Семинары

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "Инфекции, передающиеся половым путем: сифилис"

Автор: к.м.н. А.И. Баев.

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Дерматология

Просмотров: 1 118

Дата проведения: с 15.09.2014 по 15.09.2015


ОПРЕДЕЛЕНИЕ

 

Сифилис– инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой (Treponema pallidum), передаваемое преимущественно половым путем, характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Заболевание может протекать как в манифестной, так и в скрытой формах.

 

ВВЕДЕНИЕ

 

В силу особенностей течения и многообразия клинических проявлений сифилис является актуальной проблемой современного здравоохранения, несмотря на существенные достижения в борьбе с этим заболеванием. Сифилитическая инфекция включена в перечень социально-значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

Сифилис делится на приобретенный и врожденный. Приобретенный сифилис подразделяется на ранний и поздний. Ранний сифилис делится на первичный, вторичный и ранний скрытый. По классификации Центра по контролю и предотвращению заболеваний (Centre for Diseases Control, CDC): ранний скрытый – если заражение произошло менее чем за год до обнаружения /1/, по классификации ВОЗ – если заражение произошло менее чем за 2 года до обнаружения /2/. Поздний сифилис делится на поздний скрытый (по классификации CDC, приобретенный более 1 года назад; по классификации ВОЗ, приобретенный более 2 лет назад), третичный, включая гуммозный, кардиоваскулярный и нейросифилис.

Врожденный сифилис подразделяется на ранний (первые 2 года жизни) и поздний (проявляется в более позднем возрасте), сопровождающийся признаками врожденного сифилиса.

Сифилис характеризуется длительным течением, системностью поражений, способностью приводить к необратимым поражениям внутренних органов и нервной системы, инвалидности и летальным исходам.

В последние годы изменилось клиническое течение сифилиса: преобладают скрытые, латентные формы заболевания. По данным специалистов, более чем в половине случаев сифилис сочетается с другими инфекциями, такими как гонорея, трихомониаз, хламидиоз. Особое внимание следует уделить вирусным инфекциям частично или преимущественно передаваемым половым путем (ИППП): герпесу, папиломовирусной инфекции, гепатитам – В и С, ВИЧ-инфекции, а также туберкулезу, зачастую также протекающими одновременно с сифилисом, осложняя диагностику и лечение последнего.

 

История сифилиса

Издавна сифилис называли по предполагаемому национальному признаку происхождения- «немецкая», «французская» болезнь ит.д. Название «сифилис» имеет мифологическое значение: по одной из версий – в честь имени героя поэмы Фракастро пастуха Сифила, наказанного богами болезнью за дерзость, согласно другой – название происходит от имени сына греческой героини Ниобы Сифилуса, описанного Овидием.

В истории сифилиса существуют 3 основные гипотезы происхождения сифилиса: американская, европейская и африканская.

Согласно самой популярной американской гипотезе сифилис в Европу занесли матросы с кораблей Колумба из Нового Света (Америки) которые, в свою очередь, заразились от аборигенов острова Гаити. Многие из них затем присоединились к многонациональной армии Карла VIII, который вторгся на территорию Италии в 1495 году. В результате в этом же году возникла вспышка сифилиса среди его солдат, когда они осаждали Неаполь. Позднее его войско было разбито, и солдаты, возвращаясь домой, способствовали распространению заболевания. С 1496 года по 1500 год эпидемия распространилась не только по всей Европе, но и вышла за её пределы (фиксируются случаи заболевания в Северной Африке, Турции, также заболевание распространяется в Юго-Восточной Азии, Китае и Индии), что привело к гибели более 5 миллионов человек. Сифилис был основной причиной смерти в Европе в эпоху Возрождения.

Сторонники европейской гипотезы считают, что сифилис был известен ещё в глубокой древности, о чем свидетельствуют описания в работахГиппократа, Галена, Диоскорида, Цельса, Авиценны и других учёных древности.

Существует гипотеза, которая поддерживается рядом авторитетных ученых, что родиной сифилиса является Африка. Исходя из этой гипотезы, возбудители сифилиса и тропических, или эндемических трепонематозов (фрамбезии, пинты, беджеля), имеют единого предка, исчезнувшего в настоящее время. Из Африки сифилис распространился в результате войн, торговых связей, вывоза рабов, паломничества христиан и мусульман в святые места.

 

Этиология

Возбудитель сифилиса – бледная трепонема (Тreponema pallidum) была открыта в 1905 году учеными Schaudinn и Hoffman и является микроорганизмом прокориотной природы.

Возбудитель сифилиса относится к порядку Spirochaetales,семейству Spirochaetaeceae, роду Treponema, виду Treponema pallidum (син.: Spirochaeta pallidum). Тreponema pallidum имеет спиралеобразную форму длиной от 4 до 14 мкм и в поперечнике 02-0,25 мкм, число оборотов спирали 8-12, количество завитков может меняться в ту или иную сторону во время движения. Тreponema pallidum – грамотрицательный анаэроб или микроаэрофил, каталазо-, уреазо-, оксидазо-отрицательный. Свое название «бледная» трепонема получила из-за слабой способности воспринимать все анилиновые красители.

Бледная трепонема легко разрушается под влиянием внешних факторов: высыхание, прогревание при 55°C в течение 15 мин, воздействие 50-56° этилового спирта. Низкая температура способствует выживанию бледной трепонемы: так, отмечена ее патогенность после года содержания при температуре минус 78 С. Бледной трепонеме свойственны четыре характерных движения: вращательное вокруг продольной оси, поступательное, сгибательно-разгибательное (маятникообразное) и контрактильное (волнообразное, сократительное), что наряду с числом и формой завитков является ее дифференциальным (от других трепонем) признаком. Размножается преимущественно поперечным делением на два или несколько сегментов, каждый из которых вырастает затем во взрослую особь. Деление трепонем происходит каждые 30–33 часа, рост занимает в среднем 1-1,5 часа. Может распространяться гематогенным и нейрогенным путем, однако наиболее интенсивное деление микроорганизма отмечено в лимфатической системе, где содержание кислорода не превышает 0,1%, тогда как в венозной и артериальной крови оно значительно выше (от 8–12% до 20%).

Бледная трепонема имеет наружную стенку, цитоплазматическую мембрану, цитоплазму, рибосомы, мезосомы, ядерную вакуоль, фибрилярный аппарат. Микроорганизм также может существовать в виде цист и L-форм. Циста является формой выживания бледной трепонемы в неблагоприятных условиях среды и рассматривается как стадия покоя T. рallidum; обладает антигенной активностью. L-форма является способом выживания бледной трепонемы, обладает слабой антигенной активностью.

 

Эпидемиология

По данным официальной государственной статистической отчетности, эпидемиологическая ситуация по сифилису в целом по Казахстану характеризуется постепенным снижением заболеваемости. Уровень заболеваемости сифилисом в 2013 году в РК составил 38,5 на 100 тыс. населения, превышая аналогичный общереспубликанский показатель 1991 года, в среднем, более чем в 17 раз. Пик заболеваемости сифилисом приходился на 1997 г. и составил 258,5 на 100 тыс. населения; средний уровень заболеваемости составил 95,9 на 100 тыс. населения за последние 22 года /3/.

Заболеваемость врожденным сифилисом на протяжении указанного промежутка времени также характеризовалась периодами подъема и спада. Первый резкий подъем заболеваемости врожденным сифилисом отмечался с 1991 года по 1999 г. (до 335 случаев в 1999 году – пик заболеваемости), второй существенно (p<0,05) менее выраженный – с 2001 года по 2009 год (до 30 случаев в 2009 году). Однако, начиная с 2011 года, вновь отмечается тенденция к росту заболеваемости врожденным сифилисом. Основной причиной роста заболеваемости врожденным сифилисом являются отсутствие должного дородового наблюдения и позднего обращения. В 90-х годах это было в основном ассоциировано с реорганизацией женских консультаций в РК, в результате чего была резко снижена до 50-60% вассерманизация беременных. В последние годы действие этих причин по-прежнему сохраняется.

С начала 90-х годов до 2000 г. в РК отмечался рост заболеваемости сифилисом среди детей. Однако, за последние 9 лет показатели заболеваемости детским сифилисом в стране снизились с 86 (2,3 на 100 тыс. детского населения) в 2004 году – до 22 (0,5 на 100 тыс. детского населения) случаев в 2012 году. Инфицирование сифилисом детей 0-14 лет происходило в основном бытовым путем, трансплацентарный и половой пути передачи инфекции, встречались крайне редко.

Общеизвестно, что рост общей заболеваемости сифилисом происходит за счет увеличения заболеваемости манифестных форм раннего сифилиса и, наоборот, в межэпидемический период возрастает удельный вес скрытого сифилиса в структуре сифилитической патологии. Так, пик общей заболеваемости в стране (258,5 на 100 тыс. населения), имевший место в 1997 году, совпадал с пиком заболеваемости манифестных форм сифилиса (267,6 на 100 тыс. населения). И, наоборот, с 2003 года отмечается рост заболеваемости скрытого раннего (54,7 на 100 тыс. населения), позднего (0,07 на 100 тыс. населения) сифилиса.

Однако заболеваемость сифилисом в Казахстане значительно превышает аналогичный показатель стран Евросоюза и США – 3,5 и 3,3 на 100 тысяч населения, соответственно /4,5/.

 

Условия и пути инфицирования

Бледная трепонема попадает в организм человека через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Входные ворота могут быть столь незначительными, что остаются незамеченными.

Считается, что сифилисом болеют только люди, однако известен опыт созданания экспериментальной модели сифилиса на обезьянах и кроликах. Источником заражения здорового человека является больной, степень заразительности зависит от длительности течения сифилитической инфекции. Наиболее эпидемиологически опасными являются больные со свежими формами сифилиса. Механизм передачи – прямой контакт. Основной формой прямого контакта при сифилитической инфекций является половой. Условиями инфицирования являются достаточное количество вирулентных штаммов бледных трепонем в организме больного, повреждение кожи и слизистой оболочки.

В настоящее время различают половой, бытовой, гематрансфузионный, транспланцетарный, профессиональный пути заражения. Не исключается заражение плода от больной матери при прохождении через родовые пути. Доказана заразительность слюни, спермы и женского молока, даже в случаях отсутствия клинических проявлений сифилиса.

1) Половой – наиболее частый и типичный путь инфицирования.

2)Трансплацентарный – передача инфекции от больной матери плоду через плаценту, ведущая к развитию врожденного сифилиса. Инфекция передается плоду от нелеченной матери, которая была инфицирована в ранние сроки беременности. При инфицировании в более поздние сроки ребенок может родиться без проявлений сифилиса и заболевает в первые месяцы жизни.

3)Трансфузионный – при переливании крови от донора, больного сифилисом в любой стадии, включая инкубационный период.

4)Бытовой (является редкостью) – при тесном бытовом контакте с больным, имеющим заразные проявления сифилиса.

5)Профессиональный – заражение сифилисом персонала лабораторий, работающего с зараженными экспериментальными животными, а также акушеров-гинекологов, хирургов, стоматологов, патологоанатомов при выполнении профессиональных обязанностей с нарушением санитарно-гигиенических норм.

Среди множества причин, способствующих росту заболеваемости сифилисом немаловажная роль отводится социально-экономическим факторам, таким как: снижение материального благополучия населения, либерализация сексуальных отношений, рост алкоголизма, наркомании среди общества и др.

Сифилис распрастранен во всех частях земного шара, но чаще болеют люди сексуально активного возраста (16-35 лет), практикующих беспорядочные половые связи с многочисленными половыми партнерами /2,6,7,8/.

В результате перенесенной инфекции специфический иммунитет не развивается, поэтому возможно неоднократное повторное инфицирование.

 

Патогенез

Несмотря на то, что сифилитическая инфекция известна с незапамятных времен патогенез его до настоящего времени недостаточно изучен.

Основными путями распространения бледной трепонемы в организме являются лимфатическая и кровеносная системы. Патогистологические исследования показали, что в первые дни после заражения бледные трепонемы заполняют лимфатические щели и периваскулярные лимфатические пространства. Лишь после этого они обнаруживаются в просветах мелких кровеносных сосудов и их стенках. Объяснение такого тропизма бледной трепонемы, являющейся факультативным ана­эробом, видят в значительно меньшем содержании кислорода в лимфе по сравнению с артериальной и венозной кровью.

Наряду с продвижением по лимфатической системе трепонемы раз­носятся с током крови по всем органам и тканям. Подтверждением это­го служат известные случаи заражения реципиентов кровью доноров, находящихся в инкубационном периоде болезни.

Для сифилиса характерен так называемый незавершенный фагоцитоз: благодаря особенностям структурно-функциональной организации патогенные бактерии, проникая в различные клетки-эукариоты (лимфоциты, фибробласты, мякотные периферические нервные волокна и другие), формируют иммунопротективные ниши и соответственно, не подвергаются действию T-эффекторов, фагоцитирующих клеток, антител, антибиотиков.

 

Классификация

 

В настоящее время принята классификации сифилиса по МКБ-10.

A50 Врожденный сифилис

A50.0 Ранний врожденный сифилис с симптомами

A50.1 Ранний врожденный сифилис скрытый

A50.2 Ранний врожденный сифилис неуточненный

A50.3 Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз

A50.4 Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейросифилис)

A50.5 Другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами

A50.6 Поздний врожденный сифилис скрытый

A50.7 Поздний врожденный сифилис неуточненный

A50.9 Врожденный сифилис неуточненный

A51 Ранний сифилис

A51.0 Первичный сифилис половых органов

A51.1 Первичный сифилис анальной области

A51.2 Первичный сифилис других локализаций

A51.3 Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек

A51.4 Другие формы вторичного сифилиса

A51.5 Ранний сифилис скрытый

A51.9 Ранний сифилис неуточненный

A52 Поздний сифилис

A52.0 Сифилис сердечно-сосудистой системы

A52.1 Нейросифилис с симптомами

A52.2 Асимптомный нейросифилис

A52.3 Нейросифилис неуточненный

A52.7 Другие симптомы позднего сифилиса

A52.8 Поздний сифилис скрытый

A52.9 Поздний сифилис неуточненный

A53 Другие и неуточненные формы сифилиса

A53.0 Скрытый сифилис, неуточненный как ранний или поздний

A53.9 Сифилис неуточненный

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Инкубационный период

Инкубационный период начинается с внедрения через поврежденную кожу или слизистую оболочку возбудителя сифилиса и заканчивается появлением первичного аффекта. При симптоматическом сифилисе, в среднем 10-90 дней до появления шанкра (первичный сифилис). Вторичный сифилис развивается через 3-6 недель после появления шанкра.

Сокращение инкубационного периода наблюдается при реинфекции и массивном инфицировании (внедрение возбудителя сифилиса в организм из нескольких ворот – биполярный шанкр). Удлинение инкубационного периода наблюдается в результате применения небольших доз трепонемоцидных антибиотиков по поводу интеркуррентных заболеваний.

Первичный сифилис

Первичный сифилис длится, в среднем, 6-7 недель и характеризуется появлением язвы (шанкра), обычно с региональной лимфаденопатией. Язва единичная, безболезненная и плотная с чистым основанием, выделяющая прозрачную сыворотку, расположена в аногенитальной области. Иногда язвенный процесс проявляется атипично: язвы могут быть множественными, язва может быть болезненной, гнойной, деструктивной, располагаться экстрагенитально. Любая аногенитальная язва считается сифилитической, если не доказано ее другое происхождение.

При сборе анамнеза выясняют давность появления эрозии/язвы на коже/слизистых оболочках; наличие субъективных ощущений в области эрозии/язвы; применял ли антибактериальные и антисептические средства (эффект); время, прошедшее с момента полового контакта с предполагаемым источником заражения до появления шанкра; обследован ли половой партнер дерматовенерологом и поставлен ли диагноз сифилис с указанием стадии заболевания.

Вторичный период сифилиса

Вторичный период сифилиса наступает, в среднем, через 9-10 недель от момента заражения или через 6-7 недель после появления твердого шанкра. Для этого периода сифилиса характерно мультисистемное поражение, обусловленное бактериемией, которое может рецидивировать и на втором году после заражения. Генерализованная, не сопровождающаяся зудом, полиморфная (розеолезные, папулезные, пустулезные элементы) сыпь, часто поражающая ладони и подошвы, широкие кондиломы, очаги на слизистых, генерализованная лимфаденопатия. Реже встречается гнездная алопеция, передний увеит (сифилис глаз, который может быть причиной склерита, ирита, ретинита, папиллита, неврита зрительного нерва), менингит, паралич черепно-мозговых нервов, гепатит, спленомегалия, периостит и гломерулонефрит. В некоторых клинических классификациях вторичный сифилис кожи и слизистых делится на вторичный свежий – первое появление сыпи и вторичный рецидивный – повторное (многократное) появление сыпи.

При сборе анамнеза выясняют давность появления высыпаний на коже/слизистых оболочках, выпадения волос; наличие субъективных ощущений в области высыпаний; первый ли это случай высыпаний, сколько их было; был ли ранее поставлен диагноз сифилис, когда, лечился ли; было ли ранее поражение кожи/слизистых оболочек половых органов; обследован ли половой партнер венерологом и поставлен ли диагноз сифилис с указанием стадии заболевания; время, прошедшее с момента полового контакта с предполагаемым источником заражения, до появления высыпаний на коже и/или слизистых оболочках; имеются ли в семье несовершеннолетние дети.

Скрытый сифилис

Как указывалось выше скрытый сифилис делится на ранний и поздний скрытый. По классификации CDC: ранний скрытый – если заражение произошло менее чем за год до обнаружения, по классификации ВОЗ – если заражение произошло менее чем за 2 года до обнаружения. Поздний сифилис делится на поздний скрытый (по классификации CDC, приобретенный более 1 года назад; по классификации ВОЗ, приобретенный более 2 лет назад).

Больных ранним скрытым сифилисом в эпидемическом отношении следует считать опасными, так как у них могут возникнуть заразные проявления раннего сифилиса. Диагноз устанавливается на основании результатов исследования сыворотки крови с помощью серологических методов (нетрепонемные и трепонемные тесты) и анамнестических данных.

При сборе анамнеза выясняют, был ли ранее поставлен диагноз сифилис, когда, лечился ли; было ли ранее поражение кожи/слизистых оболочек половых органов; обследован ли половой партнер дерматовенерологом и поставлен ли диагноз сифилис с указанием стадии заболевания; время, прошедшее с момента полового контакта с предполагаемым источником заражения. В некоторых случаях диагностики сифилиса помогают данные объективного осмотра (рубец на месте бывшей первичной сифиломы, увеличение лимфатических узлов), а также появление температурной реакции обострения (реакция Яриша – Герксгеймера) после начала специфического лечения.

Третичный сифилис

Третичный сифилис развивается непосредственно за сифилисом вторичным, но в большинстве случаев между вторичным и третичным периодами наблюдается скрытый период. Возможно развитие симптомов третичного сифилиса спустя многие годы после заражения при бессимптомном течении инфекции. Проявляется высыпаниями на коже/слизистых оболочках (бугорковый и гуммозный сифилиды, третичная розеола Фурнье), поражениями внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы.

При сборе анамнеза выясняют давность появления специфических высыпаний на коже/слизистых оболочках; наличие/отсутствие субъективных ощущений в области высыпаний; эффект местной или системной терапии в случае применения; первый ли это случай высыпаний, сколько их было, когда; был ли ранее поставлен диагноз сифилис, когда, лечился ли; когда в последний раз проходил обследование на сифилис (нетрепонемные и трепонемные тесты); обследован ли половой партнер дерматовенерологом, результаты обследования.

Сифилис внутренних органов (висцеральный)

По срокам от момента заражения условно разделяют на ранние (до 2 лет с момента заражения) и поздние (свыше 2 лет) формы.

При ранних формах чаще всего развиваются только функциональные расстройства пораженных органов, а при поздних формах наблюдаются деструктивные изменения внутренних органов.

Кардиоваскулярный сифилис: сифилитический аортит, сифилитическая недостаточность аортальных клапанов, сифилитическая аневризма аорты, сифилитический миокардит, стеноз устьев коронарных артерий, гуммозные эндо- и перикардит, реже – поздние гепатиты (ограниченный хронический эпителиальный, хронический интерстициальный гуммозный, милиарный гуммозный гепатит и др.) /9/.

При сборе анамнеза выясняют давность появления патологии со стороны внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, был ли ранее поставлен диагноз сифилис, когда, лечился ли; когда в последний раз проходил обследование на сифилис (НТТ и ТТ).

Сифилис опорно-двигательного аппарата

Сифилис опорно-двигательного аппарата характеризуется табетической артропатией и гуммозными поражениями костей (специфические остеоартриты) и суставов (специфические синовиты). Наиболее ранний симптом поражения опорно-двигательного аппарата – ночные боли в длинных трубчатых костях конечностей.

Нейросифилис

Различают асимптомный и манифестный нейросифилис. По срокам от момента заражения нейросифилис условно разделяют на ранний (до 5 лет с момента заражения) и поздний (свыше 5 лет). Однако такое деление полностью не определяет всех сторон поражения нервной системы, так как клинические проявления нейросифилиса представляют собой единую динамическую систему с комбинацией симптомов ранних и поздних форм.

Асимптомный характеризуется отсутствием клинических проявлений. Диагноз основывается на данных ликворологического обследования.

С симптомами: любые неврологические или психические нарушения. Чаще всего из ранних форм нейросифилиса встречается менинговаскулярный сифилис – сифилитические менингит, увеит (хориоретинит, ирит), васкулярный нейросифилис (инсульт), менингомиелит. К поздним формам нейросифилиса относят прогрессивный паралич, спинную сухотку, табопаралич, атрофию зрительных нервов и гуммозный нейросифилис с преобладанием симптомов поражения паренхимы мозга.

При сборе анамнеза выясняют давность появления неврологической или психической симптоматики, был ли ранее поставлен диагноз сифилис, когда, лечился ли; когда в последний раз проходил обследование на сифилис (НТТ и ТТ). Проявляется любыми неврологическими или психическими нарушениями, которые имеют острое или подострое развитие и прогрессируют в течение нескольких месяцев или лет.

Врожденный сифилис

Развивается вследствие инфицирования плода во время беременности. Источником заражения плода является больная сифилисом мать. Различают: ранний (первые 2 года жизни) и поздний (проявляется в более позднем возрасте) врожденный сифилис.

Ранний врожденный сифилис с симптомами: характеризуется 3 группами симптомов:

1) патогномоничные для врожденного и не встречающиеся при приобретенном сифилисе – сифилитическая пузырчатка, диффузная инфильтрация кожи Гохзингера, специфический ринит (сухая катаральная и язвенная стадии) и остеохондрит длинных трубчатых костей Вегнера (I, II, III степени, выявляется при рентгенологическом исследовании).

2) Типичные проявления сифилиса, встречающиеся не только при раннем врожденном, но и при приобретенном сифилисе – папулезная сыпь на конечностях, ягодицах, лице, иногда по всему телу; в местах мацерации эрозивные папулы и широкие кондиломы; розеолезная сыпь; алопеция; поражения костей в виде периостита, остеопороза и остеосклероза, костных гумм; поражения внутренних органов в виде специфического гепатита, гломерулонефрита, миокардита, эндо- и перикардита; поражения центральной нервной системы в виде специфического менингита, гидроцефалита.

3) Общие и локальные симптомы, встречающиеся и при других внутриутробных инфекциях – «старческий вид» новорожденного (кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого цвета); новорожденный малой длины и массы тела с явлениями гипотрофии, вплоть до кахексии; гипохромная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, тромбоцитопения; гепатоспленомегалия. Плацента при сифилитической инфекции увеличена, гипертрофирована.

Сбор анамнеза проводится у матери или законного представителя ребенка; выясняются срок установления и адекватность лечения сифилиса у матери, срок гестации, на котором произошли роды, масса и длина тела новорожденного (при массе тела менее 2500 г и длине тела менее 45 см доношенный ребенок считается незрелым).

Поздний врожденный сифилис с симптомами

1) Достоверные признаки – триада Гетчинсона (паренхиматозный кератит, лабиринтная глухота, зубы Гетчинсона).

2) Вероятные признаки – саблевидные голени, хориоретиниты, деформации носа, лучистые рубцы вокруг рта, ягодицеобразный череп, деформации зубов, сифилитические гониты, поражение нервной системы в виде гемипарезов и гемиплегий, расстройств речи, слабоумия, церебрального детского паралича и джексоновской эпилепсии.

3) Дистрофии – утолщение грудинного конца ключицы, дистрофии костей черепа в виде олимпийского лба, высокое «готическое» или «стрельчатое» небо, отсутствие мечевидного отростка грудины, инфантильный мизинец, широко расставленные верхние резцы, бугорок на жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти. Кроме того, характерны специфические поражения на коже, слизистых оболочек, поражения органов и систем, особенно костной (периостит, остеопериостит, гуммозный остеомиелит, остеосклероз), печени и селезенки, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

Дифференциальная диагностика сифилиса на основании клинических проявлений проводится со следующими заболеваниями.

При пятнистых высыпаниях:

Наименование

Основные симптомы

Краснуха

Сопровождается, как правило, довольно высокой температурой тела и нарушением общего состояния. Сыпь появляется сначала на лице, затем на шее и распространяется на туловище. Высыпания бледно-розового цвета, размером до 2-3 мм, имеют округлую или овальную форму, не склонны к слиянию, часто несколько выстоят над уровнем кожи, существуют 2-3 дня и бесследно исчезают; одновременно аналогичные высыпания бывают на слизистой оболочке зева; иногда беспокоит зуд.

Корь

Сопровождается, как правило, довольно высокой температурой тела и нарушением общего состояния Сыпь обильная, крупная, сливающаяся. Появляется сначала на лице, шее, туловище, конечностях, в том числе на тыле кистей и стоп; при разрешении сыпи появляется шелушение. На слизистой оболочке щек, иногда на губах, деснах возникают точечные белесоватые пятна Филатова-Коплика.

Брюшной (сыпной) тиф

Высыпания при брюшном и сыпном тифах всегда сопровождаются тяжелыми общими явлениями, розеолы при тифах не столь обильны, нередко бывают петехиальными; кроме того, в этих случаях отсутствуют первичный склероз, склераденит, полиаденит.

Токсикодермия

Острое начало и течение, яркая окраска элементов сыпи, быстрое присоединение шелушения, склонность к периферическому росту и слиянию, часто сопровождаются жжением и зудом.

Розовый лишай Жибера

Первоначально появляется материнская бляшка, представляющая собой овальное, розово-красное пятно размером около 1,5-3,0 см и более с тонкой пластинчатой желтоватой чешуйкой, сморщенной подобно мятой папирусной бумаге. Спустя 1-2 недели появляется множество аналогичных элементов, но меньшей величины, которые располагаются длинным диаметром по метамерам.

Отрубевидный лишай

Невоспалительные, шелушащиеся, склонные к слиянию пятна цвета кофе с молоком, чаще на верхней части туловища. При смазывании таких пятен йодной настойкой они окрашиваются в более темный цвет, чем окружающая кожа.

Педикулез

Пятна от укусов плошиц отличаются от сифилитической розеолы серовато-фиолетовым цветом, в центре некоторых пятен есть еле заметная геморрагическая точка; эти пятна не исчезают при надавливании.

 

 

При папулезных высыпаниях, включая широкие кондиломы:

Наименование

Основные симптомы

Красный плоский лишай

Папулы плоские, блестящие, полигональные, с пупкообразным вдавлением в центре папулы ливидного цвета. Из-за неравномерного гранулеза на поверхности папул определяется серовато-белая сеточка (сетка Уикхема). Обычно процесс сопровождается сильным зудом.

Парапсориаз

При каплевидном парапсориазе имеется триада симптомов свойственная только этому заболеванию. При поскабливании высыпаний выявляются скрытое шелушение, симптом «облатки», т.е. шелушение имеет вид коллоидной пленки и геморрагии вокруг папулы. Кроме того, высыпания при псориазе имеют меньший инфильтрат по сравнению с сифилитическими узелками и чрезвычайно редко появляются на слизистой оболочке рта.

Псориаз

В отличие от псориазиформного папулезного сифилида для псориаза характерно феномены стеаринового пятна, псориатической пленки и точечного кровотечения, периферическим ростом и склонностью к слиянию с образованием бляшек, хроническим течением с частыми рецидивами. Кроме того, псориатическим высыпаниям свойствен розовый цвет.

Остроконечные кондиломы

Остроконечные кондиломы отличаются от широких кондилом дольчатым строением, напоминающим цветную капусту, с тонкой ножкой. Остроконечные кондиломы имеют мягкую консистенцию, в том числе и в основании ножки, различную величину, достигающую диаметра 1 см и более, цвет нормальной кожи или розовато-красный, нередко они легко кровоточат.

Геморроидальные узлы

В отличие от широких кондилом, которые всем основанием расположены на коже, у геморроидального узла хотя бы одна поверхность покрыта слизистой оболочкой прямой кишки. Кроме того, геморроидальный узел имеет мягкую консистенцию, нередко кровоточит, не имеет плотноэластического инфильтрата. Следует учитывать длительное существование геморроя, а также возможность возникновения сифилитических высыпаний на геморроидальных узлах.

Лихеноидный туберкулез

Туберкулезные элементы имеют мягкую консистенцию, желтовато-красный цвет, склонность к группировке, на поверхности высыпаний образуются нежные чешуйки, процесс начинается преимущественно в детском возрасте, туберкулиновые реакции положительные, нет других признаков сифилиса и серологические реакции отрицательные.

 

 

При пустулезных высыпаниях, включая угревидный (акнеподобный), оспенновидный, иметигинозный, эктиматозный, рупиоидный:

Наименование

Основные симптомы

Вульгарные угри

Характерно острое воспаление, болезненность, выраженная себорея и наличие комедонов. Хроническое течение с частыми рецидивами, возраст больных.

Папулонекротический туберкулез кожи

Локализуется на разгибательных поверхностях конечностей, существует длительно, элементы развиваются торпидно, на месте узелковых высыпаний, которые претерпевают некроз центральной части, остаются «штампованные» рубчики, которых никогда не бывает при сифилисе.

Натуральная и ветряная оспы

Острое начало с высокой температурой тела, тяжелым общим состоянием больного, отсутствие в основании пустул плотного инфильтрата, появление высыпаний сначала на лице, отрицательные серологические реакции.

Вульгарное импетиго

Острое начало, быстрое распространение, образование сначала фликтен без уплотнения в основании, золотистыми или грязно-серыми корками, при снятии которых обнажается гладкая влажная ярко-красная эрозивная поверхность. По периферии наблюдаются «отсевы» со слиянием высыпаний в большие очаги неправильных очертаний. Болеют в основном дети.

Вульгарная эктима

Первоначально появляется стрептококковая пустула с остро-воспалительной реакцией кожи вокруг и без инфильтрации в основании.

 

 

При сифилитической лейкодерме, алопеции:

Наименование

Основные симптомы

Витилиго

При витилиго отмечается полное отсутствие пигмента в очагах поражения, более крупные размеры очагов депигментации, имеющих склонность к периферическому росту и слиянию.

Вторичная лейкодерма (обусловленная отрубевидным лишаем)

При вторичной лейкодерме, возникающей на месте отрубевидного лишая депигментированные пятна имеют различную форму и величину, склонны к слиянию с образованием очагов, имеющих фестончатые очертания. Вблизи участков депигментации легко выявляются путем смазывания их йодной настойкой слегка шелушащиеся цвета кофе с молоком элементы.

Гнездная алопеция

Дифференциация часто бывает очень трудной. Однако при гнездной алопеции возникают значительно более крупные, чем при сифилисе, единичные очаги облысения, резко ограниченные, с блестящей гладкой поверхностью и полным отсутствием волос, а также зоной расшатанных волос по периферии.

Поверхностная трихофития

В очагах поражения имеется шелушение, в этих очагах волосы не выпадают, а обламывается. В пораженных волосах обнаруживаются споры гриба.

 

 

При поражении слизистых оболочек рта и гортани:

Наименование

Основные симптомы

Катаральная ангина

При катаральной ангине отмечаются боли, повышение температуры тела, отечность миндалин, эритема ярко-красная.

Лекарственные высыпания (токсикодермия)

Лекарственные высыпания на слизистой оболочке рта отличаются от пятнистого сифилида обширностью поражения, которое обычно захватывают не только душки и миндалины, но и щеки, язык и др. при этом обычно на гиперемированной отечной слизистой оболочке рта возникают пузыри, быстро превращающиеся в болезненные эрозии. Кроме того, лекарственные высыпания на слизистой оболочке сопровождаются жжением. После прекращения приема вызвавшего их лекарственного средства эти высыпания быстро исчезают.

Язвенно-некротическая ангина Плаута-Венсана

Процесс односторонний. Болезненные язвы покрыты некротическими массами, имеющими грязно-серый цвет, пораженная миндалина увеличена, отмечаются регионарный лимфаденит и лихорадка. В отделяемом легко обнаруживаются возбудители заболевания.

Кандидоз слизистой оболочки рта

После удаления с очагов поражения серовато-белого налета обнажается красная бархатистая, а не эрозированная поверхность; при микроскопии в налете при кандидозе обнаруживается большое количество дрожжевых клеток.

Десквамативный глоссит

Ярко-красный цвет участков десквамации, белая кайма по их периферии, фестончатые очертания, отсутствие уплотнения в основании, частая миграция высыпаний, хроническое течение заболевания.

Афты

Острое начало, резкая болезненность, яркая кайма гиперемии вокруг участка некроза, отсутствие инфильтрации, некоторая отечность окружающих тканей, кратковременное существование, частые рецидивы.

Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ), буллезный пемфигоид, истинная пузырчатка, герпес

При этих процессах в основании эрозии отсутствует инфильтрация, высыпания часто сопровождаются тяжелыми субъективными ощущениями. Гиперемия вокруг эрозий (МЭЭ, герпес) имеет ярко-красный цвет и расплывчатые очертания. Эрозии при герпесе имеют полициклические очертания. При МЭЭ, буллезном пемфигоиде и пузырчатке по краю эрозий часто можно видеть обрывки эпителия – остатки покрышки пузыря. При пузырчатке – положительный симптом Никольского и акантолитические клетки в мазках отпечатках с поверхности эрозий, а при МЭЭ и буллезном пемфигоиде можно видеть пузыри, предшествующие эрозиям.

Лейкоплакия, папулы красного плоского лишая, очаги красной волчанки

При указанных патологических состояниях налет при поскабливании снимается с трудом. Очаги лейкоплакии крупнее, не всегда округлой формы, не инфильтрированы, их поверхность сухая, нет воспалительного венчика по краю очага. Они сохраняются дольше, обычно не располагаются на мягком небе и миндалинах. Папулы при красном плоском лишае имеют серовато-белый цвет, сливаются между собой, образуя сетчатое поражение, которое не свойственно сифилису. При красной волчанке ороговение представляет собой тесно прилегающие друг к другу полоски и точки (частокол), оно формируется на фоне яркой эритемы и сопровождается атрофией, чего не бывает при сифилисе. Кроме того, красная волчанка никогда не поражает изолированно слизистую оболочку, всегда имеются типичные очаги красной волчанки на коже или красной кайме губ.

 

 

Список использованной литературы

 

1. Centers for Disease Control and Prevention. 1998 Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Morb Mortal Wklv Rep 1998;47(RR1): 1-116.

2. World Health Organization. Sexually Transmitted Infections Management Guidelines 1999. Geneva: WHO, 1999 [htlp:// www. who.int/HIV_AIDS].

3. А.Е. Ешимов и соавт. Анализ эпидемиологической ситуации и динамика заболеваемости ИППП на территории Республики Казахстан // Вопросы дерматологии и венерологии. – №3-4. – 2013.- С.-4-13.

Тестовый контроль

Вопрос 1: Бледная трепонема имеет следующие формы существования:

Вопрос 2: Основным способом размножения бледной трепонемы является:

Вопрос 3: При делении бледной трепонемы превалируют следующие виды ее движения:

Вопрос 4: При неблагоприятных условиях среды основным способом размножения бледных трепонем является:

Вопрос 5: Каждая особь бледной трепонемы имеет следующее количество витков:

Вопрос 6: Заразными у больного сифилисом являются: 

Вопрос 7: К осложнениям твердого шанкра относятся все перечисленные, кроме:

Вопрос 8: Стандартные серологические реакции у больных первичным сифилисом становятся положительными в среднем через:

Вопрос 9: Для постановки диагноза первичного сифилиса наряду с клиникой необходимы результаты положительных реакций:

Вопрос 10: Увеличение регио­нарных лимфатичес­ких узлов после по­явления первичной сифиломы наблюда­ется обычно спустя:

Вопрос 11: Развитие сопутствующего бубона до появления твердого шанкра

Вопрос 12: Для специфического регионарного склераденита в последнее время характерно:

Вопрос 13: Экстрагенитальные твердые шанкры чаще всего встречаются на:

Вопрос 14: Индуративный отек представляет собой:

Вопрос 15: К разновидностям сифилитической розеолы относятся все перечисленные, кроме:

Вопрос 16: К разновидностям папулезного сифилида ладоней и подошв относятся все перечисленные, кроме:

Вопрос 17: К разновидностям пустулезного сифилида относятся все перечисленные проявления, кроме:

Вопрос 18: Выделяют следующее разновидности сифилитической лейкодермы, кроме:

Вопрос 19: Дифференцировать сифилитические папулы на слизистой оболочке полости рта следует со всеми перечисленными заболеваниями, кроме:

Вопрос 20: Висцеральные поражения при вторичном сифилисе:

Вопрос 21: Для раннего скрытого сифилиса характерно все перечисленное, кроме:

Вопрос 22: Для третичного периода сифилиса характерно все перечисленное, кроме:

Вопрос 23: Скрытый сифилитический менингит с нормальным ликвором

Вопрос 24: При сифилитическом аортите чаще всего поражается:

Вопрос 25: Вероятным признаком сифилиса врожденного позднего является:

Вопрос 26: У новорожденного на 3 сутки появились на коже ладоней, стоп, в крупных складках пузыри с серозно-геморрагическим содержимым, окруженные четким гиперемированным воспалительным венчиком, пузыри не склонные к периферическому росту и слиянию. Увеличены все группы лимфоузлов, а также печень и селезенка. О каком заболевании идет речь?

Вопрос 27: У больной 17 лет на волосистой части головы, главным образом в затылочной области обильные, мелкие, округлые очаги поредения волос, кожа в очагах не изменена. Больная жалоб не предъявляет. Ваш предварительный диагноз?

Вопрос 28: При осмотре больного Вы обнаружили у него лентикулярные папулезные элементы, вокруг которых, со стороны здоровой кожи, располагается воротничок отслаивающегося рогового эпидермиса. Для кого заболевания характерен представленный симптом?

Вопрос 29: Больная 28 лет, предъявляет жалобы на появление шишек в области ануса, которые не беспокоят. Объективно: в области ануса, в переходной складке кожа – слизистая, определяется два разрастания синюшно-красного цвета, округлой формы, с четкими границами, плотноэластической консистенции, вокруг расположены единичные округлые лентикулярные папулы. Для какого заболевания характерна представленная клиническая картина?

Вопрос 30: У пациента жалобы на наличие язвочек на половом члене и в правой паховой области. Язвочки появились две недели назад, их появление ни с чем не связывает. Самолечением не занимался. Неделю назад в левом паху увеличились лимфатические узлы. За два месяца до появления язвочек отмечает половую связь с незнакомой женщиной. Через месяц после этого заболел острым респираторным заболеванием, по поводу чего получал ампицилин. Сопутствующих заболеваний нет. При обследовании: на теле полового члена слева имеется язва округлой формы, размерами 1х1,5 см, безболезненная, покрытая желтоватым налетом. При пальпации язвы у основания прощупывается плотный инфильтрат. В левой паховой области – язва размерами 1х1 см, округлой формы, покрытая геморрагической корочкой, плотная у основания. Паховые лимфатические узлы слева увеличены до размеров 1х1,5 см, плотно-эластической консистенции, безболезненные подвижные. Какие лабораторные исследования необходимо провести в первую очередь:

Вопрос 31: На третий день после рождения педиатр обнаружил у ребенка напряженные пузыри различных размеров на коже ягодиц, ладонях и подошвах. Отмечается резкое увеличение печени и селезенки. Какие результаты наиболее вероятны при микроскопии содержимого пузырей:

Вопрос 32: У больного 23 лет на коже туловища обильная, беспорядочно расположенная розеолезная сыпь, которая не беспокоит больного. На головке полового члена округлая эпителизирующаяся язвочка с пластинчатым инфильтратом в основании. Полиаденит. RW 4 (1:80). Ваш диагноз?