Семинары

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "Место ипратропиума/фенотерола в лечении бронхиальной астмы и ХОБЛ"

Автор: Юдина Л.В

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Пульмонология, Семейная медицина/Терапия

Просмотров: 761

Дата проведения:


Патология органов дыхания занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности населения нашей планеты. Значительный рост ее распространенности связан с негативным влиянием факторов окружающей среды, старением населения, возрастающей ролью аллергических состояний. Заболевания органов дыхания опасны прежде всего негативным системным эффектом на организм: при нарушении дыхательной функции страдают практически все органы и системы, быстро развивается сочетанная патология, лечение которой требует особых усилий. Затруднение свободного дыхания отрицательно влияет на общее самочувствие и работоспособность больного, способствует ранней инвалидизации и развитию депрессивных состояний. Эффективное лечение пациентов с такими распространенными патологиями, как бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), является важной задачей не только пульмонологов, но и кардиологов, психиатров, педиатров, врачей общей практики.

berodual       Бронхиальная астма (БА) – это хроническое заболевание, обусловленное повышенной чувствительностью бронхов к различным раздражителям. Она проявляется приступами удушья, обусловленными обструкцией бронхов и разрешающимися самостоятельно или в результате лечения. Бронхиальная астма протекает волнообразно, с чередованием обострений и ремиссий. В период ремиссии заболевание может никак не проявляться. Обострения обычно кратковременны и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов, после чего состояние больного полностью нормализуется. Однако возможны более длительные обострения, когда приступы различной тяжести повторяются ежедневно. В тяжелых случаях обструкцию бронхов не удается устранить в течение нескольких дней и даже недель.

 Бронхиальная обструкция всегда присутствует при бронхиальной астме (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). В основе бронхообструкции, как правило, лежит бронхоспазм.  Проявление  бронхоспазма,  независимо от этиологии,  требует от врача принятия неотложных мер по ликвидации  бронхообструкции посредством воздействия на обратимый ее компонент. Основой устранения бронхоспазма являются бронхолитические препараты, которые входят в международные рекомендации по лечению как БА, так и  ХОБЛ.

Нередко провоцирующим фактором для пациентов с БА является присоединение вирусной инфекции. Доказано, что любой респираторный вирус может быть триггером обострений БА. Ученые признают, что при БА практически невозможно управлять тем воспалением (по выражению видного американского профессора Szefler S. — «вулканом»), которое запускается вирусной инфекцией. Вирус гриппа или аденовирус посредством выделяющегося фермента нейраминидазы выводит из строя сбалансированный М – холинергический механизм. Вирусы повреждают эпителий дыхательных путей, угнетают барьерные свойства бронхиальной стенки и создают условия для развития воспалительного процесса. Нарушения контроля со стороны вегетативной нервной системы могут способствовать бронхиальной гиперреактивности и сопровождаться дисфункцией вегетативного контроля с увеличением холинергической активности и дисфункцией адренергической активности(1).

 berodual_n Как правило, при присоединении ОРВИ и гриппа большинство пациентов с БА испытывают ухудшение симптомов самой БА. Обострения БА (согласно GINA) представляют собой эпизоды прогрессирования одышки, кашля, свистящего дыхания и/или стеснения в груди, снижение пиковой скорости выдоха. Сложность патогенеза вирусиндуцированного обострения БА объясняет недостаточную эффективность  ранее назначенной базисной терапии большинства таких случаев, что свидетельствует о крайней важности изыскания новых терапевтических подходов в лечении обострений БА, обусловленного вирусной инфекцией. Это может быть назначение другой группы бронхолитических средств.

          Для выбора оптимального бронхолитического средства следует помнить, что в регуляции тонуса мышц бронхов принимает участие как симпатическая, так и парасимпатическая вегетативная нервная система (НС). Парасимпатическая  НС играет важнейшую роль в развитии бронхоконстрикции у человека. Холинергические преганглионарные волокна берут свое начало от двигательного двойного и вегетативного заднего ядра блуждающего нерва в стволе головного мозга и в его составе доходят до периферических парасимпатических ганглиев в стенках бронхов. Далее короткие постганглионарные волокна достигают гладкомышечных клеток бронхов и подслизистых желез. Возбуждение парасимпатической НС вызывает бронхоконстрикцию и увеличение количества мокроты. Симпатическая НС обуславливает бронходилатацию бронхов и уменьшение бронхореи. Обе системы работают синергидно.

     Препараты для фармакотерапии бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) подразделяют на два класса: препараты короткого действия для быстрого облегчения симптомов острой бронхоконстрикции и препараты для длительного применения, которые при регулярном приеме улучшают контроль БА или способствуют уменьшению симптомов ХОБЛ.Даже при очень хорошем контроле астмы не существует гарантий полного отсутствия симптомов и обострений. Контакт с аллергеном, в том числе неожиданный, пребывание в накуренном помещении, воздействие холодного воздуха и другие подобные ситуации могут вызвать затруднение дыхания, появление кашля и внезапное развитие приступа удушья.  Это может случиться в любом месте и в любое время, а значит, необходимо иметь при себе средство для неотложной помощи и, конечно, уметь его применять. [2, 3].

     Согласно Глобальной инициативе по диагностике и лечению БА при обострении этого заболевания появляется потребность в повторных ингаляциях бронхолитиков быстрого действия (β2-агонистов  и/или холинолитиков короткого действия).Наиболее  часто используемыми препаратами короткого действия для облегчения симптомов бронхиальной обструкции служат β2-агонисты (сальбутамол и фенотерол). Практически все пациенты с клинически значимыми формами БА и ХОБЛ используют эти препараты в повседневной жизни. Теоретической основой использования β2-агонистов в терапии ХОБЛ является способность вы­зывать расслабление гладкой мускулатуры бронхов, улучшать мукоцилиар­ный клиренс в результате привлечения в просвет бронхиального дерева ионов хлора и воды, учащения движения ресничек мерцательного эпителия бронхов, оказывать бронхопротективное, антиаллергичес­кое и противовоспалительное действие (4).

Чаще всего для купирования симптомов бронхообструкции применяют многодозовые ингаляторы, содержащие β2-агонисты с быстрым началом действия. Эти устройства обеспечивают доставку препарата непосредственно в то место, где его действие необходимо, – в дыхательные пути; при этом эффект наступает быстро и достигается с помощью меньшей дозы, а системное влияние на организм сводится к минимуму.При симптомах БА бронхолитики с быстрым началом действия обычно назначают по 1–2 ингаляции с промежутком в 1–2 мин. Однако многие пациенты испытывают трудности с использованием дозированного аэрозольного ингалятора, из-за чего лекарство не попадает в нужные отделы дыхательных путей и эффективность ингаляции снижается.

Препараты короткого действия вызывают быстрое развитие фармакологического эффекта и используются для быстрого купирова­ния симптомов ХОБЛ и диспноэ, вызванного физической нагрузкой. b2-агонисты короткого действия оказывают быстрый и выраженный бронходилатационный эффект преимущественно на уровне мелких воздухоносных путей. Ингаляционные β2-агонисты начинают действовать через 5–10 минут, продолжительность действия – 4–5 часов.Бронходилатирующее действие b2-агонистов обеспечивается за счет стимуляции b2-рецепторов гладкомышечных клеток. Кроме того, вследствие увеличения концентрации аденозинмонофосфата под влиянием b2-агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и учащение биения ресничек эпителия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта. Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее преимущественное нарушение бронхиальной проходимости. После применения b2-агонистов быстрого действия больные в течение нескольких минут ощущают существенное улучшение состояния, положительный эффект которого нередко ими переоценивается [9]. b2-агонисты обладают аритмогенным действием, могут усугублять коронарную недостаточность, способствовать повышению артериального давления. Поэтому применение ингаляционных симпатомиметиков может быть ограничено ростом побочных эффектов, которые развиваются вследствие системной абсорбции препаратов. Наиболее частыми осложнениями при терапии β2 – агонистами является  триада симптомов: тахикардия, гипоксемия и гипокалиемия. Основным механизмом нарастания гипоксемии является β2–индуцированная легочная вазодилатация, в том числе и в  местах с низким соотношением вентиляция/перфузия, что приводит к дальнейшему ухудшению вентиляционно–перфузионного соотношения и нарастанию гипоксемии. Этот неблагоприятный эффект заслуживает внимания у больных с РаО2< 60 мм рт.ст., поэтому ингаляционная терапия β2–агонистами должна проводиться под тщательным контролем насыщения крови кислородом (6).

Пациентам с бронхиальной астмой(БА) на фоне регулярного приема β2 – агонистов длительного действия(ДД) нередко приходится применять β2 – агонисты короткого действия для контроля симптомов и лечения обострений. Однако при частом и длительном применении этих препаратов следует учитывать  возможность постепенного снижения их  эффективности. Оказывая быстрое и сильное бронходилатирующее действие, b2-агонисты короткого действия могут вызывать множество нежелательных эффектов, интенсивность которых в значительной мере связана с количеством ингалируемого препарата. Кроме того, при их длительном применении возможна утрата эффективности из-за блокады b2-рецепторов.   При регулярном приеме β2-агонистов длительного действия          развивается  толерантность к системным и бронхорасширяющим  эффектам β2-агонистов, что может привести к серьезным проблемам при лечении обострений БА. В исследованиях доказано, что развитие толерантности  может развиться  на фоне длительного  приема β2-агонистов ДД даже к средним дозам (до 400 мкг) сальбутамола. В исследовании S. Haney и R. Hancox (5) продемонстрировано, что у пациентов, принимающих β2-агонисты ДД  (формотерол),  был снижен ответ на ингаляцию сальбутамола, причем увеличение дозы сальбутамола с 200 мкг до 5 мг не способствовало преодолению сниженной чувствительности. Эти данные свидетельствуют о том, что в случае развития обострения БА у пациентов, принимающих β2 – агонисты ДД, ингаляция сальбутамола через небулайзер даже в высоких дозах может оказаться недостаточно эффективной. В исследовании доказано, что можно добавлять антихолинергический препарат ипратропиум бромид к β2 – агонистам короткого действия у пациентов с обострением БА, чтобы усилить бронходилатационный ответ.

Оба активных компонента (фенотерол и ипратропия бромид) в комбинации расслабляютгладкую мускулатуру бронхов, воздействуя на разные мишени, в результате чего их бронхолитическое действиеусиливается. Сочетание взаимодополняющих компонентов позволяет получить выраженный бронхолитическийэффект при использовании вдвое меньшей, чем в Беротеке Н, дозы фенотерола (50 мкг), что сводит к минимуму вероятность нежелательных эффектов (они возникают в основном при передозировке). Благодаря этому Беродуал Нможно назначать и пациентам с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Многие пациенты с БА предпочитают использовать дляоблегчения симптомов именно Беродуал Н. В большинствеслучаев это предпочтение бывает оправданным, посколькусогласуется с индивидуальными особенностями заболевания. Прежде всего, это случаи БА с ваготонией – выраженным повышением тонуса парасимпатической нервной системы. Хотя БА сейчас классифицируют в первую очередь постепени тяжести, существует и классификация по клинико-патогенетическим вариантам течения, в рамках которойвыделяется холинергическая астма. Ее особенностямиявляются:

  • пожилой возраст пациентов (как правило, но не всегда),
  • повышенная потливость, гипергидроз ладоней, частое сочетание с язвенной болезнью,
  • преобладание приступов в ночные и ранние утренние часы,
  • нередко продуктивный кашель со слизистой пенистой мокротой (“влажная астма”),
  • выраженная реакция на неспецифические провоцирующие факторы (физическая нагрузка, холодный воздух, резкие запахи),
  • симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы  (склонность кбрадикардии, гипотонии и нарушениям ритма).

При признаках холинергической астмы представляется оптимальным использование Беродуала Н,воздействующего на тонус парасимпатической системы исодержащего малые дозы β2-агониста  короткого действия.

В целом, применение комбинации фенотерола и ипратропиума бромида для купирования бронхообструкции при БА показано:

  • при наличии у пациентов измененного β2-рецептора (генетическая аномалия β2-рецептора, заключающаяся в замещении в 16 позиции глицина на аргинин и формированием генотипа рецептора, нечувствительного к любым β2-агонистам);
  • уменьшении рецепторнойβ2-активности;
  • наличии выраженных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний;
  • явлениях «ночной астмы» (варианта БА, при котором приступы удушья возникают во второй половине ночи на фоне бронхиальной обструкции, вызванной активностью блуждающего нерва);
  • вирусных инфекциях, усиливающих бронхиальную обструкцию.

Кроме того, фиксированная комбинация фенотерола и ипратропиума бромида может с успехом применяться для облегчения симптомов при сочетании ХОБЛ с БА. Ее можно назначать и при трахеобронхиальной дискинезии, а также для профилактики удушья, связанного с вдыханием холодного воздуха. Таким образом, существует немало клинических ситуаций, в которых для облегчения симптомов бронхиальной обструкции подходит именно комбинация фенотерола и ипратропиума бромида. В настоящее время эта фиксированная комбинация внесена в международные клинические рекомендации по лечению пациентов с БА и ХОБЛ (10).

Свойства Беродуала были всесторонне изучены в многочисленных исследованиях, большинство из которых были проведены в первые годы его применения. Было показано, что комбинация фенотерола/ипратропия бромида у больных бронхиальной астмой в первый же день приводила к выраженному бронхорасширяющему эффекту, который сохранялся на протяжении 3 месяцев, и не вызывала тахифилаксии. Сравнение результатов как разового применения, так и длительного лечения сальбутамолом и комбинацией фенотерола /ипратропия бромида пациентов с бронхообструктивными заболеваниями выявило преимущество комбинированного препарата, который демонстрировал лучшую эффективность (уменьшение кашля, одышки в дневное и ночное время, предотвращение эпизодов бронхоспазма, уменьшение потребности в дополнительных ингаляциях бронхолитика) и более высокий комплайенс пациентов.

Бронхолитики при ХОБЛ.   Антихолинергические препараты имеют продолжительную историю применения для лечения бронхоспазма. Еще несколько тысячелетий назад  алкалоиды белладонны и ряда других растений – атропин и скополамин применялись  для лечения болезней органов дыхания. В середине XIX века атропин стал “золотым стандартом” в лечении БА, но со временем его использование с этой целью заметно уменьшилось. С одной стороны, это объяснялось значительным количеством нежелательных эффектов (сухость во рту, мидриаз и др.), особенно при системном применении препарата. С другой стороны, появились более эффективные и безопасные в сравнении с атропином бронхолитики – симпатомиметики (7),  действие которых начиналось быстрее.

      В 1970-х годах доктора вновь обратили внимание на антихолинергические препараты, когда удалось доказать важную роль парасимпатической нервной системы в контроле бронхиальной проходимости при обструктивных заболеваниях легких. Это объясняется тем, что стимуляция n. vagus (в частности, воспалительными медиаторами) приводит к высвобождению ацетилхолина, который активирует мускариновые рецепторы гладкомышечных клеток, подслизистых желез и бокаловидных клеток дыхательных путей, вызывая бронхоконстрикцию и гиперсекрецию слизи. Холинергическая иннервация в лёгких наиболее широко представлена в крупных воздухоносных путях и количественно уменьшается на уровне средних и особенно мелких бронхов и бронхиол. Соответственно, и эффекты стимуля­ции холинергических нервов наиболее выражены в трахее и крупных бронхах и слабее реализуются на периферии бронхиального дерева. В этом отношении холинергические структуры бронхо­лёгочной системы человека отличаются от β-адренергических, которые с равной степенью плотности пред­ставлены как в крупных, так и мелких бронхиаль­ных структурах. Эти различия непосредственно связаны с клиникой, поскольку антихолинергические препараты по сравнению с агонистами β-адренорецепторов значительно менее эф­фективны при патологических процессах, затрагиваю­щих преимущественно мелкие бронхиальные структуры.

Холинергические реакции в бронхолёгочной системе реализуются при учас­тии мускариновых холинорецепторов, расположенных на клетках-мишенях в воздухоносных путях. О структуре и функционировании м-холинорецепторов в настоящее время известно немало.     В настоящее время известно 5 подтипов М – холинорецепторов [8]. Для физиологии тонуса бронхов принципиальное значение имеют 3 их подтипа:

  • М1 – рецепторы локализованы в парасимпатических ганглиях. Их активация сопровождается ускорением передачи нервного импульса.
  • М2 – рецепторы располагаются в парасимпатических постганглионарных волокнах. Активация рецепторов этого подтипа сопровождается ингибированием высвобождения ацетилхолина. В то же время блокада М2 – рецепторов приводит к увеличению уровня бронхоконстрикции в 5-10 раз [9];
  • М3 – подтип располагается на поверхности мышечных клеток бронхов. При активации этих рецепторов происходит сокращении мышечного слоя бронхов.

 Именно с блокадой  М3-рецепторов связаны терапевтические эффекты ингаляционных антихолинергических препаратов (АХП). Антихолинергические препараты,  блокируя постсинаптические мускариновые рецепторы, устраняют влияние  ацетилхолина на рецепторы гладкой мускулатуры бронхов  и желез бронхов. При применении холинолитиков снижается тонус бронхов за счет релаксации гладкой мускулатуры, уменьшается выраженность бронхообструкции и гиперсекреции слизи бронхиальными железами и бокаловидными клетками, а, следовательно, уменьшается кашель, отделение мокроты, одышка.Антихолинергические препараты тормозят рефлекторную бронхоконстрикцию, а уровень их активности в этом отношении зависит от выраженности реакции бронхиальной мускулатуры.  ХОБЛ сопровождается необра­тимым или не полностью обратимым сужением воздухоносных путей. Так, при хроническом обструктивном бронхите оно связано с комбинацией фиброза, прежде всего в периферических бронхах, и гиперплазии слизистой оболочки, тогда как при эмфиземе лёгких имеет место обтурация воздухоносных путей с потерей эластических элементов и утолщением альвеолярной стенки. Помимо этого, постоянно присутствует собственный бронхомоторный тонус, обусловленный активностью блуждающего нерва. В физиологических условиях этот тонус оказывает незначительное влияние на просвет дыхательных путей. Однако при их сужении в условиях ХОБЛ, из-за особеннос­тей «геометрии» просвета бронхов, в которых развивается патологический про­цесс, вагусный бронхомоторный тонус оказывает значительно большее влия­ние на динамику дыхания, пропорциональное величине радиуса соответствую­щего бронха, возведенной в четвертую степень (10). В подобных условиях применение антихолинергических препаратов оказывает существенно большее бронхорас­ширяющее действие. Эффективность антихо­линергических препаратов при лечении больных ХОБЛ по указанным выше причинам существенно выше, чем при БА, при которой брон­хоконстрикторные реакции во многом обусловлены иными механизмами (в частности, непосредственным воздействием на гладкомышечные элементы ме­диаторов воспалительных реакций и отеком слизистой оболочки). Существенно и то, что положительная реакция больных ХОБЛ на антихолинергическую терапию свидетельствует о роли, которую играют холинергические механизмы (соб­ственно вагусный  бронхомоторный тонус и др.) в патогенезе данного вида лёгочной патологии. При обострениях ХОБЛ препараты с антихолинергическим механизмом действия эквивалентны или даже более эф­фективны, чем β2-агонисты, которые вызывают расслабление гладкой мускула­туры бронхов независимо от природы бронхоконстрикторных стимулов. Эффек­тивность антихолинергической терапии обусловлена важной ролью, кото­рую играет активность блуждающего нерва в патогенезе ХОБЛ. Хотя начало бронхорасширяющего эффекта антихолинергических препаратов развивается медленнее, чем действие β2-агонистов, но его продолжительность достаточно велика и достигает 6–8 часов, что существенно выше, чем у широко применяемых симпатомиметиков, в частнос­ти, сальбутамола.

Многие эксперты рассматривают комбинированную терапию b2-агонист/ипратропиум как оптимальную стратегию ведения обострений ХОБЛ (уровень  доказательства B), особенно при лечении больных ХОБЛ с тяжелыми обострениями.

    Выбор бронходилататоров при лечении обострения ХОБЛ определяется такими параметрами, как:

  • эффективность бронходилатации;
  • безопасность (минимум или отсутствие побочных эффектов);
  • совместимость с другими препаратами, используемыми при лечении данного пациента;
  • удобство применения (способ доставки).

 Наиболее эффективна и удобна фиксированная комбинация β2-агониста и АХП в сравнении с применением монотерапии каким-либо бронхолитиком или использовании препаратов в сочетании, но по отдельности. Применяемая на протяжении многих лет фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида зарекомендовала себя как эффективная, превосходящая по бронходилатации монотерапию каждым в отдельности препаратом и теофиллины. Такая комбинация  отличается высоким профилем безопасности и хорошей переносимостью у пациентов различных возрастных групп. Это особенно актуально при обострении ХОБЛ с учетом особенностей самого заболевания, его хронического течения, с длительной гипоксемией, наличием сопутствующих заболеваний. Наиболее частыми спутниками ХОБЛ являются: ИБС, артериальная гипертензия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, остеопорозы, что может быть ограничением для проведения бронхолитической терапии.

 Наличие сопутствующих заболеваний существенно влияет на эффективность бронходилатирующей терапии. Особенно это относится к пациентам с ИБС и артериальной гипертензией. В структуре базисной терапии этих заболеваний преобладают бета-блокаторы и ингибиторы АПФ. Бета-блокаторы вызывают спазм гладкой мускулатуры бронхов и расширение сосудов слизистой дыхательных путей, что способствует гиперсекреции слизи. Это снижает эффективность бронхолитиков, с другой стороны, бета-агонисты усугубляют кардиальные проблемы, возрастает риск аритмий, прогрессирует гипертензия, стенокардия и др. Отмечено, что длительный прием бета-блокаторов и ингибиторов АПФ у пациентов ХОБЛ с ИБС сопровождается достоверным более быстрым прогрессивным снижением ОФВ1 и ЖЕЛ, превышающее среднестатистические значения у лиц, не применяющих данные препараты. В то же время, применение у этих пациентов β2-агонистов требует тщательного контроля. Преимуществами у данной категории больных обладают антихолинергические средства. В этой связи, несомненно, актуальным является применение препаратов с наименьшим воздействием на другие системы и органы, что и определяет выбор фиксированных комбинаций короткодействующих бета-агонистов в минимальной дозировке с антихолинергическими субстанциями.  Фиксированная комбинация β2-агониста короткого действия фенотерола и антихолинергика ипратропиума бромида в настоящее время предпочтительнее других вариантов бронходилатирующей терапии обострения ХОБЛ. Данная комбинация также удобна тем, что может быть использована в амбулаторной практике участковыми врачами, даже когда нет полной информации о состоянии пациента, (показателей спирометрии, пульсоксиметрии, ЭКГ и др.), и врач вынужден интенсифицировать бронхолитическую терапию, ориентируясь на клинические симптомы. В этом плане проигрывают производные теофиллина в связи с их узким «терапевтическим окном», высокой частотой кардиотоксических эффектов. У комбинации фенотерол/ипратропиум нет противопоказаний по совместимости с другими препаратами, применяемыми у больных ХОБЛ(11 -15).

Под интенсификацией бронхолитической терапии подразумевается как изменение спектра применяемых препаратов, так и способ их доставки. Проведенные клинические исследования не выявили существенных различий в эффективности при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) со спейсером или небулайзеров при нетяжелом обострении ХОБЛ. Однако у тяжелых пациентов, а также в условиях стационара и отделений интенсивной терапии применение небулайзеров  более эффективно и удобно. Преимуществом фиксированной комбинации фенотерол/ипратропиум является также наличие различных ингаляционных форм: в дозирующем аэрозольном ингаляторе и в растворе для небулайзерной терапии, что делает его приемлемым при любой тяжести обострения ХОБЛ. Небулайзеры решают проблему координации вдоха и ингаляции, увеличивают депозицию лекарственного вещества в дыхательных путях, тем самым обеспечивая гарантированное поступление достаточной дозы препарата. Небулайзерная терапия комбинированным препаратом может проводиться даже у самых тяжелых больных ХОБЛ при развитии острой дыхательной недостаточности, требующей респираторной поддержки (искусственной вентиляции легких).

При более легких обострениях ХОБЛ (без нарушений газообмена, при отсутствии необходимости кислородотерапии или респираторной поддержки) возможно использование фиксированной комбинации в виде ДАИ со спейсером, что также облегчает координацию вдоха пациента и поступление препарата и уменьшает орофарингеальную депозицию препарата и связанные с ней местные побочные эффекты. Ингаляции через ДАИ со спейсером сопровождаются более значимыми улучшениями легочных объемов (ФЖЕЛ и емкости вдоха) и уменьшению диспноэ в течение 30–60 мин, чем ингаляции только с помощью ДАИ.

Данная фиксированная комбинация обеспечивает бронходилатационный эффект на всех уровнях бронхиального дерева, безопасна при наличии сердечно-сосудистой патологии в отличие от монотерапии β2-агонистами, имеет относительно короткий период действия, что создает условия для изменения лечебной тактики, необходимой при обострении ХОБЛ. Также доказал положительный опыт применения в разных клинических ситуациях.Свойства моносубстанций и комбинированного препарата представлены в таблице 1.

Таблица1.  Свойства фенотерола, ипратропия бромида и фиксированной комбинации.

Препарат

Разо-вая доза ДАИ

мкг

Разовая доза

Небулай-зер

мг(мл)

Нача-лодейст-вия

мин.

Пик дейст-вия  мин

Длитель-ность действия

час

Фенотерол

100

1,0 (1)

5 – 15

30 – 60

4 – 6

Ипратропия  бромид

20

0,5 (2)

5 – 30

60 – 120

4 – 8

Ипратропия бромид/

Фенотерол

(фиксирован-ная комбинация)

50/20

1,0/0,5 (2)

5 – 30

30 – 60

6 – 8

Таким образом, как при лечении БА, так и при ХОБЛ широкое применение нашел комбинированный препарат ипратропиум/фенотерол, который используется в качестве препарата для скорой помощи. Несомненными достоинствами препарата являются:

  • синергидное действие препаратов (различные механизмы влияния на тонус бронхов), что сопровождается большим бронхорасширяющим эффектом в сравнении с монокомпонентной терапией,
  • воздействие на различные отделы дыхательных путей: мускариновые рецепторы локализуются преимущественно на уровне крупных бронхов, β2-адренергические рецепторы – более дистально, что дает возможность  устранения бронхиальной обструкции на всех уровнях бронхиального дерева;
  • фенотерол и ипратропия бромид имеют различную продолжительность действия, преимуществом β2-агонистов является быстрый бронхорасширяющий эффект (табл. 1), ипратропия бромид обладает более длительным действием; а фиксированная комбинация сочетает в себе быстроту наступления эффекта и его продолжительность;
  • при сочетании с кардиальной патологией, чем монотерапия β2-агонистами;
  • применение фиксированных комбинаций (“два в одном”) обеспечивает лучший комплайенс пациентов и соответственно больший эффект терапии (11 – 15)
    • препарат можно применять как с помощью дозирующего аэрозоля, так и небулайзера;
    • доказано сохранение эффективности при длительном использовании;
    • имеет относительно короткий период действия, что создает условия для изменения лечебной тактики, необходимой в острых ситуациях;
    • удобен для применения в амбулаторной практике.
    • накоплен многолетний положительный опыт применения препарата в разных клинических ситуациях.

Литература.

  • Pharmacological sciences 1996 receptor and ion channel nomenclatyre supplement. 7 thMea. NewYork: ElsevierScience; 1996. 5
  • Dolovich M.B. et al. // Chest. V. 127. P. 335.
  • O’Driscoll B.R. et al. // Lancet. V. 1. P. 1418.
  • Daries J., Angus M.I., CirverleyР. Bronchodilator responsiveness in patients admitted with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. J. Respir. Critic. Care. Med. 1997; 155 (4 part 2 of 2 pts): A598
  1. Haney S., Hancox R.J. Overcoming beta_agonist tolerance: high dose salbutamol and ipratropium bromide.Tworandomised controlled trials //Respir. 2007. V. 8. P. 19.
  2. С.Н.Авдеев. Роль антихолинергических препаратов при обструктивных заболеваниях легких. ConsiliumMedicumТом 04/N 9/2002  http://www.consilium-medicum.com/article/12280
  3. Н.П. Княжеская. Комбинация антихолинергических препаратов и бета2 – агонистов в лечении бронхиальной астмы. Справочник поликлинического врача.2006, том 4; №
  • Pharmacological sciences 1996 receptor and ion channel nomenclatyre supplement. 7 thMea. NewYork: ElsevierScience; 1996. 5
  • Чучалин А.Г., Шварц Г.Я. «Тровентол в профилактике и лечении хронических обструктивных болезней легких». М, 2003, 310 с.
  1. И.Г. Березняков, Д.Ю. СидоровСеминар “Бронхообструктивный синдром” http://med-obuch.kz
  2. рьянов А.В. Дозированный ингалятор или небулайзер: научные доказательства и реальная практика // ConsiliumMedicum. – 2010. – № 3.
  3. Dolovich MJ, Ahrens RC, Hess DR et al. Device selection and outcomes of aerosol therapy: evidence-based guidelines. Chest 2005; 127: 335–71.
  4. Лещенко И.В., Баранова И.И. Выбор фиксированных комбинаций лекарственных средств в терапии хронической обструктивной болезни легких // ConsiliumMedicum. – 2010. – №3.
  5. Авдеев С.Н. Схемы терапии Беродуалом при хронической обструктивной болезни легких: при развитии обострений и в стабильный период // Практическая пульмонология. – 2014. – № 3. – С. 20-24. Tashkin D.P. et al. // Am. J. Med. 2007. V. 120. № 5. P. 435.
  6. Архипов В.В. Клиническая фармакология антихолинергических препаратов // Практическая пульмонология. – 2014. – № 2. – С. 32-39.

Тестовый контроль

Вопрос 1: Какой из перечисленных препаратов не является быстро действующим

Вопрос 2: Какой из перечисленных препаратов является М-холинолитиком короткого действия:

Вопрос 3: Какой из перечисленных препаратов является быстро действующим

Вопрос 4: Какой из перечисленных препаратов является β2-адреномиметиком короткого действия:

Вопрос 5: Какая из перечисленных комбинаций медикаментов включает в себя М-холинолитик короткого действия и β2-адреномиметик короткого действия:

Вопрос 6: Вирусная инфекция при бронхиальной астме:

Вопрос 7: В регуляции тонуса мышц бронхов принимает участие:

Вопрос 8: Применяются ли при БА холинолитики в качестве препаратов для скорой помощи

Вопрос 9: b2-агонисты короткого действия оказывают быстрый и выраженный бронходилатационный эффект преимущественно на уровне:

Вопрос 10: М-холинолитики короткого действия оказывают быстрый и выраженный бронходилатационный эффект преимущественно на уровне:

Вопрос 11: Что не характерно для механизма действия ипратропия бромида:

Вопрос 12: Какой бронхолитик целесообразнее рекомендовать пациенту ХОБЛ с сопутствующей сердечной патологией по требованию?