Семинары

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "Инфекции, передающиеся половым путем: гонококковая инфекция"

Автор: к.м.н. А.И. Баев

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Семейная медицина/Терапия, Урология

Просмотров: 921

Дата проведения: с 05.09.2014 по 05.09.2015


ОПРЕДЕЛЕНИЕ


Гонококковая инфекция – инфекционное заболевание человека, вызываемое гонококками (Neisseria gonorrhoeae) – Грам-отрицательными диплококками, представляющими собой бообовидные формы, неподвижные, не образующие спор гноеродные бактерии.


ВВЕДЕНИЕ


Инфекция, вызванная Neisseria gonorrhoeae, в основном поражает эпителий уретры, эндоцервикса, прямой кишки, глотки и конъюнктивы. Может наблюдаться распространение инфекции через слизистую оболочку, что приводит к вовлечению в патологический процесс придатка яичка и предстательной железы у мужчин, эндометрия и органов малого таза у женщин. Также может наблюдаться гематогенное распространение инфекции из области слизистых оболочек, хотя это явление встречается редко.


Эпидемиология. 

Гонорея является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). На ее эпидемиологию влияют многочисленные факторы: социально-экономические, демографические, сексуальное поведение и культура населения /1/.

После периода снижения заболеваемости гонококковой инфекцией, наблюдавшегося в 90 х годах прошлого столетия в развитых странах, с начала нового века вновь отмечается рост распространенности этой болезни. Ежегодно в мире регистрируется более 62 млн. новых случаев гонореи. Так, в США в структуре ИППП гонококковая инфекция занимает второе место; ежегодно там регистрируется 700 000 новых случаев гонококковой инфекции /2,3/. Распространенность гонореей в США варьирует. Существуют зоны и большие прослойки населения со стабильно низкой статистикой распространенности гонококковой инфекции, при этом для определенных групп граждан, в особенности городских обществ, относящихся к различным меньшинствам, характерен высокий уровень заболеваемости данной половой инфекцией. В странах Европейского Союза в 2010 г. было отмечено более 32 тыс. случаев заболевания гонореей /4/, что вывело упомянутую патологию на 2-е место среди ИППП. В развивающихся странах, преимущественно Южной и Юго-Восточной Азии, Центральной Африки и Латинской Америки, заболеваемость гонореей не имеет тенденции к снижению.

Вероятно, истинная распространенность гонококковой инфекции в большинстве стран мира намного превышает данные официальной статистики. Отсутствие достоверной и полной информации о заболеваемости гонореей обусловлена комплексом взаимосвязанных факторов, среди которых: неспецифическая клиническая картина, недостаточная лабораторная диагностика, преимущественно бессимптомное течение гонореи у женщин, широкая распространенность случаев самолечения и резистентность гонококков к антимикробным препаратам.

Предполагается, что в развитых странах регистрируется всего около 10% случаев заболевания гонореей /5/, а, к примеру, в Восточной Европе  менее 5% /6/.  

В странах постсоветского пространства, несмотря на проводимые профилактические мероприятия, продолжает регистрироваться высокая заболеваемость гонококковой инфекцией. В Российской Федерации в 2009 году уровень заболеваемости гонореей составил 48,1 на 100 тыс. населения /7/. В Казахстане уровень заболеваемости гонореей в 2012 году составил 30,8 на 100 тыс. населения, соответственно. 10-15-летняя динамика заболеваемости гонореей в РК характеризовалась сменой этапов подъема и, соответственно, спада, следовавших один за другим. Пик заболеваемости приходился на начало 90-х годов и составил 125,9 на 100 тыс. населения в 1995 году. Последний подъем заболеваемости зарегистрирован в 2004 году, средний уровень заболеваемости составил 76,2 на 100 тыс. населения /8/.


Этиопатогенез, риск передачи и пути инфицирования

Возбудитель гонореи – Neisseria gonorrhoeae из семейства Neisseriaсae рода Neisseria. Neisseria gonorrhoeae представляет собою парный кокк (диплококк) бобовидной формы, не окрашиваемый по Граму, размещающийся непременно внутриклеточно (в цитоплазме лейкоцитов), аэроб или факультативный анаэроб. Гонококки неподвижны, не образуют спор; имеют тонкие трубчатые нити (пили  ответственные за вирулентные свойства и передачу генетической информации), с помощью которых они закрепляются на поверхности эпителиальных клеток, сперматозоидов, красных кровяных клеток.

Гонококки очень чувствительны к факторам внешней среды: погибают при температуре выше 55° С в течение 5-7 минут, при высыхании, обработке растворами антисептиков, под влиянием прямых лучей солнца.

Гонорея является строгим антропонозом. Инфицирование случается в основном половым путем (от зараженного партнера). Источником заражения чаще являются больные с малосимптомными и хроническими формами или гонококконосители. Контагиозность инфекции для женщин составляет 50-70%, для мужчин – 25-50%. Намного более редко бывает инфицирование бытовым путем (ч/з грязное белье, полотенца, мочалки), в основном у девочек. Возможность внутриутробного инфицирования остается спорной. Заражение новорожденного может произойти во время родов при прохождении плода через родовые пути больной матери (чаще гонорейный конъюнктивит).

Гонококки поражают по большей части отделы мочеполовой системы, выстланные цилиндрическим эпителием  слизистую цервикального канала, маточных труб, уретры, парауретральные и крупные вестибулярные железы. При генитально-оральных контактах могут развиваться гонорейный фарингит, тонзиллит и стоматит, при генитально-анальных  гонорейный проктит.

Стена влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонококковой инфекции. Хотя, если эпителий истончается или становится рыхлым, вероятно развитие гонорейного вагинита (при беременности, у девочек и у женщин в постменопаузе).

Гонококки с высокой скоростью фиксируются на поверхности эпителиальных клеток с помощью пилей, а после проникают в глубь клеток, в межклеточные щели и подэпителиальное пространство, вызывая деструкцию эпителия и воспалительную реакцию.

Гонорейная инфекция распространяется чаще по протяжению (каналикулярно) из нижних отделов мочеполовой системы в верхние. Продвижению часто способствуют адгезия гонококка к поверхности сперматозоидов и энтеробиоз внутри трихомонад, являющихся активными переносчиками инфекции.

Временами гонококки попадают в кровяное русло (как правило, они гибнут из-за бактерицидных свойств сыворотки), приводя к генерализации инфекции и появлению экстрагенитальных очагов поражения, прежде всего поражения суставов. Более редко развиваются гонорейный эндокардит и менингит.

В ответ на введение гонококковой  инфекции в организме вырабатываются антитела, однако иммунитет при этом не развивается. Человек может заражаться и болеть гонореей неоднократно. Это объясняется антигенной вариабельностью гонококка.

При хронической гонорее наблюдаются диплококки с неодинаковыми по величине и форме половинками (диплококки типа АША).

При неадекватном лечении сульфаниламидными препаратами и антибиотиками могут образоваться гонококки с  резко измененными морфологическими формами: крупные шаровидные, с истонченной стенкой, величиной до размеров эритроцита и очень мелкие пылевидные L-формы. Такие формы очень устойчивы к препарату, вызвавшему их образование. Устойчивость к препаратам пенициллина может повысится в несколько тысяч раз. Отдельные штаммы гонококков вырабатывают пенициллиназу – фермент, разрушающий пенициллин.

Жизнеспособность гонококков внутри лейкоцитов сохраняется, чаще отмечается только первая стадия фагоцитоза – захватывание, а перевариваются только первые фагоцитированные гонококки. По мере израсходования гранул, при помощи которых происходит переваривание, гонококки не разрушаются и продолжают жить внутри лейкоцита, иногда размножаясь (эндоцитобиоз – жизнь внутри клетки). Лейкоциты, захватившие гонококков, сохраняют способность к дальнейшему фагоцитозу гонококков и других микроорганизмов. Гонококки могут находиться и внутри эпителиальных клеток, и внутри простейших – трихомонад, сохраняя свою жизнеспособность. Такие трихомонады с фагоцитированными гонококками могут быть причиной рецидивов гонореи.

Большинство исследователей серологически различают 4 типа гонококков, но в последнее время на основании морфологии колоний описано еще два типа. У гонококков первого и второго типов имеются пили, а у третьего и четвертого пилей нет.

Антигенная ценность гонококков различных типов разная; кроме того, лекарственно-устойчивые штаммы утрачивают часть антигенов, присущих чувствительным культурам, и приобретают ряд новых антигенов.

При выделении чистой культуры изучают морфологию, расположение, окраску выделенного микроорганизма, вид колоний, оксидазную, каталазную и сахаролитическую активность.


КЛАССИФИКАЦИЯ


А54 Гонококковая инфекция.

А54.0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без

абсцедирования периуретральных или придаточных желез (цервицит, цистит, уретрит, вульвовагинит).

А54.1 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием периуретральных или придаточных желез.

А54.2 Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов (Воспалительные заболевания органов малого таза – ВЗОМТ у женщин, эпидидимит, орхит, простатит).

А54.3 Гонококковая инфекция глаз (конъюнктивит, иридоциклит, гонококковая офтальмия новорожденных).

А54.4 Гонококковая инфекция костно-мышечной системы (артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит).

А54.5 Гонококковый фарингит.

А54.6 Гонококковая инфекция аноректальной области.

А54.8 Другие гонококковые инфекции (абсцесс мозга, эндокардит, менингит, миокардит, перикардит, перитонит, пневмония, сепсис, поражение кожи).

В клинической практике гонококковую инфекцию подразделяют на неосложненную (в случае развития уретрита у мужчин и уретрита и/или цервицита у женщин) и осложненную (когда диагностируют воспалительные заболевания органов малого таза у женщин и эпидидимоорхит у мужчин). В связи с многоочаговостью гонококковой инфекции в формулировке диагноза следует указывать локализацию поражения.

Кроме того, у мужчин условно по течению процесса различают свежую, подразделяющуюся на острую, подострую и торпидную; хроническую; латентную гонорею.   


КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА


Инкубационный период составляет от 1 суток до 1 месяца (в среднем, 57 суток).

В таблице 1 показана локализация гонококковой инфекции с учетом возраста и пола.

 

Таблица – 1. Локализация гонококковой инфекции

Новорожденные

и грудные дети


Дети старше

1 года



Молодежь и взрослые



Женщины

Мужчины

Женщины и мужчины


Гонококковый

конъюнктивит

Внутриутробная инфекция

Диссеминированная инфекция


Уретрит

Вульвовагинит

Конъюнктивит

Фарингит

Проктит

Диссеминированная инфекция

Цервицит

Воспалительные заболевания матки и маточных труб, яичников

Перигепатит

Вестибулит

Парауретрит

Эпидидимит

Эпидидимоорхит

Простатит


Уретрит

Фарингит

Конъюнктивит

Проктит

Диссеминированная инфекция: артрит,

сыпь, эндокардит, менингит



Женщины

У более 50% женщин при поражении нижних отделов мочеполовго тракта отмечается бессимптомное течение инфекции. При наличии клинических проявлений могут быть следующие объективные и субъективные симптомы и признаки:

1) гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей;

2) зуд/жжение в области наружных половых органов;

3) болезненность при мочеиспускании (диспареуния), болезненность во время половых контактов (дизурия);

4) дискомфорт или боль в области нижней части живота;

5) болезненность и отечность в области протоков вестибулярных желез;

6) боль в прямой кишке, выделения из заднего прохода;

7) дисфункциональные маточные кровотечения;

8) гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойное или гнойное уретральное отделяемое;

9) гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища, слизисто-гнойные или гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища;

10) эндоцервикальные язвы, рыхлость и отек шейки матки, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала;

11) гиперемия, отечность и болезненность в области протоков вестибулярных желез.

Осложнения и остаточные явления у женщин

1) воспалительные заболевания органов малого таза (эндометрит, сальпингит, сальпингоофарит, пельвиоперитонит), хронические тазовые боли;

2) внематочная беременность;

3) непроходимость маточных труб;

4) хориоамнионит, преждевременный разрыв плодных оболочек и преждевременные роды;

5) трубное бесплодие;

6) синдром хронической тазовой боли;

7) артрит.


Мужчины

У мужчин распространенность бессимптомной инфекции при поражении уретры составляет менее 10% случаев. Гонококковая инфекция сопровождается следующими субъективными и объективными симптомами и признаками:

1) выделения из мочеиспускательного канала, как правило, гнойные;

2) зуд/жжение, болезненность в области уретры;

3) учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса);

4) болезненность при мочеиспускании (диспареуния), болезненность во время половых контактов (дизурия);

5) боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку;

6) гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;

7) боль в прямой кишке, выделения из заднего прохода;

8) Боль в яичке, отек яичка, увеличение и болезненность придатка яичка.

Осложнения у мужчин

1) эпидидимит; эпидидимоорхит, простатит;

2) артрит;

3) бесплодие (редко).


У более 85% лиц обоего пола отмечается бессимптомное течение проктита, у более 90% – фарингита. Как у женщин, так и мужчин при диссеминированной инфекции наблюдается симптомы общей интоксикации: повышение температуры тела; общая слабость и утомляемость; петехиальная (пустулезная) сыпь на коже; ассиметричная артралгия и тендосиновит. Очень редко наблюдаются менингит или эндокардит.


Дети (новорожденные)

У детей гонококковая инфекция сопровождается следующими субъективными и объективными симптомами и признаками:

1) слизисто-гнойные или гнойные выделения из половых путей;

2) зуд и/или жжение в области наружных половых органов;

3) зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании;

4) дискомфорт или боль в области нижней части живота;

4) гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеи­спускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизистое или слизисто-гнойное уретральное отделяемое;

5) гиперемия слизистой оболочки вульвы, влагалища; слизисто-гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища и из цервикального ка­нала.

Для детей характерна выраженная клиническая картина и многоочаговость поражения. У младенцев, рожденных инфицированными матерями, возможно инфицирование и развитие конъюнктивита.


ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА


Показания для тестирования /9/

1) Симптомы или признаки выделений из уретры.

2) Клинические проявления простатита, проктита.

3) Острый орхоэпидидимит у мужчины моложе 40 лет.

4) Слизисто-гнойные выделения из влагалища.

5) Слизисто-гнойный цервицит.

6) Клинические проявления аднексита, вульвовагинита, проктита.

7) Острое воспалительное заболевание органов малого таза.

8) Острый конъюнктивит.

8) Наличие у полового партнера ИППП или ВЗОМТ.

9) Скрининг на ИППП по просьбе пациента или при недавнем появлении нового полового партнера.

10) Лица, подвергшиеся сексуальному насилию.

Примечание: в ряде стран мира применение скрининга практикуется среди определенных целевых групп: лиц, занимающихся коммерческим сексом, МСМ, беременных, лиц моложе 25 лет, имеющих многочисленных половых партнеров /10/.


Диагноз устанавливается при обнаружении N. Gonorrhoeae в материале из гениталий, прямой кишки, глотки или глаз.

1) Быстрый диагностический тест (микроскопия окрашенных по Граму/метиленовым синим (1% раствор) мазком из уретры, шейки или прямой кишки) позволяет немендленно постановить диагноз в большинстве симптоматических случаев путем визуализации диплококков в лейкоцитах.

2) Все образцы необходимо исследовать с помощью культурального метода и амплификационных методов определения антигена (амплификация нуклеиновых кислот). Эти методы обладают высокой чувствительностью и позволяют подтвердить диагноз. Культуральный метод также дает возможность провести определение чувствительности к антибиотикам. У бессимптомных пациентов тесты амплификации нуклеиновых кислот могут быть более чувствительными, чем метод получения культуры /11/.

В таблице 2 приведены рекомендуемые методы диагностики N. Gonorrhoeae, а в таблице 3 обобщены преимущества и недостатки каждого из лабораторных методов выбора.


Таблица 2.  Рекомендуемые методы диагностики N. Gonorrhoeae

Область взятия материала

Метод диагностики

Комментарии

Уретра (мужчины)

Микроскопический с окраской метиленовым синим и по Граму

Основной метод диагностики гонореи у мужчин с симптомами.

Чувствительность и специфичность у мужчин с симптомами > 90% и > 95% соответственно (референс – метод).


Культуральный

Применяется для  подтверждения  диагноза (выделение и идентификация нейссерий) и для мужчин без симптомов.

В оптимальных условиях чувствительность и специфичность до 100%  (референс метод).

Применяется для определения чувствительности к антибиотикам.

Молекулярно-биологический и иммунологический (обнаружение антигена или нуклеиновой кислоты)

Применяется при исследовании образцов мочи или материалов из уретры только для скрининга с последующим подтверждением другими методами.


Эндоцервикс/уретра (у женщин)

Микроскопический с окраской метиленовым синим и по Граму

Не рекомендуется из-за низкой чувствительности и специфичности

Культуральный

В оптимальных условиях чувствительность и специфичность до 100% (референс – метод).

Является основным методом диагностики.

Обязательно используется для обследования детей и женщин в менопаузе.

Применяется для определения чувствительности к антибиотикам.

Молекулярно-биологический и иммунологический (обнаружение антигена или нуклеиновой кислоты)

Применяется только для скрининга с последующим подтверждением культуральным методом 

Глотка/прямая кишка

Культуральный

В оптимальных условиях чувствительность и специфичность до 100% (референс – метод).

Является основным методом диагностики.

Применяется для выделения и идентификации нейссерий.

Применяется для определения чувствительности к антибиотикам.

Молекулярно-биологический и иммунологический (обнаружение антигена или нуклеиновой кислоты)

Применяется только для скрининга с последующим подтверждением культуральным методом. Пока не существует ни одного ДНК/РНК метода, обладающего достаточной чувствительностью и специфичностью для экстрагенитальных образцов.

Конъюнктивит

Микроскопический с окраской метиленовым синим и по Граму

Высокая чувствительность и специфичность (референс – метод).

Культуральный

Применяется для выделения и идентификации нейссерий.

Применяется для определения чувствительности к антибиотикам.

Молекулярно-биологический и иммунологический (обнаружение антигена или нуклеиновой кислоты)

Применяется только для скрининга с последующим подтверждением культуральным методом.

Моча (мужчины и женщины)

Молекулярно-биологический и иммунологический (обнаружение антигена или нуклеиновой кислоты)

Применяется только для скрининга с последующим исследованием материала культуральным методом.

Вульва/вагина (у девочек)

вагина (у женщин после экстирпации матки)

Культуральный

Является основным методом диагностики (референс – метод).

Применяется для определения чувствительности к антибиотикам.

Примечание: Чувствительность и специфичность каждого из описанных выше методов в высокой степени зависит от качества взятия проб из соответствующих локализаций, соблюдения условий транспортировки образцов, качественного выполнения метода и правильной  интерпретации результатов. При подозрении на диссеминированную гонококковую инфекцию, в добавление к урогенитальным и экстрагенитальным образцам, должна быть взята кровь на культуральное исследование.


Таблица 3.  Преимущества и недостатки рекомендуемых методов лабораторной диагностики N. Gonorrhoeae


Микроскопический (окраска метиленовым синим и/или по Граму)

Культуральный

Молекулярно-биологический и иммунологический (обнаружение антигена или нуклеиновой кислоты)

Преимущества

быстрота получения результата;

простые условия транспортировки;

несложность в выполнении;

низкая стоимость;

высокая чувствительность и специфичность для мазков из уретры мужчин (референс – метод).


высокая чувствительность;

высокая специфичность;

подходит большинство типов образцов;

позволяет проводить исследование на чувствительность к антибиотикам.

высокая чувствительность;

высокая специфичность;

быстрота и возможность автоматизации;

возможность использования неинвазивных материалов (например, мочи);

возможность использования проб, полученных в домашних условиях;

отсутствие необходимости в живых микроорганизмах;

возможность пулирования проб;

возможность выявления нескольких агентов в одной пробе (например, C. trachomatis и N. gonorrhoeae).


Недостатки

субъективность оценки результата – зависит от опыта специалиста, проводящего микроскопическое исследование, качества взятия материала, качества окраски, используемого микроскопа;

низкая чувствительность для цервикальных проб (фарингеальные и ректальные пробы не подходят для микроскопического исследовании); микроскопический метод не должен быть использован в решении юридических вопросов;

низкая чувствительность для ранней диагностики гонореи, бессимптомной инфекции, и для некоторых ауксотипов и вариантов гонококков;

при использовании этого метода у женщин и детей устанавливается  предварительный диагноз, у мужчин при исследовании проб из уретры  окончательный диагноз


при нарушении технологии исследования снижается его чувствительность и  специфичность

требует много времени по сравнению с ДНК/РНК методами, основанными на амплификации нуклеиновых кислот.

метод более дорогой, чем микроскопия, однако, микроскопия не может применяться для идентификации N. gonorrhoeaе и постановки окончательного диагноза гонореи.


проблемы со специфичностью в некоторых тест-системах (например, ложноположительные результаты из-за присутствия в пробе непатогенных нейссерий);

проблемы чувствительности в некоторых тест-системах (например, из-за неправильно подобранной генетической мишени и/или присутствия ингибиторов);

дорогое оборудование;

риск контаминации;

отсутствие эффективных протоколов для некоторых типов клинических проб;

отсутствие возможности определения чувствительности к антибиотикам и характеристики штаммов.


Примечание: на сегодняшний день разработано несколько серологических реакций для обнаружения антител к N. gonorrhoeae, таких как реакция связывания комплемента, латексагглютинации, иммунофлюоресценции и др. Однако ни одна из серологических реакций не позволяет отличить текущую инфекцию от инфекции, перенесенной в прошлом. Поэтому с целью диагностики гонореи серологические реакции не используются.


Определение антибиотикочувствительности и резистентности n. gonorrhoeae

В последние десятилетия во всем мире увеличилась резистентность N. gonorrhoeae к большинству антибиотиков. Эта резистентность обусловлена хромосомами и плазмидами гонококков (пенициллины и тетрациклины). Однако имеются географические различия в резистентности гонококков, и поэтому идеально, если стратегия лечения исходит из данных национального и местного мониторинга за антибиотикочувствительностью N. gonorrhoeae.

Необходимо постоянное проведение эпидемиологических исследований референс-лабораториями для получения точной региональной и национальной информации по антибиотикорезистентности гонококков.

Показания к определению антибиотикочувствительности N. gonorrhoeae

Эпидемиологическое тестирование, регулярно проводимое, например, референс-лабораториями, для получения данных по устойчивости гонококков к антибиотикам на местном, региональном и национальном уровнях.

Отсутствие эффекта стандартной антибактериальной терапии при лечении гонококковой инфекции.

Мониторинг клинической эффективности стандартных рекомендуемых стратегий для лечения гонореи.

Изучение антигонококковой активности новых антимикробных препаратов.


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА


Дифференциальный диагноз проводят с другими специфическими урогенитальными инфекциями, обусловленными патогенными (C. trachomatis, T. vaginalis, M genitallium) и условно-патогенными микроорганизмами (грибы рода Candida, микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса) на основании клинико-лабораторных критериев, указанных в таблице 4.


Таблица 4.  Основные клинико-лабораторные дифференциально-диагностические признаки N. gonorrhoeaе

Оцениваемые

параметры

Гонококковая

инфекция

Хламидийная

инфекция

Урогенитальный трихомониаз

Бактериальный вагиноз

Урогенитальный кандидоз

Выделения

из половых

путей

Слизисто-

гнойные или

гнойные без

запаха

Слизистые

мутные или

слизисто-

гнойные без

запаха

Серо-желтого

цвета, пенистые с неприятным запахом

Гомогенные

беловато-

серые,

с неприятным

запахом

Белые, творожистые, сливкообразные,

с кисловатым

запахом

Гиперемия

слизистых

оболочек

мочеполового

тракта

Часто

Преимущественно слизи-

стой оболочки

шейки матки

Часто

Редко

Часто

Зуд/жжение

в области

наружных половых органов

Часто

Редко

Часто

Редко

Часто

Дизурия

Часто

Часто

Часто

Редко

Редко

Диспареуния

Часто

Часто

Часто

Редко

Часто

Рн вагинального экссудата

3,8  4,5

3,8  4,5

Может быть

 

 

3,0  3,8

Микроскопия

Грамотрицательные

диплококки

с типичными

морфологическими и тинкториаьными свойствами

Для верификации диагноза

не проводится

Присутствие

T. Vaginalis


Наличие «ключевых» клеток

Грибы Candida

с преобладанием мицелия

и почкующихся

дрожжевых

клеток

Культуральное

исследование

N. Gonorrhoeae

C. Trachomatis

T. Vaginalis

Преобладание

G. Vаginаlis

и облигатно-

анаэробных

видов

Рост колоний

Candida в титре более 103

КОЕ/мл



Дифференциальный диагноз гонококкового эпидидиморхита проводят с водянкой, туберкулезным или сифилитическим эпидидиморхитом, опухолью органов мошонки, с перекрутом ножки яичка и др.

Дифференциальный диагноз гонококковой инфекции верхних отделов половой системы женщин проводят с внематочной беременностью, эндометриозом, осложненной кистой яичника, заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом, холециститом и др.).


ЛЕЧЕНИЕ


Общие положения

Резистентность гонококков к АМП

Указанный раздел занимает особое положение, поскольку в большинстве клинических рекомендаций различных стран мира была проведена большая работа по определению чувствительности N. Gonorrhoeae к различным антибиотикам.

Поскольку для N. Gonorrhoeae характерны высокая антигенная вариабельность и быстрое изменение чувствительности в антимикробным препаратам (далее АМП) во в всем мире продолжается рост резистентности N. Gonorrhoeae к антибиотикам, особенно к пенициллину, тетрациклину и фторхинолонам. Существуют значительные отличия в устойчивости между различными географическими зонами, и местные органы надзора должны информировать клиницистов /12/. Имеется также тесная корреляция между in vitro чувствительностью гонококков и клинической неэффективностью лечения. Считается, что антибиотик не должен использоваться для лечения гонореи, если к нему устойчивы более 5% штаммов гонококков /13,14/. Наиболее высокий уровень устойчивости гонококков регистрируется в регионах с высокой распространенностью гонореи.

Учитывая изложенное глобальные и локальные данные о чувствительности N. Gonorrhoeae являются определяющими факторами при выборе АМП. Так, например, по данным CDC (Атланта, США) штаммы гонококков устойчивые к фторхинолонам широко распространены по всей территории США и в большинстве стран Западного побережья Тихого океана, Юго-Восточной Азии, Австралии /15,16/.

В последние годы ВОЗ реализует глобальную программу по исследованию чувствительности гонококков к антибиотикам /17/. Кроме того, был проведен ряд независимых национальных и региональных исследований по определению чувствительности к N. Gonorrhoeae. Проекты по исследованию чувствительности гонококков фактически завершены в США, большинстве развитых стран Европейского Союза и Российской Федерации. В Казахстане в последние годы было проведено только одно исследование на определение чувствительности N. Gonorrhoeae к различным антибиотикам /18/, где авторы работы показали, что наименее активным антибиотиком в отношении штаммов N. gonorrhoeae являлся пенициллин (% содержание резистентных штаммов составило 29,7), далее в порядке убывания следовали тетрациклин (34,7% – резистентных и 47,5% – умеренно-резистентных) и ципрофлоксацин (33,3% – резистентных и 41,3% – умеренно-резистентных). И, наконец, самым активным антибиотиком в отношении N. Gonorrhoeae был цефтриаксон (0,7% – резистентных и 1,3% – умеренно-резистентных).

В любом случае важно помнить, что клиницисты на локальном уровне должны непосредственно участвовать в мониторинге антибиотикорезистентности гонококков. При выявлении случаев гонореи, не связанных с реинфекцией, у пациентов получавших один из препаратов выбора, врач должен направить в лабораторию материал для культурального исследования и определения чувствительности выделенного штамма к антибиотикам.    

Общие принципы

Для антибактериальной терапии гонореи используют основные схемы терапии (выбора), эффективность которых доказана исследованиями in vitro активности препаратов в отношении гонококков, а также контролируемыми клиническими исследованиями. Как указывалось выше, по данным исследований in vitroчувствительности, препараты выбора должны обладать эффективностью более 95%. Это означает, что частота резистентности N. Gonorrhoeae к ним не должна превышать 5%. Данный критерий является общепринятым и уже в течение многих лет используется в большинстве стран мира /13,14/. Схемы терапии с более низкой эффективностью могут применяться только в условиях ограниченных ресурсов из-за развития селекции устойчивости штаммов гонококка. 

У пациентов групп высокого риска (мужчины занимающиеся сексом с мужчинами – МСМ, работники сферы сексуальных услуг и их клиенты) для избежания риска развития антибиотикорезистентности и распространения устойчивых штаммов N. Gonorrhoeae в указанной популяции, должны использоваться режимы терапии, эффективность которых приближается к 100%.

Кроме того, при выборе антибиотиков первой линии, используемых в терапии гонореи необходимо учитывать такие профили как его стоимость, безопасность, переносимость, предполагаемую приверженность пациента  лечению и его эффективность в отношении лечения других инфекций. Применение эффективных, доступных и приемлемых с позиций стоимости и комплаентности АМП  первостепенное условие осуществления адекватного контроля заболеваемости гонореей и предотвращения развития антибиотикорезистентности у N. Gonorrhoeae. Следует помнить, что применение неэффективных антибиотиков увеличивает экономические затраты на лечение, сопровождается высокой частотой нежелательных лекарственных реакций, не предотвращает передачу инфекции другим лицам.    

   

Показания  к проведению лечения

1) идентификация внутриклеточных грамотрицательных диплококков при микроскопии материала, полученного из гениталий.

2) Выделение культуры N. Gonorrhoeae или положительный результат амплификационного теста на антиген N. Gonorrhoeae при исследовании материала, полученного из поражений любой локализации. 

3) По эпидемиологическим показаниям, если у недавнего полового партнера подтверждена гонококковая инфекция.

4) Если быстрые диагностические тесты недоступны, при наличии гнойных выделений из уретры у мужчин или признаков слизисто-гнойного цервицита у женщин; при этом начинать лечение нужно после получения мазков для лабораторных исследований. В таких обстоятельствах показано комбинированное лечение гонококковой и хламидийной инфекции.


Цели лечения

1) эрадикация (микробиологическое излечение) N. Gonorrhoeae;

2) клиническое выздоровление (ликвидация соответствующих клинических симптомов);

3) предотвращение осложнений;

4) предупреждение инфицирования других лиц.


Неосложненный гонококковый уретрит, эндоцервицит, проктит, фарингит (взрослые и дети с массой тела > 45 кг) /19,20,21,22,23,24,25/

Рекомендуемой и общепринятой тактикой лечения неосложненной гонореи нижних отделов мочеполовой системы является назначение АМП непосредственно во время первого визита пациента к врачу. При этом используются основные (выбора) схемы терапии, предусматривающие однократное применение антибиотика. Применение АМП, требующих многократного приема и  (или) длительного курса, как правило, характеризуется низкой комплаентностью. С точки зрения приемлемости и удобства применения пациентами лекарств наиболее предпочтительным считается назначение, по возможности, пероральных форм АМП.  

Использование основных режимов терапии приводит к быстрой элиминации гонококков из мочеполовых путей у мужчин, снижает частоту развития осложнений (воспалительные заболевания органов малого таза, внематочная беременность, возникновение конъюнктивита у новорожденных, передача ВИЧ-инфекции) /26/.    

Рекомендованные схемы лечения неосложненного гонококкового уретрита, цервицита, проктита, фарингита

1) Цефтриаксон в дозе 250 мг в/м однократно (уровень  А);

или

2) Цефиксим  в дозе 400 мг внутрь однократно (уровень – А).

В настоящее время среди цефалоспоринов третьего поколения, рекомендуемых в качестве препаратов выбора, наиболее высокой активностью в отношении N. Gonorrhoeae обладает цефтриаксон и цефиксим (пероральный). Цефтриаксон в однократной дозе 250 мг обеспечивает высокую и стойкую бактерицидную концентрацию в крови. Накопленный клинический опыт показывает, что цефтриаксон является эффективным и безопасным препаратом для лечения неосложненной гонореи любой локализации (99,2% эффективность в терапии неосложненного уретрита и проктита; 98,9% – в терапии фарингита) /27,28/.

Цефиксим имеет спектр антимикробной активности, сходный с таковым цетриаксона. Однако после однократного приема внутрь цефиксима в дозе 400 мг не создается такой высокой концентрации в крови, как после внутримышечного введения цефтриаксона. В опубликованных клинических исследованиях /27,28/ эффективность цефиксима в дозе 400 мг перорально при неосложненной гонорее нижних отделов мочеполовых путей  и гонококковой инфекции прямой кишки составила 97,5%, а при фарингите – 92,3%. Несмотря на удобство применения (пероральный прием) эффективность цефиксима, как и других пероральных цефалоспоринов, недостаточно высокая в терапии гонококкового фарингита.

Альтернативные режимы терапии 

1) Спектиномицин по 2,0 г. внутримышечно однократно.

Имеются сведения /27/, свидетельствующие о его высокой эффективности (98,2%) в терапии неосложненной урогенитальной и аноректальной гонореи, однако его эффективность в лечении гонорейного фарингита не высока (51,8%). Кроме того, к его недостаткам относятся высокая стоимость и необходимость парентерального применения. Спектиномицин является препаратом выбора при лечении пациентов с непереносимостью цефалоспоринов или аллергией на эти АМП. Однако имеются сведения об увеличении числа случаев резистентности гонококков к спектиномицину. В этой связи, следует обязательно учитывать региональные и локальные данные об антибиотикорезистентности.  

2) Другие цефалоспорины III поколения (кроме цефтриаксона и цефиксима).

В терапии неосложненной урогенитальной и аноректальной гонореи могут также использоваться другие одноразовые инъекции цефалоспоринов (третьего поколения), которые безопасны и очень эффективны: цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим. Однако эффективность применения данных инъекционных цефалоспоринов в терапии неосложненной урогенитальной и аноректальной гонореи не превышает таковой эффективности цефтриаксона, а их доказанная эффективность применения в терапии гонококкового фарингита по сравнению с цефтриаксоном является менее определенной /27,28/.

Например – Цефотаксим по 0,5 г в/м однократно.

3) Азитромицин в дозе 2,0 г. однократно обладает высокой эффективностью (99,2%) в терапии неосложненной урогенитальной и аноректальной гонореи. В то же время имеются опасения относительно, того, что штаммы N. Gonorrhoeae могут «более легко» выработать устойчивость к антибиотикам группы макролидов. Отчасти это подтверждается имеющимся опытом использования азитромицина в дозе 1,0 г однократно. Несмотря на то, что эффективность применения азитромицина в дозе 1,0 г (97,6%) соответствует критериям альтернативной схемы терапии неосложненной гонореи, его применение в качестве препарата выбора в указанной дозе не рекомендуется в связи с неприемлемо высокой частотой клинической неэффективности этого режима терапии /29,30,31/.

4) Препараты из группы пенициллинового ряда (пенициллин, бициллины, ампициллин, амоксициллин) и тетрациклины  в связи с очень высоким уровнем резистентности к ним гонококков не должны использоваться для терапии неосложненной гонореи.

5) Из-за наличия кросс  резистентности пенициллин-резистентных штаммов N. Gonorrhoeae к цефалоспоринам, цефалоспорины I-II поколения также не рекомендованы для терапии неосложненной гонореи.

6) Учитывая однонаправленные тенденции роста устойчивости к фторхинолонам, отмечающиеся в большинстве стран мира, на сегодняшний день препараты из группы хинолонов (в качестве препаратов выбора) в терапии неосложненной гонореи не применяются. Однако следует отметить, что ранее в большинстве клинических рекомендаций, препараты из группы фторхинолонов относились к препаратам выбора в терапии неосложненной гонореи. Следует обязательно учитывать региональные и локальные данные об антибиотикорезистентности.  

Неосложненный гонококковый фарингит часто протекает бессимптомно и может быть распространен в некоторых группах населения /32,33,34,35/. Гонококковый фарингит в отличие от гонореи нижних отделов мочеполовых путей и гонококкового проктита более трудно поддается лечению /36/. Существует всего несколько режимов антимикробной терапии, которые при гонорее ротоглотки обладают эффективностью более 95% /27,28/.

Сочетание гонококкового фарингита и хламидийной инфекции ротоглотки встречается крайне редко. Однако в некоторых случаях наблюдается сочетанное течение гонококкового фарингита и урогенитальной хламидийной инфекции. В связи с этим, как и при других формах неосложненной гонореи рекомендуется назначать антихламидийные препараты. 

Наблюдение пациентов с неосложненной гонореей

Вопрос о необходимости дополнительного наблюдения пациентов, больных неосложненной гонореей, получивших адекватное лечение рекомендованными или альтернативными препаратами, в разных странах решается по-разному.

Рутинное проведение дополнительного лабораторного обследования для подтверждения выздоровления не показано в случаях, когда используются культуральный метод диагностики гонореи с определением чувствительности выделенных штаммов гонококков к антибиотикам. Показаниями к проведению дополнительного культурального исследования с определением чувствительности выделенного возбудителя к АМП являются: персистенция симптомов, вероятность повторного заражения,  возможная устойчивость к проводимой терапии, психологическая поддержка пациента, невыполнение режима лечения.

Следует помнить, что сохранение клинических симптомов после завершения лечения по одной из рекомендованных схем выбора, как правило, происходит из-за повторного инфицирования пациента, а не из-за неэффективности препарат выбора. Кроме того, персистенция симптомов уретрита, эндоцервицита или проктита может быть обусловлено C. trachomatis или другими возбудителями ИППП.    

Наблюдение половых партнеров

Для предотвращения дальнейшего распространения гонококковой инфекции больные гонореей должны быть предупреждены о необходимости обязательного направления их половых партнеров для обследования и, а при необходимости их лечения.

Половые партнеры больного гонореей должны также пройти обследование и лечение по поводу гонореи и хламидийной инфекции при условии, если с момента их последнего полового контакта с больным гонореей до появления у него первых симптомов болезни или установления диагноза прошло менее 60 дней. Если с момента последнего полового контакта больного с гонореей до появления у него первых симптомов болезни или установления диагноза прошло более 60 дней, то лечение по поводу N. Gonorrhoeae должен пройти его последний половый партнер.

Больные N. Gonorrhoeae должны быть предупреждены о необходимости воздержания от половых контактов до завершения курса терапии и полного исчезновения клинических симптомов у них и у их половых партнеров. 

    

Особые ситуации

Пациенты с аллергией и непереносимостью антибиотиков

У 5-10% пациентов, больных гонореей с аллергической реакцией на пенициллин в анамнезе жизни имеет место непереносимость к антибиотикам цефалоспоринового ряда первого и второго поколения. Непереносимость к цефалоспоринам третьего поколения наблюдается еще реже /37/. Однако у пациентов в анамнезе жизни которых отмечались серьезные побочные аллергические реакции (анафилактический шок, синдром Стивена  Джонсона, токсический эпидермальный некролиз) на пенициллин, применение цефалоспоринов противопоказано /38/.     

Азитромицин в дозе 2,0 г перорально эффективен при неосложненной гонококковой инфекции. Но как указывалось выше из-за опасения формирования антимикробной резистентности к антибиотикам группы макролидов его применение ограничено. 

У пациентов с непереносимостью цефалоспоринов следует использовать спектиномицин внутримышечно в дозе 2,0 г однократно. В связи с тем, что при лечении гонококкового фарингита эффективность спектиномицина составляет 52%, пациентам с предполагаемой или подтвержденной инфекцией ротоглотки на 3-5 сутки после завершения терапии необходимо провести культуральное исследование соответствующего клинического материала для подтверждения эрадикации возбудителя.   

Беременность/кормление грудью

Беременным и кормящим грудью женщинам нельзя назначить фторхинолоны или тетрациклины. Для лечения беременных, больных гонококковой инфекцией, в любой срок гестации следует использовать основные препараты выбора (цефтриаксон и цефиксим в соответствующих дозировках) или альтернативные препараты из группы цефалоспоринов.

Женщинам с аллергическими реакциями на цефалоспорины следует назначать спектиномицин в/м в дозе 2,0 г однократно.

ВИЧ-инфекция

Для ВИЧ-инфицированных пациентов с гонореей применяются те же схемы терапии, что и для лечения ВИЧ-негативных пациентов

Терапия сопутствующей хламидийной инфекции у больных гонореей

Пациенты, инфицированные гонореей, нередко бывают инфицированными C. trachomatis. В случае лабораторного подтверждения C. trachomatis как коинфекции, назначение азитромицина в терапии неосложненной гонореи в сочетании с неосложненным хламидиозом, может быть оправдано. Однако предпочтительным все же является назначение цефтриаксона и антибиотика из группы макролидов (препараты выбора) или доксициклина в соответствующих дозах /39,40,41/.

Рекомендованные схемы:

1) Цефтриаксон 0,25 г в/им однократно;

плюс  

2) Азитромицин 1,0 г внутрь однократно;

или

3) Доксициклин 0,1 г  внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней.

По мнению специалистов СDС рутинное назначение больным гонореей антихламидийных препаратов в начале последнего столетия привело в США к значительному снижению распространенности инфекции, вызванной C. trachomatis. Назначение противохламидийных средств без предварительного лабораторного обследования на выявление C. trachomatis является экономически оправданным среди тех социальных групп, где  распространенность сочетания C. trachomatis и N. Gonorrhoeae считается высокой (10-30%), а возможности высокочувствительной лабораторной диагностики C. trachomatis ограничены.  

Гонококковый конъюнктивит у взрослых

Гонококковая инфекция глаз – редкая форма гонореи у взрослых.

Авторы работы /42/ пролечив цефтриаксоном 12 взрослых больных гонорейным конъюнктивитом, показали его 100% эффективность.

Рекомендуемая схема: Цефтриаксон 1,0 г в/м  однократно.

Системную антибактериальную терапию можно сочетать с промыванием пораженного глаза стерильным физиологическим раствором.

Указанные пациенты должны быть проинформированы о необходимости обязательного направления их половых партнеров для обследования и лечения.

Диссеминированная гонококковая инфекция

Диссеминированная гонококковая инфекция является результатом развития гонококковой бактериемии.

Диссеминированная гонококковая инфекция проявляется умеренно выраженным общеинфекционным синдромом, петехиальной или пустулезной сыпью, ассиметричными артралгиями, теносиновитом или септическим артритом. Реже может наблюдаться перигепатит, и еще боле реже  эндокардит и менингит.

Некоторые штаммы N. Gonorrhoeae, вызывающие диссеминированную гонококковую инфекцию, могут приводить к минимальным воспалительным изменениям мочеполового тракта.

В литературе нет публикаций, посвященных лечению диссеминированной гонококковой инфекции у взрослых. Изложенные рекомендации основаны на мнении авторитетных экспертов в области ИППП. Однако следует подчеркнуть, что ранее не было зарегистрировано ни одного случая неудовлетворительного результата при использовании рекомендуемых схем терапии диссеминированной гонококковой инфекции.            

Для начальной терапии рекомендована госпитализация всех пациентов с диссеминированной гонококковой инфекцией, особенно лиц с низкой подверженностью к режиму терапии, сомнительным диагнозом, а также больных с гнойным синовиальным выпотом или любыми другими осложнениями. При этом в стационаре такие больные должны обязательно пройти клинико-лабораторное тестирование на предмет обнаружения симптомов эндокардита и менингита. Больные с диссеминированной гонококковой инфекцией в обязательном порядке должны быть лабораторно обследованы на C. trachomatis  и получить соответствующее лечение. В случае, когда нет возможности провести лабораторное обследование на C. trachomatis, терапию предполагаемой хламидийной инфекции следует провести в обязательном порядке.             

Рекомендуемые схемы:

1) Цефтриаксон по 1,0 г в/м или в/в каждые 24 часа;

или

2) Цефотаксим по 1,0 г в/в каждые 8 часов;

3)  Спектиномицин 2,0 г в/м каждые 12 часов (желательно лабораторно убедиться в  отсутствие резистентности гонококков к данному АМП).

Каждый из перечисленных режимов терапии должен применяться еще в течение 24 – 48 часов. Далее при наличии положительной клинической динамики возможно продолжение лечения с помощью антибактериальных препаратов для перорального применения:

Цефиксим внутрь по 0,4 г 2 раза в сутки.

Общая длительность антимикробной терапии должна составлять не менее 7 дней.

Длительность терапии при гонококковом менингите и эндокардите может быть увеличена до 10-14 дней, при этом предпочтительным режимом терапии является назначение Цефтриаксона по 1,0 г в/в каждые 12 часов.

Лечение осложненных форм диссеминированной гонококковой инфекции должно проводится с привлечением соответствующих специалистов – терапевта, ревматолога и т.д. 

Гонококковая инфекция у половых партнеров  пациентов с диссеминированной гонококковой инфекцией – часто протекает ассимптомно. Поэтому необходимо проинформировать больных диссеминированной гонококковой инфекцией о необходимости направления их половых партнеров на обследование и лечение.  


Гонорея у детей

Гонококковая инфекция у детей встречается крайне редко. Наиболее частой причиной ее развития у детей, преимущественно в препубертатном и пубертатном возрасте является сексуальное насилие.

Самым распространенным клиническим проявлением N. Gonorrhoeae у девочек доподросткового периода является вагинит. Воспалительные заболевания органов малого таза, вызванные N. Gonorrhoeae у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых. У детей, подвергшихся сексуальному насилию, распространенными формами инфекции являются гонококковый проктит и фарингит, которые часто протекают бессимптомно.

В клинических рекомендациях CDC (Атланта, США, 2010 г.) в лабораторной диагностике гонококковой инфекции у детей, подвергшихся сексуальному насилию, рекомендуется проводить культуральное исследование. Микроскопия окрашенных мазков по Граму не может быть использована в качестве самостоятельного метода диагностики гонореи у детей.

Как указывалось ранее, для терапии гонореи у детей с массой тела более 45 кг следует использовать основные и альтернативные схемы терапии, рекомендованные для лечения гонореи у взрослых. Для терапии неосложненного гонококкового вульвовагинита, эндоцервицита, уретрита, фарингита и проктита у детей с массой тела менее 45 кг используют основную схему выбора:

Цефтриаксон 125 мг в/м однократно.

При непереносимости к антибиотикам цефалоспориного ряда в качестве альтернативного антибиотика может использоваться Спектиномицин в/м в дозе 40 мг/кг массы тела однократно. Максимальная доза – 2,0 г. В то же время эта схема может оказаться недостаточно эффективной при лечении гонококкового фарингита. 

В литературе имеются опыт применения цефиксима в терапии гонококковой инфекции у детей, однако, убедительных доказательств (рандомизированные клинические исследования), свидетельствующих об его эффективности и безопасности, не имеется.   

Основной режим терапии гонококковой бактериемии и артрита у детей массой тела менее 45 кг: цефтриаксон в/м или в/м из расчета 50 мг/кг/сутки в течение 7 дней. Максимальная суточная доза  1,0 г.

Основной режим терапии гонококковой бактериемии и артрита у детей массой тела более 45 кг: цефтриаксон в/м или в/м из расчета 50 мг/кг/сутки в течение 7 дней.

Следует отметить, что для терапии инфекции, вызванной N. Gonorrhoeae у детей из цефалоспоринов третьего поколения рекомендуется использовать только парентеральные препараты. Цефтриаксон является антибиотиком выбора для терапии любых форм гонореи у детей. Другой антибиотик из группы цефалоспоринов третьего поколения цефотаксим может применяться только для лечения гонококкового конъюнктивита.

После завершения лечения контрольного культурального исследования для подтверждения выздоровления проводить не требуется, если в терапии гонореи у детей использовался цефтриаксон, и оно обязательно проводится, если использовался спектиномицин – из-за его недостаточной эффективности.      

Кроме того, все дети должны быть обязательно обследованы на сифилис и хламидийную инфекцию.


Гонококковая инфекция у новорожденных

Инфекция, вызванная N. Gonorrhoeae у новорожденных возникает в результате контакта новорожденного с гнойным экссудатом шейки матки во время прохождения через родовые пути. Чаще болезнь протекает остро и проявляется клиническими симптомами уже на 2-5 сутки после рождения.

Распространенность гонореи у новорожденных коррелирует с распространенностью гонореи среди беременных, степени охвата их скринингом на инфекцию.

Наиболее тяжелыми проявлениями гонококковой инфекции у новорожденных являются офтальмобленнорея и сепсис, включая такие осложнения как артрит и менингит. К другим, менее тяжелым формам гонореи у новорожденных относятся вагинит, уретрит, ринит.         

Гонококковый конъюнктивит новорожденных

Несмотря на редкую встречаемость гонококкового конъюнктивита, новорожденных его своевременная терапия является особенно актуальной задачей, поскольку это заболевание может приводить к перфорации роговицы, а в конечном итоге  к полной потере зрения.

Новорожденные, которым не проводилась профилактика конъюнктивита в родильном доме и матери которых во время беременности не проходили медицинское обследование, относятся к группе повышенного риска развития офтальмобленнореи. В данную группу входят также те новорожденные, матери которых имеют в анамнезе ИППП, или злоупотребляют наркотиками.

Предварительный диагноз гонококкового конъюнктивита новорожденных, основанный на обнаружении в мазках отделяемого из конъюнктивы внутриклеточных грамотрицательных диплококков, является основанием для назначения эмпирической терапии. Целесообразность эмпирической терапии  должна подтверждаться последующим обязательным выделением N. Gonorrhoeae из соответствующего клинического материала с определением чувствительности выделенных штаммов N. Gonorrhoeae к АМП. Одновременно эти новорожденные должны быть обследованы на C. trachomatis.

Превентивная терапия гонореи может быть рекомендована новорожденным из группы повышенного риска, а также новорожденным с конъюнктивитом, у которых в мазках отделяемого из конъюнктивы не обнаруживаются гонококки.  

Среди других возбудителей, которые вызывают конъюнктивит у новорожденных, следует выделить Moraxella catarrhalis, а также прочие Neisseria spp.,которые не отличаются от N. Gonorrhoeae по морфологическим свойствам, но могут быть дифференцированы при микробиологическом исследовании.  

С целью выявления признаков диссеминированной гонококковой инфекции все новорожденные с гонококковым конъюнктивитом должны быть госпитализированы и обследованы.

Рекомендованные схемы:

Цефтриаксон в/м или в/в из расчета 25-50 мг/кг массы тела однократно. Максимальная доза препарата – 125 мг. 

У новорожденных, особенно недоношенных, и с гипербилирубинемией  из-за риска развития ядерной желтухи применение цефтриаксона должно проводиться с особой осторожностью.

Проведение системной терапии цефтриаксоном у новорожденных с гонококковым конъюнктивитом не требует одновременного использования топического антибиотика, а назначение только местных форм АМП неэффективно. 

При отсутствии клинического улучшения необходимо провести лабораторное обследование на наличие сопутствующей инфекции, вызванной C. trachomatis как у новорожденного, так и у его матери. Матери новорожденных больных гонореей, а также их половые партнеры должны пройти обследование, а при необходимости –  и лечение в соответствие с рекомендациями по терапии гонореи у взрослых.      

Диссеминированная гонококковая инфекция у новорожденных

Сепсис, артрит и менингит (или их сочетание) в качестве осложнений гонореи новорожденных встречаются редко. Для диагностики инфекции, вызванной N. Gonorrhoeae у новорожденных с клиническими проявлениями сепсиса, артрита или менингита необходимо произвести посев крови, спинномозговой жидкости или аспирата из пораженных суставов на шоколадный агар. 

Для идентификации первичного (ых) очага (ов) инфекции, особенно при воспалительных изменениях, наибольшую диагностическую информативность имеет культуральное исследование материала, взятого из конъюнктивы, влагалища, ротоглотки и прямой кишки, на селективные для N. Gonorrhoeae среды.   

Основанием для назначения терапии гонореи является обнаружение гонококков в мазках (воспалительный экссудат, ликвор, аспират из суставов) инфильтрат, окрашенных по Граму. Предварительный диагноз, поставленный на основании результатов микроскопического исследования или первичной идентификации выделенной культуры, должен быть подтвержден путем проведения дифференциально-диагностических микробиологических тестов. 

Рекомендованные схемы:

Цефтриаксон в/м или в/в из расчета 25-50 мг/кг/сутки в течение 7 дней

Или

Цефотаксим в/м или в/в из расчета 25 мг/кг/сутки в течение 7 дней.

При подтвержденном менингите длительность терапии может быть увеличена до 10-14 дней. 

Превентивная терапия новорожденных, матери которых больны гонореей

Новорожденным при отсутствии у них симптомов гонококковой инфекции, рожденных от матерей, больных гонореей и не получавших специфического лечения, следует провести превентивную терапию.

Рекомендованные схемы:

Цефтриаксон в/м или в/в из расчета 25-50 мг/кг массы тела однократно. Максимальная доза препарата  125 мг.

Дополнительного наблюдения за новорожденными, получивших превентивную терапию не требуется. И маму и новорожденного необходимо обследовать наC. trachomatis. 

Матери новорожденных, больные гонореей и их половые партнеры должны пройти обследование, а при необходимости  лечение в соответствии с рекомендациями по терапии гонореи у взрослых.

Профилактика конъюнктивита новорожденных

Оптимальным методом профилактики инфекций, вызванных C. trachomatis и N. Gonorrhoeae у новорожденных является своевременное их выявление и лечение у беременных женщин. Однако не все женщины во время беременности проходят медицинское обследование. Учитывая изложенное в качестве адекватного способа профилактики конъюнктивита новорожденных рекомендуется топическое применение профилактических препаратов с доказанной эффективностью. Данный способ является безопасным, простым и недорогим и позволяет предотвратить развитие опасных для зрения осложнений.

Проведение профилактики гонококкового конъюнктивита новорожденных в большинстве стран определены нормативными документами.

Каждый из рекомендуемых профилактических режимов позволяет предупредить развитие гонококкового конъюнктивита новорожденных. Однако эффективность некоторых препаратов в качестве профилактики хламидийного конъюнктивита сомнительна. Более того, они не предотвращают инфицирование хламидиями.

Рекомендованные средства профилактики:   

Сульфацил-натрия 30% раствор однократно

или

Эритромицин 0,5% глазная мазь однократно

или

тетрациклин 1% глазная мазь однократно

или

нитрат серебра 1% водный раствор однократно

Следует обработать оба глаза новорожденного сразу после родов. Если профилактика не была произведена в родильном зале, то ее обязательно следует провести в последующем как можно в более ранние сроки. При этом профилактика конъюнктивита осуществляется как детям, родившимся естестественным путем, так и детям, родившимся путем кесарева сечения. Наиболее предпочтительным считается использование одноразовых пипеток или ампул.


СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ


1. Piot P., Islam M.Q. Sexually transmitted diseases in the 1990s. Global epidemiology and challenges for control. // Sex transm Dis 1994; 21 (Suppl 2):S7-S13.

2. CDC. Sexually Transmitted Disease Surveillance, 2008. Atlanta, GA: US Department of Health and Human.

3. Weinstock H, Berman S, Cates W. // Jr. Sexually transmitted diseases among American youth: incidence and prevalence estimates, 2000. Perspect Sex Reprod Health 2004;36:610. Services, CDC; 2009.

4. www.ecdc.europa.eu

5. Adams A. Venereal disease in an Australian metropolis. // Med. J. Aust. 1967;1:145-151.

6. Waugh M.A. Task force for the urgent response to the epidemics of  sexually transmitted diseases in Eastern Europe and central Asia. // Sex Transm. Inf. 1999;75:72-73.  

7. А.А. Кубанова и соавт. Анализ эпидемиологической ситуации и динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половыми путем, и дерматозами на территории Российской Федерации // Вестник дерматологии и венерологии. №5.-2010.- С.-14-21.

8. А.Е. Ешимов, А.И. Баев и соавт. Анализ эпидемиологической ситуации и динамика заболеваемости ИППП на территории Республики Казахстан // Вопросы дерматологии и венерологии №3-4.-2013.

9. von Voorst Vader PC, Van der Meijden WI, Cairo I, et al., eds. // Sexually Transmitted Diseases: Netherlands diagnosis and Therapy Guidilines 1997. Utrecht: Stiching SOA-bestridjding. 1997:10-12.

10. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for gonorrhea: recom­mendation statement. // Ann Fam Med 2005;3:2637.

11. Jephccott A.E. Microbiological diagnosis of gonorrhoeae. // Genitourin Med 1997;73:245-252.

12. Ison CA, Martin IMC, London Gonococcal Working. Susceptibility of gonococci isolated in London to therapeutic antibiotics: establishment of a London surveillance programme. // Sex Transm inf 1999;75:107-111.

13. World Health Organization. STD Treatment Strategies. WHO/VDT/89.447.1989.p.30.  

14. World Health Organization. Management of sexually transmitted diseases. WHO/UNAIDS 1997;WHO/GPA/94.1.Rev.1.

15. Tapsall JW. What management is there for gonorrhea in the postqui­nolone era? // Sex Transm Dis 2006;33:810. 

16. CDC. Update to CDCs sexually transmitted diseases.

17. Ison C.A., Dillon J.W. The epidemiology of global resistance among N. Gonorrhoeae and Haemophilus ducrey. // Lancet 1998;351(Suppl 3):8-11.

18. А.И.Баев, Тонконогова, Г.М. и соавт. Антибиотикорезистентность при гонорее // Вопросы дерматологии и венерологии.- 2010.-№1-2.-С.20-22.

19. Burstein GR, Berman SM, Blumer JL, Moran JS. Ciprofloxacin for the treatment of uncomplicated gonorrhea infection in adolescents: does the benefit outweigh the risk? // Clin Infect Dis 2002;35(suppl 2):S191S199.    

20. Dan M, Poch F, Sheinberg B. High prevalence of high-level ciprofloxacin resistance in Neisseria gonorrhoeae in Tel Aviv, Israel: correlation with response to therapy. // Antimicrob Agents Chemother 2002; 46:16711673.    

21. Aplasca de los Reyes MR, Pato-Mesola V, Klausner JD et al. A randomized trial of ciprofloxacin versus cefixime for treatment of gonorrhea after rapid emergence of gonococcal ciprofl oxacin resistance in the Philippines. // Clin Infect Dis 2001; 32:13131318.

22. Jones RB, Schwebke J, Thorpe EM Jr, Dalu ZA, Leone P, Johnson RB. Randomized trial of trovafloxacin and ofloxacin for single dose therapy of gonorrhea. Trovafl oxacin Gonorrhea Study Group. // Am J Med 1998; 104:2832.     

23. Stoner BP, Douglas JM Jr, Martin DH et al. Single-dose gatifloxacin compared with ofloxacin for the treatment of uncomplicated gonorrhea: a randomized, double-blind, multicenter trial. // Sex Transm Dis 2001;28:136142.      

24. Robinson AJ, Ridgway GL. Concurrent gonococcal and chlamydial infection: how best to treat. // Drugs 2000; 59:801813.  

25. Tapsall J. Current concepts in the management of gonorrhoea. Expert Opin Pharmacother 2002; 3:147157.

26. Fleming D.T., Wasserheith J.N. From epidemiological synergy to public health policy and practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual transmission of HIV infection. // Sex Transm Inf 1999;75:3-17.    

27. Moran JS, Levine WC. Drugs of choice for the treatment of uncom­plicated gonococcal infections. // Clin Infect Dis 1995;20 Suppl 1:S47S65.    

28. Newman LM, Moran JS, Workowski KA. Update on the management of gonorrhea in adults in the United States. // Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 3:S84101.

29. Waters LJ, Boag FC, Betournay R. Efficacy of azithromycin 1 g single dose in the management of uncomplicated gonorrhoea. // Int J STD AIDS 2005;16:84.    

30. McLean CA, Wang SA, Hoff GL, et al. The emergence of Neisseria gonorrhoeae with decreased susceptibility to azithromycin in Kansas City, Missouri, 1999 to 2000. // Sex Transm Dis 2004;31:738. 

31. Chisholm SA, Neal TJ, Alawattegama AB, et al. Emergence of high-level azithromycin resistance in Neisseria gonorrhoeae in England and Wales. // J Antimicrob Chemother 2009;64:3538.

32. Mayer KH, Klausner JD, Handsfield HH. Intersecting epidemics and educable moments: sexually transmitted disease risk assessment and screening in men who have sex with men. // Sex Transm Dis 2001;28:4647.

33. Schachter J, Moncada J, Liska S, et al. Nucleic acid amplification tests in the diagnosis of chlamydial and gonococcal infections of the oropharynx and rectum in men who have sex with men. // Sex Transm Dis 2008;35:63742.  

34. Mimiaga MJ, Mayer KH, Reisner SL, et al. Asymptomatic gonorrhea and chlamydial infections detected by nucleic acid amplification tests among Boston area men who have sex with men. // Sex Transm Dis 2008;35:4958.

35. Linhart Y, Shohat T, Amitai Z, et al. Sexually transmitted infections among brothel-based sex workers in Tel-Aviv area, Israel: high preva­lence of pharyngeal gonorrhoea. // Int J STD AIDS 2008;19:6569.

36. Ota KV, Fisman DN, Tamari IE, et al. Incidence and treatment out­comes of pharyngeal Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis infections in men who have sex with men: a 13-year retrospective cohort study. // Clin Infect Dis 2009;48:123743./.

37. Yates AB. Management of patients with a history of allergy to beta-lactam antibiotics. // Am J Med 2008;121:5726.

38. Pichichero ME. A review of evidence supporting the American Academy of Pediatrics recommendation for prescribing cephalosporin antibiotics for penicillin-allergic patients. // Pediatrics 2005;115:104857.     

39. Patients infected with and treated for Neisseria gonorrhoeae in sexu­ally transmitted disease clinics in the United States. // Ann Intern Med 2003;139:17885.

40. Sathia L, Ellis B, Phillip S, et al. Pharyngeal gonorrhoeais dual therapy the way forward? // Int J STD AIDS 2007;18:6478.   

41. Golden M, Kerani R, Shafii T, Whittington W, Holmes K. Does azithromycin co-treatment enhance the efficacy of oral cephalosporins for pharyngeal gonorrhea? Presented at: 18th International Society for STD Research (ISSTDR) Conference, London, UK, June 2009.

42. Haimovici R, Roussel TJ. Treatment of gonococcal conjunctivitis with single-dose intramuscular ceftriaxone. // Am J Ophthalmol 1989;107:5114.

Тестовый контроль

Вопрос 1: Возбудитель гонореи - гонококк - относится:

Вопрос 2: Бактериоскопическая идентификация гонококков основы­вается на следующих признаках, кроме:

Вопрос 3: В средах с сахарами гонококк разлагает:

Вопрос 4: Наиболее частой причиной рецидивов гонореи является ассоциация гонококков с:

Вопрос 5: Экспериментально гонорея получена у следующих лабораторных животных:

Вопрос 6: Наиболее доступным для поражения гонококками являются слизистые оболочки, выстланные:

Вопрос 7: Гонококки могут распространяться в организме больных следующими путями:

Вопрос 8: Различают следующие клинические формы гонореи, кроме:

Вопрос 9: Длительность инкубационного периода при гонорее чаще всего составляет:

Вопрос 10: У женщин, больных гонореей, наиболее часто наблюдается следующая клиническая форма:

Вопрос 11: При острой и подострой клинических формах неосложненной гонореи показа­на терапия:

Вопрос 12: Для рецидивов гонореи характерно все перечисленное, кроме:

Вопрос 13: Для реинфекции гонореи характерно все перечисленное, кроме:

Вопрос 14: Дифференциальную диагностику гонорейного вульвовагинита обычно проводят с негонорейными вульвовагинитами, развивающимися:

Вопрос 15: Клиническими симптомами гонореи глаз является все перечисленное, кроме:

Вопрос 16: Для диссеминированной гонококковой  инфекции характерны:

Вопрос 17: Полный и правильный клинический диагноз гонококковой инфекции включает: 

Вопрос 18: Диагноз гонорейного вульвовагинита у девочек устанавливается на основании:

Вопрос 19: У пациента через сутки после случайной половой связи появились слизисто-гнойные выделения из уретры, небольшой зуд в мочеиспускательном канале. Через несколько дней проявления самостоятельно исчезли. Какое течение наблюдается у пациента:

Вопрос 20: На прием обратился пациент 26 лет с жалобами на обильные гнойные выделения из уретры, сопровождающиеся резями во время мочеиспускания, появившимися через 6 дней после случайного полового контакта. При микроскопическом исследовании мазка из уретры (окраска по Грамму  и метиленовым синим) на фоне значительного количества лейкоцитов обнаружены внутриклеточные грамотрицательные диплококки. О каком диагнозе можно подумать в первую очередь:

Вопрос 21: У пациента на фоне длительно существующих скудных слизисто-гнойных выделений из уретры по утрам, появились боли в области промежности, иррадиирущие в мошонку и заднего прохода. Какая возможная причина появившихся болей?

Вопрос 22: Обратилась женщина с жалобами на обильные гнойные выделения из половых органов, жжение при мочеиспускании. Болеет в течение 6 дней. Связывает заболевание со случайной половой связью. При осмотре отмечается гиперемия и отечность слизистой преддверия влагалища, в зеркалах – отек и гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Выделения из половых органов обильные, гнойного характера. Возможный диагноз: