная плотность костей, кальцификация базальных ганглиев головного мозга)

 ЭКГ (удлинение QT-интервала)

Скрытые формы тетании

 Симптомы повышенной возбудимости двига­тельных нервов:

 симптом Хвостека

 симптом Вейса

 симптом Труссо

Псевдогипопаратиреоз (ПГПТ)

 Клинический осмотр  характерная клиниче­ская картина остеодистрофии Олбрайта (ПГПТ Iа и I с)

 Исследование активности GN-белка в эритроцитах или других клетках (снижена)

 Лабораторное подтверждение резистентности к ПТГ:

 гипокальциемия и гиперфосфатемия на фоне повышенного уровня ПТГ

 отрицательная функциональная проба с ПТГ

 Молекулярно-генетическое исследование

Псевдопсевдогипопаратиреоз (ППГПТ)

 Наследственная остеодистрофия Олбрайта

 Снижение активности GN-белка

 Отсутствие резистентности/слабо выраженная резистентность к ПТГ

 Нормальный уровень кальция и фосфора в крови

 Положительная функциональная проба с ПТГ

 Отсутствие других эндокринных нарушений


 

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 
  • Диета, богатая солями кальция
  • Ограничение фосфорсодержащих продуктов
  • Препараты кальция
  • Препараты витамина D


 




Идиопатический гипопаратиреоз

Идиопатический ГПТ  редкое заболевание, которое может начаться в любом возрасте. Описаны спорадические и наследственные случаи.

Наследственный ГПТ чаще всего оказывается компонентом аутоиммунного полигландулярного синдрома типа I (АПС I). Другие основные компоненты АПС I: хронический генерализованный кандидоз кожи и слизистых и первичная надпочечниковая недостаточность. Менее часто встречающиеся состояния при этом синдроме  первичный гипотиреоз, первичный гипогонадизм, хронический активный гепатит, синдром нарушенного всасывания, витилиго, аутоиммунный гастрит, алопеция, стеаторея. Как правило, АПС I возникает в детстве, и чаще его первым проявлением бывает кандидоз. У 30% пациентов находят аутоантитела к ПТГ.

Наследственные синдромы, при которых идиопатический ГПТ сочетается с пороками развития:

 синдром КирнсаСейра: ГПТ в сочетании с пигментным ретинитом, офтальмоплегией, атаксией, атриовентрикулярной блокадой, миопатией;

 синдром Кенни: ГПТ в сочетании с задержкой роста и сужением костно-мозговых каналов длинных трубчатых костей;

 ГПТ в сочетании с глухотой, митральной недостаточностью, нефритом.

Изолированный идиопатический ГПТ обычно бывает спорадическим, реже семейным заболеванием с аутосомно-рецессивным или аутосомно-доминантным типом наследования. Может проявляться в любом возрасте. Аутоантитела к ПТГ отсутствуют. Изолированный идиопатический ГПТ обусловлен дефектами синтеза или секреции ПТГ. Один из вариантов заболевания обусловлен нарушением образования ПТГ из проПТГ.


Клинические признаки и симптомы

Основные клинические проявления ГПТ обусловлены гипокальциемией и гиперфосфатемией, приводящими к увеличению нервно-мышечной возбудимости и общей вегетативной реактивности, повышенной судорожной активности. Клинические симптомы ГПТ:

 судорожные сокращения различных мышечных групп:

 скелетных: фибриллярные подергивания, тонические судороги, парестезии;

 дыхательных: ларинго- и бронхоспазм;

 ЖКТ: дисфагия, рвота, поносы или запоры;

 другие клинические проявления:

 вегетативные нарушения: жар, озноб, головокружение, боли в области сердца, сердцебиение;

 трофические нарушения: катаракта, дефекты эмали зубов, ломкость ногтей, нарушение роста волос, раннее поседение;

 изменения психики: неврозы, снижение памяти, бессонница, депрессия.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз явной формы ГПТ не представляет трудностей. Он основывается на данных анамнеза (предшествующие операции на щитовидной или околощитовидных железах, облучение головы и шеи, инфекционные воздействия), наличии судорожных приступов, купирующихся введением препаратов кальция, характерной клинической картине, а также на данных лабораторной диагностики.

Лабораторными показателями, подтверждающими диагноз ГПТ, являются:

 гипокальциемия;

 гиперфосфатемия;

 гипокальциурия;

 снижение уровня паратгормона в сыворотке крови;

 пониженный уровень остеокальцина, l,25(OH)2D3 при нормальном содержании в крови 25(OH)D3.

Выполнение первых четырех пунктов является обязательным для постановки диагноза.

При рентгенологическом обследовании больных ГПТ часто обнаруживают повышенную плотность костей и кальцификацию базальных ганглиев головного мозга.

На ЭКГ можно отметить удлинение QT-интервала.

Выявление скрытых форм тетании и диагностика заболевания вне приступа проводятся клинически на основании характерных симптомов, связанных с повышением возбудимости двигательных нервов:

 симптом Хвостека  сокращение мышц лица при постукивании в месте выхода лицевого нерва:

 I степени  сокращение всех мышц лица на стороне поколачивания;

 II степени  сокращение мышц в области крыльев носа и угла рта;

 III степени  сокращение мышц только в области угла рта;

 симптом Вейса  сокращение круглой мышцы век при поколачивании у наружного края глазницы;

 симптом Труссо  появление судорог в кисти («рука акушера») через 1-2 мин после сдавливания плеча жгутом или манжетой для измерения АД.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ГПТ должен проводиться с заболеваниями, сопровождающимися гипокальциемией и болезнями, при которых есть судорожный синдром, но не выявляется гипокальциемия (таблица 1).


Таблица 1. Дифференциальный диагноз гипопаратиреоза с заболеваниями, протекающими с гипокальциемией и/или судорожным синдромом


Симптомы заболевания

Судороги



Концентрация

в сыворотке крови

Состояние скелета

 


Са

Р

ЩФ

ПТГ

Гипопаратиреоз

 




Н


Н


Псевдогипо-

паратиреоз

 




Н


Н

Остеодистрофия или Н; кальцификация мягких тканей

   

Синдром мальабсорбции при заболеваниях ЖКТ, гиповитаминоз D

 



H


Н


Н


     

Недостаток Са и витамина D при беременности и лактации

 


Н


Н


Н

Н или остеомаляция

     

Алкалоз, неукротимая рвота, гипервентиляция

 


Н


Н


Н


Н

Н

     

Эпилепсия

 


Н


Н


Н


Н

Чаще Н, иногда остеопороз

     

Гипогликемический синдром

 


Н


Н


Н


Н

Н

     


  признак имеется;   признак резко выражен;   параметр снижен;   параметр повышен; Н  параметр находится в пределах нормы; Са  кальций; Р фосфор.




Клинические рекомендации

Цель лечения: лечение любой формы ГПТ направлено на повышение содержания кальция и снижение концентрации неорганического фосфора в крови, т.е. устранение гипокальциемии, не допуская возникновения гиперкальциемии.

Методы лечения:

 диета, богатая солями кальция;

 ограничение фосфорсодержащих продуктов;

 препараты кальция;

 препараты витамина D.

Терапия препаратами кальция

Препараты кальция назначаются из расчета 1-4 г элементарного кальция в сутки. Предпочтение отдается карбонату или цитрату кальция. В 1000 мг карбоната кальция содержится 400 мг кальция, в 1000 мг цитрата кальция  211 мг кальция. Можно использовать соли кальция (500600 мг элементарного кальция на 1 прием) в качестве монотерапии или в сочетании с колекальциферолом (200400 ME в 1 таблетке).

Терапия препаратами витамина D

Дигидротахистерол внутрь 0,52 мг/сут (1040 капель 0,1% р-ра),длительно или Колекальциферол внутрь 200010 000 ME (0,05-0,25 мг) 1 р/сут,длительно или Эргокальциферол внутрь 200010 000 ME (0,050,25 мг) 1 р/сут, длительно.

При тяжелой гипокальциемии и нарушенном всасывании: Альфакальцидол внутрь 12 мкг 2 р/сут, длительно или Кальцитриол внутрь 1  1,5 мкг 2 р/сут, длительно или Колекальциферол в/м 200 000 ME (5 мг) 1 р/2 нед, длительно.

При выборе препарата витамина D надо учитывать его активность, время начала и прекращения действия, исходный уровень кальция в крови, а также длительность начального периода лечения, необходимого для нормализации уровня кальция (табл. 2). В клинической практике, наряду с солями кальция, наиболее часто применяются для лечения ГПТ дигидротахистерол или комбинация дигидротахистерола с альфакальцидолом.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности:

 устранение клинических проявлений гипокальциемии;

 уровень общего кальция в сыворотке крови  2,1-2,5 ммоль/л, ионизированного кальция  1-1,28 ммоль/л;

 суточная экскреция кальция с мочой > 2,5 ммоль, но < 10 ммоль.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные проявления терапии солями кальция: запоры, обострение почечно-каменной болезни, если она имела место до назначения лечения, редко гиперкальциемия.

Побочные проявления терапии препаратами витамина D: гиперкальциемия, повышение уровня мочевины или креатинина, расстройство стула, тошнота, сонливость.



Таблица 2. Характеристика препаратов витамина D


Препарат

Активно-

сть

по отношению к 25(OH)D3


Начало действия, сутки




Продолжительность действия

Эргокальциферол

1


10-14


Недели-месяцы

Колекальциферол

1


10-14


Недели-месяцы

Дигидротахистерол

5-10


4-7


7-21 суток

Альфакальцидол

1000


1-2


2-3 суток

Кальцитриол

1000


1-2


2-3 суток



Ошибки и необоснованные назначения

Основные ошибки в диагностике ГПТ связаны с неправильной трактовкой судорожного синдрома, который без определения уровня кальция в крови часто расценивается как проявление эпилепсии или другой неврологической патологии, необоснованно назначаются седативные и противосудорожные лекарственные средства. Гипокальциемические судорожные сокращения грудных мышц могут имитировать кардиалгии, бронхоспазм, а мышц живота  острую патологию ЖКТ.

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный. Необходимо наблюдение эндокринолога для контроля компенсации и коррекции терапии 1 раз в 3-4 месяца; 1 раз в 6 месяцев необходим осмотр окулистом (возможность развития и прогрессирования катаракты); рентгенологический контроль или КТ головного мозга по клиническим показаниям (кальцификация базальных ганглиев).

Трудоспособность зависит от тяжести процесса и медикаментозной компенсации. При стабильном течении ГПТ или его латентной форме она сохранена с ограничениями: не рекомендуется работа, связанная со значительным механическим, термическим и электрическим воздействием на нервно-мышечный аппарат, противопоказано находиться на высоте и у движущихся механизмов, работать водителем. Нетрудоспособны больные с частыми приступами тетании, при наличии стойкой патологии ЦНС и при нарушениях зрения из-за катаракты.


Рекомендованная литература

  1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Фундаментальная и клиническая тироидология: Руководство.  М.: Медицина, 2007.  816 с.
  2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В.  Эндокринология. Учебник. 2-е изд.  М.: Медиа, 2009.  432 с.
  3. Черенько С.М., Ларин А.С.  Особенности мониторинга пациентов, оперированных на щитовидной железе.  К.: Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, 2012.
  4. Clinical Management of Thyroid Disease // Ed. by F.E.Wondisford, S.Radovick.  John Hopkins University School of Medicine.  Baltimore, Maryland, 2009.  860 p.
  5. Брикман А. Нарушения обмена кальция и фосфора у взрослых. В кн.: Эндокринология. Под ред. Н. Лавина. М.: Практика, 1999.  С. 413-466.

Тестовый контроль

Вопрос 1: К лабораторным показателям, подтверждающим диагноз гипопаратиреоза, не принадлежит:

Вопрос 2: Для гипопаратиреоза характерно всё, кроме:

Вопрос 3: Какие симптомы, названные в честь их авторов, отражают судорожную активность при гипопаратиреозе:

Вопрос 4: Назовите лабораторное подтверждение резистентности к ПТГ:

Вопрос 5: Для какого симптома характерно появление судорог в кисти («рука акушера») через 1-2 мин после сдавливания плеча жгутом или манжетой для измерения АД?

Вопрос 6: К наследственным синдромам, при которых идиопатический гипопаратиреоз сочетается с пороками развития не принадлежит:

Вопрос 7: Что не входит в клинические рекомендации по лечению гипопаратиреоза?

Вопрос 8: Укажите критерий эффективности лечения гипопаратиреоза:

Вопрос 9: Дайте определение II степени симптома Хвостека: