Семинары

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ – ВАЖНЕЙШИЙ ПОДХОД К КАРДИО-, ВАЗО- И РЕНОПРОТЕКЦИИ"

Автор: Багрий А.Э., Дядык А.И., Щукина Е.В., Хоменко М.В., Ефременко В.А., Приколота О.А

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Кардиология, Ревматология, Семейная медицина/Терапия

Просмотров: 996

Дата проведения: с 27.05.2015 по 27.05.2016


noliprelВажность рассмотрения проблемы сахарного диабета (СД) и связанных с ним макро- и микрососудистых осложнений несомненна. Количество больных с установленным диагнозом СД достаточно велико, еще более значительным является число лиц с недиагностированным СД. Осложнения диабета занимают ведущие места в структуре причин сердечно-сосудистой смерти, терминальной почечной недостаточности и слепоты.

Информация о современных подходах к диагностике и лечению СД и его осложнений необходима для практикующего врача широкого профиля. В настоящем семинаре мы обсуждаем опубликованные в начале 2015 г. новые Рекомендации экспертов США, посвященные СД (Американская Ассоциация Диабета – Стандарты медицинской помощи при диабете; American Diabetes Association – Standards of Medical Care in Diabetes, 2015). Ниже представлены следующие разделы: I Общие вопросы СД, диагностика и целевые уровни гликемии; II Сердечно-сосудистые нарушения и СД; III Поражения почек и СД; IV Другие микрососудистые осложнения при СД. Детальное рассмотрение вопросов выбора препаратов для контроля гликемии находится за пределами нашего рассмотрения ввиду большого объема этой проблемы. Мы сочли возможным здесь ограничиться лишь кратким комментарием.

 

Раздел I . Общие вопросы сахарного диабета, диагностика и целевые уровни гликемии

Общие вопросы

Термином СД эксперты США, 2015 объединяют группу метаболических заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции и/или действия инсулина. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Выделяют (1) СД 1 типа (связанный с деструкцией β-клеток поджелудочной железы и развитием абсолютной инсулиновой недостаточности; (2) СД 2 типа (обусловленный прогрессирующим нарушением секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности); (3) иные специфические типы СД – например, связанные с генетическим дефектом функции β-клеток или действия инсулина, с нарушением функции щитовидной железы (кистозный фиброз), обусловленные приемом лекарственных препаратов (лечение по поводу ВИЧ / СПИД); (4) гестационный СД (СД при беременности).

Наличие СД ассоциировано со значительным ухудшением прогноза (по влиянию на сердечно-сосудистый риск СД сравним с перенесенным инфарктом миокарда).

Адекватные профилактика, диагностика и лечение СД позволяют существенно улучшить прогноз.

 

Диагностика сахарного диабета

Родственникам лиц, имеющим СД 1 типа, рекомендуется обследование для выявления возможного СД.

Скрининговое обследование для выявления СД 2 типа обычно показано бессимптомным взрослым, имеющим избыточную массу тела(индекс массы тела ≥ 25 кг/м2 или ≥ 23 кг/м2 – для лиц азиатского происхождения), если у них есть хотя бы один из перечисленных ниже факторов риска развития СД: (1) гиподинамия; (2) родственники 1 степени родства с СД; (3) для женщин – рождение ребенка с массой > 4 кг или гестационный диабет; (4) артериальная гипертензия (≥ 140/90 мм рт.ст. или прием антигипертензивных препаратов); (5) дислипидемия (уровень липопротеидов высокой плотности < 0,90 ммоль/л и/или уровень триглицеридов > 2,8 ммоль/л); (6) для женщин – синдром склерокистозных яичников; (7) уровни гликозилированного гемоглобина (HbA1C) ≥ 5,7% при предыдущем исследовании; (8) наличие иных состояний, ассоциированных с инсулинорезистентностью (тяжелое ожирение, acantosis nigricans); (9) наличие сердечно-сосудистых заболеваний. Это обследование особенно показано лицам в возрасте 45 лет и старше. Для скринингового исследования могут использоваться определение гликозилированного гемоглобина, глюкозы плазмы натощак, тест с нагрузкой глюкозой. Если результат обследования нормальный, его следует повторять не реже 1 раза в 3 года (более часто – у отдельных категорий, например, для лиц с предиабетом – ежегодно).

Диагностика СД: (1) HbA1C ≥6,5%; (2) глюкоза плазмы натощак (≥ 8ч без еды) в 2 измерениях ≥7,0 ммоль/л; (3) глюкоза через 2 ч после глюкозной нагрузки (75 г глюкозы) ≥11,1 ммоль/л; (4) глюкоза в случайном анализе крови ≥11,1 ммоль/л у лиц с симптомами гипергликемии.

Лицам с СД необходим регулярный тщательный скрининг для раннего выявления нефропатии (анализ мочи, микроальбуминурия, креатинин крови, скорости клубочковой фильтрации – СКФ); ретинопатии, нейропатии, сердечно-сосудистых, сосудисто-мозговых и периферических поражений (стопа).

Диагностика диабета у беременных. Женщинам, имеющим перечисленные выше факторы риска СД, показатели гликемии рекомендуется оценить при первом пренатальном визите в 1 триместре гестации. Если диабет впервые выявлен в 1 триместре, то его обычно рассматривают как СД 2 типа. Скрининговое исследование по выявлению гестационного диабета следует проводить в сроки 24-28 недель беременности (глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозной нагрузкой; о наличии диабета можно говорить при уровнях любого из следующих показателей в ходе этого теста: глюкоза плазмы натощак ≥ 5,1 ммоль/л, через 1 час после глюкозной нагрузки – ≥ 10,0 ммоль/л, через 2 часа – ≥ 8,5 ммоль/л). Наличие гестационного диабета устанавливается при выявлении указанных нарушений во 2 или 3 триместрах беременности, при условии отсутствия явного СД ранее.

Женщинам, имевшим гестационный диабет, необходимо скрининговое обследование через 6-12 недель после родоразрешения (также глюкозотолерантный тест); в последующем им рекомендуется пожизненное наблюдение с оценкой уровней гликемии не реже 1 раза в 3 месяца.

 

Общие подходы к лечению, целевые уровни гликемии

Больные с СД должны получить информацию о необходимости изменения образа жизни, включая советы, касающиеся пищевого рациона, контроля массы тела, ограничения соли и алкоголя, отказа от курения, увеличения физической активности.

Лицам с СД рекомендуются ежегодные противогриппозные и противопневмококковые вакцинации, а также вакцинации против гепатита В.

Рекомендуемая кратность оценки HbA1C у лиц с СД: (1) не < 2 раз в год – у больных, имеющих целевые уровни гликемии и ее стабильный контроль; (2) 1 раз в 3 месяца – если не достигнуты целевые уровни, а также если изменено лечение.

У лиц с СД широкое распространение получило и рекомендуется к использованию самостоятельное исследование уровней гликемии.

Достижение адекватного контроля гликемии – важнейший компонент лечебной тактики у больных СД 1 и 2 типов ; это позволяет существенно уменьшить риск развития различных осложнений СД и улучшить прогноз.

Целевые уровни HbA1C (American Diabetic Association, 2015):

Ø в целом – < 7% (их поддержание позволяет уменьшить риск микро- и макрососудистых осложнений);

Ø < 6,5% – для лиц с (1) небольшой длительностью СД; (2) большой ожидаемой продолжительностью жизни; (3) отсутствием значимых сердечно-сосудистых заболеваний;

Ø < 8,0% – для лиц с (1) эпизодами тяжелой гипогликемии в анамнезе; (2) относительно небольшой ожидаемой продолжительностью жизни; (3) наличием выраженных микро- и макрососудистых осложнений; (4) значимыми сопутствующими заболеваниями; (5) длительно существующим СД, если несмотря на адекватные диету и лечение цели <7% не удается достичь.

Целевой уровень глюкозы в капиллярной крови натощак – в пределах 3,9-7,2 ммоль/л.

Большинство больных с СД 1 типа должны получать препараты инсулина (дробными дозами – 3-4 инъекции в сутки, либо длительная подкожная инфузия). Лицам с СД 1 типа следует разъяснять подходы к подбору дозы инсулина в соответствии с количеством употребляемых углеводов, тощаковым уровнем гликемии и степенью физической активности. Для снижения риска гипогликемии большинство больных с СД 1 типа должны получать аналоги инсулина.

У больных с СД 2 типа (в добавление к перечисленным выше изменениям образа жизни) могут использоваться следующие варианты препаратов для снижения уровня гликемии (антигипергликемических препаратов): (1) бигуанид (метформин); (2) препараты сульфонилмочевины (например, представитель 2 поколения этих средств – гликлазид-MR ; (3) тиазолидиндионы; (4) ингибиторы дипептидилпептидазы-4 – DPP-4; (5) натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа – SGLT2 (sodium-glucose cotransporter 2); (6) агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 – GLP1 (Glucagon-like peptide-1 agonist); (7) инсулин. Части пациентов требуется использование комбинаций, включающих 2 или 3 препарата для снижения гликемии. Для выбора конкретного лечебного подхода рекомендуют учитывать эффективность лекарственного средства, риск развития гипогликемии, массу тела, побочные эффекты, стоимость.

Детальное рассмотрение тактики применения антигипергликемических препаратов находится за пределами настоящего семинара. Позволим себе здесь лишь краткую информацию о гликлазиде . В крупнейшем исследовании ADVANCE, куда входило более 11 тысяч больных с СД 2 типа этот препарат продемонстрировал отчетливые благоприятные эффекты на прогноз. В группе интенсивной пошаговой сахароснижающей терапии оригинальный гликлазид являлся основным антигипергликемическим препаратом, а дополнительные пероральные сахароснижающие средства или инсулин добавлялись к лечению лишь при невозможности достичь уровня HbA1C < 6,5% при использовании максимальной дозы (120 мг/сут). При этом 74 больных получали оригинальный гликлазид в сочетании с метформином, 40% – с инсулином и 19% – с тиазолидиндионом. По сравнению с “группой контроля” (средний уровень HbA1C – 7,3%) в “группе гликлазида ” (средний уровень HbA1C – 6,4%) через 5 лет наблюдения отмечено:снижение риска развития микро- и макрососудистых осложнений на 10%, сердечно-сосудистой смертности – на 12%, нефропатии de novo – на 21%, протеинурии (макроальбуминурии) – на 30% (все – достоверно).

У больных, госпитализированных в стационары с острыми жизнеугрожающими (критическими) состояниями (такими как острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточность, острые тяжелые инфекции и др.), для коррекции гликемии обычно следует использовать инсулин; целевые уровни глюкозы плазмы составляют у большинства таких пациентов 7,8-10,0 ммоль/л; для некоторых больных могут более подходить целевые уровни в пределах 6,1-7,8 ммоль/л, если их достижение не сопряжено с развитием значимой гипогликемии.

 

Раздел II . Сердечно-сосудистые нарушения и сахарный диабет 

Артериальная гипертензия и сахарный диабет

АГ у лиц с сахарным диабетом – общие вопросы

АГ выявляется при СД с высокой частотой. Распространенность АГ при СД зависит от типа диабета, возраста, расы, наличия ожирения.

АГ – ведущий фактор риска развития и прогрессирования как макро-, так и микрососудистых осложнений СД.

При СД 1 типа АГ часто является следствием имеющейся диабетической нефропатии, а при СД 2 типа она обычно сочетается с другими кардиометаболическими факторами риска (гиперлипидемией, ожирением, гиподинамией).

Скрининг и диагностика АГ при СД

АД следует измерять при каждом визите больного к врачу. Рекомендуется следовать стандартным требованиям к измерению АД (в положении сидя, с наложением манжеты манометра на плече пациента; после 5 минут пребывания больного в спокойной обстановке; с ногами, расположенными не на весу; с расположением плеча на опоре, на уровне сердца; с использованием манжеты, размер которой соответствует размеру плеча больного).

При обнаружении повышенных цифр АД (> 140 / 90 мм рт.ст.), следует верифицировать их при измерении во время дополнительного визита в другой день (за исключением ситуаций с наличием АД ≥180 / ≥ 110 мм рт.ст. и/или отчетливой симптоматики АГ, когда диагноз АГ должен базироваться на данных единственного визита).

Для диагностики АГ (а также для установления наличия АГ “белого халата” и “маскированной АГ”) большое значение имеют амбулаторное мониторирование АД и контроль АД в домашних условиях.

Целевые значения АД при СД

У лиц с СД целевые уровни систолического АД обычно должны составлять <140 мм рт.ст., диастолического АД –< 90 мм рт.ст. (в Рекомендациях экспертов Европы, 2013 г., целевыми уровнями АД при СД названы значения <140 / 85 мм рт.ст.).

Более низкие целевые уровни АД (систолического < 130 мм рт.ст., диастолического – < 80 мм рт.ст.) могут быть избраны для некоторых лиц, например, для молодых, для лиц с диабетической нефропатией, для больных с высоким риском инсульта, если этих цифр АД можно достичь без больших затруднений, при хорошей переносимости лечения.

В крупнейшем исследовании ADVANCE фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом в сравнении с плацебо показала существенное снижение риска “первичной комбинированной конечной точки” (макро- и микрососудистые осложнения), а также уменьшение общей и сердечно-сосудистой смертности у лиц с СД и исходными уровнями АД 145/81 мм рт.ст. В сравнении с “группой плацебо” пациенты, получавшие фиксированную комбинацию периндоприла с индапамидом, демонстрировали снижение систолического АД в среднем на 5,6 мм рт.ст., диастолического АД – на 2,2 мм рт.ст. Уровни АД в группе лиц, принимавших эту комбинацию, составили при завершении исследования в среднем 136/73 мм рт.ст. Недавно опубликованные результаты 6-летнего наблюдения за этими пациентами (ADVANCE-ON) продемонстрировали сохранение достоверно более низких уровней общей и сердечно-сосудистой смертности в “группе периндоприла индапамида”.

Нефармакологические подходы (изменения образа жизни)

Изменения образа жизни, перечисленные ниже, рекомендуются для лиц с СД при уровнях АД > 120/80 мм рт.ст.; для лиц с подтвержденными значениями АД ≥ 140 / 90 мм рт.ст. эти подходы рекомендуются в сочетании с фармакологической терапией.

Для создания достаточной приверженности больного к этим подходам их рекомендуется адаптировать к потребностям конкретного пациента и настойчиво разъяснить ему важность их соблюдения (как компонента стратегии лечения СД).

Рекомендуется ограничение употребления поваренной соли (соли менее 5,0 г/сут или натрия менее 2,300 мг/сут; для некоторых лиц с СД и АГ может быть рекомендовано еще более жесткое ограничение – менее 3,3 г/сут соли или менее 1,500 мг/сут натрия).

Также рекомендуются: увеличение употребления овощей (около 200 г/сут) и фруктов (около 200 г/сут), предпочтительно свежих и малосладких; употребление продуктов с низким уровнем жирности; устранение курения; ограничение употребления алкоголя (не более 10 г/сут этанола для небеременных женщин и не более 20 г/сут этанола для мужчин); снижение массы тела (для лиц с избыточной массой тела или с ожирением); адекватный объем двигательной активности (аэробные физические нагрузки, например, ходьба в обычном темпе – по 30 минут в день – не менее 5 дней в неделю).

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение для лиц с СД и АГ должно включать либо ингибитор АПФ, либо сартан. При непереносимости одного из этих классов следует использовать другой. Их не рекомендуется комбинировать между собой. Приоритетность выбора препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему, для больных с СД, основывается на том, что эти препараты у таких пациентов обладают рядом ценных преимуществ в сравнении с иными классами антигипертензивных средств (включая разнообразную органопротекцию и улучшение прогноза). В качестве одного из серьезных свидетельств позитивной роли ингибиторов АПФ при СД эксперты еще раз ссылаются на результаты исследования ADVANCE, в котором фиксированная комбинация периндоприла и индапамида существенно снижала вероятность развития микро- и макрососудистых осложнений у лиц с СД, а также улучшала прогноз.

Часто для достижения целевых цифр АД больным с СД может требоваться комбинированная антигипертензивная терапия, включающая, например, диуретик и ингибитор АПФ либо сартан (возможно, в максимальных дозах). Одним из наиболее изученных вариантов таких препаратов может явиться фиксированная комбинация 2,5 мг тиазидоподобного диуретика индапамида 10 мг ингибитора АПФ периндоприла.

При использовании ингибиторов АПФ, сартанов или диуретиков следует контролировать уровни калия и креатинина сыворотки крови, а также подсчитывать скорость клубочковой фильтрации (СКФ).

При необходимости для контроля АД у лиц с СД могут быть использованы и другие классы антигипертензивных средств, в частности блокаторы кальциевых каналов (например, амлодипин), возможно – и другие (бета-адреноблокаторы, такие как небиволол или карведилол, препараты центрального действия, альфа-адреноблокаторы). При уровне СКФ < 30 мл/мин в качестве компонента антигипертензивной терапии рекомендуется использование петлевого диуретика.

При использовании многокомпонентной антигипертензивной терапии по крайней мере один из таких препаратов следует принимать на ночь (это мотивируется уменьшением риска развития сердечно-сосудистых осложнений при таком режиме лечения).

Врачу следует употребить все усилия для создания и поддержания достаточной приверженности больного к лечению (терпеливое и доброжелательное разъяснение, использование понятных для больного слов и темпа речи, письменные указания, возможно многократные). Следует обсудить с больным возможность ведения дневника (с указанием наряду с уровнями АД и иных параметров, включая частоту сердечных сокращений, массу тела, гликемию и др.).

Если несмотря на подтвержденную приверженность к назначению трех различных классов антигипертензивных препаратов (один из которых является диуретиком) в достаточно высоких дозах целевых уровней АД не удается достичь, следует предпринять дополнительное обследование для поиска возможных вторичных причин АГ.

Место препарата Нолипрел-форте в лечении АГ при СД – более подробно

В таблицах 1 и 2 представлена характеристика фиксированной комбинации индапамида с периндоприлом 1,25 мг 5 мг, а также форма, содержащая соответственно 2,5 мг 10 мг этих препаратов). Эта комбинированная лекарственная форма представляет значительное удобство в контроле как АГ при СД, так и неосложненной АГ (в т.ч. соле-чувствительных, объем-зависимых вариантов), АГ у лиц пожилого возраста, АГ у пост-инсультных (табл. 3).

Таблица 1. Характеристика оригинальной фиксированной комбинации индапамида и периндоприла

Общая характеристика:

Каждый из компонентов этой комбинации – представитель одного из наиболее часто применяемых классов антигипертензивных препаратов: индапамид – тиазидоподобный диуретик; периндоприл – ингибитор АПФ.

Комбинация диуретика с ингибитором АПФ благоприятна, поскольку обеспечивает взаимное усиление антигипертензивных эффектов, а также ослабляет возможную активацию ренин-ангиотензиновой системы, сопряженную с длительным применением диуретика. Такая комбинация специально рекомендуется экспертами.

Одной из наиболее востребованных сфер применения препарата является АГ у больных с СД 2 типа. АГ у лиц с диабетом (а также с ожирением и с метаболическим синдромом) часто является солечувствительной и объем-зависимой, ввиду чего применение диуретика (предпочтительно, тиазидоподобного, как метаболически нейтрального, но не тиазидового) является желательным. Ингибитор АПФ (в частности, периндоприл) – признанное орудие многоплановой органопротекции при АГ. В крупнейшем исследовании ADVANCE (более 11 тысяч больных с СД 2 типа) препарат обеспечил целый ряд достоверных благоприятных эффектов, в т.ч. уменьшение частоты микро- и макрососудистых осложнений на 9%, общей смертности – на 14%, сердечно-сосудистой смертности – на 18%, осложнений, связанных с ИБС – на 14%, почечных осложнений (включая как риск развития, так и прогрессирования диабетической нефропатии) – на 21%.

В исследовании PREMIER данный препарат у лиц с диабетической нефропатией демонстрировал более эффективное снижение уровней альбуминурии по сравнению с эналаприлом; в исследовании PICASSO у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с АГ показывал значимые выраженный, но плавный антигипертензивный эффект

Таблица 2. Характеристика компонентов оригинальной фиксированной комбинации индапамида и периндоприла

Периндоприл:

Представитель ингибиторов АПФ – одного из 5 основных классов антигипертензивных препаратов. Периндоприл является пролекарством, в организме преобразуется в активное вещество – периндоприлат. Периндоприл – один из наиболее изученных представителей класса ингибиторов АПФ.

Препарат – липофильный ингибитор АПФ со значительным проникновением в ткани основных органов-мишеней при АГ (структуры сосудистой стенки, миокарда, почек), что обеспечивает ему возможность многокомпонентной органопротекции.

Периндоприл – классический длительно действующий ингибитор АПФ, применяется 1 раз в сутки (лучше – утром), перед едой.

Обладает доказанной ренопротекцией, ввиду чего рассматривается как один из ингибиторов АПФ выбора у лиц с заболеваниями почек (как диабетическими, так и не-диабетическими).

Обладает впечатляющей «доказательной базой» о благоприятном влиянии на сердечно-сосудистый, сосудисто-мозговой и почечный прогноз (исследования PROGRESS, EUROPA, ASCOT-BPLA, ADVANCE).

Представлены доказательства разнопланового органопротекторного действия периндоприла: (1) высокая степень тканевой аффинности с блокированием как циркулирующей, так и локальных тканевых ренин-ангиотензиновых систем, обеспечением полноценной долговременной защиты органов-мишеней; (2) благоприятные эффекты на нейрогуморальную активацию и сосудистый эндотелий (исследования PERTINENT, PERFECT, PERSPECTIVE); (3) позитивные эффекты на фибринолиз; (4) регрессия гипертрофии левого желудочка; (5) почечная протекция с замедлением прогрессирования гломерулярного склероза и тубуло-интерстициального фиброза при диабетической и не-диабетических нефропатиях

Индапамид:

Тиазидоподобный диуретик с индольной группой, метаболически более нейтрален, чем хлорталидон и, тем более, гидрохлоротиазид; практически не влияет на уровни гликемии и липидемии. Имеет минимальный калий-уретический эффект.

Период полувыведения – 14-16 ч. Эффективно снижает АД на протяжении более чем 24 ч.

Широко изучен, подтверждены серьезные органопротекторные возможности (регрессия гипертрофии ЛЖ, защита почек и сосудов).

У пожилых с АГ в крупнейшем исследовании HYVET (часть из них также получала периндоприл) показал значительное улучшение сердечно-сосудистого прогноза.

У пост-инсультных больных (исследование PROGRESS, в части случаев пациенты также получали периндоприл) демонстрировал существенное уменьшение риска развития повторных инсультов.

Таблица 3. Возможности применения оригинальной фиксированной комбинации индапамида и периндоприла при АГ

АГ у лиц с сахарным диабетом 2 типа – изучен в самом крупном из когда-либо проводившихся до настоящего времени исследований при СД 2 типа – ADVANCE. Находит широкое применение при диабетической нефропатии – для уменьшения темпа ее прогрессирования

АГ у пожилых

АГ у пост-инсультных

Широкие возможности применения при различных вариантах АГ, когда требуется комбинация высококачественных ингибитора АПФ и диуретика, в т.ч. при соле-чувствительных и объем-зависимых вариантах АГ, у лиц, употребляющих много соли и жидкости (несмотря на диетические рекомендации), у лиц с ожирением, с метаболическим синдромом.

АГ у больных с сахарным диабетом при беременности

У беременных с СД и хронической АГ целевыми значениями АД считают уровни 110-129 / 65-79 мм рт.ст. Более низкие уровни АД могут быть ассоциированы с задержкой роста плода.

Применение ингибиторов АПФ и сартанов противопоказано при беременности (особенно во 2 и 3 триместрах).

Безопасными при беременности антигипертензивными препаратами являются метилдофа, дилтиазем, клонидин и празозин (в Рекомендациях экспертов США по АГ также указан метопролол – во 2 и 3 триместрах). Хроническое использование диуретиков при гестации может быть ассоциировано с уменьшением объема циркулирующей плазмы у матери, что в свою очередь может уменьшить маточно-плацетнарную перфузию (Рекомендации по АГ, США – предусматривают возможность использования гидрохлоротиазида 12,5-50 мг/сут при беременности).

 

Дислипидемия и ее контроль у больных сахарным диабетом

Скрининг

Оценка липидного профиля (общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов низкой и высокой плотности) рекомендована больным СД в период установления диагноза, а также в последующем – не реже 1 раза в 1-2 года.

Изменения образа жизни

Для коррекции дислипидемии у больных СД особое значение придают следующим изменениям образа жизни: ограничению употребления насыщенных (животных) жиров и трансжирных кислот (образуются при повторной жарке на одном и том же масле); увеличению в рационе омега-3-полиненасыщенных жирных кислот, пищевых волокон и растительных жиров; снижению избыточной массы тела, увеличению физической активности.

Перечисленные изменения образа жизни и улучшение контроля гликемии показаны больным СД при уровнях триглицеридов более 1,7 ммоль/л и/или холестерина липопротеидов высокой плотности менее 1,0 ммоль/л для мужчин или менее 1,3 ммоль/л для женщин. Эти же меры необходимы всем больным, имеющим факторы риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, либо при наличии установленного диагноза такого заболевания.

Медикаментозная терапия

Статины являются ведущим классом гиполипидемических препаратов у пациентов с СД; они обладают большим объемом “доказательной базы” благоприятного влияния на сердечно-сосудистый прогноз у этой категории больных. Применение статинов показано многим больным с СД 1 и 2 типов с целью кардио- и вазопротекции.

В таблице 4 представлены основные подходы к назначению статинов у больных с СД, рекомендуемые экспертами США, 2015 г. Как видно из этой таблицы, ведущим критерием оценки необходимости применения статина, а также выбора его дозы сейчас признается не уровнь липопротеидов низкой плотности (как это было раньше), а уровень имеющегося у больного сердечно-сосудистого риска. При этом, чем выше уровень риска, тем более высокую дозу статина рекомендуется назначить больному.

Таблица 4. Рекомендации по назначению статинов у больных с СД (адаптировано из ADA, 2015)

Воз-раст, лет

Уровень риска

Рекомендованная доза статина # **

Частота контроля уровней липидов

< 40

Нет

Факторы риска АСССЗ*

Наличие АСССЗ

Нет

Умеренная/высокая

Высокая

Ежегодно или по потребности – для оценки приверженности

40-75

Нет

Факторы риска АСССЗ

Наличие АСССЗ

Умеренная

Высокая

Высокая

По потребности – для оценки приверженности

> 75

Нет

Факторы риска АСССЗ

Наличие АСССЗ

Умеренная

Умеренная/высокая

Высокая

По потребности – для оценки приверженности

Примечания: * – АСССЗ – атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание; # – высокие дозы статинов (по Рекомендациям экспертов США, посвященным контролю уровней холестерина) – аторвастатин 40-80 мг/сут или розувастатин – 20-40 мг/сут; умеренные дозы статинов – аторвастатин – 10-20 мг/сут, розувастатин – 5-10 мг/сут, симвастатин – 20-40 мг/сут, питавастатин – 2-4 мг/сут; ** – в добавление к изменениям образа жизни.

В рассматриваемых Рекомендациях отсутствуют целевые уровни липопротеидов низкой плотности, которых было бы желательно достичь в процессе применения статинов (сейчас такой подход является стандартным для рекомендаций специалистов США – стратегия «выстрели и забудь» – «fire and forget», т.е. «назначь и особенно не контролируй»). В то же время, европейские и отечественные эксперты полагают целесообразным пока сохранить пожелание достижения определенных значений этого показателя; так, для лиц с очень высоким уровнем сердечно-сосудистого риска рекомендуемый целевой уровень липопротеидов низкой плотности составляет <1,8 ммоль/л, при высоком риске – < 2,5 ммоль/л, при умеренном риске – < 3,0 ммоль/л ( для лиц с СД обычно – < 2,5 или < 1,8 ммоль/л, в зависимости от исходного уровня риска). Также обычно считается желательным в ходе терапии статинами достичь снижения уровня липопротеидов низкой плотности не менее чем на 30% по сравнению с исходной величиной.

При непереносимости указанных в таблице 4 доз статинов (в частности, из-за мышечных побочных эффектов), клиницисту следует использовать их в меньших (возможно даже – весьма низких – например, аторвастатин – по 10 мг 1 раз в 2 дня или даже 1 раз в 3 дня) дозах. Показано, что отчетливый гиполипидемический эффект может быть получен даже при применении столь низких дозировок препаратов.

Даже если при назначении максимальных доз статинов не удается получить желаемого снижения уровней липопротеидов низкой плотности на 30% по сравнению с исходной величиной, эксперты 2015 г. не рекомендуют рутинно добавлять к лечению какой-либо из не-статиновых гиполипидемических препаратов (фибрат, ниацин, эзетимиб, секвестранты желчных кислот), указывая на отсутствие явных доказательств дополнительного благоприятного влияния на прогноз при использовании такой комбинации в сравнении с изолированным применением статина.

При гипертриглицеридемии обычно рекомендуют изменения образа жизни и прием статинов. При выраженном повышении уровней триглицеридов (> 5,7 ммоль/л и, особенно, > 10,0 ммоль/л) требуется обязательное исключение вторичных причин гипертриглицеридемии (нефротический синдром, снижение функции почек, гипотиреоз, ожирение, беременность, диета со сниженным содержанием жиров, прием спиронолактона, тиазидов, глюкокортикоидов, бета-адреноблокаторов, кроме карведилола), и, возможно, назначение фенофибрата или омега-3-полиненасыщенных жирных кислот для снижения риска развития острого панкреатита.

Эксперты четко указывают, что благоприятные эффекты статинов на сердечно-сосудистый прогноз значительно превосходят потенциальный небольшой риск развития СД даже у больных с наиболее выраженными факторами риска диабета. Абсолютное увеличение риска развития СД на фоне статинов крайне незначительно: так, ожидать возникновения 1 случая СД de novo можно при лечении статинами 255 больных на протяжении 4 лет. С учетом этого, врач не должен опасаться назначения статинов ни у больных с факторами риска СД (нужно только не забывать о регулярном контроле гликемии и гликозилированного гемоглобина), ни, тем более, у лиц, уже имеющих диабет.

Статины противопоказаны у беременных и кормящих.

 

Антитромбоцитарные препараты у больных сахарным диабетом

Назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозах 75-150 мг/сут (в оригинале Рекомендаций указаны дозы 75-162, однако здесь и далее мы указываем близкие к ним значения 75-150, принятые в отечественной лечебной практике)для первичной профилактики атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется больным СД 1 и 2 типов, имеющим высокий и очень высокий уровень сердечно-сосудистого риска. К такой категории, например, относят большинство мужчин в возрасте > 50 лет и женщин > 60 лет при наличии у них по крайней мере одного из основных факторов сердечно-сосудистого риска (АГ – при достижении адекватного контроля АД, дислипидемии, курения, альбуминурии).

Не рекомендуется назначение АСК с целью первичной профилактики атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний пациентам с СД, имеющим низкий уровень сердечно-сосудистого риска (например, у мужчин в возрасте ≤ 50 лет и женщин ≤ 60 лет, не имеющих дополнительных указанных выше факторов риска). Это связано с тем, что потенциальные побочные эффекты АСК (кровоточивость) могут быть более значимы, чем ожидаемая польза от такого назначения.

При умеренном уровне сердечно-сосудистого риска вопрос о назначении АСК для первичной профилактики атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний пациентам с СД остается на усмотрение врача.

Применение АСК (75-150 мг/сут) рекомендовано всем больным с СД, имеющим установленный диагноз атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (вторичная профилактика). При наличии аллергии на АСК таким пациентам с целью вторичной профилактики атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний рекомендовано применение клопидогреля – 75 мг/сут. Пояснение: эксперты США термином “атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание” обозначают такое, диагноз которого установлен по данным неинвазивных методов исследования (коронарная ангиография, магнитно-резонансная томография, стрессовая эхокардиография, выявление атеросклеротических бляшек в сонных артериях при ультразвуковом исследовании); к таким лицам также относят имеющих в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда / острый коронарный синдром, перенесенные процедуры коронарной реваскуляризации (чрескожная коронарная ангиопластика, аорто-коронарное шунтирование), другие процедуры артериальной реваскуляризации, перенесенный ишемический инсульт, имеющих поражение периферических артерий.

Обычно лицам, перенесшим острый коронарный синдром, а также имевшим коронарное стентирование (ургентное или плановое) рекомендуют проведение “двойной антитромбоцитарной терапии”, включающей ацетилсалициловую кислоту и ингибитор P2Y12-рецепторов тромбоцитов (клопидогрель или тикагрелор), на протяжении ≥ 12 месяцев.

Не следует использовать АСК у больных в возрасте до 21 года из-за риска развития у них синдрома Рейе (острая печеночная энцефалопатия – редкое, но угрожающее жизни состояние, отмечавшееся у детей и подростков при назначении АСК для контроля гипертермии вирусного происхождения)

 

Хроническая ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сахарный диабет

Общие вопросы

· У всех (в т.ч. бессимптомных) больных с СД не реже 1 раза в год рекомендуется оценка стандартных факторов сердечно-сосудистого риска, включая дислипидемию, АГ, курение, альбуминурию (ранее использовался термин “микроальбуминурия”), семейный анамнез (наличие ИБС в раннем возрасте у родственников 1 степени родства). При выявлении модифицируемых факторов риска рекомендуется проведение соответствующих лечебных мероприятий (лечение дислипидемии, АГ, отказ от курения и др.).

Лицам с СД, не имеющим клинических проявлений ИБС и изменений электрокардиограммы покоя, обычно не рекомендуется проведение дополнительных обследований (в т.ч. коронарной ангиографии) для уточнения наличия ИБС. Показано, что подобный рутинный скрининг на ИБС (с последующей реваскуляризацией выявленных коронарных поражений) не улучшает прогноз, при условии адекватного лечения указанных выше факторов риска.

· В Рекомендациях экспертов Европы и США по хронической ИБС (2013 и 2012 гг., соответственно) указаны 3 основных категории лиц, для которых считают показанным проведение коронарной ангиографии: (1) больные, у которых несмотря на проведение оптимальной медикаментозной терапии (ацетилсалициловая кислота статин ингибитор АПФ либо сартан 1 антиангинальный препарат) еще сохраняется стенокардия ≥ III функционального класса; (2) больные без стенокардии или имеющие стенокардию I-II функциональных классов, при условии наличия у них очень высокого уровня сердечно-сосудистого риска (с учетом возраста, пола, факторов риска); (3) лица, у которых несмотря на проведение неинвазивных методов исследования (нагрузочные пробы, мониторирование электрокардиограммы, эхокардиография и др.) диагноз остается неясным.

 

Лечение

Необходимо тщательное соблюдение рекомендаций по изменению образа жизни, особенно – контроль избыточной массы тела (снижение калоража пищи, увеличение физической активности).

При повышенном риске ИБС рекомендуется (при отсутствии противопоказаний) прием ацетилсалициловой кислоты, статина и ингибитора АПФ либо сартана.

Лицам, которые ранее перенесли инфаркт миокарда, в течение не менее 2 лет рекомендован прием бета-адреноблокатора.

 

Раздел III . Поражение почек при сахарном диабете (диабетическая нефропатия)

Вопросы терминологии – микроальбуминурия / альбуминурия / протеинурия

Эксперты США, 2015 указывают, что использовавшиеся ранее термины “микроальбуминурия” (30-300 мг/сут) и “макроальбуминурия” (> 300 мг/сут) больше применять не следует. Подобная точка зрения ранее уже была сформулирована в серии всемирных Рекомендаций 2012-2013 гг., обозначенных как KDIGO – Kidney Disease Improvement Global Outcomes. Авторы всех этих чрезвычайно авторитетных Рекомендаций мотивируют такую позицию тем, что указанное выше разделение является искусственным, а альбуминурия представляет собой непрерывный континуум. В то же время, в изданиях ряда европейских стран и в отечественной литературе термин «микроальбуминурия» продолжает применяться.

Приведем для удобства читателя таблицу 5 с указанием категорий альбуминурии / протеинурии. В отечественной практике пока не нашла распространения оценка соотношения альбумин / креатинин мочи, достаточно широко принятая в западных странах.

Таблица 5. Категории альбуминурии и протеинурии (адаптировано из KDIGO, 2012)

 

Показатели

Категории

Норма или незначительно повышена

Умеренно повышена *

Значительно повышена

Альбуминурия (мг/сут)

< 30

30-300

> 300

Протеинурия (мг/сут)

< 150

150-500

> 500

Соотношение альбумин / креатинин мочи:

  • мг/ммоль
  • мг/г

< 3

< 30

3-30

30-300

> 30

> 300

Соотношение протеин / креатинин мочи:

  • мг/ммоль
  • мг/г

< 15

< 150

15-50

150-500

> 50

> 500

Оценка с помощью тест-полосок (protein reagent strip, dipstick)

«-» или следы

От следов до « »

≥ « »

Примечание: * использовавшийся ранее термин «микроальбуминурия» экспертами США сейчас заменен на «умеренно повышенную альбуминурию»

Степень выраженности протеинурии (альбуминурии) рассматривается в качестве важного фактора, определяющего темп прогрессирования хронических заболеваний почек (ХЗП), в т.ч. диабетической нефропатии. Представлены доказательства непосредственного повреждающего действия протеинурии на структуры клубочков и канальцев почек. Степень выраженности протеинурии может быть использована также в качестве одного из маркеров прогнозирования течения ХЗП и ответа на лечение.

Оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ), классификация хронических заболеваний почек (ХЗП)

СКФ – важнейший показатель состояния функции почек.

Достаточно широкое распространение для определения СКФ получила формула Кокрофт-Гоулт, которую мы приводим ниже (она сохраняет позиции для оценки СКФ ввиду удобства и малой трудоемкости подсчета):

СКФ = (140 – Возраст (лет)) х Масса тела (кг) х 0,85 (для женщин)

0,81 х Креатинин сыворотки (мкмоль/л)

Для ряда ситуаций более точными могут явиться формулы, предлагаемые экспертами KDIGO, 2012, например, CKD-EPI creatinine. Эта формула достаточно громоздка, что делает ее использование (при традиционном варианте подсчета – вручную) затруднительным. В то же время, она доступна online (http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm), ее можно перенести в электронное устройство индивидуального пользования (например, в мобильный телефон врача), что позволяет рассматривать ее как вполне удобное средство подсчета СКФ.

Напомним читателю о принятой в настоящее время классификации ХЗП (табл. 6).

Таблица 6. Классификация ХЗП по уровню СКФ (адаптировано из KDIGO, 2012)

Категория

СКФ (мл/мин)

Обозначение состояния функции почек

1

> 90

Нормальная или повышена

2

60-89

Незначительно снижена

3

30-59

Умеренное снижение

4

15-29

Выраженное (тяжелое) снижение

5

< 15

Терминальная почечная недостаточность

Диабетическая нефропатия – общие вопросы

Диабетическая нефропатия – классическое микрососудистое осложнение СД как 1, так и 2 типов, протекающее с преимущественным поражением гломерулярного аппарата и тубуло-интерстициальными нарушениями (морфологическая картина почек при диабетической нефропатии у лиц с СД 1 и 2 типов имеет существенные различия). Клинически диабетическая нефропатия характеризуется протеинурией, прогрессирующим снижением СКФ (особенно после развития выраженной протеинурии), развитием и усугублением АГ.

Диабетическая нефорпатия развивается у 20-40% больных с СД.

Диабетическая нефропатия является ведущей причиной развития терминальной стадии почечной недостаточности в мире.

Ранним индикатором диабетического поражения почек при СД 1 и 2 типов является персистирующая микроальбумирурия (умеренно-повышенная альбуминурия) – 30-300 мг/сут (протеинурия 150-500 мг/сут – см. табл. 5). Эти уровни потерь белка являются также важным маркером повышенного сердечно-сосудистого риска.

 

Скрининг, обследование и наблюдение

Больным СД 1 типа (с длительностью диабета ≥ 5 лет) и всем пациентам с СД 2 типа – не реже 1 раза в год следует выполнять количественную оценку уровней альбуминурии (микроальбуминурии или протеинурии), определение уровней креатинина сыворотки крови и подсчет СКФ.

В таблице 7 представлены рекомендации по обследованию лиц с диабетической нефропатией и наблюдению за ними. Обратим внимание читателя на рекомендуемую высокую частоту оценки СКФ (каждые 6 и даже 3 месяца!) у лиц со сниженной функцией почек

Таблица 7. Обследование лиц с диабетической нефропатией и наблюдение за ними (адаптировано из ADA, 2015)

СКФ (мл/мин)

Рекомендуемая тактика

Все больные

Не реже 1 раза в год – оценка уровней креатинина и калия сыворотки крови, альбуминурии / протеинурии, подсчет СКФ

45-60

Направить на консультацию к нефрологу, если нельзя исключить не-диабетическое поражение почек (длительность СД 1 типа < 10 лет, персистирующая протеинурия, нарушения при ультразвуковом исследовании почек, резистентная АГ, быстрое снижение СКФ, эритроцитурия и цилиндрурия, отсутствие ретинопатии)

Возможно, необходима коррекция дозы лекарственных препаратов

Контроль СКФ каждые 6 месяцев

Не реже 1 раза в год – контроль электролитов, уровня бикарбоната, гемоглобина, кальция, фосфора, паратиреоидного гормона крови

При возможности – оценка уровней витамина D

Возможно – ультразвуковая денситометрия (оценка плотности костной ткани)

Консультация диетолога

30-44

Контроль СКФ каждые 3 месяца

Каждые 3-6 месяцев – контроль электролитов, уровня бикарбоната, гемоглобина, кальция, фосфора, паратиреоидного гормона, альбумина крови, массы тела

Возможно, необходима коррекция дозы лекарственных препаратов

< 30

Направить на консультацию к нефрологу, особенно если есть анемия, вторичный гиперпаратиреоз, поражения костей, резистентная АГ, электролитный дисбаланс

Питание

Лицам с диабетической нефропатией не рекомендуется жесткое ограничение приема белка с пищей (т.е. не следует его ограничивать до значений < 0,8 г/кг/сут, при подсчете на «сухую» массу тела), поскольку этот подход не улучшает контроль гликемии, не влияет на сердечно-сосудистый риск и темп снижения СКФ. Ограничение белка в рационе может считаться адекватной мерой при его исходно высоком потреблении у лиц, демонстрирующих сохранение прогрессирования диабетической нефропатии несмотря на адекватный контроль гликемии, АД и применение ингибиторов АПФ или сартанов.

 

Контроль гликемии

Поддержание оптимального контроля гликемии (целевые уровни приведены выше) является чрезвычайно важным как для снижения риска развития, так и для замедления прогрессирования уже имеющейся диабетической нефропатии.

При уровне СКФ в пределах 30-45 мл/мин доза метформина не должна быть более 1000 мг/сут. Этот препарат не следует использовать совсем при СКФ < 30 мл/мин, а также при ситуациях, характеризующихся повышенным риском развития лактат-ацидоза, таких как сепсис, гипотензия, гипоксия. Метформин не следует применять у лиц с СКФ < 60 мл/мин, если у них планируется использование рантген-контрастных средств.

 

Контроль АД

Адекватный контроль АД – важнейший компонент лечебной тактики при СД, он позволяет уменьшить риск развития диабетической нефропатии, а также замедляет темп ее прогрессирования на всех этапах развития.

Ведущими классами антигипертензивных препаратов у лиц с диабетической нефропатией признаются ингибиторы АПФ и сартаны (между собой их комбинировать не рекомендуется). При необходимости для достижения целевых уровней АД могут быть использованы и иные классы антигипертензивных средств (более подробно – см. выше в разделе, посвященном АГ). Важным подходом является использование фиксированных комбинаций антигипертензивных средств (например, сочетание периндоприла с индапамидом в крупнейшем исследовании ADVANCE обеспечивало значимые ренопротекторные эффекты у лиц с СД с достоверным уменьшением риска развития и прогрессирования диабетической нефропатии на 21%).

Еще раз обратим внимание на то, что при использовании ингибиторов АПФ, сартанов или диуретиков следует контролировать уровни калия и креатинина сыворотки крови.

 

Применение ингибиторов АПФ и сартанов у нормотензивных лиц с СД

Для больных с СД 1 и 2 типов с нормальными значениями АД назначение ингибитора АПФ или сартана с целью ренопротекции (если нет противопоказаний и непереносимости) считают обязательным при уровнях альбуминурии > 300 мг/сут (протеинурии > 500 мг/сут) и желательным при альбуминурии 30-300 мг/сут ( протеинурии 150-500 мг/сут).

Нормотензивным лицам с СД, не имеющим повышенной альбуминурии / микроальбуминурии (т.е. при экскреции альбумина с мочой < 30 мг/сут) применение ингибиторов АПФ или сартанов не является рутинно рекомендованным.

 

Раздел IV . Другие микрососудистые осложнения при СД Диабетическая ретинопатия

Общие вопросы

Диабетическое поражение сетчатки (ретинопатия) – специфическое хроническое микрососудистое осложнение СД 1 и 2 типов. Частота диабетической ретинопатии отчетливо зависит от продолжительности диабета: так, при длительности СД 1 типа, составляющей 5 лет, распространенность ретинопатии остигает 25%, а при давности диабета 10 и 15 лет – соответственно 60% и 80%. Считается, что частота и степень выраженности ретинопатии при СД 2 типа несколько меньше, чем при СД 1 типа.

Наряду с длительностью диабета, другими факторами риска развития ретинопатии являются хроническая гипергликемия, нефропатия и АГ.

Диабетическая ретинопатия является наиболее частой причиной слепоты среди взрослых в возрасте 20-74 лет.

У лиц с СД также могут быть и другие офтальмологические поражения, в т.ч. глаукома, катаракта и проч.; при диабете они развиваются чаще и в более раннем возрасте, чем у лиц без СД.

 

Скрининг

Лицам с СД 1 типа показано детальное офтальмологическое исследование при длительности диабета 5 лет. Больным с СД 2 типа такое исследование рекомендуется на момент установления диагноза диабета.

При отсутствии данных о ретинопатии последующие офтальмологические исследования рекомендуется проводить каждые 2 года; в случае, если ретинопатия выявлена – они рекомендуются ежегодно, а при прогрессирующем характере ретинопатии – еще более часто.

Вынашивание беременности может ассоциироваться с ухудшением течения диабетической ретинопатии. С учетом этого, женщинам с СД, которые беременны или планируют беременность, необходимо проведение офтальмологического исследования. Им следует разъяснить риск развития / прогрессирования диабетической ретинопатии, связанный с беременностью. Офтальмологические исследования рекомендуется обязательно проводить в 1 триместре гестации, тщательно контролировать офтальмологический статус в ходе беременности, обязательно повторить исследование через 1 год после родоразрешения.

 

Лечение

Для снижения риска развития и уменьшения темпа прогрессии диабетической ретинопатии важное значение имеет оптимальный контроль гликемии и артериального давления.

Лиц с диабетической ретинопатией должен наблюдать офтальмолог.

Больным с высоким риском пролиферативной диабетической ретинопатии, клинически значимым отеком макулы рекомендуется выполнение лазерной фотокоагуляции.

Для лечения макулярного отека показано применение анти-VEGF (vascular endothelial growth factor – сосудистый эндотелиальный фактор роста).

Наличие ретинопатии не является противопоказанием к применению ацетилсалициловой кислоты (АСК) для кардиопротекции, так как АСК не повышает риск геморрагических осложнений со стороны сетчатки.

  

Диабетические нейропатии

Общие вопросы

Диабетические нейропатии гетерогенны и характеризуются широким спектром клинических проявлений. Они могут быть очаговыми или диффузными.

Наиболее часто представлены диабетическая периферическая нейропатия и диабетическая автономная (вегетативная) нейропатия.

Важно! До 50% случаев диабетической периферической нейропатии могут быть бессимптомными и проявляться снижением / утратой защитной болевой чувствительности (в первую очередь, нижних конечностей). Такие пациенты будут относиться к группе риска получения механических повреждений нижних конечностей в результате бытовой травматизации, являющихся в последующем одной из важных причин инвалидизации (изъязвление / некроз / ампутация) и смерти.

Кардиальная автономная нейропатия – независимый фактор риска сердечно-сосудистой смертности у больных с СД.

Наиболее важным элементом лечения диабетической нейропатии является адекватный контроль гликемии; остальные представленные ниже подходы также важны, так как способны уменьшать боль и улучшать качество жизни.

 

Диагностика

Диабетическая периферическая нейропатия – одна из серьезных проблем у больных с СД. Наиболее частые клинические проявления нейропатии включают боль (нейропатическую боль – нередко выраженную, длительную, устойчивую к лечению анальгетиками), дизестезии / парестезии (неприятные ощущения жжения или покалывания) и онемение. Всем пациентам с СД рекомендуется не реже чем 1 раз в год проходить обследование для выявления возможных симптомов нейропатии с использованием достаточно простых клинических тестов. Такие тесты включают оценку болевой чувствительности при покалывании иглой, определение порога вибрационной чувствительности с использованием камертона 128 Гц, тест с монофиламентом массой 10 г, определение коленных рефлексов. Оценку чувствительности рекомендуют начинать с дистальных участков конечности (дорзальная поверхность большого пальца) с обеих сторон и перемещаться проксимальнее до установления границы с нормальным уровнем чувствительности. Проведение более глубокого неврологического исследования (включая электрофизиологическое) требуется редко (если клинические проявления типичны и сомнений в диагнозе нет). При нетипичных или особенно тяжелых проявлениях требуется исключение иных причин, включая прием нейротоксических препаратов, отравление тяжелыми металлами, алкогольную полинейропатию, дефицин витамина В12, снижение функции почек, хронические воспалительные демиелинизирующие нейропатии, врожденные нейропатии и васкулиты.

Диабетическая автономная (вегетативная) нейропатия . Выявление симптоматики вегетативной дисфункции при СД нередко требует скрупулезной оценки жалоб, анамнеза и проведения дополнительных обследований. Основные клинические проявления диабетической автономной нейропатии включают: тахикардию в покое, нарушение переносимости физической нагрузки, ортостатическую гипотензию, гастропарез, запор, эректильную дисфункцию, тяжелые вегетативные реакции в ответ на гипогликемию.

Наиболее изученным компонентом диабетичесой автономной нейропатии является кардиальная автономная нейропатия, она же считается наиболее прогностически значимой (является независимым фактором риска сердечно-сосудистой смертности у больных СД). На начальных этапах своего развития она обычно бессимптомна и может быть выявлена преимущественно при специальных исследованиях (нарушение вариабельности частоты сердечных сокращений – ЧСС – при глубоком дыхании, патологические результаты кардиоваскулярных рефлекторных тестов – таких как оценка интервала R-R на электрокардиограмме при глубоком дыхании, вставании, натуживании). Развернутый этап кардиальной автономной нейропатии характеризуется наличием тахикардии в покое (> 100 в минуту) и ортостатическими реакциями (с быстрым снижением систолического АД более чем на 20 мм рт.ст. или диастолического АД более чем на 10 мм рт.ст. при вставании, обычно без сопутствующих изменений ЧСС). В диагностике этого варианта нейропатии эксперты придают большое внимание выполнению перечисленных выше кардиоваскулярных рефлекторных тестов.

Автономная нейропатия может вовлекать любые отделы желудочно-кишечного тракта; варианты нарушений могут включать гастроэзофагеальный рефлюкс, гастропарез, запор, диарею, недержание кала. Наличие гастропареза можно предполагать у лиц с плохим контролем гликемии при наличии симптоматики со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (тяжесть в подложечной области, тошнота, рвота), которые нельзя объяснить другими причинами. Наиболее частым проявлением со стороны нижних отделов желудочно-кишечного тракта являются запоры, нередко перемежающиеся с поносами.

Диабетическая автономная нейропатия также может протекать с нарушениями со стороны мочеполовой системы. У мужчин они могут быть представлены эректильной дисфункцией и/или ретроградной эякуляцией. Лицам с СД, имеющим рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, недержание мочи, эпизоды задержки мочи показано урологическое исследование с оценкой функции мочевого пузыря.

Лечение

Тщательный контроль гликемии рассматривается как наиболее эффективный подход к предупреждению развития и замедлению прогрессирования диабетической периферической нейропатии и кардиальной автономной нейропатии у больных с СД 1 типа (и во многих случаях – при СД 2 типа). Показано, что нейропатические симптомы уменьшаются не только вследствие оптимизации средних уровней гликемии, но также при устранении значительных колебаний содержания глюкозы в крови.

Клинические проявления диабетической периферической нейропатии, в особенности нейропатическая боль, могут быть весьма тяжелыми, существенно ограничивать качество жизни больного, вызывать депрессию и социальную дезадаптацию, способствовать инвалидизации. Для устранения боли могут быть использованы различные препараты (прегабалин, дулоксетин, тапентадол, амитриптилин, габапентин, вальпроат, венлафаксин, опиоиды). Все эти препараты обычно обеспечивают достижение частичного эффекта, ввиду чего эксперты рекомендуют применение пошаговой стратегии их назначения, с тщательным контролем приверженности больного к лечению и побочных эффектов препаратов.

Контроль проявлений диабетической кардиальной автономной нейропатии требует обязательного настойчивого контроля уровней гликемии, АД, липидов, отказа от курения и выполнения иных рекомендаций по изменению образа жизни. При отсутствии эффекта от этих подходов могут дополнительно использоваться и другие, включая препараты альфа-липоевой кислоты, гамма-линоленовой кислоты; еще ряд препаратов сейчас находятся на этапе исследования.

Лечение ортостатической гипотензии – достаточно сложная задача. В большинстве случаев требуется сочетание немедикаментозных и медикаментозных лечебных подходов. К первым относят отмену препаратов, провоцирующих ортостаз (обычно – антигипертензивных средств, в первую очередь – альфа-адреноблокаторов, препаратов центрального действия, тиазидов), использование компрессионных чулок и абдоминальных бандажей. Среди лекарственных препаратов наиболее распространен мидодрин (присутствует в отечественной лечебной практике).

Симптомы гастропареза могут уменьшаться при применении диеты (прием пищи небольшими порциями, но часто; желательны мягкие или жидкие нежирные продукты) и прокинетиков (домперидона, метоклопрамида). Недавно European Medicines Agency – EMEA (Европейское Агентство по контролю за лекарственными препаратами) сочло, что для метоклопрамида риск развития экстрапирамидных симптомов перевешивает благоприятные эффекты; в этой связи применение метоклопрамида рекомендовано ограничивать 5 днями.

Для лечения эректильной дисфункции могут применяться ингибиторы фосфодиэстеразы 5 (силденафил и другие), интрауретральные или интракорпоральные простагландины, пенильные протезы. Эти подходы не влияют на течение нейропатии, но могут существенно улучшать качество жизни пациента. 


prestans1prestans3prestans5prestans7

 


Диабетические поражения нижних конечностей (диабетическая стопа)

Общие вопросы

Обусловленные диабетической нейропатией и поражением периферических артерий изъязвления кожи нижних конечностей и связанные с ними ампутации – частое явление при СД; они составляют одну из ведущих причин инвалидизации пациентов с диабетом. Раннее распознавание и контроль факторов, способствующих возникновению этих нарушений, могут предупредить или замедлить их развитие.

Наиболее высокий риск язвенно-некротических поражений нижних конечностей присутствует у больных с СД, имеющих: (1) ампутации или язвенные поражения ног в анамнезе; (2) периферическую нейропатию; (3) деформации стоп (создают условия для перегрузки отдельных участков подошвы и, тем самым, повышают риск изъязвлений); (4) периферические сосудистые поражения; (5) нарушения зрения; (6) диабетическую нефропатию (особенно, у находящихся на диализном лечении); (7) плохой контроль гликемии; (8) курящих.

Информация для больного

Всем больным с СД необходимо предоставление подробной информации о мерах самоконтроля для своевременного выявления язвенных поражений ног и о простых профилактических подходах, направленных на снижение риска их развития. В таблице 8 представлены основные подобные рекомендации.

Таблица 8. Некоторые рекомендации для пациента по поводу диабетической стопы (адаптировано из National Diabetes Education Initiative – NDEI, 2014)

Важно! Диабетические поражения нижних конечностей у больных с сахарным диабетом предотвратимы!

Ежедневно осматривайте стопы , включая подошву, тыльную часть, область между пальцами. Обращайте внимание на участки покраснения, ссадины, припухлости, мозоли, водяные мозоли (водянки), участки нарушения чувствительности. Особого внимания требуют плохо заживающие порезы, ссадины и раны. При обнаружении любого из перечисленных нарушений следует проконсультироваться с врачом

У больного с диабетом может быть нарушена чувствительность кожи к боли, высокой температуре и другим повреждающим факторам. Не полагайтесь на свои болевые ощущения! Всегда обращайте особое внимание на тщательный визуальный контроль за состоянием ваших стоп (очень важен также контроль прикосновением). Если вы имеете проблемы со зрением, необходимо просить о помощи с таким осмотром кого-либо из членов вашей семьи

Нужно следить, чтобы Ваши ноги не реже 1 раза в году осматривал врач (чаще – если проблемы с ногами у Вас были раньше)

Всегда вовремя нужно обрезать ногти на ногах (не слишком коротко!). Следует избегать срезания по углам ногтей для того, чтобы не допустить формирования вросшего ногтя

Ежедневно мойте ноги и вытирайте их насухо

Всегда носите носки и обувь. Не ходите босиком, даже дома

Предохраняйте стопы от тепла и холод а. Надевайте комфортные свободные носки и обувь

Двигайтесь! Для поддержания здоровья ног необходимо поддержание хорошего кровотока, для чего нужна физическая активность. Если вы сидите в течение длительного времени – пошевелите пальцами ног, подвигайте стопой для улучшения кровотока

Не курите! Курение серьезно ухудшает кровоток в ногах

Помните! Важным подходом для снижения риска различных осложнений при диабете, в т.ч. поражений ног, является поддержание адекватного уровня глюкозы крови

prestarium1Обследование

Всем больным СД рекомендуется не реже чем 1 раз в году проводить тщательное врачебное исследование стоп для выявления факторов, предрасполагающих к развитию изъязвлений и некротических поражений. Такое исследование должно включать осмотр стоп с пальпацией пульса. Необходим также опрос для выяснения наличия перемежающейся хромоты.

Лицам с нарушениями чувствительности стоп, их деформациями и изъязвлениями – исследование стоп следует проводить при каждом визите к врачу.

На консультацию к специалисту , целенаправленно занимающемуся проблемами диабетических поражений нижних конечностей, следует направлять больных с СД, если они: (1) продолжают курить вопреки рекомендациям; (2) имеют снижение / потерю чувствительности на стопах; (3) имеют симптомы перемежающейся хромоты; (4) имеют язвенные поражения кожи нижних конечностей; (5) ранее имели поражения нижних конечностей (язвы, некрозы, ампутации).

Основными компонентами врачебного исследования ног больного с СД являются осмотр (кожи, мышечно-скелетной системы), оценка неврологических и сосудистых особенностей.

Осмотр кожи : цвет, толщина, сухость, трещины, потливость, грибковые поражения (в т.ч. осмотр между пальцами), изъязвления, мозоли / водяные мозоли (водянки), геморрагии и водянки.

Осмотр мышечно-скелетной системы : деформации (например, деформации пальцев – hallux valgus, молоткообразные и др., стопа Шарко и пр.), гипотрофия мышц (западения тканей между сухожилиями).

Неврологическая оценка. Еще раз подчеркнем, что диабетическая нейропатия – наиболее частая причина развития диабетических язвенно-некротических поражений нижней конечности. При врачебном осмотре крайне важно установить, утрачена ли защитная чувствительность кожи ног. Для этого используются 5 несложных и недорогих методов (эксперты указывают, что наиболее информативно сочетание первого из них и любого из последующих четырех). Это: (1) тест с монофиламентом массой 10 г; (2) оценка вибрационной чувствительности с камертоном 128 Гц; (3) оценка вибрационной чувствительности при помощи биотезиометра; (4) оценка чувствительности при уколе булавкой; (5) оценка коленных рефлексов.

Сосудистая оценка: определение пульсации на артериях стопы, оценка лодыжечно-плечевого индекса (при необходимости; обычно – лицам в возрасте > 50 лет или при длительности СД > 10 лет; уровень > 0,9 является нормальным).

 

Лечение:

Пациентам с нейропатией, а также имеющим признаки наличия повышенного давления на отдельные участки подошвенной поверхности ноги (эритема, локальная гипертермия, мозоль и др.) рекомендуют использование лечебной обуви, разгружающей стопу и перераспределяющей давление.

Может быть полезным удаление мозолей (проводимое квалифицированным специалистом.

При наличии костных деформаций (например, молоткообразной) могут быть использованы специальные варианты обуви.

При наличии инфицированных язв / ран – системная парентеральная антибактериальная терапия (при небольшом объеме поражения – обычная длительность – 1-2 недели, приемлемо эмпирическое использование антибиотиков, активных в отношении аэробных грам-позитивных кокков; при умеренном / тяжелом – 2-3 недели, обычно – антибактериальными препаратами широкого спектра).

В случае необходимости (абсцессы, остеомиелит, анаэробные инфекции) – хирургическое лечение.

Тестовый контроль

Вопрос 1: Какие уровни АД считаются повышенными (и в целом, и у лиц с сахарным диабетом, в частности)?

Вопрос 2: Какие уровни АД являются целевыми у лиц с сахарным диабетом 1 и 2 типов в сочетании с артериальной гипертензией?

Вопрос 3: Каковы основные изменения образа жизни, рекомендуемые лицам с СД в сочетании с АГ?

Вопрос 4: Какие уровни холестерина липопротеидов низкой плотности являются целевыми у лиц с сахарным диабетом 1 и 2 типов?

Вопрос 5: Гликлазид – эффективный антигипергликемический препарат для больных с СД 2 типа. Что из перечисленных ниже утверждений в отношении него верно?

Вопрос 6: В крупнейшем исследовании ADVANCE (самом большом из проводившихся ранее при диабете) нолипрел у больных с СД 2 типа показал отчетливое улучшение сердечно-сосудистого и почечного прогноза. Какое количество больных входило в это исследование?

Вопрос 7: Какие достоверные благоприятные эффекты продемонстрировала оригинальная фик-сированная комбинация индапамида и периндоприла нолипрел в исследовании ADVANCE у больных с СД 2 типа?

Вопрос 8: Каковы благоприятные почечные эффекты оригинальной фиксированной комбинации индапамида и периндоприла у больных с СД 2 типа?

Вопрос 9: Какова сфера применения оригинальной фиксированной комбинации индапамида и периндоприла у лиц с АГ?