Семинары

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ, ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И СРОКИ ОССИФИКАЦИИ КОСТЕЙ КИСТИ У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ"

Автор: Начетова Т.А.

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Акушерство и гинекология

Просмотров: 2 594

Дата проведения: с 08.10.2015 по 08.10.2016


Для оценки функции половой системы большое значение имеют размеры внутренних половых органов, которые определяются при УЗИ органов малого таза (УЗИ ОМТ). Этот метод в последние годы приобрел широкую распространенность в связи с безболезненностью и безопасностью для больной и считается «золотым стандартом», позволяющим своевременно диагностировать различную гинекологическую патологию и вносить коррективы в тактику лечения. (УЗИ ОМТ является принципиально важным исследованием для исключения аномалий развития матки, новообразований, эндокринной гинекологической патологии).

В настоящее время применяют как 2D так и 3D-ультразвуковые исследования, при этом многие исследователи отмечают высокую диагностическую ценность последних для уточнения состояния матки и яичников. При проведении УЗИ ОМТ у девушек как правило используют трансабдоминальное исследование.

Для трансабдоминального исследования органов малого таза необходимо наполнение мочевого пузыря, который служит акустическим окном. Биометрия матки включает в себя определение трех размеров тела матки: длины, толщины (переднезадний размер), ширины, а также длину и толщину шейки матки. Длину матки и шейки, толщину матки и шейки измеряют в продольном скане, ширину матки – в поперечном скане. Длина тела матки измеряется от дна до внутреннего зева, толщина определяется перпендикулярно предыдущему измерению по наружным контурам передней и задней стенок в наиболее широкой части тела. Ширина измеряется от правого до левого контура боковых стенок в наиболее широкой части тела матки. Длина шейки матки определяется от внутреннего до наружного зева, толщина шейки измеряется от передней до задней стенок шейки матки. Размеры матки и яичников (по В.Ф. Коколиной) представлены в таблицах 1 и 2.


Таблица 1. Размеры матки у здоровых девочек (Коколина В.Ф., 2001) 

Воз-раст, годы

Длина матки,

см

длина

Соотно-шение тело/шейка

Передне-задний размер матки, см

Ширина матки, см

тела,

см

шейки, см

1

2,8±0,2

0

0

0

0,8±0,03

1,1±0,08

2

2,8±0,1

0

0

0

0,8±0,04

1,3±0,1

3

2,8±0,1

0

0

0

0,8±0,03

1,3±0,06

4

2,7±0,2

1,7±0,2

1,1±0,2

1,5±0,2

0,9±0,1

1,5±0,1

5

3,2±0,1

2,0±0,2

1,2±0,6

1,7±0,1

0,8±0,08

1,6±0,2

6

3,2±0,2

2,0±0,2

1,0±0,09

2,0±0,7

1,0±0,8

1,6±0,07

7

3,2±0,2

2,1±0,07

1,2±0,1

2,0±0,2

1,0±0,09

1,8±0,1

8

3,4±0,1

2,3±0,2

1,2±0,1

2,0±0,3

1,1±0,1

1,9±0,1

9

3,4±0,08

1,9±0,1

1,3±0,1

1,8±0,2

1,2±0,1

1,9±0,1

10

3,8±0,2

2,5±0,1

1,6±0,1

1,2±0,1

2,2±0,1

2,3±0,2

11

4,2±0,3

2,8±0,04

1,3±0,3

2,6±0,6

1,2±0,2

2,0±0,2

12

4,5±0,3

2,9±0,2

1,6±0,2

2,1±0,3

1,9±0,3

2,8±0,3

13

5,8±0,3

3,8±1,2

2,03±0,2

2,5±0,8

2,5±0,3

3,4±0,3

13 лет

1 фаза

6,0±0,2

4,1±0,2

2,1±0,2

2,1±0,1

3,0±0,1

4,1±0,1

13 лет

2 фаза

6,2±0,3

4,1±0,2

2,1±0,2

2,1±0,2

3,1±0,2

4,1±0,1

14 лет

1 фаза

6,3±0,1

4,1±0,1

2,2±0,1

1,9±0,1

3,2±0,1

4,2±0,2

14 лет

2 фаза

6,5±0,2

4,1±0,1

2,4±0,1

1,8±0,1

3,3±0,1

4,1±0,3

15 лет

1 фаза

6,9±0,3

4,4±0,2

2,6±0,2

1,8±0,2

3,2±0,2

4,1±0,2

15 лет

2 фаза

6,7±0,2

4,3±0,2

2,4±0,1

1,9±0,1

3,8±0,2

4,9±0,2

16 лет

1 фаза

6,5±0,4

4,5±0,3

2,0±0,2

2,2±0,2

3,0±0,1

3,9±0,3

16 лет

2 фаза

6,9±0,1

4,5±0,2

2,5±0,1

1,9±0,2

3,5±0,2

4,5±0,2

17 лет

1 фаза

7,0±0,2

4,3±0,1

2,7±0,1

1,6±0,1

3,3±0,1

4,2±0,1

17 лет

2 фаза

7,2±0,2

4,4±0,1

2,8±0,2

1,7±0,2

3,8±0,3

4,5±0,1

Таблица 2. Размеры яичников у здоровых девочек от 1 года до 17 лет (Коколина В.Ф., 2001)

Возраст, годы

Правый яичник

Левый яичник

длина,

см

ширина, см

толщина, см

длина,

см

ширина, см

толщина, см

1

1,1±0,2

0,8±0,1

0,8±0,3

0,8±0,03

0,7±0,03

0,6±0,06

2

1,0±0,08

0,7±0,05

0,7±0,06

0,9±0,06

0,7±0,09

0,7±0,06

3

1,0±0,08

0,7±0,05

0,7±0,02

1,2±0,05

0,8±0,09

0,9±0,06

4

1,3±0,09

0,9±0,09

0,8±0,07

1,1±0,1

0,9±0,1

0,8±0,07

5

1,6±0,2

0,9±0,09

0,8±0,08

1,6±0,1

1,2±0,1

0,9±0,07

6

1,5±0,1

1,05±0,08

1,0±0,09

1,5±0,1

1,1±0,09

1,05±0,07

7

1,3±0,08

1,1±0,09

1,0±0,08

1,3±0,08

1,0±0,07

1,0±0,09

8

1,4±0,1

1,4±0,02

1,1±0,1

1,4±0,1

1,4±0,1

1,1±0,1

9

1,8±0,1

1,2±0,1

1,2±0,1

1,5±0,1

1,3±0,1

1,0±0,1

10

2,2±0,3

1,6±0,2

1,2±0,1

2,2±0,2

1,4±0,2

1,1±0,1

11

2,0±0,3

1,4±0,4

1,2±0,4

2,1±0,4

1,4±0,3

1,2±0,3

12

2,6±0,3

1,5±0,2

1,6±0,2

2,1±0,3

1,7±0,3

1,6±0,4

13

2,9±0,2

2,4±0,3

2,4±0,2

3,2±0,3

2,3±0,2

2,2±0,2

13 лет

1 фаза

3,4±0,2

2,6±0,2

2,4±0,1

3,2±0,2

2,8±0,2

2,3±0,1

13 лет

2 фаза

3,4±0,3

3,1±0,4

2,8±0,3

3,2±0,2

2,7±0,3

2,1±0,2

14 лет

1 фаза

3,3±0,2

2,5±0,2

2,1±0,1

3,2±0,3

2,7±0,3

2,0±0,04

14 лет

2 фаза

3,5±0,2

3,4±0,8

2,5±0,2

3,2±0,2

2,5±0,8

2,2±0,2

15 лет

1 фаза

3,3±0,3

2,5±0,3

2,0±0,2

3,3±0,1

2,8±0,3

2,1±0,1

15 лет

2 фаза

3,7±0,1

3,1±0,1

2,9±0,2

3,4±0,2

3,3±0,2

2,5±0,1

16 лет

1 фаза

3,8±0,4

2,5±0,4

2,1±0,2

3,3±0,5

2,7±0,2

2,0±0,3

16 лет

2 фаза

3,8±0,3

2,8±0,3

2,5±0,3

3,6±0,4

2,7±0,3

2,5±0,2

17 лет

1 фаза

3,4±0,2

2,8±0,2

2,3±0,2

3,3±0,1

2,5±0,2

2,4±0,1

17 лет

2 фаза

3,3±0,3

2,8±0,2

2,7±0,2

3,3±0,1

2,3±0,3

2,8±0,2

Ультразвуковое обследование 51 здоровой девочки до появления менструации и 238 девочек в первую половину регулярного менструального цикла позволило Левенец С.А. с соавт. (2011г.) разработать возрастные нормативы размеров метки и яичников для подростков. Минимальные и максимальные размеры внутренних половых органов у здоровых девочек 11-17 лет представлены в таблицах 3-6.

Таблица 3. Размеры матки по данным УЗИ органов малого таза у девочек, которые еще не имеют менструаций, мм

Возраст, годы

Матка

длина

толщина

ширина

11-12

25,8 – 30,9

14,2 – 18,0

23,8 – 26,8

13-14

29,5 – 34,3

16,9 – 21,5

27,5 – 33,4

Таблица 4. Размеры яичников по данным УЗИ органов малого таза у девочек, которые еще не имеют менструаций, мм

Возраст, годы

Правый яичник

Левый яичник

длина

толщина

длина

толщина

11-12

19,8 – 22,9

13,4 – 15,5

19,6 – 22,4

12,9 – 15,1

13-14

21,0 – 26,8

13,8 – 17,2

20,5 – 25,3

12,9 – 15,5

Таблица 5. Размеры матки по данным УЗИ органов малого таза у девочек в первую половину регулярного менструального цикла, мм

Возраст, годы

Матка

длина

толщина

ширина

12

29,5–35,8

18,8–22,3

31,1–35,2

13

34,2–37,6

22,8–27,0

33,0–36,2

14

43,7–48,5

26,5–29,3

41,1–43,7

15-17

45,9–50,0

29,6–33,0

44,0–47,7

В последние годы широко пользуются формулой для определения объема матки:

Vut = 0,523 × L × T× AP мм3,

де L – длина матки, T – ширина, AP – толщина матки.

В 13-14 лет он составляет 23935,8±2393,1 мм3, а в 15-17 лет – 35435,1±1038,1 мм3 .

Размеры матки в 14-17 лет, которые соответствуют таковым у девочек младше на 2 года и более, расцениваются как гипоплазия матки. Особенное внимание следует обращать на передне-задний размер (толщина), который является наиболее информативным относительно гипоестрогении.

М-эхо (ультразвуковое отображение эндометрия) визуализируется в виде тонкой эхопозитивной полоски на протяжении препубертата и в пубертате при гипоэстрогении. У девушек, которые уже имеют менструации, ширина М-эхо в первую половину менструального цикла не должна превышать 10-11 мм, во вторую половину менструального цикла она может увеличиваться до 25 мм. В тех случаях, когда размеры этого показателя превышают указанные величины, делается вывод о гиперплазии эндометрия.

Таблица 6. Размеры яичников по данным УЗИ органов малого таза у девочек в первую половину регулярного менструального цикла, мм

Возраст, годы

Правый яичник

Левый яичник

длина

толщина

длина

толщина

12

18,2–22,3

15,2–17,7

18,0–22,2

13,3–16,6

13

20,4–24,4

17,6–21,8

20,5–26,5

13,5–17,2

14

21,8–26,2

20,9–24,7

24,2–27,4

22,0–26,0

15-17

31,7–35,5

22,3–28,7

31,2–34,6

20,7–27,1

Объем яичников определяется по формуле:

V (см3) = Д х Т х Ш х 0,5,

где Д – длина, Т – толщина и Ш – ширина яичника (в см), 0,5 – коэффициент.

Величина объема яичников у здоровых девочек 2-19 лет представлена в таблице 7.

Таблица 7. Величина объема яичников у здоровых девочек 2-19 лет (по Н.С. Мартыш, 1991)

Возраст, годы

Объем яичников

2-7

1,73±0,25

8-9

2,49±0,29

10-11

3,30±0,19

12-13

5,15±0,22

14-15

6,88±0,27

17

8,81±0,36

Следует помнить, что чем меньше паспортный возраст девочки, тем выше расположены гонады. При УЗИ матки и яичников врачи, недостаточно осведомленные в вопросах физиологии развития женской половой системы, нередко допускают ошибки в трактовке ультразвуковой картины малого таза. У девочек с ановуляторными менструальными циклами, которые являются физиологичными для большинства из них на протяжении первых 3-4 лет после менархе, яичники могут иметь ячеистую структуру в связи с увеличением количества фолликулов разной степени зрелости под воздействием преобладания уровня ФСГ над ЛГ. Достаточно часто у таких девочек делают ошибочный вывод о наличии поликистоза яичников. Однако мультифолликулярная структура яичников является нормальной в первые годы становления менструальной функции, а у девушек более старшего возраста, как и у женщин оптимального фертильного возраста, синдром мультифолликулярних яичников возникает в ответ на воздействие многообразных повреждающих факторов.

При становлении овуляторных циклов начинает формироваться доминантный фолликул, диаметр которого перед овуляцией достигает 15 мм. На начальных этапах формирования двухфазных овуляторных менструальных циклов овуляция может сдвигаться на 20-23 день цикла и постепенно перемещаться к его середине. Поэтому сокращенная лютеиновая фаза у девочек-подростков не всегда является патологическим явлением.

При визуализации фолликула диаметром 15-25 мм диагностируются персистенция фолликула, более 25 мм – фолликулярная киста.

При ректо-абдоминальном обследовании и УЗИ органов малого таза у 40-70 % девочек с ОМ и ВА (в зависимости от длительности аменореи) выявляется гипоплазия матки и мультифолликулярные яичники нормальных или несколько увеличенных (уменьшенных) размеров. Для больных с ПМК наиболее характерным является увеличение размеров матки, однако в некоторых случаях и при этом клиническом варианте НМФ может обнаруживаться ее гипоплазия.

Функция любого органа в огромной степени зависит от его кровообеспечения. Это положение, безусловно, относится и к внутренним половым органам. Способность матки и яичников адекватно реагировать на гормональные влияния зависит не только от состояния рецепторного аппарата (которое пока оценить практически невозможно), но и от их кровообеспечения. Внедрение в клиническую практику ультразвуковой цветной допплерометрии позволило оценивать состояние гемодинамики в органах малого таза и выявлять ее ранние патологические изменения. Состояние кровоснабжения матки и яичников оценивается на основании измерения скорости кровотока в их артериях в систолу и диастолу (Vsyst, см/с Vdiast, см/с).

В таблице 8 приведены допплерометрические показатели (скорости кровотока в систолу и в диастолу) сосудов матки и яичников.

Таблица 8. Скорость кровотока в артериях матки и яичников у здоровых девочек-подростков в І половину менструального цикла, см/сек

Допплерометрические параметры

Маточная артерия

Правая яичниковая артерия

Левая яичниковая артерия

Скорость кровотока в систолу (Vsyst.)

35,30±0,68

35,81±0,76

36,60±0,88

Скорость кровотока в диастолу (Vdiast.)

11,60±0,37

11,31±0,32

11,66±0,31

Для оценки периферического сосудистого сопротивления рассчитывается индекс резистентности (Ri) по формуле: Ri = (Vsyst– Vdiast) / V diast). Высокие значения этого индекса указывают на наличие спазма сосуда, его снижение – на снижение сосудистого тонуса. Оценка эластических свойств сосудистой стенки, вазоспастических реакций и состояния венозного оттока проводится на основании определения систоло-диастолического соотношения (Ratio): Ratio = Vsyst / Vdiast. Низкие показатели этого индекса свидетельствуют о затруднении венозного оттока из бассейна артерии, в которой определяется скорость кровотока. Границы нормативных допплерометрических показателей представлены в таблице 9.

Таблица 9. Минимальные и максимальные значения допплерометрических показателей у здоровых девочек-подростков

Допплерометрические показатели

Значения параметров

минимальные

максимальные

Маточная артерия

Vsyst

28,4

41,80

Vdiast

7,8

15,40

Ri

0,17

1,17

Ratio

1,78

4,38

Яичниковая артерия правая

Vsyst

28,20

43,40

Vdiast

8,10

14,50

Ri

0,58

0,78

Ratio

2,55

3,95

Яичниковая артерия левая

Vsyst

28,70

45,40

Vdiast

8,70

14,70

Ri

0,57

0,77

Ratio

1,87

4,27

 

Все параметры, характеризующие кровообеспечение матки и яичников, соответствуют возрастной норме лишь у 6,7 % девочек с НМФ. В отличие от здоровых ровесниц, у 42,5 % больных с НМФ обнаруживается асимметрия скорости кровотока в левой и правой яичниковых артериях. Чаще всего она отмечается у пациенток с задержками менструаций на 4 месяца и более (65,5 % против 37,5 % при других формах НМФ; Р<0,01). У половины девочек с ПМК (52,2 %) регистрируется замедление скорости кровотока в маточной артерии.

Частота отклонений от возрастной нормы скорости кровотока в яичниковых артериях и обоих индексов в сторону увеличения или уменьшения не зависят от клинического варианта НМФ. Как свидетельствуют данные, представленные на рисунке 1, более чем у половины девушек-подростков с НМФ скорость кровотока в яичниковых артериях снижена, а ее ускорение наблюдается в 3 раза реже.

178-1

Рисунок 1. Частота замедления и ускорения кровотока в яичниковых артериях

Эластичность сосудистой стенки маточных и яичниковых артерий у большинства девочек (85,1–88,1 %) при всех формах НМФ достаточна. Признаки спастической реакции в виде повышения индекса резистентности яичниковых артерий обнаруживаются у каждой четвертой больной (25,4 %). По данным Ri и Ratio затруднение венозного оттока из бассейна яичниковых артерий наблюдается у 38,1 % больных, начальные признаки спазма отмечаются только у 8,2 % пациенток, в большинстве случаев имеет место выраженный спазм.

К важным параклиническим ориентирам, опосредованно указывающим на гормональный дисбаланс в детском и подростковом возрасте, относится степень оссификации скелета, “костный возраст” (КВ), который наиболее часто определяется по рентгенограммам кисти и дистальных отделов костей предплечья с лучезапястными суставами по степени их окостененения. Не следует оценивать КВ по таблицам, которые были предложены в прежние годы. По данным М.И. Спузяка и О.П. Шармазановой (2004), в современных условиях значительно изменились сроки окостенения скелета. В таблице 10 приведены предельные сроки этого процесса.

Согласно рекомендациям ВОЗ, отклонение указанного возраста в ту или другую сторону на 2 года и более расценивается как признак патологии. Опережение КВ чаще всего является признаком гиперандрогении, но может наблюдаться и у девушек с нормальным уровнем андрогенов при раннем половом развитии или при систематических спортивных тренировках большой инстенсивности. Отставание КВ от паспортного возраста (ПВ) у детей и подростков является, как правило, результатом продолжительного существования гипоэстрогении.

Таблица 10. Сроки окостенения костей кисти и дистального отдела предплечья у девочек (по М.И. Спузякому, О.П. Шармазановой, 2004)

Точки окостенения и синостоз

Предельный возраст у здоровых девочек

Шиловидный отросток локтевой кости

6 лет 4 мес – 7 лет 4 мес

Гороховидная кость

7 лет 5 мес. – 8 лет 7 мес.

Сесамовидные кости

8 лет 11 мес. – 10 лет 7 мес.

Синостоз 1 пястной кости

11 лет 10 мес. – 13 года 4 мес.

Синостоз в конечных концевых фалангах

12 лет – 13 года 4 мес.

Синостоз в проксимальных фалангах

12,5 лет – 13,5 лет

Синостоз в средних фалангах

12 лет 8 мес. – 13 лет 9 мес.

Синостоз в 2-5 пястных костях

13 лет – 14 лет

Синостоз дистального епифиза локтевой кости

14,5 лет – 15,5 лет

Синостоз дистального епифиза лучевой кости

15 лет 1 мес. – 15 лет 11 мес.

Следует подчеркнуть, что в последние годы участились случаи наличия рентгенологических признаков остеопороза уже в подростковом возрасте, что является следствием продолжительного существования выраженной гипоестрогении, приводящей к нарушениям обмена кальция, как это наблюдается у женщин климактерического возраста, и нуждается в адекватном лечении. Определения КВ необходимо проводить всем девочкам с НМФ в возрасте до 15 лет включительно, а также в более старшем возрасте при НМФ на фоне позднего менархе и отставании в развитии ВПП.

 

Список литературы

1. Введенская Т.В. Особенности кровоснабжения органов малого таза у девочек-подростков с опсоменореей и вторичной аменореей по данным допплеровского исследования / Т.В. Введенская, Т.А. Начетова //Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек: Сб. трудов – М., 2005. – С. 144-145.

2. Гус А.И., Назаренко Т.А., Смирнов А.А. Ультразвуковые критерии синдрома поликистозных яичников: состояние стромы и внутрияичникового кровотока// Акушерство и гинекология. – 2005. – №4. – С. 28-31.

3. Кулаков В.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии детского и подросткового возраста [Текст] / В.И. Кулаков, М.Н Кузнецова, Н.С Мартыш. – Нижний Новгород: НГМА, 1997. – 110 с.

4. Левенец С.А., Введенская Т.С., Начетова Т.А. Шелудько О.Ю. Особенности внутрисердечной гемодинамики и кровоснабжения органов органов малого таза у девушек-подростков с опсоменореей и вторичной аменорей // Сохранение репродуктивного здоровья женщин в возрастном аспекте: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. – СПб., 2006. – С. 128-130.

5. Левенец С.А., Введенская Т.С., Начетова Т.А., Голобородько А.В., Череватова С.Х. Зависимость кровоснабжения матки и яичников от гормональных показателей девушек-подростков с нарушениями менструальной функции // Вісн. Каразінського ун-ту. – 2006. – №720. – С. 100-102.

6. Магниторезонансная томография и допплерометрия в акушерстве и гинекологии/ В.И. Грищенко, О.В. Грищенко, О.В. Мерцалова, А.Ю. Железняков // Междунар. мед. журн. – 1998. – Т. 4, № 3. – С. 23-26.

7. Федорова Е.В., Липман А.Д. Применение цветового допплерометрического картирования и допплерометрии в гинекологии. – М.: Видар, 2003. – С. 22-28.

8. Чуканина А.А. Клинико-диагностическое значение комплексного ультразвукового обследования девушек пубертатного периода/ Автореф. дис. канд. мед. наук. – Москва – 2004- 11-12 с.

9. Шевчик Е.Е., Кокотова Т.Ф. Эхографические критерии нарушений овариального цикла// Український мед. часопис.- 2005. №49.- – С. 125-128

10. de Ziegler D., Bessis R., Frydman R. Vascular resistance of uterine arteries: physiological effects of estradiol and progesterone// Fertil Steril.- 1991.- №4.- P. 775-779.

11. Tunde Dada, Vinay Sharma Ovarian artery resistence index as a marker of pituitary suppression// Human Reproduction.-2002.- Vol 17, No 3.- P. 841-842.

Тестовый контроль

Вопрос 1: При проведении УЗИ ОМТ у девушек как правило используют:

Вопрос 2: Объем матки вычисляют по формуле:

Вопрос 3: У девушек, которые уже имеют менструации, ширина М-эхо в первую половину менструального цикла не должна превышать:

Вопрос 4: У девушек, которые уже имеют менструации, ширина М-эхо во вторую половину менструального цикла не должна превышать:

Вопрос 5: Размеры матки расцениваются как гипоплазия матки, если:

Вопрос 6: При визуализации в яичнике эхонегативного образования с ровными контурами при проведении УЗИ ОМТ диаметром 21-22 мм диагностируются:

Вопрос 7: При визуализации в яичнике эхонегативного образования с ровными контурами при проведении УЗИ ОМТ диаметром 45-47 мм диагностируются:

Вопрос 8: В первые годы становления менструальной функции мультифолликулярная структура яичников является:

Вопрос 9: В первые годы становления менструальной функции поликистозная структура яичников является:

Вопрос 10: Индекс резистентности вычисляют по формуле:

Вопрос 11: Систоло-диастолическое соотношение вычисляют по формуле:

Вопрос 12: Признаком патологии является:

Вопрос 13: Опережение КВ более чем на 2 года свидетельствует о наличии:

Вопрос 14: Отставание КВ более чем на 2 года свидетельствует о:

Вопрос 15: У подавляющего большинства девочек-подростков с олигоменореей и вторичной аменореей при проведении УЗИ ОМТ выявляется:

Вопрос 16: У девочек-подростков с пубертатными маточными кровотечениями часто выявляются при проведении УЗИ ОМТ признаки: