Семинары

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "Хронический панкреатит. Этиология. Патогенез. Лечение"

Автор: К.м.н. Шумков Ю.П.

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Гастроэнтерология, Педиатрия/Неонатология, Семейная медицина/Терапия, Эндокринология

Просмотров: 2 198

Дата проведения: с 02.06.2015 по 02.06.2016


mezim Хронический панкреатит (ХП) входит в число актуальных проблем современной гастроэнтерологии.

К этому заболеванию относят воспалительные процессы в поджелудочной железе (ПЖ) продолжительностью более 6 месяцев, обычно проявляющиеся болями и диспепсическими явлениями. Морфологические изменения при ХП в значительной степени сохраняются даже после того, как причина поражения ПЖ удалена. Эти изменения часто необратимы, имеют тенденцию к прогрессированию и, как результат, – ослабление или потеря экзокринной и эндокринной функции ПЖ.

Распространенность хронического панкреатита по данным вскрытий составляет от 0,01 до 5,4%, в среднем 0,3–0,4%. Частота выявления хроническо­го панкреатита составляет 3,5–4 на 100 000 населения в год. Заболевание обычно начинается в среднем возрасте (35–50 лет). За последние тридцать лет отмечен более чем двукратный рост числа хронических и острых панкреатитов. В развитых странах ХП заметно «помолодел» – средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, на 30% увеличилась доля женщин, доля алкогольного панкреатита возросла с 40 до 75%. Наиболее частая причина заболевания – употребление алкоголя (до 90% взрослых пациентов). Обыч­но заболевают лица, принимающие в день 150–200 мл чистого алкоголя в среднем в течение 10 лет и более, однако сроки возникновения панкреатита у разных людей могут значительно варьировать. Регистрируется рост заболеваемости карциномой ПЖ, которая развивается на фоне ХП. В настоящее время сахарный диабет, по определению экспертов ВОЗ, «является проблемой всех возрастов и всех стран». При этом накапливается все больше фактов о связи ХП с сахарным диабетом. Наряду с гипергликемиями, чаще при хронических алкогольных панкреатитах, наблюдаются гипогликемии. Подобные «утренние» гипогликемии опасны для водителей и, особенно, для летчиков.

В настоящее время заметно возросли возможности своевременного распознавания ХП за счет использования ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), усовершенствованных лабораторных тестов. Однако диагностика ХП остается одной из сложных проблем гастроэнтерологии.

 

Патогенез

Алкогольный панкреатит. Патогенез обострений ХП алкогольной этиологии близок к патогенезу острых форм заболевания. В развитии его можно выделить три стадии.

Первая стадия отражает последствия прямого повреждения ПЖ токсическими дозами алкоголя и продуктами его расщепления, в частности ацетальдегидом. Включается три основных механизма:

А) Дуоденально-панкреатические патологические изменения: гипертония двенадцатиперстной кишки, отек фатерова соска, гипертония в протоках ПЖ, гиперфункциональное состояние ПЖ, «раздраженная железа», в частности развитие секретинового криза.

Б) Преимущественно кишечные патологические изменения: транслокация кишечной микрофлоры в верхние отделы тонкой кишки – резкий рост эндотоксемии. Повышение проницаемости кишечной стенки – тенденция к бактериемии.

В) Сочетание компонентов А и Б ведет к резкому увеличению «первичных» медиаторов воспаления, в первую очередь туморнекротизирующего фактора-альфа (ТНФ-альфа) и интерлейкина-1 (ИЛ-1).

Вторая стадия . Активизировавшиеся на первой стадии цитокины, ТНФ-альфа и ИЛ-1 вызывают усиленную выработку «вторичных медиаторов воспаления» ИЛ-6 и ИЛ-8. ИЛ-6 ведет к нарастанию отека железы и нередко определяет тяжесть течения острого панкреатита. Выраженная активизация ИЛ-8 может способствовать развитию мультиорганной недостаточности.

Третья стадия. Рост ИЛ-6 и ИЛ-8 ведет к нарастанию непосредственных продуцентов воспаления, NO, других перекисей. На этой стадии в большинстве случаев воспаление железы протекает с преобладанием отека. Развивается отечная (интерстициальная) форма панкреатита. У 70% больных воспалительный процесс на этой стадии приостанавливается. При дальнейшем прогрессировании отека железы в сочетании с нарастанием бактериемии и эндотоксемии развиваются некротизирующие формы острого панкреатита.

Билиарный панкреатит. Билиарный панкреатит патогенетически связан с желчекаменной болезнью. Частые рецидивы билиарного панкреатита обычно возникают при миграции мелких и очень мелких камней. Наличие в желчном пузыре конкрементов менее 5 мм в диаметре увеличивает риск развития панкреатита в 4 раза. Холедохолитиаз является одной из главных причин развития хронического билиарозависимого панкреатита. По данным разных авторов, частота развития ХП на фоне холедохолитиаза колеблется в пределах 25-65,3%. Особенно тяжелые и длительные обострения ХП наблюдаются после проведения так называемой «камнегонной» терапии и грубых погрешностей в питании. Однако следует отметить – не каждое нарушение диеты приводит к развитию приступа панкреатита. Болевые приступы чаще всего возникают у гурманов, которые «вкусными кушаньями» провоцируют спазм желчного пузыря, сфинктера Одди, отек ПЖ. В качестве таких «провокаторов» чаще выступают пироги с мясом, рыбой, грибами, свежие булочки, торты, шоколад, окрошка, солянка, шампанское, холодные шипучие напитки. В случае развития выраженного обострения ПЖ на фоне существования камней желчного пузыря возникают показания к холецистэктомии. В последние годы в большинстве развитых стран отмечено уменьшение числа билиарных панкреатитов, что связано с более активной санацией заболеваний билиарной системы – ранних операциях при возникновении билиарных колик и широким применением литолитической терапии.

Лекарственные панкреатиты. К числу панкреато-повреждающих средств относятся азатиоприн, хлортиазидные производные, эстрогены, фуросемид, тетрациклин. Реже такой же эффект наблюдается при применении циметидина, метронидазола, глюкокортикостероидов, ибупрофена, нитрофурантоина и др.

Дисметаболические формы ХП наблюдаются при сахарном диабете, гиперпаратиреозе, семейной гиперхолестеринемии, гемахроматозе.

Кро­ме того, возможен наследственный панкреатит – заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу с пенетрантностью 80%. Наследственный панкреатит связан с мутацией гена, кодирующего синтез трипсина, что вызывает нарушение механизма защиты от внутриклеточной активации трипсина. Панкреатит возникает у 3% больных с гиперпаратиреоидизмом, при обструкции протока ПЖ (стеноз, конкременты, рак), врожденных аномалиях: кольцевидная ПЖ, раздвоенная ПЖ (pancreas divisum), при дивертикулах двенадцатипер­стной кишки.

К идиопатическим формам относят случаи с неустановленной этиологией, которые составляют 16% от всех выявленных ХП. Различают ранний идопатический ХП, с началом в возрасте до 35 лет, и поздний. В настоящее время, при проведении специальных генетических исследований, во многих случаях раннего «идиопатического» панкреатита обнаруживается наследственная патология с соответствующей мутацией генов.

Муковисцидоз относится к системным наследственным заболеваниям. В среднем частота заболевания составляет 1 случай на каждые 2000 новорожденных. Установлено, что в участке 7 хромосомы, расположен ген – регулятор трансмембранной проницаемости, при мутации которого возникает муковисцидоз. Выраженные мутации обнаруживают примерно у 92% больных муковисцидозом. Приблизительно у 85% больных муковисцидозом развивается ХП с экзокринной недостаточностью ПЖ, которая практически всегда имеет обструктивный характер и вызвана закупоркой протоков секретом повышенной вязкости. Патологические изменения в ПЖ, кроме обструкции, выражаются в недоразвитии ацинарных клеток, их последующем разрушении, фиброзе, изменении в распределении жирных кислот и формировании микрокист с последующей гибелью функционирующей экзокринной ткани.

Аутоиммунный панкреатит (АП) – сравнительно редкое заболевание, возникающее преимущественно у лиц в возрасте 35-40 лет. Нередко сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями – первичным билиарным циррозом, язвенным колитом. Почти у половины отмечается тяжелое течение заболевания. При обследовании выявляются высокие титры ANA и AMA, отсутствуют кальцинаты железы. При проведении КТ: железа увеличена, пониженной плотности. При биопсии железы определяются мощные лимфоцитарные инфильтраты. Положительный эффект наблюдается от кортикостероидной терапии.

Кальцификация ПЖ возникает как при алкогольном, так и при неалкогольном панкреатите, чаще после травматического повреждения, при гиперкальциемии, опухолях, происходящих в островковых клетках. Значительную роль играет белок конкрементов ПЖ, ингибирующий преципитацию перенасыщенного раствора карбоната кальция; количество этого белка в секрете ПЖ детерминированно генетически. Описано несколько фаз кальцификации ПЖ: нарастание, стабильная фаза, которая наступает через несколько лет, и снижение степени кальцификации (у 30% пациентов).

Несмотря на прогрессирующее снижение внешнесекреторной функции органа за счет разрушения экзокринной части ПЖ, клинические проявления нарушения переваривания пищи развиваются лишь при деструкции более 90% паренхимы органа. В первую очередь развивается недостаточность липазы, которая проявляется нарушением всасывания жиров, жирорастворимых витаминов А, D, Е, К, что иногда приводит к остеопорозу, нарушениям свертывания крови. При хроническом панкреатите вследствие дефицита протеаз нарушается рас­щепление связи витамин В12–R-белок и снижается секреция ко-факторов, опре­деляющих всасывание витамина В12, но клинические симптомы этого на­блюдаются редко. У 10–30% больных хроническим панкреатитом развивается сахарный диабет, обычно на поздних стадиях заболевания, однако гораздо чаще наблюдает­ся нарушение толерантности к глюкозе. Для таких больных характерно разви­тие гипогликемических реакций на ин­сулин, недостаточное питание или при­ем алкоголя. Кетоацидоз развивается редко, что связано с одновременным снижением продукции инсулина и глюкагона.

Классификация

 

В Международной классификации болезней (МКБ-10) выделяют:

Хронический панкреатит алкогольной этиологии (шифр К 86.0)

Другие хронические панкреатиты – хронический панкреатит неустановленной этиологии, инфекционный, рецидивирующий (шифр К 86.1)

Следует отметить, что данная Международная классификация является статистической и представляет заболевание предельно лаконично, не охватывая важные особенности нозологии, поэтому не заменяет клиническую классификацию.

По Марсельско-римской классификации в модификации Sarles (1988) выделяют 4 группы ХП (по морфологическим, молекулярно-биологическим, эпидемиологическим критериям):

1. Литогенный ХП (хронический кальцифицирующий панкреатит) – наиболее обширная группа – проявляется неравномерным фиброзом ткани поджелудочной железы с белковыми депозитами, образованием камней в просвете и повреждением протоков. Основная причина – злоупотребление алкоголем.

2. Обструктивный ХП проявляется равномерным фиброзом ткани железы, расширением и деформацией протоков, атрофией ацинусов. Обструкция протока поджелудочной железы нередко обусловлена эндофитно растущими опухолями или доброкачественными стриктурами; после их устранения изменения регрессируют.

3. Воспалительный ХП гистологически проявляется инфильтрацией мононуклеарными лейкоцитами, деструкцией экзокринной части поджелудочной железы, диффузными фиброзом и атрофией. Развивается при аутоиммунных заболеваниях, например, синдроме Шегрена, первичном склерозирующем холангите, аутоиммунном панкреатите.

4. Фиброз поджелудочной железы протекает без клинических проявлений; развивается в околодольковой зоне. В эту группу относят также идиопатический синильный ХП.

Представленная классификация достаточно широко используется в развитых странах. К уязвимым местам можно отнести выделение «кальцифицирующего панкреатита». К нему можно относить как случаи с наличием кальцинатов, так и с их отсутствием, допуская возможность их развития в будущем.

По классификации Ивашкина В.Т. и соавт. (1990 г.), ХП подразделяется по 5 признакам:

1. По этиологии:

А. Билиарозависимый

Б. Алкогольный

В. Дисметаболический

Г. Инфекционный

Д. Идиопатический

2. По морфологическому признаку:

А) Интерстициально-отечный

Б) Паренхиматозный

В) Фиброзно-склеротический (индуративный)

Г) Гиперпластический (псевдотуморозный)

Д) Кистозный

3. По клиническим проявлениям:

А. Болевой

Б. Гипосекреторный

В. Астеноневротический

Г. Латентный

Д. Сочетанный

4. По характеру клинического течения:

А. Редко рецидивирующий (обострения не более 1-2 раза в год)

Б. Часто рецидивирующий (обострения 3-4 раза в год)

В. С постоянно присутствующей симптоматикой хронического панкреатита

5. Осложнения:

А. Нарушение желчеотделения

Б. Воспалительные изменения, обусловленные повреждающим действием панкреатических энзимов (парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, киста, абсцесс, выпотной плеврит, пневмония, паранефрит)

В. Эндокринные нарушения: «панкреатический» сахарный диабет

Г. Портальная гипертензия.

Обобщение последних данных по этиологии и патогенезу ХП нашло свое отражение в классификации TIGAR-O.

Классификация ХП TIGAR-O (Toxic-metabolic Idiopathic Genetic Autoimmune Recurrent and severe acute pancreatitis Obstructive):

Токсико-метаболический:

– алкогольный

– никотиновый

– гиперкальцеимический

– гиперлипидемический

– при хронической почечной недостаточности

– медикаментозный

– токсический (органические составляющие)

Идиопатический:

– ранее начало

– позднее начало

– тропический (тропический кальцифицирующий и фиброкалькулезный тропический диабет)

– другие

Генетический:

– аутосомно-доминантный

– аутосомно-рециссивный

Аутоиммунный:

– изолированный

– синдромный (ассоциированный с синдромом Шегрена, воспалительными заболеваниями кишечника, первичным билиарным циррозом печени)

Рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит:

– постнекротический (тяжелый острый панкреатит)

– рецидивирующий острый панкреатит

– сосудистые заболевания (ишемический)

– радиационное повреждение

Обструктивный:

– pancreas divizum

– дисфункция сфинктера Одди (противоречиво)

– обструкция протока (например опухолью)

– периампулярный дивертикул двенадцатиперстной кишки

– посттравматическое повреждение панкреатического протока.

 

Клиническая картина, варианты течения хронического панкреатита, осложнения, исходы

Клиническая картина ХП характеризуется болевым синдромом, признаками панкреатической экзокринной недостаточности (полифекалия, стеаторея, похудание), симптомами сахарного диабета.

Выделено пять основных клинических вариантов ХП.

Интерстициальный (подострый) ХП. По выраженности клинических симптомов болезнь приближается к острому панкреатиту, но общая продолжительность 6 месяцев, причем после первой атаки обычно определяются остаточные явления. Кроме интенсивных болей, часто отмечаются тошнота, нередко рвота. У большинства пациентов определяется болезненность разной интенсивности в проекции ПЖ. У 80-90% больных в первые дни болезни повышается активность амилазы в моче и сыворотке крови. При УЗИ и КТ определяются умеренное увеличение размеров ПЖ и неоднородность ее структуры за счет наличия участков пониженной и повышенной плотности. Нередко обнаруживаются изменения окружающей клетчатки ПЖ, что является результатом воспалительных отека и инфильтрации. Выраженный отек ретропанкреатической клетчатки ухудшает прогноз, особенно отрицательное прогностическое значение имеет обнаружение отека сальника. У 10% больных изменения ПЖ при УЗИ и КТ не обнаруживаются. О тяжести течения этого варианта ХП свидетельствует высокая частота осложнений (30-40%).

Паренхиматозный (рецидивирующий) ХП.

Обострения возникают часто – иногда несколько раз в год. Частота их обычно связана не с грубыми изменениями протоков поджелудочной железы, а с повторением алкогольных и пищевых (вызывающих прохождение мелких желчных камней) эксцессов. Клинические проявления менее выражены, чем при интерстициальном хроническом панкреатите, повышение амилазной активности отмечается реже (у 75 – 80% больных) и не столь значительно.

По данным УЗИ и КТ контуры и размеры железы мало изменены, структура ее относительно однородна, равномерно и умеренно уплотнена, контуры волнистые. Этот наиболее часто встречающийся (более чем у 50% стационарных больных) клинический вариант сравнительно редко приводит к развитию осложнений ХП (у 10-12%). Если действие этиотропных факторов прекращается, то в большинстве случаев прогноз вполне благоприятный.

Фиброзно-склеротический (индуративный) ХП. У большей части больных выражены диспепсический и болевой синдромы. Наблюдаются относительно небольшое и непостоянное повышение активности амилазы в сыворотке крови и моче (не соответствует выраженности этих синдромов). По данным УЗИ и КТ, ПЖ обычно не увеличена, у части больных уменьшена. ПЖ теряет харак­терную конфигурацию, наблюдается ее диффузное или локальное зна­чительное уплотнение с наличием кальцинатов различных размеров. Нередко визуализируется расширенный проток ПЖ, могут наблюдаться проявления выраженного перипанкреатита.

Фиброзно-склеротический вариант встречается примерно у 15% стационарных больных XП. Часто (почти у 50% больных) развиваются осложнения. Течение заболевания чаще отличается упорством.

Кистозный ХП. Образование мелких (диаметром до 15 мм) стабиль­но определяемых при УЗИ кист на фоне XП придает определенное сво­еобразие клинической картине, что позволяет выделить его как особый вариант. При УЗИ и КТ чаще выявляются увеличение ПЖ, выраженная неровность ее контуров с наличием небольших полостных структур, как правило заполненных жидкостью. У значительной части пациентов крупные протоки ПЖ расширены. Этот вариант встречается у 6–10% ста­ционарных больных ХП. Очень часто (почти у 60%) развиваются ослож­нения. Из клинических особенностей можно отметить выраженный в период обострения болевой синдром, явления общей интоксикации и самую выраженную из всех вариантов ХП гиперамилаземию. В значи­тельной части случаев удается пальпировать болезненную или чувствительную ПЖ. В период ремиссии как гиперамилаземия, так и болевой синдром могут отсутствовать.

Гиперпластический (псевдотуморозный) ХП. У части больных отмеча­ется значительная выраженность болевого синдрома, уменьшение массы тела, что служит основанием для того, чтобы заподозрить карци­ному железы. Именно с таким диагнозом эти больные часто поступают в стационар. При УЗИ и КТ обнаруживают выраженное увеличение какого-либо отдела ПЖ (обычно головки). Контуры ее в этой зоне неровные и нечеткие. Структура пораженного отдела достаточно пестрая, очаги пониженной плотности с мелкими псевдокистами вкра­плены в зоны значительного уплотнения ткани железы. Нередко визуа­лизируется расширенный крупный проток ПЖ. Расширение и концен­трическое сужение крупного протока подтверждаются при эндоскопи­ческой ретроградной панкреатографии. Этот вариант заболевания встречается у 4-6% стационарных больных ХП. В большинстве случаев заболевание протекает с незначительными или умеренно выраженными клиническими проявлениями, однако почти у 70% больных развивают­ся осложнения. Остается сложной дифференциальная диагностика с медленно растущими карциномами ПЖ.

В течении ХП можно выделить следующие этапы развития заболева­ния:

Начальный этап болезни протяженностью в среднем 1–5 лет.

Наиболее частое проявление заболевания – боль.

I. Развернутая картина болезни выявляется чаще позднее и продол­жается в большинстве случаев 5–10 лет.

II. Основные проявления заболевания:

– боль;

– признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы;

– элементы инкреторной недостаточности поджелудочной железы (гипергликемия, гипогликемия).

III. Стихание активного патологического процесса или развитие осложнений чаще возникает через 7-15 лет от начала болезни. У двух третей больных наблюдается стихание активности патологического про­цесса за счет адаптации больного к ХП (алкогольная абстиненция, сана­ция билиарной системы и соблюдение диеты), у одной трети – развитие осложнений.

Осложнения хронического панкреатита

Тяжесть течения ХП в значительной степени связана с развитием осложнений. Они же непосредственно ответственны за неблагоприят­ные исходы заболевания. По данным результатов исследования, проведенного с большой группой больных с ХП (603 пациента), лечившихся последние годы в гастроэнтерологических отделениях Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко и наблюдавшихся позднее на протяжении ряда лет, осложнения встречаются достаточно часто (табл. 1).

Таблица 1. Осложнения хронического панкреатита

Осложнения

Частота, в %

Холестаз

15-20

Инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, перитониты, септические состояния)

12-15

Хронические псевдокисты

10-20

Кровотечения (эрозивный эзофагит, синдром Меллори-Вейса, гастродуоденальные язвы)

3-5

Тромбоз портальной и селезеночной вен

3-5

Выпотной перикардит

3-4

Обструкция двенадцатиперстной кишки

2-4

Гипогликемические кризы

2-3

Рак поджелудочной железы

1,5-2

Панкреатический асцит

1-2

Абдоминальный ишемический синдром

1-2

Подпеченочная желтуха развивалась в результате как полной непро­ходимости общего желчного протока, сопровождавшейся повышением уровня билирубина в сыворотке крови в 8 раз и более по сравнению с нормой, так и частичной (неполной) непроходимости желчных путей с повышением содержания билирубина в сыворотке крови в 3–7 раз. В ряде случаев наблюдался безжелтушный холестаз, который нередко играл роль «предстадии» подпеченочной желтухи. У этих больных отмеча­лось повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ), ГГТП и содержания холеглицина сыворотки крови. Одновременно при радионуклидной сцинтиграфии желчных путей выявлялось замедленное поступление изотопа в двенадцатиперстную кишку.

Частое развитие инфекционных осложнений (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, септические состояния, перитони­ты) объясняется гипертензией в системе панкреатических и желчных протоков, местными и общими нарушениями крово- и лимфообраще­ния, деструктивным действием активированных ферментов ПЖ. Эти факторы способствуют активизации микробной флоры, в первую оче­редь условно-патогенной, и транслокации кишечной флоры в верхние отделы тонкой кишки с развитием выраженной эндотоксемии.

Эрозивные эзофагиты связаны с рефлюксными нарушениями, наблюдающимися при ХП. Иногда признаки эрозивного эзофагита (мучительная изжога, боли по ходу пищевода) выступают на первый план и относятся к основным жалобам больного. Гастродуоденальные изъязвления обычно наблюдаются при тяжелом течении ХП и их разви­тие объясняют уменьшением интрадуоденального поступления бикар­бонатов при далеко зашедшей внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Также на фоне тяжелого течения ХП у больных с многократной рвотой может возникнуть синдром Меллори-Вейса (разрыв слизистой оболочки в зоне кардии).

Подпеченочные формы портальной гипертензии при заболеваниях ПЖ чаще наблюдаются при карциномах, несколько реже – при хрониче­ских панкреатитах (преимущественно фиброзно-склеротических и гиперпластических). Возможно, развитием портальной гипертензии объясняется особая тяжесть кровотечений из эрозий и язв у больных ХП.

В последние годы много внимания уделяют развитию хронической дуоденальной непроходимости. У небольшого числа больных ХП она становится основным проявлением заболевания и для ее устранения требуется оперативное вмешательство. Хроническая дуоденальная непроходимость развивается как за счет воспалительных изменений в области связки Трейтца, так и сужения двенадцатиперстной кишки (ДПК), деформированной поджелудочной железой.

Абдоминальный ишемический синдром, развившийся вследствие сдавления чревного ствола перипанкреатическим воспалительным инфильтратом, обнаруживается с помощью целиакографии. Половина этих больных подвергается операции. При изучении в последние годы абдоминального ишемического синдрома отмечается возрастание роли ХП в его возникновении.

У больных с крупными псевдокистами вследствие образования сви­щей с брюшной полостью могут наблюдаться упорно протекающие панкреатогенные асциты.

Прямую связь между ХП и карциномой поджелудочной железы про­следить нелегко. Это удается при динамическом, обычно многолетнем, наблюдении за больным ХП. В пользу развития рака на фоне хрониче­ского воспаления ПЖ может указывать продолжительность заболевания ХП более 5 лет и морфологическая картина, характерная для ХП, на участках поджелудочной железы, не пораженных опухолью.

 

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

 

Общеклинические методы исследования

При сборе анамнеза выясняется стабильность веса, уточняется характер стула – поносы, полифекалия, стеаторея, хотя в начале болезни могут наблюдаться запоры. Оценивается склонность к дуоденогастральному рефлюксу – тошнота, рвота, дурной запах изо рта. Нередко рвота значительного облегчения не приносит.

Важнейший компонент клинической картины – болевой синдром. Боли располагаются обычно в глубине живота и распространяются вверх. Чаще боли возникают через полтора-два часа после обильной, жирной или острой еды. Но нередко боль появляется через 6-12 часов после пищевой погрешности. Еще больший “инкубационный” период приходится иногда наблюдать после употребления больших доз алкого­ля – он может достигать 48 и даже 72 часа. Реже боли возникают в бли­жайшие минуты особенно после приема холодных шипучих напитков и вероятно связаны с дисфункцией сфинктера Одди.

Клинические наблюдения о проекции болей при ХП нашли под­тверждение при прямом раздражении различных отделов железы сла­бым электрическим током во время лапаротомии, выполненной под местной анестезией. Оказалось, что раздражение тела железы вызывает болевые ощущения в эпигастрии, раздражение головки – в правом подреберье, хвоста – в левом подреберье. Одновременное раздражение всех трех отделов ПЖ вызывает опоясывающую боль.

Пальпация железы обычно не отличается большой информативно­стью из-за очень глубокого расположения органа. Поджелудочную железу удается отчетливо прощупать либо у очень истощенных боль­ных, либо через расхождение мышц послеоперационной грыжи. Пато­логически измененную железу прощупать легче, особенно при значи­тельном увеличении ее размеров, что наблюдается в первую очередь при кистозном панкреатите. Болезненность или болезненную рези­стентность в зоне железы удается установить существенно чаще, чем прощупать саму железу. При выраженных обострениях ХП и остром панкреатите живот чаще умеренно вздут, напряжение мышц обычно обманчиво отсутствует. Хотя легкое напряжение – “резиновый живот” наблюдается сравнительно часто при тяжелых формах острого панкреатита. Перистальтические шумы при остром панкреатите часто оказываются ослабленными.

Для ХП характерны “кровавые слезки” – возвышающиеся над кожей живота образования диаметром 1-3 мм багровой окраски.

Лабораторные методы исследования

Исследование периферической крови.

У большинства больных ХП общий анализ крови как в период ремиссии, так и в момент обострения заболевания оказывается неизмененным. Примерно у четверти больных отмечается увеличенное количество лейкоцитов и СОЭ. Лейкоцитоз более 11?109, СОЭ более 30 мм/час присущи ХП с тяжелым течением. При остром панкреатите по критериям Рансона лейкоцитоз свыше 16?109 ухудшает прогноз заболевания.

Ферменты сыворотки крови

Амилазный тест. Определение альфа-амилазы сохраняет важное значе­ние в распознавании обострений хронического панкреатита, альфа-амилаза состоит в основном из двух фракций, двух изоформ – S-слюнной и Р-панкреатической. (табл 2)

Таблица 2. Фракции альфа-амилазы в норме

Субстрат исследования

Содержание фракции изоамилазы

Р-панкреатическая

S-слюнная

Сыворотка крови

40%

60%

Моча

66%

34%

При выраженном обострении ХП и остром панкреатите рост активности Р-изоамилазы как в крови, так и в моче бывает столь значительным, что это увеличение достаточно хорошо улавливается обычным определением суммарной активности фермента. В первый день заболевания или его обострения амилаза повышена у 85-90%, во второй день – у 60-70%, в третий – у 40-50% больных. Длительная, почти постоянная гиперамилаземия, особенно достигающая больших величин, наблюда­ется при кистозной форме панкреатита.

Вне обострения или при умеренном обострении ХП определение суммарной активности Р и S фермента в крови и в моче обычно дает нормальный результат или ее понижение. Исследование изоферментов выявляет определенную закономерность: активность Р-изоамилазы в сыворотке у большинства оказывается пониженной, что объясняется снижением экзокринной функции ПЖ. Однако, учитывая сложность определения панкреатической изоамилазы, исследование ее нашло срав­нительно малое распространение. Основным методом исследования остается определение суммарной активности амилазы.

При нормальных величинах амилаземии и амилазурии расшифровке стойкого болевого синдрома помогает предложенная “нагрузочная проба” – исследование амилазы сыворотки и мочи после микротравматизации железы. В качестве источника микротравмы используется плановое эндоскопическое и рентгенологическое исследование желудка, а также толстой кишки. Вслед за соответствующим исследованием в течение двух дней определяется уровень амилазы в крови и моче.

При подозрении на ХП амилазу крови и мочи в стационаре рекомендуется исследовать по крайней мере троекратно. Первое исследование производится в первый день госпитализации; второе – после “микротравматизации”; третье – в день усиления болей. При таком подходе у 80-85% больных удается подтвердить диагноз путем обнаружения повышения активности фермента в крови или в моче.

Повышение амилазы в крови при нормальном уровне амилазы в моче может наблюдаться при почечной недостаточности. В этом случае при подозрении на острый панкреатит (обострение ХП) рекомендуется исследовать “амилазо-креатининовый коэффициент”.

Выводится этот коэффициент по формуле: клиренс амилазы / клиренс креатинина % = амилаза мочи / амилаза сыворотки ? креатинин сыворотки / креатинин мочи ? 100.

Смысл коэффициента: при остром панкреатите наблюдается преи­мущественный рост активности амилазы мочи, выделение креатинина чаще не меняется. Величины более 5,5% считаются характерными для острого панкреатита.

Уязвимое место амилазного теста – неспецифичность. Достаточно закономерно (за счет изоформ фермента) наблюдается повышение суммарной амилазной активности мочи и особенно сыворотки крови при заболеваниях легких, маточных труб, яичников, простаты, слюнных и слезных желез и др. Поэтому в диагностике острого панкреатита все большее значение придается другим ферментным тестам более специфичным для ПЖ, в первую очередь определению липазы.

Липаза (триацилглицерол-липаза) определяется иммуноферментным, также титрометрическим методом. При этом первый метод суще­ственно чувствительнее, чем второй. Определение липазы сыворотки при хроническом панкреатите – менее чувствительный, чем амилазный тест, тогда как при остром панкреатите он является диагностически более надежным.

Фосфолипаза А2. Закономерно повышается при остром панкреатите. Различные значения активности при отечной и некротической форме дают возможность использовать для определения тяжести острого панкреатита. Находит все большее применение в диагностике обострений ХП.

Панкреатическая эластаза-1 в сыворотке крови (определяется иммуноферментным методом) повышается в первые 48 часов после начала приступа острого панкреатита (обострении ХП) почти у 100% больных раньше, чем все остальные ферменты, а затем постепенно снижается. Период ее повышенной активности длится также дольше. Степень возрастания активности эластазы не зависит от формы панкреатита и в целом не соответствует степени деструкции ткани.

В последние годы выявления остроты воспалительного процесса в железе используются также: С- реактивный белок (иммунохимическое определение), ИЛ-1. Для определения тяжести обострения патологического процесса используются ИЛ-6, эндотоксин.

Трипсин сыворотки при биохимическом исследовании – чувствительный, но недостаточно специфичный тест. Иная оценка выносится диагностическому значению иммунореактивного трипсина, определяемого радиоиммунологическим или иммуноферментным методом. Таким путем определяется масса белка, а не ферментативная активность. Подобный подход устраняет помехи, вносимые антипротеазами сыворотки крови. Определение иммунореактивного трипсина сыворотки – достаточно специфический и чувствительный тест. Низкие показатели активности трипсина так же, как и показатели Р-изоамилазы, говорят о снижении внешнесекреторной функции железы. Обычно это наблюдается на фоне стеатореи и выраженных проявлениях панкреатита.

Методы исследования внешнесекреторной функции ПЖ

Основные методы исследования внешнесекреторной функции поджелу дочной железы:

– Исследование кала.

– Прямые тесты внешнесекреторной функции.

– Секретин-панкреозиминовый (или секретин-церулеиновый) тест.

Косвенные тесты внешнесекреторной функции, требующие дуоденальной интубации.

– ЛУНДТ-тест и его модификации.

Косвенные тесты внешнесекреторной функции, не требующие дуоденальной интубации.

– РАВА (ПАБК)-тест или бентираминовый тест.

– Иммунореактивный трипсин сыворотки крови.

– Тест с фекальной эластазой-1.

 

Исследование кала

 

Человек выделяет в сутки в среднем в нормальных условиях около 250 г кала. Полифекалия, характерная для внешнесекреторной недостаточности железы, определяется в тех случаях, когда вес кала превышает 400 г. Достоверные результаты бывают получены лишь при взвешивании кала в течение трех суток. Громоздкость, неудобство исследования затрудняет пока его широкое распространение.

Недостаточно широкое распространение получило определение стеатореи. Нормальным показателем считается выделение за сутки 7 г жира на диете, содержащей 100 г жира.

Микроскопическое исследование кала на жир и мышечные волокна позволяет выявить недостаточность протеаз и липолитических ферментов, недостаточность которых приводит к нарушению переваривания мяса и жиров. Простой и надежный метод недостаточно чувствителен для выявления легкой экзокринной недостаточности.

Стеаторея наблюдается у 30-35% больных хроническим панкреатитом средней тяжести и у 65-75% больных тяжелыми формами хронического панкреатита. Полифекалия и стеаторея не относятся к ранним проявлениям внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. В частности явные признаки недостаточности продукции липазы свидетельствует о поражении 70-90% паренхиматозных элементов ПЖ. В подобной ситуации нередко наблюдается снижение массы тела.

Таким образом, появляются основания для применения панкреатических ферментов.

Обнаружение панкреатической эластазы-1 в кале – новый неинвазивный тест для оценки экзокринной функции ПЖ. В норме содержание эластазы-1 в кале более 200 мкг/г кала.

Фермент не разрушается при прохождении по кишечному тракту и прием полиферментных лекарственных препаратов не влияет на его уровень. При развитии недостаточности экзокринной функции ПЖ активность эластатзы-1 в кале снижается. Снижение ее в фекалиях ниже 100 мкг/г наблюдается у 75% больных ХП, а при тяжелых формах ХП – у 100%. Рассматривается как чувствительный индикатор внешнесекреторной недостаточности.

Прямое исследование внешней секреции с помощью специальных зондов, с двумя обтураторами, предупреждающими затекание в двенадцатиперстную кишку желудочного и кишечного соков.

Секретин-панкреозиминовый тест

В связи с тем что чистый холецистокинин может вызывать побочные явления, для исследовательских целей используется октапептид-холецистокинин или церулеин. В ответ на введение секретина и панкреозимина ПЖ выделяет панкреатический секрет различных характеристик. Поэтому полное пред­ставление о внешнесекреторной функции железы дает лишь сочетанное исследование обоими раздражителями. При хроническом панкреатите секреция ферментов может понизиться раньше, чем секреция бикарбо­натов. При выраженных клинических проявлениях внешнесекреторной недостаточности ПЖ патологические изменения секретин-панкреозиминового теста наблюдаются у 85-90% обследованных. Ложно-положительные результаты наблюдаются при глютеновой болезни, циррозе печени, холестазах. Дороговизна секретина и панкреазимина, а также относительная сложность проведения ограничивают использование этого информативного исследования.

ЛУНДТ-тест. Получил достаточно широкое распространение. Используемый раздражитель, по мнению автора, вызывает продукцию эндогенных секретина и панкреозимина. Исследование начинается с введения дуоденального зонда. После достижения ДПК вводится раствор сорбита. Вслед за окончанием поступления желчи в ДПК, в момент, когда зонд достоверно находится в ДПК, больной выпивает смесь следующего состава: 13 г соевого масла (или 18 г оливкового масла), 15 г молочного порошка, 45 г глюкозы, 15 мл фруктового сиро па, дистиллированной воды до 300 мл. Дуоденальный сок собирают в течение 120 мин. До введения раздражителя в течение 30 мин откачивают сок (базальная секреция) и далее в течение 90 мин после введения раздражителя (стимулированная секреция).

Обычно в дуоденальном содержимом исследуется лишь трипсин. Нормальная концентрация трипсина 10-30 ед/мл. Снижение более чем до 8 ед/мл указывает на экзокринную недостаточность ПЖ. Патологические результаты регистрируются у 65-90% больных выраженными формами ХП. Ложно-положительные результаты отмечены при глютеновой болезни, у лиц с резицированным желудком и сахарным диабетом.

Беззондовое определение внешней секреции поджелудочной железы.

Об использовании с этой целью изоферментов амилазы, также трипсина сыворотки (радиоиммуннологический или иммунноферментный метод определения) говорилось выше. Точность и достоверность этих исследований оценивается очень различно.

РАВА- или ПАБК-тест – пептидный или бентираминовый тест (нагрузка трипептидом парааминобензойной кислоты). Вводимый внутрь трипептид парааминобензойной кислоты в количестве 1,0–2,0 г (в зависимости от возраста и массы тела) в тонкой кишке расщепляется при помощи хемотрипсина. 1 г вещества содержит 340 мг парааминобензойной кислоты. Процент отщепления парааминобензойной кислоты улавливается по выделению этого соединения с мочой. Мочу исследуют на протяжении 8 часов. За это время в норме выделяется не менее 50% принятой ПАБК. Прием панкреатических ферментов следует прервать за 5 дней до исследования. Сульфаниламиды, мясные консервы, сливы, брусника искажают результаты исследования. Прием парацетамола, левомицетина, фуросемида, лидокаина, поливитаминов, панкреатических ферментов, сульфонамидов и тиазидных диуретиков могут приводить к ложно-негативным результатам исследования. Кроме панкреатической недостаточности сниженное выделение ПАБК наблюдается при мальабсорбции, выраженной почечной недостаточности, тяжелом поражении печени, стаза желудка. В целом ПАБК-тест получил достаточно широкое рас­пространение.

Предложена модификация этого теста, заключающаяся в том, что регистрируют появление аминобензойной кислоты не в моче, а повышение ее в сыворотке крови. Таким образом, по мнению авторов модификации, существенно возрастает чувствительность теста.

 

Инструментальные методы диагностики хронического панкреатита

Инструментальные методы исследования поджелудочной железы приобрели первостепенное значение, особенно за счет методов визуали­зации железы, ее протоков и отчасти двенадцатиперстной кишки. К этим методам относятся ультразвуковые исследования (УЗИ), эндоско­пическая ультрасонография (ЭУС), компьютерно-томографическое иссле­дование (КТ), магниторезонансное исследование (МРТ), эндоскопи­ческая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ).

К прямым исследованиям ПЖ примыкают эндоскопические иссле­дования ДПК, желудка и пищевода. Сохраняет свое значение обзорная рентгенография брюшной полости для выявления кальцинатов ПЖ.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости

 

Типичными рентгенологическими признаками ХП служит рассеяный кальциноз железы с характерной локализацией вблизи II пояснич­ного позвонка. Наиболее частая причина кальциноза – алкоголь, но ею могут стать также тяжелая форма белково-калорийной недостаточности питания, гиперпаратиреоз, наследственный и посттравматический пан­креатит.

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы

 

УЗИ относится к необходимым исследованиям при подозрении на патологический процесс в поджелудочной железе, в частности на хрони­ческий панкреатит. Очень важна правильная подготовка к УЗИ исследованию. Рекомендуется использование симетикона для устранения метеоризма в кишечнике, часто затрудняющего проведение качественного УЗ-исследования.

Обычно для определения нижней границы тела и хвоста железы ориентиром служит селезеночная вена. Границы головки определяются соотносительно ДПК. Исследование можно считать полноценным, если визуализирован вирсунгов проток. Обычно это удается у 70-80% обследованных.

В пользу ХП наиболее часто свидетельствует увеличение эхогенной плотности железы, появление неровности контуров и изменение разме­ров. У части больных отмечается уменьшение железы, выявление каль­цинатов и различных деформаций протоков железы.

Различным вариантам ХП присуща различная картина.

При интерстицильно-отечном (подостром) варианте нередко отме­чается увеличение размеров железы, наличие участков низкой плотно­сти, явная нечеткость контуров железы за счет отека пара-панкреатической клетчатки.

Для паренхиматозного (рецидивирующего) варианта ХП характер­ны нормальные размеры железы, умеренное ее уплотнение, волнистость контуров.

Фиброзно-склеротический (индуративный) ХП протекает с выра­женным увеличением плотности железы, иногда с включением участков известковой плотности. Железа чаще в размерах неравномерно умень­шена. Нередки деформации и расширения крупных протоков железы.

При кистозной форме ХП выявляются мелкие кисты (до 15 мм в диаметре). Размеры железы нередко бывают увеличены. Часто отмеча­ются деформации и расширения протоков.

Для гиперпластического (псевдотумарозного) варианта характерны локальные изменения, чаще в области головки. На контуре железы определяется дополнительное образование. В зоне этого поражения участки уплотнения чередуются с небольшими зонами низкой плотно­сти, а также с выраженной деформацией протоков. Остальные отделы железы могут быть мало измененными.

УЗИ выявляет четкие изменения в железе у 70-75% больных ХП, поэтому метод неприменим для исключения заболевания.

Эндоскопическая ультрасонография

Позволяет избежать помех, создаваемых газом в кишечнике и жиро­вой тканью. Сочетание эндоскопии и ультразвукового исследования как в интрагастральной, так и в интрадуоденальной позиции оказалось диаг­ностически особенно плодотворным для выявления изменений в тер­минальной части общего желчного протока и вирсунгова протока.

При хронических билиарных панкреатитах используются для выяв­ления мелких камней (3 мм и меньше), особенно в расширенном общем желчном протоке, диагностически труднодоступных для ЭРПХГ. ЭУС может оказать помощь при дифференциальной диагностике псевдотуморозного панкреатита и карциномы ПЖ В целом, при ХП метод выявляет изменения железы у 80-85% больных.

Компъютерная томография поджелудочной железы

Компьютерная томография частично из-за дороговизны применяется в основном в случаях подозрительных в отношении возможной карци­номы ПЖ. При неосложненных формах хронического панкреатита диагностическая информация близка к таковой, полученной при ультразвуковом исследовании. Но, примерно в 5-15% данные КТ существенно превосходят данные УЗИ. Это превосходство особенно заметно при псевдоопухолевых и кистозных формах ХП, в выявлении очаговых некрозов железы. При карциномах ПЖ диагностическая эффективность при первом исследовании близка к 75-85%. Иногда опухоль, обнаруженная при ультразвуковом исследовании, не видна при компьютерной томографии. Бывают и обратные примеры. Поэтому у больных, подозрительных в отношении опухоли железы, при отрицательных результатах одного метода желательно выполнение второго вида исследования.

Биопсия ПЖ под контролем УЗИ или КТ.

Высокоинформативный метод, позволяет избежать диагностической лапаротомии. Показана при подозрении на опухоль.

Магнитно-резонансная томография.

Роль исследования при заболеваниях ПЖ растет. Чувствительность метода по выявлению фиброза железы повышает ее диагностическую ценность. В выявлении кальцификатов уступает УЗИ.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) выполняется на установках последнего поколения. Этот относительно новый неинвазивный метод исследования позволяет достаточно наглядно визуализировать нормальные и патологически измененные панкреатические и желчные протоки. Область применения МРХПГ расширяется, в первую очередь за счет уточнения причин обструкции протоков, оставшихся нерасшифрованными при ЭРПХГ. Достаточно широко используется для выявления камней крупных желчных и панкреатических протоков, особенно мелких камней в значительно расширенных протоках. Используется при ургентном выполнении пункции поджелудочной железы.

 

Эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода

Исследование позволяет выявить ряд признаков, свидетельствующих о возможных патологических процессах в поджелудочной железе.

Экзогастральная деформация (выбухание) задней стенки тела желудка – симптом т.н. панкреатического “порога” – рассматривается часто как свидетельство увеличенной в размерах железы.

Признаки воспаления слизистой и дискинезии постбульбарного отдела ДПК.

Болезненность при проведении дуоденоскопа в постбульбарную часть ДПК.

Выявление признаков дуоденального папиллита часто ассоциированного с хроническим панкреатитом.

При эндоскопическом исследовании нередко выявляются спутники ХП – гастродуоденальные язвы и рефлюкс-эзофагит.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.

ЭРПХГ – комбинированное рентгено-эндоскопическое исследование, считается золотым стандартом, поскольку ее чувствительность составляет 90%, а специфичность 100%, остальные методы визуализации ПЖ оценивают, сравнивая с ЭРПХГ.

При этом методе исследования через эндоскоп под контролем зрения в фатеров сосок вводится тонкий катетер, а через катетер – рентгено-контрастный раствор. Различные положения катетера в ампуле общего желчного протока дают возможность (вернее увеличивают вероятность) введения контраста либо в общий желчный, либо в вирсунгов протоки. Успешная катетеризация наблюдается в 70-90%.

Показанием для проведения ЭРПХГ является в первую очередь подо­зрения на карциному ПЖ или тяжелые формы хронического панкреатита, которые в дальнейшем предполагается оперировать – особенно панкреатиты у больных после операции на желчном пузыре и протоках, панкреатиты, протекающие с упорным болевым синдромом и похуданием. К показаниям относятся также псевдо-опухолевые формы ХП. При ХП средней тяжести показания к проведению ЭРПХГ более чем относительны. Сужение показаний к проведению ЭРПХГ объясняется прежде всего относительной частотой осложнений, из которых главные:

а) развитие острого панкреатита;

б) активизация инфекции в желчных путях.

Не последнюю роль также играет отсутствие четкой конструктивной информации у 20-40% обследованных. Оценка значения результатов ЭРПХГ при ХП значительно колеблется. Большинство исследователей с момента появления КТ и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии и особенно эндоскопической ультрасонографии реже используют эту методику.

Комплексная оценка обобщена в Кембриджской классификации структурных изменений ПЖ.

Кембриджская шкала диагностики хронического панкреатита, осно­ванная на данных РХПГ, КТ и УЗИ.

Нормальная ПЖ: нормальные размеры (30мм-20мм-10мм), ровные контуры, гомогенная паренхима ПЖ, главный панкреатический проток (ГПП) = 2 мм.

Сомнительные структурные изменения ПЖ: ГПП без патологии, менее 3 измененных боковых протоков, размеры ПЖ в пределах 1-2 норм, неоднородная паренхима ПЖ.

– Небольшие структурные изменения ПЖ : ГПП без патологии, более 3 измененных боковых протоков; два или более признаков: ГПП = 2-4 мм, незначительное увеличение ПЖ, неоднородная паренхима, нечеткие контуры ПЖ.

Умеренные структурные изменения ПЖ: ГПП и боковые ветви протока изменены, мелкие кисты (менее 10 мм), неровные контуры ПЖ, повышение эхогенности стенки ГПП.

Значительные структурные изменения ПЖ: ГПП изменен, 3 измененных боковых протоков, один или более следующих признаков: кисты более 10 мм в диаметре, камни, внутрипротоковые дефекты наполнения, обструкция или стриктуры ГПП, значительная неравномерность или дилатация ГПП.

Ангиография поджелудочной железы.

С помощью ангиографии удается довольно хорошо контрастировать сосуды ПЖ. При наличии хронического панкреатита выявляются:

а) изменение размеров и конфигурации органа;

б) участки гиперваскуляризации;

в) признаки затрудненного оттока крови по селезеночной вене, сдавленной увеличенной ПЖ с развитием подпеченочной формы портальной гипертензии.

Раньше целиакография в специализированных гастроэнтерологических отделениях у больных ХП выполнялась достаточно часто. Сейчас с появлением УЗИ и КТ эта диагностическая процедура проводится редко. Обычно к ней прибегают при сочетании ХП со спленомегалией, когда можно предполагать подпеченочную форму портальной гипертензии. В этих же случаях для оценки состояния портального кровотока необходимо выполнить ультразвуковую допплерографию воротной и селезеночной вен.

При подозрении на наличие у больных ХП абдоминального ишемического синдрома целесообразно также с помощью ультразвуковой доплерографии исследовать брюшной отдел аорты и чревный ствол.

 

Дифференциальная диагностика

Исключение синдромо-сходных заболеваний остается необходимым этапом диагностики ХП.

К синдромо-сходным заболеваниям в первую очередь относятся гастродуоденальные язвы, заболевания тонкой кишки, поражения нижне-грудного отдела позвоночника с корешковым синдромом, карциномы желудка, поджелудочной железы, почек, поперечно-ободочной кишки. Определенные сложности представляет дифференциальная диагностика ХП с внешнесекреторной недостаточностью и заболеваний тонкой кишки, протекающих с синдромом мальабсорбции (целиакия, узелковая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки, болезнь Уиппла, хронический энтерит). В пользу ХП свидетельствуют: сравнительно легкая коррекция поносов ферментными препаратами (креон, панцитрат и др.), положительный амилазный тест в начале обострения заболевания, изменение структуры железы по данным УЗИ, патологические данные ПАБК-теста (бентираминовой пробы) и отрицательные данные Д-ксилозного теста.

Каждый больной с упорными болями и похуданием обследуется под онкологическим углом зрения. Особенно сложна дифференциальная диагностика ХП с карциномой ПЖ. В первую очередь это касается гиперпластических (псевдоопухолевых) вариантов ХП. У 30% больных с первоначально предполагаемым гиперпластическим ХП в дальнейшем, спустя 6-48 месяцев выявляется медленно растущая карцинома ПЖ. Та же закономерность выявляется у 5-7% больных с первоначальным диагнозом “кистозная” форма ХП. КТ, эндоскопическая УЗИ, МРТ и ЭРПХГ в этих случаях совершенно необходимы. Показана также прицельная биопсия железы, однако первая биопсия в случаях, где в дальнейшем доказана карцинома железы, в 30-40% опухолевого материала не выявляет.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что диагностика ХП во многих случаях остается непростой задачей. Установлению диагноза способствует выявление ряда признаков, их сочетание. Типичные “панкреатогенные” поздние или ранние боли, возникающие после употребления алкоголя и/или пищевых погрешностей. Симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (полифекалия, стеаторея, отчасти потеря массы тела, дополнен­ные данными лабораторных тестов: ПАБК-тест, ЛУНДТ-тест, панкреатической эластазы-1 в кале и др.). Признаки воспалительно-дистрофического процесса в железе (положительные амилазный и липазный тесты, выполненные на высоте болевой атаки). Характерные изменения структуры поджелудочной железы и ее протоков (УЗИ, КТ, ЭРПХГ, МРХПГ). Важное значение в распознавании ХП имеют в большинстве случаев изменения постбульбарного отдела ДПК и большого дуоденального сосочка, определяемых с помощью эндоскопии, а также измерения давления в ДПК. Сочетание этих признаков приобретают особенно важное диагностическое значение после исключения синдромо-сходных заболеваний.

Общие принципы лечения

В последние годы усовершенствованы основные лечебные меропри­ятия, проводимые при ХП. Это касается прежде всего этиотропной направленности лечения. В настоящее время существенно большее зна­чение придают режиму абстиненции при алкогольном и строгому соблюдению диеты при билиарном хроническом панкреатите. Диету рассматривают как метод предупреждения провоцируемой миграции мелких желчных камней. При проведении этих мероприятий отчетливое улучшение состояния наблюдается примерно у 2/3 больных. В большинстве случаев обострение хронического панкреатита купи­руют с помощью консервативной терапии: используют средства для снижения функциональной активности ПЖ непрямыми методами (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-рецепторов, антациды), при наличии пери-панкреатита – антибактериальные средства. После стихания обострения применяют ферментные препараты (панкреатин ). Немного более 20% больных, поступающих в стационар в связи с обострением ХП, оказываются резистентными или относительно резистентными к консервативной терапии. Половина из них не соблюдает диеты и режима абстиненции даже в стационаре. Предлагать им операцию не следует. Другая половина выполняет все или большинство рекомендаций и все же улучшение не достигается. У этой группы больных имеются показания к хирургическому лечению.

 

Консервативное лечение

Консервативное лечение ХП можно разделить на три этапа.

Первый – оказание неотложной помощи больному с тяжелым обострением ХП, приближающегося по симптоматике к острому панкреатиту.

Второй – оказание помощи при обострении хронического воспа­лительного процесса в поджелудочной железе, не достигающего степени острого панкреатита.

Третий – поддерживающая терапия после стихания явлений обострения.

1. Неотложная помощь больному с тяжелым обострением ХП. Харак­терными проявлениями болезни обычно оказываются упорные боли в верхней половине живота, нередко сопровождающиеся рвотой и сим птомами общей интоксикации. Оценить тяжесть состояния таких больных и установить прогноз помогают критерии Рансона (табл. 3).

Таблица 3. Критерии тяжести панкреатита по Рансону (S. Ranson, 1974)

Критерий

Значение показателя

При поступлении

Возраст

старше 55 лет (при ЖКБ-старше 70 лет)

Лейкоциты в периферической крови

>16?10

Глюкоза сыворотки крови

>200 мг/дл

ЛДГ сыворотки крови

>350 ЕД/дл (норма 100 ЕД/дл)

АсАт сыворотки крови

>250 ЕД/дл (норма 40 ЕД/дл)

Амилаза сыворотки крови

Более чем 10-15-кратное повышение

Через 48 часов после поступления

Гематокрит

Снижен более чем на 10%

Остаточный азот в сыворотке крови

Повышение более чем на 5мг%

Кальций в сыворотке крови

Снижение до 7,9 мг% и более

Артериальное РО2

Менее 60 мм рт.ст

Секвестрация жидкости

Более 6 л

       

К факторам, отягощающим течение и прогноз болезни, следует доба­вить стойкую тахикардию, гипотонию (АД ниже 90 мм рт. ст.), умень­шение диуреза с гиперкреатинемией (уровень креатина более 120-180 ммоль/л). Последний показатель особенно важен при тяжелом тече­нии панкреатита.

Принципы неотложной помощи больным этой группы: Уменьшение до минимума функциональной активности ПЖ: голод, удаление содержимого желудка с помощью постоянного отсоса через назогастральный зонд, прием ингибиторов протонной помпы, антацидов или блокаторов Н2-рецепторов второго-третьего поколения, внутривенное введение сандостатина.

Борьба с отеком ПЖ и парапанкреатической клетчатки (маннитол, фуросемид и др.).

Уменьшение интенсивности болей (растворы парацетамола, анальгина или наркотических анальгетиков, часто в сочетании со спазмолитическими средствами).

Коррекция водно-электролитного баланса (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, растворы глюкозы низкой концен­трации);

Предупреждение инфекционных осложнений или борьба с ними с помощью антибиотиков (цефуроксим, цефобид, ципрофлоксацин, офлоксацин и др.).

2. Терапия при обострениях ХП, панкреатита, не достигших степени острого.

Диета. Больные, у которых часто возникают рецидивы панкреатита, очень чувствительны к характеру питания. При тяжелых обострениях ХП, обычно протекающих с ночными болями и рвотой, целесообразно прибегнуть к голоданию в течение 1-3 суток, корригируя водно-электро­литный баланс парентеральным введением раствора Рингера, глюкозы и др. После уменьшения выраженности болей и прекращения рвоты возвращаются к пероральному питанию. Обычно начинают с диеты №5п -1 или 2, далее переходят на 5п – 3 вариант.

В период обострения потребление жира уменьшают до 70-80 и даже 50 г в сутки, белка – до 100-110 г, питание пяти- или шестиразовое. При подборе продуктов обращают внимание на их характеристики, в частности рекомендуют приготовление блюд из парного мяса, живой рыбы. В первые дни обострения желательно употреблять слизистые супы, домашний творог, жидкие каши, мясные тефтели и фрикадельки, подсушенный хлеб или белые сухари.

Медикаментозное лечение основано на сочетании холино- и спаз­молитических препаратов с ингибиторами протонной помпы, либо антацидами и блокаторами Н 2-рецепторов, анальгетиками, ферментными и антиферментными препаратами.

 

Купирование боли

Часто спазмолитики и ненаркотические анальгетики оказываются неэффективными.

Папаверина гидрохлорид в/в или в/м 2 мл 2% раствора 2–4 раза в сут или

Метамизол в/м 2 мл 50% раствора 3–4 раза в сут или

Парацетамол внутрь 500 мг 3–4 раза в сут

В этом случае встает вопрос о назначе­нии наркотических анальгетиков, вплоть до морфина. Назначают диету с ограничением жира и белка, прием антацидных ЛС (для уменьшения стимуляции ПЖ).

Гидроокись алюминия и гидроокись магния внутрь 15,0 мл за 30 мин до и через 1 ч после еды.

Боль можно облегчить приемом больших доз ферментов ПЖ. Попадание фер­ментов ПЖ (прежде всего трипсина) в двенадцатиперстную кишку по механизму отрицательной обратной связи вызывает уменьшение секреции ПЖ, снижение давления внутри протоков, что ведет к стиханию боли.

Для уменьшения боли применяют также холиноблокаторы.

Гиосцина гидробромид в/м 20 мг 1-2 раз в сут или

Платифиллин в/в или в/м 4 мг 1- 2 раз в сут

С целью уменьшения боли в ряде случаев назначают антидепрессанты.

Амитриптиллин внутрь 75-150 мг/сут

Если боль не купируется консервативным лечением, то при расширении протока ПЖ более 8 мм, у 70-80% облегчение может принести панкреатоеюностомия. Если проток ПЖ не расширен, показана дистальная панкреатоэктомия (при преимущественном поражении хвоста ПЖ) или операция Уиппла (при поражении в основном головки ПЖ). Альтернативой операции является чрескожная денервация сплетения введением алкоголя, однако эффект этой процедуры сохраняется лишь несколько месяцев. Весьма перспективным является эндоскопическое лечение под контролем эндоскопического УЗИ (дренирование псевдокист, невролиз солнечного сплетения).

 

Ферментная заместительная терапия

Для купирования недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ используют препараты экстрактов ПЖ. Показаниями к этому являются потеря массы тела, стеаторея, метеоризм. Выбор препарата для лечения панкреатита должен быть основан на следующих показателях:

– высокое содержание липазы в пределах до 10 000 Ед на 1 прием пищи (поскольку при недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ переваривание жиров нарушается в первую очередь);

– наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком (основные составляющие ферментных препаратов – липаза и трипсин – быстро теряют активность в кислой среде: липаза при pH менее 4, трипсин – при рН менее 3, до попадания препарата в двенадцатиперстную кишку может разрушаться почти 92% липазы);

– отсутствие желчных кислот в составе препарата (желчные кислоты вызывают усиление секреции ПЖ, что обычно нежелательно при обострении панкреатита; кроме того, высокое содержание желчных кислот в кишечнике, которое создается при интенсивной ферментной терапии, вызывает хологенную диарею).

Оптимальным полиферментным препаратом является Панкреатин – ферментный препарат, содержит панкреатические ферменты – амилазу, липазу и протеазы, которые облегчают переваривание жиров, белков, углеводов что способствует их более полному всасыванию в тонкой кишке. Препарат компенсирует недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы и способствует улучшению процессов пищеварения. Таблетированный панкреатин выпускается в кишечнорастворимой лекарственной форме, удобной для приема внутрь.

Рекомендован для приема при:

– хроническом панкреатите любого происхождения (алкогольный, травматический, аутоиммунный, наследственный, лекарственный, тропический кальцифицирующий, идиопатический),

– муковисцидозе,

– сужении протока поджелудочной железы, например, при наличии опухоли или желчных камней,

– полной или частичной резекции поджелудочной железы и панкреатодуоденэктомии,

Рекомендуемая доза на один прием пищи: 2–4 таблетки (соответствует 20 000 – 40 000 ЕД Ph. Eur. липазы).

Целью лечения препаратом панкреатина является достижение или поддержание нормальной массы тела и нормализация частоты дефекаций или консистенции кала. Длительность применения не ограничена. Она зависит от течения заболевания и определяется врачом.

Эффективность ферментной терапии повышается назначением не всасывающих антацидов или антисекреторных препаратов (блокаторы Н2-рецепторов, ИПП), а также препаратов симетикона.

Симетикон – стабильный поверхностно-активный полидиметилсилоксан. Он изменяет поверхностное натяжение пузырьков газа, находящихся в пищевой кашице и в слизи пищеварительного тракта, в результате чего они распадаются. Высвобождающиеся при этом газы могут затем всасываться стенкой кишки, а также выводиться под действием перистальтики кишечника.

Препарат рекомендован при повышенном газообразовании (вздутии живота, метеоризме), в качестве вспомогательного средства для диагностических исследований в области брюшной полости (рентгенологическое и ультразвуковое исследования). Симетикон можно также принимать после операций. Препарат принимают во время или после еды, если необходимо, перед сном.

Продолжительность терапевтического применения зависит от динамики жалоб. Помимо лекарственной формы в виде капсул по 40 мг, препарат выпускается в эмульсии 40 мг / 5 мл, которая не содержит сахар и поэтому подходит больным диабетом и пациентам с нарушением питания, на прием показаны от 2 до 20 мерных ложек (в зависимости от показаний). Противопоказанием является индивидуальная непереносимость к компонентам препарата. Препараты в капсулах применяются от 80 до 320 мг в сутки.

При клинически выраженной недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ обычно не удается полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов. Критериями адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов являются увеличение массы тела, нормализация стула (менее 3 раз в день), уменьшение вздутия живота, улучшение общего самочувствия.

Коррекция витаминной недостаточности

При тяжелой стеаторее дополнительно назначают жирорастворимые витамины (A, D, Е, К), а также группы В.

Лечение нарушений внутрисекреторной функции ПЖ

При хроническом панкреатите лечение нарушений внутрисекреторной функ­ции ПЖ аналогично лечению сахарного диабета другого происхождения, однако, учитывая наклонность к гипогликемии и энергетическую недостаточность у этих больных, ограничение поступления углеводов с пищей нежелательно. Следует соблюдать осторожность при назначении инсулина, поскольку сопутствующее по­ражение печени и продолжающееся употребление алкоголя повышают риск развития гипогликемии.

Плазмозамещающая и дезинтоксикационная терапия

Полиглюкин в/в 400 мл/сут или Гемодез в/в 300 мл/сут или

Альбумина р-р в/в 10% 100 мл/сут или

Глюкозы р-р в/в 5—10% 500 мл/ сут

Ошибки и необоснованные назначения

До настоящего времени широко распространено использование ингибиторов протеаз для лечения хронического панкреатита на различных стадиях. Тем не менее, в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях показана неэффективность этих ЛС.

Прогноз

При хроническом панкреатите, в отличие от острого отсутствуют какие-либо общепринятые прогностические критерии. Прогноз для жизни больного при хроническом панкреатите определяется возможным развитием осложнений, при которых требуется хирургическая коррекция (и которые сопровождаются соответственной интраоперационной летальностью). Прогноз в отношении качества жизни определяется развитием хронической боли и тяжестью недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ в исходе заболевания.

 

Список литературы:

 

l.Lankisch P.G., Buchler М., Mossner J., Muller-Lissner S. A primer of pancreatitis Springer-Verlag; 1997.

2. DiMagno E.P. Patterns of human exoc­rine pancreatic secretion and fate of human pancreatic enzymes during aboral transit. In: Lankisch P.G., editor. Pancre­atic enzymes in health and disease. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag. 1991; p. 1-10.

3. DiMagno E.P. Future aspect of enzyme replacement therapy. In: Lankisch P.G, editor. Pancreatic enzyme in health and disease. Berlin, Heidelberg Springer -Verlag. 1991; p, 209-14.

4. Lendrum R. Chronic pancreatitis. In: Misiewicz J.J., Pounder R. E editors. Diseases of the gut pancreas. Oxford, London, Boston, Melbourne, Paris, Berlin, Blackwell scientific publication.1994. ;1:441-53.

5.McMahon M.J. Acute рапcrеatitis. In:Misiewicz J.J., Pounder R.?… C.W., editors. Diseases of the gut and pancreas. Oxford, London, Edinburg, Melbourne, Paris, Berlin, Vienna: Blackwell scientific publication. 1994; 1: 427-40.

6. А.В. Калинин, А.И. Хазанов, Н.П. Потехин и соавт. Хронический панкреатит: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика. – Учебно-методическое пособие. – М.: ГИУВ МО РФ, ГВКГ им. Бурденко, 2006, с 50.

Тестовый контроль

Вопрос 1: Наиболее частая причина заболевания хронического панкреатита:

Вопрос 2: Одним из основных факторов развития хронического панкреатита явля-ется:

Вопрос 3: Кальцификация ПЖ возникает:

Вопрос 4: Клинические признаки:

Вопрос 5: Признаки внешнесекреторной недостаточности ПЖ:

Вопрос 6: Наиболее часто встречаемые осложнения хронического панкреатита:

Вопрос 7: Методы визуализации хронического панкреатита (2 правильных ответа):

Вопрос 8: Функциональные тесты для подтверждения диагноза ХП (3 правильных ответа):

Вопрос 9: Для купирования внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы необходим:

Вопрос 10: Основным этиологическим фактором билиарного панкреатита яв-ляется:

Вопрос 11: Морфологические изменения при ХП имеют:

Вопрос 12: Болевой синдром при ХП купируют следующими группами препа-ратов, кроме:

Вопрос 13: Для подготовки к УЗ-исследованию ПЖ используют:

Вопрос 14: Иктеричность кожных покровов является ведущим симптомом при следующей форме ХП:

Вопрос 15: Для неотложной помощи при тяжелом ХП показано назначение следующих групп препаратов, кроме: