Семинары

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ: АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ"

Автор: Каймак Т.В.

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Неврология, Семейная медицина/Терапия

Просмотров: 1 999

Дата проведения: с 02.06.2015 по 01.06.2016


arlevert Современный мир фармакотерапии представлен многообразной гаммой комбинированных препаратов, обладающих более широкими возможностями, чем их предшественники. Данные препараты пользуются заслуженным успехом у врачей и пациентов, так как активные вещества, входящие в их состав в оптимальном соотношении, усиливают терапевтическое действие и смягчают побочные эффекты друг друга. Наиболее важным это представляется в лечении неврологических заболеваний, потому что нервная система человека является одним из самых сложно устроенных и недостаточно познанных творений природы. Ее лечение само по себе является непростой задачей. А когда речь идет о такой широко распространенной и актуальной проблеме, как головокружение, вовлекающей терапевтов, невропатологов, нейрохирургов, ЛОР-врачей, эндокринологов, окулистов, ВОП, инфекционистов, травматологов, сосудистых хирургов, кардиологов – становятся понятным, почему так непроста эта задача.

Что же такое головокружение? Это субъективное ощущение, на которое жалуются от 5 до 30% пациентов, пришедших на прием к врачу [1, 4], и которое описывается ими как ощущение движений самого человека или окружающих предметов вокруг него. Пожалуй трудно найти человека, который хотя бы раз в жизни не испытывал ощущение головокружения. Говоря о масштабности и серьезности проблемы, следует подчеркнуть, что по литературным данным на головокружения жалуется более 20% населения земного шара; это вторая по частоте жалоба после головной боли и третья по частоте причина обращений больных к врачу в США. Частота головокружения увеличивается с возрастом и, по литературным данным, заставляет страдать примерно 40% всех людей старше 40 лет [2, 3]. Головокружение представляет собой синдром и никогда не является болезнью. В ряде случаев этот синдром по выраженности клинических проявлений может быть тяжелее, чем сама болезнь. Головокружение имеет различную клиническую характеристику при поражении различных нервных структур, обеспечивающих пространственную ориентацию и равновесие. Именно поэтому клиницисты не очень «любят» данный синдром, так как для определения диагностической и терапевтической тактики необходимо разбираться в многообразии причин и клинических особенностях головокружения при различных уровнях поражения, что бывает достаточно сложно. Иногда головокружение может вызвать стойкую утрату трудоспособности либо стать причиной инвалидности. В связи с этим проблема лечения больных, страдающих данной патологией, актуальна не только в медицинском, но и в социальном аспекте. W. Osterveld (1985 г.) описал около 80 заболеваний, имеющих в качестве синдрома головокружение, причем в 40% случаев установить причину было трудно, так как головокружение может быть синдромом самых различных заболеваний, передозировки лекарств и/или отравлений, а в 20% случаев, как правило, результатом сочетания нескольких причин, ведь Человек – это единая сложная система, и сбой в работе какого-либо одного звена всегда приведет к целому каскаду последующих разобщений в работе общего отлаженного организма.

Говоря о нейроанатомии головокружения, нужно помнить, что в норме равновесие обеспечивается совокупностью сигналов от периферической вестибулярной, зрительной и проприоцептивной систем, поступающих через вестибулоспинальные, вестибуломозжечковые связи ствола мозга, медиальный продольный пучок, мозжечок, в вестибулярные ядра на границе моста и продолговатого мозга, затем в кору головного мозга: внутритеменную борозду и задние отделы верхней височной извилины. Исходящие из коры импульсы, достигающие скелетных и глазных мышц, обеспечивают оптимальную устойчивую позу и нормальное положение глазных яблок.

138-1

Рисунок 1. Нейроанатомия головокружения

 

При патологическом потоке импульсов от вестибулярных структур (или к ним) в кору височной и теменной долей возникает иллюзорное восприятие движений окружающих предметов или собственного тела. Но так как нарушение может происходить на любом уровне вышеперечисленных систем, то соответственно выделяют и различные типы головокружений.

Однако в медицинском мире до сих пор нет единого подхода к классификации головокружений. Фактически ни одно из руководств не претендует на роль руководства для клинической практики при головокружениях. Кроме Доброкачественного Пароксизмального Позиционного головокружения (ДППГ) и болезни Меньера мета-анализы и систематические обзоры были обнаружены только для альтернативных воздействий. Наиболее полное руководство по головокружениям К.Ф. Тринуса и К.Ф. Клауссена 2012 г. [2] рекомендует исходить из Документа Согласия Экспертов, имеющего четкие критерии и определения подтипов (с четко идентифицированными нарушениями пространственной ориентации (НПО)), в котором выделяют:

1) vertigo – истинное, субъективное (ощущение движения больного в пространстве) или объективное (ощущение движения предметов вокруг больного) головокружение, которое является результатом расстройства в аппарате равновесия: вестибулюме, полукружных каналах, VIII паре ЧМН, вестибулярных ядрах ствола мозга и их связях с височной извилиной или глазами» [5];

2. «dizziness» – предобморок, легкость в голове или другие формы неясного головокружения, которые определяют как нарушение восприятия пространства, движения [6] и времени [7, 8];

3. психогенные головокружения (акрофобию, агорафобию, никтофобию, клаустрофобию, асцендофобию, десцендофобию, клаустрофобию) – как боязнь высоты, людных открытых мест, темноты, закрытых пространств и т.д. [9];

4. псевдоголовокружение (Giddiness) – интенсивное головокружение, не похожее ни на объективное, ни на субъективное: очень интенсивное, трудно поддающееся описанию, больные указывают, что что-то вращается внутри них самих или внутри головы;

5. нарушение координации движений – раскачивания, пошатывания, спотыкания, ощущения вроде бы их толкнули [9];

6. ортостатика — дискомфортные ощущения, возникающие при резком вставании;

7. оптокинез – дискомфорт, вызываемый оптокинетическими стимулами, движением поезда или автомобилей, мельканием солнечных лучей через ряд деревьев и т.д. [10];

8. кинетозы – расстройства, вызываемые повторными угловыми и линейными ускорениями и замедлениями и характеризуемые первичными тошнотами и рвотами [11].

Однако в большинстве стран до сих пор пользуются разделением головокружения на четыре клинических типа:

1) системное, или вестибулярное – ощущение вращения, падения, наклона или раскачивания собственного тела или окружающих предметов. Оно нередко сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением слуха и равновесия и некоторыми другими симптомами. Характерно для поражения вестибулярной системы как периферического, так и центрального ее отделов;

2) предобморочное состояние – чувство дурноты, надвигающейся потери сознания. Обычно при этом обнаруживаются бледность кожных покровов, сердцебиение, чувство страха, потемнение в глазах. Наиболее частыми причинами являются заболевания сердца, липотимии и ортостатическая гипотензия;

3) психогенное – наблюдающееся в рамках тревожных расстройств, субдепрессии, гипервентиляционного синдрома, когда пациенты предъявляют жалобы на «туман», «тяжесть» в голове, чувство опьянения, дурноту;

4) смешанные – когда при головокружении органической природы развивается ограничительное поведение с возможным развитием вторичных фобий или реактивной субдепрессии.

Согласно Кохрейновским отчетам, в Германии провели анализ на головокружение у 5872 больных и выявили головокружения всех типов у 22,9% опрошенных за 12 месяцев [2].

По классификации М. Дикса и Дж. Худа (1987), причиной головокружения могут быть 11 этиологических факторов: травматический, инфекционный, гематологический, сосудистый, метаболический, опухолевой (первичный и метастатический), дегенеративный и демиелинизирующий, “костный фактор”, зрительный, ятрогенный, (хирургический и медикаментозный) и психогенные факторы. Но нередко встречается сочетание нескольких причин [10].

В практике же, согласно данным современной литературы, частота встречаемости в зависимости от причины головокружений бывает разной: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) – до 81% случаев истинного головокружения; ишемия ЦНС – 73% пациентов с вертебро-базиллярной недостаточностью; около 60% – больные с посттравматическим синдромом; болезнь Меньера – 5,9%, головокружение как инициальный симптом рассеянного склероза в 5–15% случаев; как симптом дегенеративных заболеваний, интоксикаций, расстройств общего кровообращения, нарушения вследствие шейного остеохондроза и ВСД, психологические и психиатрические заболевания и т.д. в 15–40% [2, 11, 12]. Для успешной терапии очень важно определять по возможности и тип, и причину головокружения, что представлено ниже таблице.

 

Таблица 1. Определение характера головокружения и его основные причины

Головокружение

Вестибулярное (системное)

Липотимия,

обмороки

Нарушение

равновесия

невестибулярного

происхождения

Психогенные

причины

Периферический отдел (ПВС)

Центральный отдел (ЦВС)

Лабиринтит

Травмы головы и шеи (в частности, «хлыстовая» травма)

ССЗ

(стеноз аорты,

аритмии, атеросклероз,

васкулиты)

Органическое

поражение ЦНС

Неврозы

Вестибулярный

нейронит

Инсульт ствола или

мозжечка

Сахарный диабет,

гипо- и гипергликемия

Заболевания

органа зрения

Тревожно-

фобические

расстройства

Осложнения

хронического

гнойного отита

Вертебробазилярная

недостаточность

Болезни крови (анемия), гиперкоагуляция

Шейные аномалии

Панические атаки, ВСД

Доброкачественное

позиционное

головокружение

Остеохондроз шейного отдела позвоночника

Синдром гипер-чувствительности каротидного синуса (ГКС)

Полинейропатии с нарушением глубокой чувствительности

Гипер-вентиляционный синдром

Невринома VIII

черепного нерва

Опухоли ствола

Ортостатическая гипотензия ВСД

Сирингобульбия, сирингомиелия

Стрессы

Побочные

действия ЛС

Височная эпилепсия

Гиповолемия

Нарушения афферентации

 

Интоксикация

Энцефалиты

Метроррагии

Атрофия мозжечка

 

Болезнь Меньера

Атеросклероз

 

Болезнь движения

 

Баротравма

Сифилис мозга

 

Глазодвигательные расстройства

 

Перилимфатическая фистула

Базилярная мигрень

 

Болезнь Педжета

 

Миофасциальная дисфункция шейно-грудной локализации

Туберкулезный менингит (менингоэнцефалит)

 

Болезнь Паркинсона

 

Алгоритм выбора препарата для лечения головокружения начинается с диагностики типа головокружения – вестибулярное (системное) или несистемное.

Если головокружение системное, то следующим этапом диагностики является определение уровня поражения вестибулярного анализатора, в зависимости от которого выделяют периферический (ПВС) и центральный (ЦВС) вестибулярные синдромы.

Головокружение, обусловленное патологией периферического отдела вестибулярного анализатора, как правило, развивается внезапно, имеет выраженный вращательный характер, часто сопровождается тошнотой, рвотой и другими вегетативными расстройствами. Периферическое головокружение ограничено во времени – продолжительность приступа обычно не превышает 24 ч. После острого приступа вертиго сохраняется остаточная вестибулярная дисфункция, но за счет включения центральных компенсаторных механизмов ее продолжительность по времени невелика – несколько часов, максимум – несколько дней. В межприступный период вестибулярных расстройств не отмечается. При ПВС головокружение, как правило, сопровождается слуховыми расстройствами (асимметричное снижение слуха, шум в ухе). В определении уровня поражения также играет роль оценка характера нистагма, который сам по себе является постоянным симптомом истинного системного головокружения. При ПВС спонтанный нистагм по направлению может быть только горизонтальным либо горизонтально-ротаторным. Вертикальный, диагональный, конвергирующий спонтанный нистагм при ПВС никогда не встречаются. Характерными особенностями периферического спонтанного нистагма являются его изолированный характер (присутствие только в одном направлении взора), бинокулярность (одинаковое участие в нистагме обоих глаз), равномерность по амплитуде и ритму, сочетание с гармоничным (в сторону, противоположную нистагму) отклонением рук и туловища.

При поражении центрального отдела вестибулярного анализатора головокружение выражено не так ярко, но более продолжительно по времени (несколько дней, недель). Компенсаторные возможности при ЦВС выражены меньше, поэтому остаточная вестибулярная дисфункция может присутствовать еще в течение достаточного длительного времени (месяцы и годы). Для ЦВС слуховые расстройства не характерны, за исключением ядерного поражения (боковые отделы моста) и нарушений в среднем мозге, но в последнем случае поражение сопровождается двусторонним снижением слуха. При ЦВС может наблюдаться любой тип нистагма: как горизонтальный или горизонтально-ротаторный, так и вертикальный, диагональный, конвергирующий спонтанный нистагм. Центральный нистагм, как правило, множественный (наблюдается в нескольких направлениях), моно-окулярный (один глаз нистагмирует больше), неравномерный по ритму и амплитуде, сопровождается дисгармоничным (в сторону нистагма или остаются на месте) отклонением рук и туловища. Если системное головокружение сопровождается очаговой неврологической симптоматикой и проводниковыми расстройствами, речь идет о центральном вестибулярном синдроме! Топическая диагностика в этом случае определяется наличием сопутствующих неврологических синдромов.

Третьим шагом в алгоритме диагностики является сопоставление всей выявленной симптоматики с отдельными нозологическими единицами вестибулярных расстройств. Если симптоматика укладывается в рамки конкретной нозологической формы, то это находит отражение в диагнозе. Если нет, то ограничиваются указанием уровня поражения вестибулярного анализатора. Таким образом, основной диагностический поиск при жалобах больного на головокружение сводится к трем основным этапам:

I. Определение характера головокружений.

II. Определение уровня поражения вестибулярного анализатора.

III. Определение нозологической формы.

Терапия головокружения включает четыре направления [19]:

1. Купирование приступа (симптоматическая терапия).

2. Воздействие на причину (этиологическая терапия).

3. Коррекция механизмов головокружения (патогенетическая терапия).

4. Обеспечение вестибулярной компенсации (воздействие на процессы нейропластичности) и реабилитации (процедура Эплея при положительном тесте Дикса – Холлпайка, что указывает на ДППГ; гимнастика Брандта – Дароффа и др.).

Фармакологическое лечение проводится препаратами, оказывающими седативное действие на вестибулярную активность (вестибулолитические средства), исходя из нейромедиаторного обеспечения вестибулярной функции. В проведении нервного импульса вестибулоокулярного рефлекса принимают участие несколько медиаторов. Основным возбуждающим медиатором считают глутамат. ГАМК и глицин – тормозные медиаторы, участвующие в передаче нервного импульса между вторыми вестибулярными нейронами и нейронами глазодвигательных ядер. Стимуляция обоих подтипов ГАМК-рецепторов (ГАМК-А и ГАМК-В) оказывает сходное (т. е. тормозное) воздействие на вестибулярную систему.

Наиболее важным медиатором вестибулярной системы является гистамин.

Различают три типа гистаминовых рецепторов: H1, H2 (постсинаптические), H3 (пресинаптические). Активация H1-рецепторов приводит к расширению капилляров, снижение активности – к вазоспазму и, соответственно, ухудшению кохлеарного и вестибулярного кровотока, т.е. в областях с наибольшей плотностью расположения указанных рецепторов.

H3-рецепторы локализуются на пресинаптических мембранах синапсов и регулируют высвобождение гистамина и других нейромедиаторов, в том числе серотонина. Серотонин, как известно, снижает активность вестибулярных ядер. Н3-рецепторы по механизму отрицательной обратной связи регулируют синтез и секрецию гистамина, тормозят передачу возбуждения на уровне окончаний симпатических сосудосуживающих волокон, вызывают вазодилатацию сосудов головного мозга. Блокада H3-рецепторов вызывает ингибирование импульсной активации ампулярных клеток внутреннего уха и вестибулярных ядер ствола мозга. Кроме того, увеличение концентрации гистамина, отмечающееся при блокаде H3-рецепторов, также приводит к вазодилатации. Плотность гистаминовых рецепторов зависит от их локализации (она особенно высока в области сосудистой полоски внутреннего уха, задней части гипоталамуса) [14].

Считается, что патогенез вестибулярной дисфункции связан с активацией гистаминовых рецепторов, находящихся в головном мозге, преимущественно в гипоталамической области, лабиринте, мозжечке и стволе, а также с ухудшением кровотока во внутреннем ухе и в области вестибулярных ядер.

Существует теория, согласно которой в основе процессов статической и динамической вестибулярной компенсации лежат разные механизмы. В основе статической вестибулярной компенсации лежит восстановление сбалансированной электрической активности между ядрами вестибулярного комплекса с обеих сторон, что реализуется с помощью как пресинаптических, так и постсинаптических механизмов, из которых наибольшее значение придается белковому синтезу, реэкспрессии генов раннего реагирования и нейтрофилов, модификации свойств мембраны вестибулярного ядерного комплекса, а также роли глюкокортикоидов и ряда нейротрансмиттеров (ГАМК, ацетилхолин, гистамин и т.д.)[14].

В основе компенсации динамических расстройств лежит механизм сенсорного замещения функции, когда при нарушении функций от одного из вестибулярных периферических анализаторов включаются остальные сенсорные системы.

То есть вестибулярная компенсация неоднородна и должна задействовать большой спектр восстановительных механизмов, возможности вестибулоокулярной, вестибулоспинальной и вестибулокортикальной систем, что учитывается при подборе препарата и всей реабилитационной программы.

На процессы нейропластичности мозга можно воздействовать при помощи специальных реабилитационных программ, базирующихся на постоянной двигательной стимуляции и в сочетании с фармакологическими средствами [14], учитывая четыре основных направления терапии головокружения.

Однако патогенетический полиморфизм головокружения определяет, что терапия всегда должна учитывать основной фактор, спровоцировавший клинику. И только при отсутствии четко установленной причины головокружения проводят симптоматическую терапию, заключающуюся в приеме препаратов, улучшающих перфузию и микроциркуляцию в головном мозге, устраняющих тошноту, рвоту, другие выраженные вегетативные симптомы и подавленность состояния, вызванную тяжестью головокружения.

Часто используют следующие группы препаратов [4, 13, 14]:

1. Антигистаминные препараты, которые подавляют активность лабиринта: H1-гистаминоблокатор дименгидринат – по 50 мг 1-3 раза в день; меклозин по 25–100 мг/сут в виде таблеток для разжевывания или прометазин по 25 мг 2-3 раза в день либо 2 мл внутримышечно, дифенгидрамин 25–50 мг внутрь 3–4 раза в сутки или 10–50 мг внутримышечно. Головокружение уменьшают лишь те Н1-блокаторы, которые обладают центральным антихолинергическим действием и проникают через гематоэнцефалический барьер.

Основной побочный эффект Н1-блокаторов – седативный и снотворный. При остром приступе головокружения это действие бывает желательным. Н1-блокаторы могут иногда вызвать такие антихолинергические эффекты, как сухость во рту или нарушение аккомодации.

Прометазин (алифатическое производное фенотиазина) обычно относят к группе антигистаминных средств, хотя он также обладает мягким нейролептическим, седативным, адрено- и холинолитическим действием. Хорошо помогает при укачивании и острых вестибулярных расстройствах. Возможно также курсовое применение при хронической вестибулярной дисфункции, сопровождающейся неврозами и неврозоподобными состояниями, беспокойством, нарушениями сна.

2. Антагонисты кальциевых каналов (блокаторы медленных кальциевых каналов – циннаризин, назначаемый по 25 мг 3 раза в день в течение длительного времени, или флунаризин по 5 мг 3–4 раза в день); Циннаризин эффективно уменьшает вестибулярную активность, а также обладает вазодилатирующим действием, преимущественно на сосуды головного мозга, и умеренной антигистаминной активностью. Он улучшает мозговое и периферическое кровообращение, ингибируя действие ряда эндогенных вазоконстрикторов и ток ионов кальция в клетки посредством блокады “медленных” вольтажзависимых кальциевых каналов (рис. 2).

138-2

Рисунок 2. Действие циннаризина на волосковые клетки

 

Циннаризин не оказывает существенного влияния на АД, повышает эластичность мембран эритроцитов, их способность к деформации, снижает вязкость крови, повышает устойчивость мышц к гипоксии. Проявляет умеренную антигистаминную активность, уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата, понижает тонус симпатической нервной системы. В случаях, когда головокружение сопровождается беспокойством и напряженным состоянием, рекомендуется сочетать прием циннаризина с диазепамом. Назначается курсами по 1–2 мес. при хроническом головокружении.

3. Аналоги гистамина: бетагистина дигидрохлорид – антагонист Н3-рецепторов гистамина. При остром приступе головокружения рекомендуется прием 16–24 мг препарата, который выпускается в трех дозировочных вариациях – в таблетках по 8 мг, 16 мг и 24 мг. В остальных случаях – по 16 мг 3 раза в день.

4. Антихолинергические препараты: скополамин, атропин, платифиллин – тормозят активность центральных вестибулярных структур. Побочные эффекты антихолинергических средств обусловлены, главным образом, блокированием М-холинорецепторов, поэтому их применение ограничивается купированием острых приступов головокружения или профилактикой болезни движения. Иногда вместе с атропином или скополамином используют прометазин, оказывающий синергическое действие. Однако из-за их способности замедлять вестибулярную компенсацию или вызывать срыв компенсации в том случае, если она уже наступила, антихолинергические средства в настоящее время не являются препаратами выбора при вестибулярных расстройствах.

5. Противорвотные средства центрального действия : тиэтилперазин – по 6,5 мг 3 раза в день, метапрокламид либо церукал по 2.0 мл в/м.

6. Антипсихотические и другие психотерапевтические препараты: бензодиазепины даже в небольших дозах значительно уменьшают головокружение и связанную с ним тошноту и рвоту. Их эффект при головокружении объясняется усилением тормозных влияний ГАМК на вестибулярную систему, но использование ограничивает риск формирования лекарственной зависимости, побочные эффекты (сонливость, увеличение риска падений, снижение памяти), а также замедление вестибулярной компенсации. Применяют лоразепам, который в низких дозах (например, 0,5 мг 2 раза в сутки) редко вызывает лекарственную зависимость и может использоваться сублингвально (в дозе 1 мг) при остром приступе головокружения. Диазепам, используемый как для снятия приступов головокружения (разжевать 1 таб. – 5 мг), так и для их профилактики (по 1/2-1 таб. 1-2 раза в день).

7. Барбитураты: алкалоиды белладонны в комбинации с эрготамином и барбитуратами можно назначать для лечения головокружения у больных, страдающих мигренью. Однако выраженные побочные эффекты барбитуратов в виде развития привыкания и зависимости исключают применение данных препаратов для длительного лечения вестибулярной патологии.

8. Кортикостероиды и диуретики: при вестибулярном нейроните для купирования головокружения в первые трое суток заболевания используется метилпреднизолон (в начальной дозе 100 мг с последующим снижением дозы на 20 мг каждые трое суток). Фуросемид 40 мг при остром приступе, спиронолактон 50 мг 2-3 раза в день на весь курс гормонотерапии.

9. Вазоактивные и улучшающие гемореологические свойства средства: пентоксифилин, трентал, винпоцетин, гинко билоба и другие.

Вышеприведенный обзор вестибулолитических средств однозначно свидетельствует, что применение подавляющего большинства препаратов ограничивается имеющимися у них побочными эффектами. Поэтому их применение возможно только для купирования приступа острой вестибулярной дисфункции или ситуационно, например, при укачивании.

Поэтому стало так актуальным применение препаратов мультимодального действия, которые следует выделить в отдельную группу:

10. Комбинированные препараты – препаратом с доказанным в мультицентровых рандомизированных исследованиях вестибулолитическим эффектом является препарат Арлеверт, содержащий активные вещества: циннаризина 20 мг и дименгидрината 40 мг, появившийся в Казахстане в январе 2014 года. Данный препарат широко известен более 25 лет за рубежом и является препаратом №1 от головокружения в Германии. Это единственный препарат против головокружения, содержащий два компонента: циннаризин и дименгидринат. Рассматривая фармакодинамику препарата необходимо подчеркнуть, что Дименгидринат – хлортеофиллиновая соль дифенгидрамина – действует как антигистаминное средство с антихолинергической (M-холиноблокирующей) активностью, оказывая парасимпатолитическое действие и угнетая ЦНС. Воздействуя на хеморецепторную триггерную зону в области 4-го желудочка, данный препарат подавляет рвоту и головокружение, действуя, таким образом, преимущественно на центральную вестибулярную систему. Циннаризин же, благодаря своей способности блокировать кальциевые каналы, подавляет поступление кальция в вестибулярные сенсорные клетки, тем самым действуя как вестибулолитическое средство с преимущественным воздействием на периферическую вестибулярную систему (рис. 2). И циннаризин, и дименгидринат сами по себе являются известными средствами для лечения головокружения. По результатам клинических исследований комбинированное средство по своей эффективности превосходит каждый из этих препаратов по отдельности. Препарат может применяться при головокружении любого генеза (центральное, периферийное, комбинированное) за счет мультимодальных эффектов, обусловленных каждым из компонентов, в отличие от других препаратов. Два компонента оказывают синергический эффект, сочетая выраженный эффект против головокружения и дополнительный противорвотный эффект, уменьшая вегетативные сопутствующие симптомы и показывая отличную переносимость, что освещено в многочисленных контролируемых исследованиях [18–21] с оценкой эффективности и переносимости этого комбинированного препарата при лечении центрального, периферийного или комбинированного центрально-периферийного вестибулярного головокружения (рис. 3).

138-3

Рисунок 3. Место действия циннаризина (периферийное) и дименгидрината (центральное)

Эффективность и переносимость фиксированной комбинации низких доз циннаризина и дименгидрината в лечении головокружения была подтверждена в исследовании Pytel J. с соавт. в 2007 г. 246 пациентов в возрасте старше 30 лет с симптомами головокружения (центральное, периферическое, комбинированное) приняли участие в рандомизированном, двойном слепом, активно контролируемом и плацебо контролируемом, с параллельными группами, амбулаторном исследовании. Одна группа (n=61) получала комбинированный препарат, содержащий два компонента: циннаризин и дименгидринат три раза в день, вторая группа (n=61) – циннаризин, 50 мг три раза в день, третья группа (n=64) – дименгидринат, 100 мг три раза в день и четвертая группа (n=60) – плацебо, три раза в день. Продолжительность исследования составила 4 недели. Эффективность терапии оценивалась пациентами с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), состоящей из пяти пунктов. Препарат, содержащий два компонента: циннаризин и дименгидринат, оказался значительно эффективнее по сравнению с плацебо или обычно назначаемыми более высокими дозами циннаризина (50 мг) и дименгидрината (100 мг) (р<0,001). Результат исследования: 79,7% пациентов после 4 недель лечения оценили эффективность комбинированного препарата, содержащего циннаризин и дименгидринат, как «очень сильное улучшение» или «сильное улучшение», по сравнению с 67,2%, 46,6% и 50,9% для циннаризина, дименгидрината и плацебо, соответственно.

В 2011 г. Hahn A. с соавт. сравнили фиксированную комбинацию циннаризина/дименгидрината с соответствующими монотерапиями для лечения головокружения в рандомизированном, двойном слепом, активно контролируемом мультицентровом исследовании (2 медицинских центра в Чешской Республике и один в Болгарии). Исследование было разработано с целью показать преимущество комбинированного препарата, содержащего циннаризин и дименгидринат, в сравнении с активными субстанциями, взятыми по отдельности. В исследовании принимали участие 182 пациента в возрасте ≥30 лет. Комбинированный препарат, содержащий циннаризин и дименгидринат, назначался 3 раза в день (n=61), циннаризин 20 мг три раза в день (n=60), дименгидринат 40 мг 3 раза в день (n=61). Эффективность лечения оценивалась через 4 недели с использованием ВАШ. Комбинированный препарат, содержащий циннаризин и дименгидринат, доказал значительное превосходство над отдельными субстанциями в снижении средней оценки головокружения через 1 неделю (р<0,001) после лечения. Данное превосходство сохранялось после 4 недель терапии (р<0,001).

Также эффективность и переносимость комбинированного препарата, содержащего циннаризин и дименгидринат, по сравнению с бетагистином изучалась в лечении отогенного головокружения в двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании Cirek Z. и соавт. в 2005 г. В данном исследовании принимали участие 61 пациент, из которых 30 получали комбинированный препарат, содержащий циннаризин и дименгидринат, три раза в день, 31 – получали бетагистин 12 мг три раза в день. Продолжительность лечения составила 4 недели. Эффективность оценивалась по снижению средней оценки головокружения на основании 5 пунктов ВАШ. Комбинированный препарат, содержащий циннаризин и дименгидринат, оказался значительно превосходящим бетагистин в снижении средней оценки головокружения после первой (р=0,002) и 4 (р=0,001) недель лечения.

Ранее эффективность и переносимость фиксированной комбинации циннаризина и дименгидрината при лечении различных типов головокружения была подтверждена в пяти рандомизированных, двойных, слепых, активно и плацебо контролируемых мультицентровых исследованиях, проведенных Schremmer D. и соавт. в 1999 г. Девять крупных европейских клиник принимали участие в данной работе. В исследовании было задействовано 635 больных с головокружением (периферическим, центральным или комбинированном), которые получали терапию на протяжении 4-х недель. Все пациенты были разделены на 6 контрольных групп и одну плацебо группу. Одна контрольная группа получала комбинированный препарат, содержащий циннаризин и дименгидринат, три раза в день (n=196), две контрольных группы получали циннаризин три раза в день в дозировках 20 мг (n=60) и 50 мг соответственно (n=98), две группы получали только дименгидринат три раза в день, 40 мг (n=59) и 100 мг (n=97), еще одна контрольная группа получала бетагистин в суточной дозе 36 мг, по 12 мг три раза в сутки (n=40) и плацебо группа, пациенты которой получали плацебо-таблетки трижды в день (n=51). После 4 недель лечения комбинированный препарат, содержащий циннаризин и дименгидринат, привел к лучшим статистически значимым улучшениям в виде уменьшения и отсутствия симптомов головокружения, чем монотерапия его активными компонентами в той же дозировке (р=0,021 в случае с циннаризином 20 мг и р=0,018 в случае с дименгидринатом), или в дозировке в 2,5 раза выше (р<0,001для циннаризина 50 мг и дименгидрината 100 мг). Комбинированный препарат, содержащий циннаризин и дименгидринат, также был значительно эффективнее бетагистина и плацебо (р<0,001 и р≤0,001). Переносимость комбинированного препарата, содержащего циннаризин и дименгидринат, была оценена как «хорошая» или «очень хорошая» 90,3% пациентами. Анализ показал, что фиксированная комбинация циннаризина 20 мг и дименгидрината 40 мг, принимаемая три раза в день, эффективна и хорошо переносится при центральном, периферийном и при комбинированном центрально-периферийном головокружении.

В 2012 г. в оригинальной научной статье Arne-Wulf Scholtz, Raluca Steindl, Nicole Burchardi, Irene Bognar-Steinberg and Wolfgang «Сравнение терапевтической эффективности фиксированной низкодозированной комбинации циннаризина и дименгидрината с бетагистином при вестибулярном неврите» были опубликованы результаты рандомизированного, двойного слепого исследования отсутствия меньшей эффективности, проведенного в университетских клиниках Инсбурга и Вены. Шестьдесят два пациента были рандомизированы либо для получения 20 мг циннаризина / 40 мг дименгидрината, в виде фиксированной комбинации, либо для получения 12 мг бетагистина, три раза в день, ежедневно, в течение 4 недель. Головокружение и сопутствующие симптомы, активность в повседневной жизни (АПЖ), постурография и батарея вестибулоокулярных тестов, регистрируемая электронистагмографией, включая спонтанный нистагм, двойная калорическая и вращательная проба в числе прочих, оценивались в начале (t0), через 1 неделю (t) и через 4 недели (t). Первичной конечной точкой был Средний Балл Головокружения (СБГ) при t, совокупность 12 индивидуальных баллов для неспровоцированного и спровоцированного головокружения каждого оцениваемого с помощью 10 см визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). В результате анализа полученных данных было выявлено, что фиксированная комбинация приводила к значительно большим улучшениям в СБГ, чем бетагистин, как в t (первичная конечная точка), так и в t (95% ДИ для разницы в скорректированных средних по исходному значению: -0.95, -0.64 в t, -0.77, -0.44 в t; p< 0.001). Вегетативные симптомы и АПЖ также более значимо улучшились при фиксированной комбинации, чем при бетагистине в t (p <0.001, каждый параметр) и t (p < 0.001 и p < 0.01, соответственно), обе группы демонстрировали почти полную ремиссию в t. (рис. 4).

138-4

Рисунок 4. Ухудшение АПЖ в ходе исследования.

Примечание: Рисунок показывает процент пациентов в каждой группе лечения, сообщающих о незначительном или сильном ухудшении АПЖ перед лечением, через 1 неделю и через 4 недели лечения фиксированной комбинацией циннаризина, 20 мг и дименгидрината, 40 мг (n=30) или бетагистином, 12 мг (n=31), три раза в сутки. АПЖ = активность в повседневной жизни. **p<0.01, ***p< 0.001 фиксированная комбинация vs бетагистин; точный критерий Фишера.

В двух группах патологические параметры постурографии и электронистагмографии нормализовались в течение 4-недельного лечения. Группа фиксированной комбинации показала более раннее исчезновение спонтанного нистагма, чем группа бетагистина (t, p< 0.001), и незначительно более высокие улучшения в показателях асимметрии нистагма, вызванного вращением в t и t (p = 0.041, каждый момент времени). Никаких существенных различий между лечениями в отношении уменьшения амплитуды спонтанного нистагма в t и снижения калорической латерализации или улучшения равновесия (тест сенсорной организации (ТСО), условия 5/6) в t и t не было выявлено. Ни один пациент не сообщил о нежелательных побочных явлениях. Результаты данного исследования показали, что фиксированная низкодозированная комбинация циннаризина и дименгидрината является эффективным и хорошо переносимым вариантом симптоматического лечения при одностороннем ВН. Фиксированная комбинация привела к значительным улучшениям в показателях головокружения и АПЖ в течение первой недели, и почти к полному восстановлению через 4 недели. Неврологические тесты не выявили никаких признаков возможного вредного влияния 4-недельного лечения фиксированной комбинацией по сравнению с бетагистином в отношении восстановления калорической реакции и уменьшения нистагма, вызванного вращением.

Таким образом, из-за значительно большей эффективности по сравнению с бетагистином или активными компонентами, принимаемыми по отдельности, а также по сравнению со стандартными курсами монотерапии с применением циннаризина 50, дименгидрината 100 и бетагистина, комбинированный препарат, содержащий циннаризин и дименгидринат в фиксированной комбинации, можно рассматривать как наиболее удачное лечение симптоматического головокружения, с очень хорошей переносимостью, с низкой частотой нежелательных явлений.

Исходя из инструкции препарат рекомендуется принимать по 1 таблетке 3 раза в день, после еды, запивая небольшим количеством жидкости, не разжевывая, на протяжении 4 недель. При необходимости врачом может быть принято решение о более длительном лечении головокружения данным препаратом. Поскольку у детей и подростков младше 18 лет данные по применению препарата, содержащего циннаризин и дименгидринат, отсутствуют, то в РК не рекомендуется применять его в возрасте до 18 лет. Также не рекомендуется применять препарат при тяжелых нарушениях функции печени и почек. Для пациентов пожилого возраста коррекции дозы не требуется, что является очень удобным при расчете дозы. Побочные действия препарата в виде сонливости, ощущения усталости, сухости во рту, нервозности, аллергических реакций, согласно литературным данным и инструкции, протекают в легкой форме и прекращаются в течение нескольких дней даже на фоне продолжающегося лечения, не требуя отмены препарата. Не рекомендуется назначать при беременности и лактации.

Абсолютным противопоказанием к назначению препарата, содержащего циннаризин и дименгидринат, являются: закрытоугольная глаукома, судороги, повышенное внутричерепное давление, алкоголизм, задержка мочи, вызванная нарушениями со стороны мочеиспускательного канала и простаты. Кроме этого, необходимо учитывать, что препарат усиливает антихолинэргический и седативный эффект при одновременном приеме с препаратами ингибиторами МАО, седативными средствами, барбитуратами, транквилизаторами, наркотическими анальгетиками и алкоголем – с возможным значительным угнетением ЦНС; усиливает действие гипотензивных препаратов, антихолинэргических – в частности атропина – и трициклических антидепрессантов. Также следует избегать одновременного назначения с препаратами, удлиняющими интервал QT на ЭКГ (антиаритмические средства класса Ia и III), вследствие возможного еще большего удлинения данного интервала. С осторожностью назначать при болезни Паркинсона. Не рекомендуется управлять транспортными средствами и механизмами на весь период приема препарата из-за наличия седативного эффекта.

Однако даже при данных ограничениях на сегодняшний день, учитывая двойной механизм действия препарата, содержащего циннаризин и дименгидринат: на уровне периферического органа – уменьшение импульсов за счет блокады кальциевых каналов за счет циннаризина; на уровне центрального органа (вестибулярных ядер) – действуя как антигистаминный препарат и подавляя передачу импульсов за счет дименгидрината, также уменьшая спазм сосудов и, кроме того, за счет циннаризина улучшая кровоток как на уровне центральных ядер, так и на уровне периферии – данный препарат может быть наиболее успешным в лечении симптоматического головокружения.

 

Список литературы:

1. Горбачева Ф.Е. Головокружение. Алгоритм диагностики и лечения головокружения Медицинская энциклопедия. http://medmore.ru/medical.php?id=2571

2. Тринус К.Ф., Клауссен К.Ф. Руководство по головокружениям и нарушениям пространственной ориентации. Neurootology Newsletter, 2012, Vol. 9, № 1, ISSN 1023-6422

3. Desmond AL. Vestibular function: evaluation and treatment. Thieme, New York, Stuttgart, 2004, 228 p.

4. Алгоритмы диагностики и лечения головокружения/О. В. Веселаго // Русский медицинский журнал, 2012. №:10.-С.489-492.

5. The Merk Manuel of Diagnosis and Therapy. Berkow R. (Ed.-in-Chief). – New York: Merk & Co. Inc. Rahway, 1992, 2844 p.

6. Claussen C.-F. Der Schwindelkranke Patient. Grundlagen der Neurootologie und Äquilibriometrie. Hamburg. medicin pharmacie. Dr. Werner Rudat & Co. 1992, 143 Z.

7. Kehaiov A. Raum, Zeit, Bewegung- Vestibular-, Seh- und Gehör-Wahrnehmungen. Claussen C.-F. Statistische Standards besüglich des Symptomes Schwindel in der Bundesrepublik Deutschland aus der Sicht der Neurootologie. In: Differential diagnosis of vertigo. Claussen C.-F. (ed.). Walter de Gruyter & Co., Berlin, New York. 1980, 481-520.

8. Claussen C.F., Bergmann J.M., Bertora G.O. Equilibriometría y Tinnitología Práctica. 4-G-FORSCHUNG E.V. D-97688 Bad Kissingen, Alemania, 2009, 206.

9. Whitney, SL; Jacob, Rolf G; Sparto, BG. “Acrophobia and pathological height vertigo: indications for vestibular physical therapy?”. Physical Therapy 2005, 85, 5:443-458. ISSN 15842192. PMID 15842192.

10. Claussen C.F. Schwindel, symptomatik, diagnostik, therapie. – Hamburg, Edition m p. Dr. Werner Rudat und Co, 1983. – 225 p.

11. Garcia F.V., Garcia C. Vertigo, dizziness and imbalance: the concepts. Basics on vertigo, dizziness and imbalance. Garcia C, Garcia FV, Coelho H, Pimentel J (Eds.). Ass. Portuguesa Otoneurol., 1999, 15-17.

12. Toupet M., Codognola S. Dictionnaire du vertige. – Paris: Lab. Janssen Ed., 1988. – 115 p.

13. Головокружение у неврологических больных: современные аспекты диагностики, лечения и вестибулярной тренировки / С.А. Лихачев, В.В. Войтов, И.Л. Лицкевич // «Медицинские новости», 2006, №1. – С. 38-47.

14. Вейн А.М. Неврология для врачей общей практики. «Эйдос Медиа» М., 2001, 453-473.

15. М.Тупе Основные диагнозы при головокружении и расстройствах равновесия. «Медиа». – М., 2002.

16. Головокружение. Ред. М.Р. Дикс, Дж.Д. Худ. – М., Медицина, 1989. – 478 с.

17. Морозова О.Г. Синдром головокружения: механизмы развития, диагностика и терапевтическая стратегия// Симпозиум №95 Харьковская медицинская академия последипломного образования. http://www.mif-ua.com/education/symposium/sindrom-golovokruzheniya-mehanizmyi-razvitiya-diagnostika-i-terapevticheskaya-strategiya.

18. Клиническое исследование лекарственного препарата. 1999 Ноябрь; 18 (5): 355-368; 1173-2563/99/0011-0355/S07.00/0 ©Adis International Limited.// Эффективность и переносимость фиксированной комбинации Циннаризина и Дименгидрината при лечении головокружений. // Анализ по пяти рандомизированным, клиническим исследованиям двойного слепого метода.// Дитер Шреммер, Ирен Богнар-Штайнберг, Волфганг Бауманн,Йозеф Пютель (GKM Gesellschaft fur Therapieforschung mbH, Munich, Germany; Hennig Arzneimittel, Florsheim am Main, Germany; ENT Department, University Medical School Pecs, Hungary).- For a list of investigators see Acknowledgements, page 368

19. 117 3-2563/1^2/0006-0387/ $49 95/0 – Adis © 2012 Springer International Publishing AG. All rights reserved.// Сравнение терапевтической эффективности фиксированной низкодозированной комбинации циннаризина и дименгидрината с бетагистином при вестибулярном неврите. // Рандомизированное, двойное слепое исследование отсутствия меньшей эффективности. // Arne-Wulf Scholtz, Raluca Steind, Nicole Burchardi, Irene Bognar-Steinberg, Wolfgang Baumann ( Department of Otorhinolaryngology, University of Innsbruck, Innsbruck, Austria; ENT Department, District Teaching Hospital of University of Innsbruck, Kufstein, Austria; Medical Department, Hennig Arzneimittel, Floersheim am Main, Germany).

20. Фиксированная Комбинация Циннаризина/Дименгидрината для лечения пациентов с острым головокружением, вследствие вестибулярных нарушений. Рандомизированное, сравнительное, клиническое исследование. Ales Hahn, Ivan Sejna, Bohdana Stefflova, Mario Schwarz, Wolfgang Baumann (Университет Чарльза в Праге, третий медицинский факультет и больница при факультете «Kr´alovsk´e Vinohrady», ЛОР-отделение, Прага, Чешская Республика; Отделение уха, горла, носа, региональная больница, Будеевице, Чешская Республика; Отдел клинических исследований, Hennig Arzneimittel, Флерсхайм-на-Майне, Германия).

21. Клиническое исследование лекарственного препарата 2011; 31 (6): 371-383. 1173-2563/11/0006-0371/S49.95/0 – © 2011 Adls Data Information BV. Все права защищены.// Сопоставление фиксированной комбинации циннаризин/дименгидринат с соответствующими монотерапиями при головокружениях различного происхождения.//Рандомизированное, двойное слепое, активно контролируемое, многоцентровое исследование.//Алес Хан, Мирослав Новотны, Пенко М. Шотеков, Зденек Цирек, Ирен Богнар-Штейнберг, Вольфганг Бауманн. (ЛОР-отделение, Карлов университет в Праге, третий медицинский факультет и больница факультета в Винограды, г. Прага, Чешская Республика; ЛОР-клиника, Масариков Университет, г. Брно, Чешская Республика; Первая неврологическая клиника, Медицинская академия, г. София, Болгария; ЛОР-клиника, Карлов Университет, г. Пльзень, Чешская Республика; Отделение клинических исследований, «Хенниг Ацнаймиттель», г. Флерсхайм-на-Майне, Германия).

Тестовый контроль

Вопрос 1: Выберите правильный вариант определения головокружения:

Вопрос 2: Что лежит в основе нейроанатомии головокружения и почему?

Вопрос 3: Истинное головокружение – vertigo – является результатом расстройства:

Вопрос 4: Выберите признак, достоверно указывающий на центральный характер нистагма при головокружении:

Вопрос 5: Что является характерными особенностями периферического нистагма при головокружении?

Вопрос 6: Назовите тип нистагма, характерный для периферического головокружения:

Вопрос 7: Для центрального головокружения характерно:

Вопрос 8: При центральном вестибулярном синдроме головокружение:

Вопрос 9: Процедура Эплея при положительном тесте Дикса-Холлпайка указывает на:

Вопрос 10: Терапия головокружения включает четыре направления, за исключением:

Вопрос 11: Выберите правильный ответ: патогенез вестибулярной дисфункции связан…

Вопрос 12: Что является наиболее рациональным в терапии системного головокружения и почему?

Вопрос 13: Какой из нижеперечисленных препаратов обладает доказанным наиболее выраженным вестибулолитическим эффектом на ЦНС и ПНС при меньших дозах и почему?

Вопрос 14: Какой из нижеперечисленных препаратов является комбинированным и за счет этого обладает уникальным двойным действием на ЦНС и ПНС при лечении головокружения?

Вопрос 15: Какой препарат можно рассматривать как наиболее удачное средство в лечении головокружения, с очень хорошей и сопоставимой переносимостью, с более низким коэффициентом нежелательных явлений и почему?

Вопрос 16: Какой препарат наиболее эффективен при лечении головокружений любого генеза и характера?