Семинары

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "НЕСТЕРОИДНАЯ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ГАСТРОПАТИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ."

Автор: Заслуженный врач Украины, доктор мед.наук, профессор Г.А.Анохина

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Гастроэнтерология, Семейная медицина/Терапия

Просмотров: 2 627

Дата проведения: с 01.06.2015 по 01.06.2016


omez40ТЕРМИНОЛОГИЯ И НОМЕНКЛАТУРА.

ТЕРМИНОЛОГИЯ. Термин нестероидная противовоспалительная гастропатия (НПВП-гастропатия, NSAID-gastropath) предложенный в 1986 году S. H. Roth, которым принято обозначать эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Согласно МКБ-10 диагноз следует формулировать следующим образом, например, «НПВС-гастропатия: язва желудка, осложненная кровотечением» или другая эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны (Y 45.8, K 25, K 92).

Определение. НПВП- индуцированная гастропатия – это собирательное понятие, включающее язвы и эрозии слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и особую форму гастрита – «химический», в соответствии с Сиднейской классификацией, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов и имеющие характерную клинико-эндоскопическую картину, проявляющуюся повреждением слизистой оболочки желудка и/или 12-ти перстной кишки с развитием эрозий, язв и угрожающих жизни осложнений (кровотечения, перфорации). Установлено, что около половины угрожающих жизни желудочно-кишечных кровотечений спровоцировано приемом НПВП. 

КЛАССИФИКАЦИЯ НПВП- ИНДУЦИРОВАННЫХ ГАСТРОПАТИЙ

omezdcpЕдиной общепринятой классификации НПВП- индуцированных гастропатий нет. Прием НПВП оказывает влияние на все отделы желудочно-кишечного тракта, вызывая широкий спектр нарушений. Наиболее известной патологией, ассоциированной с приемом НПВП, являются НПВС-индуцированные гастропатии. Этим термином описывается выявляемое при эндоскопическом исследовании повреждение слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта с формированием эрозий и язв желудка и/или двенадцатиперстной кишки, и развитием угрожающих жизни пациента осложнений – желудочно-кишечного кровотечения, перфорации язв, нарушения проходимости ЖКТ.

Наиболее известной классификацией эрозивно-язвенных изменений, возникающих у пациентов, принимающих НПВП, является классификация Lanza (1993 г.), основанная на балльной оценке патологии, выявляемой при эндоскопическом исследовании – от единичных геморрагий до осложненных язв, и позволяющая унифицировать данные эзогастродуоденоскопии (ЭГДС).

Эндоскопическая классификация по шкале Lanza для оценки поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки

Эндоскопическая картина

Количество баллов

Отсутствие повреждений

0

Геморрагическая эрозия

1

Одна или две эрозии

2

3–10 эрозий

3

Более 10 эрозий

4

omezomeprazolВ зависимости от особенностей поражения и клинической симптоматики также выделяют:

  • НПВП – индуцированную диспепсию
  • НПВП – индуцированный эзофагит
  • НПВП – индуцированную язву пищевода
  • НПВП – индуцированную гастропатию
  • НПВП – индуцированную эрозивную гастропатию
  • НПВС – индуцированную язву желудка
  • НПВП – индуцированную язву двенадцатиперстной кишки 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИОЛОГИЯ НПВС – ГАСТРОПАТИИ

Эпидемиология и этиология НПВП- индуцированной гастропатии тесно связаны с открытием и частотой применения НПВП. После выделения из коры ивы салициловой кислоты в 1829 году, началось ее применение в лечении различных заболеваний, проявляющихся болью или воспалением. В 1860 немецкий химик А.Кольбе впервые разработал метод синтеза салициловой кислоты, но она не нашла применения в медицине из-за наличия выраженных нежелательных свойств. В 1893 году Феликсом Хоффманом была открыта ацетилсалициловая кислота и запатентована фирмой «Bayer» в 1899 году под торговой маркой «аспирин».

Ацетилсалициловая кислота – первое синтетическое лекарственное вещество, которое до сих пор относится к наиболее популярным препаратам в мире. Вместе с началом клинического изучения эффективности ацетилсалициловой кислоты появились и первые упоминания о ее неблагоприятном влиянии на органы пищеварения. Douthwait A., Lintoff J. в 1938 г. впервые представили в журнале Lancet эндоскопическую картину «аспириновых» эрозий слизистой оболочки желудка. Эти данные привели к возникновению понятия НПВП–индуцированной патологии гастродуоденальной зоны и в 70-80-е годы прошлого века началось широкое изучение НПВС- гастропатий.

Нестероидные противовоспалительные препараты – наиболее часто используемые средства в лечебной практике. Ежедневно во всем мире эти препараты принимают около 30 млн человек. Ежегодное потребление населением земного шара лекарственных препаратов, содержащих, ацетилсалициловую кислоту превышает 40 млрд. таблеток. В год выписывается около 500 млн рецептов на НПВП, количество самостоятельного приема НПВП в 7 раз выше.

Такая популярность НПВП и широкое их применение во всех областях медицины обусловлена наличием у них сочетания уникальных свойств: анальгетического, противовоспалительного, жаропонижающего и дезагрегантного. Они используются для лечения заболеваний и патоло-гических состояний, связанных с наличием лихорадки, воспаления, острого и хронического болевого синдрома в неврологии, стоматологии, гинекологии, при мигрени, миалгии, невралгии, головной, зубные боли, боли при пред-менструальном синдроме и т.д. НПВП наиболее часто используются в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата – ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита, остеоартроза. В ревматологии НПВП используются длительно и в высоких дозах. По данным Американской ассоциации ревматологов при регулярном применении этих препаратов часто-та повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта — эрозивно-язвенные поражения, перфорации, кровотечения может достигать 40%.

Согласно статистическим данным при длительном использовании НПВП гастро- и дуоденопатии возникают у 70% пациентов, эрозии и язвы слизистой оболочки желудка – у 10–30%. Исследование больных, длительно употреб-ляющих НПВП у которых отсутствуют жалобы, характерные для поражения желудка, при профилактическом проведении ЭГДС выявляются характерные эндоскопические признаки НПВП – индуцированной гастропатии.

НПВП-индуцированные язвы и эрозии являются одной из наиболее частых причин госпитализации больных в хирургические и гастро-энтерологические стационары Европы и США. У 1% больных, получающих длительное лечение НПВП, в течение года развиваются такие тяжелые гастро-дуоденальные осложнения как желудочное кровотечение или перфорация язвы. Эти осложнения является одной из наиболее важных причин гибели больных с ревматическим заболеваниями. Новым направлением исполь-зования НПВП является профилактика онкологических заболеваний, прежде всего аденом толстой кишки, колоректального рака, и их рецидивов.

Учитывая рост в большинстве стран мира количества лиц пожилого возраста, страдающих дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, а также омоложение данной патологии в результате гиподинамии, увеличения количества лиц с ожирением, а также то, что аспирин, благодаря антиагрегантным свойствам, нашел широкое применение в профилактике сосудистых катастроф, связанных с атеросклерозом, можно предположить увеличение потребления НПВП и соответственно эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного канала. 

ПАТОГЕНЕЗ

Современные представления о патогенезе НПВП- индуцированной гастропатий базируются на циклооксигеназной (ЦОГ) концепции. В настоящее время открыты и изучены две формы ЦОГ: структурная (ЦОГ-1) и индуцированная (ЦОГ-2). Для желудочно-кишечного тракта наибольшее значение имеет функциональная активность циклической оксигеназы 1-го типа (ЦОГ-1), физиологической, в норме постоянно присутствующей в тканях живого организма и обеспечивающей регуляцию функции медиаторов боли, реализации тканевого воспаления, регуляции адекватной отшнуровки тромбоцитов. Изоформа ЦОГ-2 не определяется в нормальных тканях и ее экспрессия индуцируется медиаторами воспаления (липополисахаридами, интерлейкином-1, фактором некроза опухолей альфа) из клеточных субстанций организма (макрофагов, моноцитов, эндотелиальных клеток сосудов и т.д.), что обусловливает клинические проявления воспалительных процессов – болезненность, повышение температуры тела, отечность, нарушение функции органа. Таким образом, ЦОГ-1 защищает слизистую оболочку ЖКТ, а ЦОГ-2 участвует в образовании простагландинов в очаге воспаления. Угнетение активности ЦОГ-2 определяет противовоспалительное действие НПВП.

Классификация нестероидных противовоспалительных препаратов по селективности в отношении различных форм циклооксигеназы

Степень селективности к ЦОГ-1 или ЦОГ-2

Название препарата

Выраженная селективность в отношении ЦОГ-1

Ацетилсалициловая кислота
Индометацин
Кетопрофен
Пироксикам
Сулиндак

Умеренная селективность в отношении ЦОГ-1

Диклофенак
Ибупрофен
Напроксен и др.

Примерно равноценное ингибирование ЦОГ-1 и ЦОГ-2

Лорноксикам

Умеренная селективность в отношении ЦОГ-2

Этодолак
Мелоксикам
Нимесулид
Набуметон

Выраженная селективность в отношении ЦОГ-2

Целекоксиб
Рофекоксиб

Большинство НПВП являются неселективны-ми ингибиторами фермента циклооксигеназы , подавляя действие обеих его изоформ — ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Циклооксигеназа отвечает за выработку простагландинов из арахидоновой кислоты , которая в свою очередь получается из фосфолипидов клеточной мембраны за счёт фермента фосфолипазы A 2. НПВП подавляют продукцию простагландинов не только в очагах воспаления, но и на системном уровне, поэтому развитие гастропатии – своеобразный запрограммированный фармакологический эффект этих препаратов. Угнетение образования эйкозаноидов – простациклина (ПГ I2), ПГ E2 и тромбоксана А2 приводит к нежелательным побочным эффектам НПВП, таким как эрозии и язвенные поражения ЖКТ, желудочные кровотечения и нарушения функций почек. Такие эйкозаноиды, как ПГ E2 и простациклин в слизистой оболочке желудка выполняют защитную, гастропротективную функцию. Они стимулируют продукцию слизи, ингибируют секрецию соляной кислоты, увеличивают секрецию защитных гидрокарбонатов и улучшают питание тканей за счет расширения сосудов и улучшения микроциркуляции. НПВП влияют на все уровни защитного кишечного барьера – преэпителиальный, эпителиальный и постэпителиальный.

В формировании НПВП-гастропатий существенное значение придается нарушению равновесия между факторами агрессии и защиты гастроинтестинальной слизистой. НПВП обладают способностью оказывать негативное действие на метаболизм слизистой оболочки пищеварительного тракта, существенно снижая ее защитные потенциал и устойчивость к повреждающему действию экзо- и эндогенных факторов агрессии. НПВП вызывают повышение проникновения ионов водорода и натрия в слизистую оболочку, что приводит к закислению подслизистого слоя желудка. Предполагается, что НПВП через провоспалительные цитокины могут вызывать апоптоз эпителиальных клеток. При применении этих препаратов поражается гидрофобный слой на поверхности слизистой оболочки желудка, обедняется состав фосфолипидов и снижается секреция компонентов желудочной слизи.

НПВП также усиливают процессы перекисного окисления липидов. Образующиеся продукты свободно-радикального окисления обусловливают поражение слизистой оболочки желудка и разрушение мукополисахаридов. Снижение синтеза ПГ приводит к уменьшению синтеза слизи и бикарбонатов, являющихся основным защитным барьером слизистой оболочки желудка от агрессивных факторов желудочного сока. При приеме НПВП снижается уровень простациклина и оксида азота, что неблагоприятно сказывается на кровообращении в подслизистом слое и становит дополнительный риск повреждения слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.

Широкое применение аспирина в кардиологической практике, и особенности его антитромбоцитарного влияния, позволяет выделить повреждения слизистой оболочки желудка в отдельную группу – аспирин-индуцированных гастропатий (А-гастропатий). Основной механизм его действия обусловлен необратимым ингибированием циклооксигеназы тромбоцитов, в результате чего уменьшается синтез циклических эндоперекисей, являющихся предшественниками мощного вазоконстриктора и индуктора агрегации тромбоцитов — тромбоксана А2. Кроме этого аспирин, а также большинство других НПВП по молекулярной структуре являются слабыми кислотами и оказывают прямой токсический эффект. Благодаря диффузии в клетки слизистой оболочки желудка они вызывают прямое повреждающее действие на внутриклеточные органеллы и разрушают эпителиоциты.

Второй механизм влияния на желудок – это системный токсический эффект. НПВП независимо от формы применения (пероральная, инъекционная, ректальная, местная) попадают в системный кровоток и ингибируют продукцию муцинов, ухудшают микроциркуляцию в слизистой оболочки, снижая ее трофические свойства, уменьшая защитные факторы слизистой оболочки пищеварительного канала.

До настоящего времени не совсем ясно значение Helicobacter pylori в патогенезе НПВП- индуцированной гастропатии. НПВП- индуцированная гастропатия может возникать как у пациентов инфицированных, так и не инфицированных Н. pylori. Существует мнение, что инфицирование Н. pylori повышает вероятность развития НПВП-индуцированных язв, эрозий. По данным рандомизированных клинических исследований, эрадикация Н. pylori перед началом приема НПВП снижает риск развития язв и эрозий, но не влияет на частоту рецидивов НПВП-индуцированных язв и желудочно-кишечных кровотечений. 

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА НПВП – ГАСТРОПАТИЙ

Клинические проявления НПВП- гастропатий включают различные симптомы характерные для поражения органов пищеварения, возникающие на фоне приема НПВП. Клинические проявления колеблются от незначительных диспепсических жалоб до выраженных, в том числе угрожающих жизни пациента. Клиническая картина при НПВП- гастропатиях характеризуется дисбалансом между симптоматикой и выраженностью эндоскопических изменений. Часто у пациентов, отмечающих боли или чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, изжогу и другие диспепсические расстройства, при эндоскопическом исследовании выявляются незначительные изменения слизистой оболочки. Напротив, при бессимптомном или малосимптомном течении при эндоскопии выявляют наличие множественных эрозий и язв желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Бессимптомное течение НПВП- индуцированной гастропатии в ряде случаев может вести к развитию таких серьезных осложнений, как кровотечение и перфорация, нередко ведущих к летальному исходу.

Для НПВП- индуцированной диспепсии характерным является комплекс субъективных симптомов, возникающих на фоне приема НПВП при отсутствии характерной эндоскопической картины повреждения слизистой оболочки желудка. Клиника диспепсического синдрома, возникающего на фоне приема НПВП, неспецифична и сходна с клиникой неязвенной диспепсии. Ее особенностью считается взаимосвязь между приемом лекарственных средств и развитием тех или иных симптомов. При НПВП-ассоциированной диспепсии больные жалуются на ощущение жжения, чувство тяжести, в эпигастральной области, возникающее в ближайшее время после приема НПВП.

НПВП- индуцированная диспепсия чаще возникает при употреблении низких доз НПВП или антиагрегантных доз аспирина при ишемической болезни сердца. Хотя диспепсия не является угрожающим жизни осложнением, ее появление существенно влияет на качество жизни и затрудняет проведение адекватной терапии основного заболевания.

Развитие диспепсии, вероятно, в большей степени обусловлено местным действием НПВП, которое вызывает обратную диффузию ионов водорода в слизистую желудка и ее закисление. В щелочной внутриклеточной среде НПВП переходят в ионизированную форму, локально накапливаются в относительно высокой концентрации, оказывают повреждающее действие на клетки. Подтверждением этого механизма является то, что производные эноликовой и индолуксусной кислот, обладающие наиболее высокими кислотными свойствами, наиболее часто вызывают побочные эффекты со стороны ЖКТ. Клеточный ацидоз и последующие изменения метаболизма эпителиоцитов являются характерными проявлениями пептического повреждения. Снижение рН стимулирует болевые рецепторы, локализованные в подслизистом слое. Определенное значение в развитии симптомов диспепсии может играть влияние НПВП на моторику желудочно-кишечного тракта.

Развитие НПВП- индуцированной диспепсии более характерно для лиц пожилого возраста. При этом очень важно, что клиника диспепсии в равной мере развивается при приеме как классических НПВП, так и селективных ЦОГ-2 ингибиторов. Использование НПВП в свечах и инъекционных формах позволяет во многих случаях уменьшить диспепсические явления, возникающие на фоне перорального приема этих препаратов. Имеются существенные различия в индивидуальной переносимости неселективных ЦОГ-2 ингибиторов что, по-видимому, определяется различной скоростью всасывания и длительностью контакта со слизистой ЖКТ.

НПВП – индуцированный гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР). Клинические проявления ГЭР, такие как изжога, отрыжка и дисфагия, являются весьма распространенными у пациентов, принимающих НПВП, особенно у больных пожилого возраста. Однако, вопрос об участии НПВП в развитии ГЭР остается открытым. Хотя некоторые авторы относят прием НПВП к факторам риска ГЭР нет достоверных доказательств их влияния на тонус нижнего пищеводного сфинктера и клиренс пищевода. В то же время ряд нежелательных эффектов НПВП могут потенциально играть роль в развитии ГЭР. НПВП способны усиливать желудочную секрецию, что может быть причиной появления чувства жжения за грудиной.

Изжога появляющиеся после приема НПВП, очевидно, обусловлена местным влиянием препаратов на слизистую оболочку, а также традиционной рекомендацией употреблять НПВП после еды, запивая жидкостью что способно вызвать ГЭР. Прием НПВП после еды, особенно препаратов в кишечнорастворимой оболочке, может существенно увеличить время их пребывания в желудке и тем самым время контакта со слизистой. Кроме того, если у пациента возникает ГЭР, увеличивается вероятность попадания НПВП в пищевод, приводящее к существенному увеличению времени воздействия принятого лекарства на слизистую пищевода. Определенное влияние НПВП могут оказывать на моторику ЖКТ, вызывая застой содержимого желудка и тем самым провоцируя рефлюкс.

Более существенные поражения пищевода при приеме НПВП могут иметь место у больных страдающих ГЭР или имеющих предпосылки (недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, грыжа пищеводного отверстия пищевода) к рефлюксу. При существовании ГЭР прием НПВП способен вызывать развитие эрозий и язв слизистой пищевода и повышать риск пищеводного кровотечения. Выявлена взаимосвязь между длительным приемом НПВП (включая низкие дозы ацетилсалициловой кислоты) и развитием пептической стриктуры пищевода.

НПВП – ИНДУЦИРОВАННЫЕ ГАСТРОПАТИИ. Одна из наиболее изученных форм поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обусловленных приемом НПВП. В развитии НПВП-индуцированных гастропатий принимают участие местные и системные влияния НПВП. Одним из ключевых звеньев контактного действия НПВП, кроме закисления слизистой оболочки, является блокада ферментных систем эпителиоцитов, разобщение процессов окислительного фосфолирирования и образования АТФ, приводящее к снижению устойчивости клеток к повреждающему действию кислотно–пептического фактора. Разобщение окислительного фосфолирирования приводит к уменьшению синтеза АТФ, ухудшению энергообеспечения слизистой оболочки желудка.

Гистологическое исследование биоптатов слизистой желудка при НПВП-индуцированных гастропатиях выявляет неспецифичные изменения, сходные с гистологической картиной «химического» гастрита. У большинства больных эта патология маскируется гистологическими проявлениями хронического антрального гастрита, ассоциированного с H.pylori. Характерной морфологической особенностью НПВП-индуцированных гастропатий является то, что язвы и множественные эрозии могут определяться на фоне минимально выраженных изменений слизистой. Излюбленной локализацией эрозивных изменений слизистой оболочки желудка при НПВП- индуцированной гастропатии является антральный отдел желудка, в то время как для H.pylori – ассоциированных язвенной болезни, гастрите характерны гистологические изменения, указывающие на хронический активный гастрит.

Для НПВП- индуцированной гастропатии типично развитие эрозий, часто множественных или язв, чаще единичных небольшого размера и неглубоких, локализованных в антральном отделе желудка. В отличие от язвенной болезни, язвы двенадцатиперстной кишки встречаются реже. При НПВП-индуцированных язвах часто отсутствует или маловыраженная симптоматика, что может объясняться обезболивающим влиянием НПВП, а также концентрацией внимания больного на боли в пораженном органе (суставах, мышцах и др.).

Отсутствие субъективных симптомов не позволяет исключать наличие НПВП-индуцированной язвы желудка или ДПК, тем более, что «немые» язвы, вызванные приемом НПВП чаще бывают причиной желудочно-кишечного кровотечения по сравнению с манифестными формами заболевания. Поэтому эндоскопическое исследование является единственным достоверным методом диагностики НПВП-индуцированных гастропатий.

Особое внимание врача должно быть к пациентам, которые впервые начинают прием НПВП. НПВП- гастропатии чаще возникают в первые 1-3 месяца от начала приема лекарственных средств. Риск развития данной патологии у больных, благополучно перенесших первые месяцы приема НПВП, может оцениваться как относительно низкий. Пациенты, которые среагировали на НПВП развитием гастропатии склонны к частому рецидивированию заболевания в том случае, если прием препаратов, будет продолжен.

Феномен адаптации слизистой желудочно-кишечного тракта к воздействию НПВП возможен в редких случаях при появлении единичных эрозий и геморрагий в первые дни начала приема этих препаратов. Поверхностные изменения, возникающие у этих пациентов, в дальнейшем могут самостоятельно исчезать. В большинстве случаев изменения слизистой желудочно-кишечного тракта, как правило усугубляются и склонны к рецидивированию при повторных приемах НПВП. Рецидивирующий характер НПВП-индуцированных гастропатий определяет необходимость проведения профилактики данной патологии в течение всего периода приема НПВП, независимо от его длительности.

Осложнения НПВП-индуцированных гастропатий. Кровотечения из верхних отделов ЖКТ относятся к наиболее частым и грозным. Несмотря на успехи в лечении язвенной болезни, достигнутые за последние годы и снижение количества хирургических вмешательств по поводу осложнений заболевания, количество кровотечений и смертность от них у больных с НПВП-гастропатиями остается достаточно высокой. Согласно статистическим данным 44% от всех госпитализаций по поводу кровотечения из верхних отделов ЖКТ приходится на пациентов старше 60 лет. Основной причиной тяжелых кровотечений является неконтролируемый прием аспирина и других НПВП лицами пожилого возраста. 

Факторы риска желудочно-кишечных осложнений при использовании НПВП

Доказанные факторы риска

Вероятные факторы риска

Возраст старше 65 лет

Чаще у женщин

Язвенная болезнь желудка в анамнезе

Курение

Высокие дозы и/или частое использование НПВП

Злоупотребление алкоголем

Сопутствующее применение кортикостероидов

Инфицирование H.pylori

Длительное лечение с применением НПВП (более 3 месяцев)

Системные заболевания соединительной ткани

По данным систематических обзоров у 34,6% больных с острым желудочно-кишечным кровотечением – обнаруживается связь с приемом НПВП. Причем ряд исследований указывают еще более высокие показатели. По данным клиники общей хирургии Московской медицинской академии имени Сеченова за 15 лет количество желудочно-кишечных кровотечений увеличилось в 2,5 раза. Причем в 59% случаев была указана связь с приемом НПВП.

Характерной особенностью кровотечения из верхних отделов ЖКТ у больных на фоне приема НПВП является внезапность кровотечения на фоне отсутствия клиники поражения желудка. Как правило, кровотечение начинается со рвоты «кофейной гущей» или появления мелены. Одновременно резко ухудшается общее состояние больного. При этом отмечаются беспокойство или заторможенность, бледность, снижение артериального давления, тахикардия. Критическая гемодинамическая ситуация возникает при потере крови на уровне 40% от объема циркулирующей крови.

Эндоскопическая диагностика язвенных кровотечений обычно не представляет сложности. Однако при НПВП- индуцированных гастропатиях существуют сложности в установлении источника кровотечения. Эндоскопически выявляется большое количество подслизистых кровоизлияний, эритем и эрозий. Большинство эндоскопистов определяют эрозию как область кровоизлияний или неглубоких дефектов в слизистой оболочке с ядром некроза не более 3—5 мм в диаметре. Часто при НПВП- индуцированных гастропатиях развивается хроническое кровотечение, приводящее к анемии.

В развитии кровотечения при НПВП-индуцированных гастропатиях важную роль имеют факторы риска. Важнейшими среди факторов риска НПВП-индуцированных гастропатий следует считать наличие язвенного анамнеза и пожилой возраст больных (старше 65 лет). Дополнительными факторами риска является прием НПВП в высоких дозах, прием одновременно нескольких различных препаратов из этой группы, сопутствующий прием антикоагулянтов и глюкокортикоидов, а также тяжелые сопутствующие заболевания, прежде всего сердечно-сосудистой системы.

Для уменьшения частоты развития опасных гастродуоденальных осложнений был создан новый класс НПВП – селективные ингибиторы ЦОГ-2. Селективные ЦОГ-2 ингибиторы показали хороший анальгетический и противовоспалительный эффект. Эти данные позволили рекомендовать селективные ЦОГ-2 ингибиторы к широкому использованию в клинической практике. Во многих странах эти препараты используются так же часто, как и классические препараты. Наиболее целесообразно использование этих препаратов, когда имеется серьезный риск развития гастродуоденальных осложнений. Согласно рекомендациям Национального Института Клинических Исследований Великобритании, показанием для назначения селективных ингибиторов ЦОГ-2 является необходимость проведения длительной анальгетической и противовоспалительной терапии при наличии факторов риска развития НПВП-индуцированных гастропатий.

Однако, использование селективных ингибиторов ЦОГ-2 только снижает, но не устраняет полностью возможность развития опасных осложнений, особенно в группах больных, имеющих факторы риска развития данной патологии. Риск развития осложнений со стороны пищеварительной системы увеличивается при совместном прием селективных ЦОГ-2 ингибиторов и низких, антиагрегантных доз аспирина. Такая комбинация имеет место у большинства пациентов старше 65 лет, которые страдают заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Проведенные исследования показали, что частота развития желудочно-кишечных кровотечений и перфораций язв у больных, принимавших целекоксиб совместно с антиагрегантными дозами аспирина, и у пациентов, получавших ибупрофен и диклофенак, практически не различалась и только благодаря комбинации препаратов с омепразолом позволило предотвратить развитие осложнений. Оценивая эти данные, следует сделать вывод, что если риск развития серьезных гастродуоденальных осложнений очень высок, то наиболее адекватным методом профилактики данной патологии будет использование селективных ЦОГ-2 ингибиторов в сочетании с мощными антисекреторными препаратами. 

ЛЕЧЕНИЕ НПВП – ИНДУЦИРОВАННЫХ ГАСТРОПАТИЙ.

Лечение НПВП-гастропатий представляет собой сложную задачу, поскольку НПВП являются основными средствами, которые назначают больным с многочисленными ревматическими, неврологическими и другими заболеваниями. В лечении НПВП-гастропатий используются антисекреторные препараты. Считается, что антациды как средства предупреждения и терапии НПВП-гастропатий себя не оправдали. В качестве приемлемого препарата, обладающего гастропротективными свойствами, способного ускорить заживление НПВП–индуцированных язв, предлагался сукральфат, однако по своей эффективности он уступает как антисекреторным препаратам, так и синтетическим аналогам простагландина Е2.

Синтетический аналог ПГЕ1 мизопростол был создан специально для профилактики и лечения НПВП–гастропатий. Несмотря на существенную эффективность указанного гастропротектора, его применение при НПВП-индуцированных гастропатий часто вызывает возникновение диареи, чувства жжения за грудиной и в эпигастральной области. Неудобство применения (4 раза в день по 200 мкг), большое количество побочных эффектов и высокая стоимость ограничивают использование этого препарата. В настоящее время специалисты редко назначают мизопростол для профилактики НПВП–гастропатии, отдавая предпочтение ИПП.

Что касается назначения Н2–блокаторов в качестве средства предупреждения и терапии НПВП-индуцированных гастропатий , то мнения современных исследователей сходятся в том, что сравнительно продолжительное применение препаратов данной группы неизбежно вызывает гиперплазию энтерохромафинноподобных клеток (ECL-cells) и после их отмены наблюдается феномен «рикошета». При этом даже сверхвысокие дозы ранитидина (600 мг/сут) не предотвращают развития НПВП–индуцированных язв желудка.

Препаратом выбора в лечении НПВП-индуцированных гастропатий является омепразол. Омепразол является первым и хорошо изученным антисекреторным препаратом из группы ингибиторов протоновой помпы. Основным свойством омепразола является ингибиция кислотообразующей функции желудка путем угнетающего действия на внутриклеточный фермент Н /К -АТФазу (часто называемый протонной помпой). Омепразол снижает как базальную, так и стимулированную секрецию. Препарат концентрируется в кислом содержимом секреторных канальцев слизистой оболочки желудка, постепенно продвигаясь к париетальным клеткам. У поверхности клеточных мембран под влиянием соляной кислоты омепразол переходит в активную форму – сульфенамид, обладая тропностью к сульфгидрильным группам фермента Н / К -АТФазы.

Многочисленные исследования, проведенные на животных и здоровых добровольцах, продемонстрировали высокую антисекреторную активность омепразола, превосходящую таковую у Н2-блокаторов. Антисекреторный эффект после приема омепразола в дозе 20 мг наступает в течение первого часа, максимум действия – через 2 часа, ингибирование 50 %-ной максимальной секреции продолжается 24 часа. При исследованиях выявлены защитные свойства препарата в отношении слизистой оболочки желудка. Эффективность монотерапии омепразола при лечении желудочных и дуоденальных язв была объектом многочисленных исследований, в том числе в сравнительных испытаниях с Н2-блокаторами гистамина. В абсолютном большинстве исследований сроки рубцевания и процент зарубцевавшихся язв при применении омепразола превосходили таковые при использовании блокаторов гистаминовых рецепторов. Клинические проявления язвенной болезни, включая боли в эпигастральной зоне, на фоне приема омепразола также купировались быстрее, чем при лечении Н2-блокаторами.

Выявлена также способность омепразола отрицательно влиять на инфекцию НР. Омепразол в дозе 40 мг/сут, принимаемый на протяжении 28 дней, способен обеспечивать почти полную санацию антрального отдела от хеликобактерной инфекции (НР). Исчезновение бактерий было объяснено не непосредственным бактерицидным действием препарата, а подавлением жизнедеятельности микроорганизмов за счет изменения качества среды их обитания. Полученные данные послужили обоснованием для введения омепразола в схемы эрадикации НР. Многочисленные клинические испытания по изучению эффективности различных схем эрадикации НР доказали (уровень доказательности А) целесообразность применения омепразола и были приняты всеми конференциями в Маастрихте.

Проводились также исследования омепразола в лечении и профилактике эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, связанных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. В исследовании ASTRONAUT (Acid Supression Trial: Ranitidine versus Omeprazole for NSAID – associated Ulcer Treatment) была сопоставлена эффективность омепрозола и ранитидина у 541 больного НПВС-гастропатией. Омепразол превосходил ранитидин и по профилактической и лечебное эффективности. Результаты исследований указывают на эффективность омепразола в дозе 40 мг/сут в рубцевании язв желудка и двенадцатиперстной кишки, а в дозе 20 мг/сут достигается высокая степень профилактики рецидивов НПВС-гастропатии.

Омепразол демонстрирует терапевтическую активность при рефлюкс-эзофагите, синдроме Золлингера-Эллисона и других гиперсекреторных состояниях. В качестве дополнительного средства он используется в лечении острого и хронического панкреатита. Еще одним важным качеством омепразола является низкая частота побочных эффектов при его применении. Благодаря своим терапевтическим и фармакоэкономическим свойствам омепразола приобрел широкую популярность у гастроэнтерологов.

Рекомендации по применению омепразола при различных формах НПВП-индуцированных гастропатиях:

1. При язвах или множественных эрозиях желудка или двенадцатиперстной кишки: основной курс лечения омепразол в дозе 40 мг/сутки 2 – 4 недели, поддерживающее лечение омепразол в дозе 40 мг/сутки 2 – 4 недели, затем прием по требованию;

2. При желудочно-кишечном кровотечении, вызванном приемом НПВП доза омепразола до остановки кровотечения составляет 80 мг/сутки, после остановки кровотечения – 40 мг/сутки на протяжении 4-6 недель с переходом на 20 мг/сутки на протяжении 4-х недель;

3. При ГЭР, вызванном приемом НПВП доза омепразола составляет 20мг/сутки на протяжении 2-4 недель с переходом на прием по требованию. При наличии эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки пищевода доза омепразола составляет 40 мг/сутки на протяжении 4-6 недель с переходом на дозу 20 мг/сутки на протяжении 4- недель с переходом на прием по требованию;

4. При НПВП-индуцированной диспепсии доза омепразола составляет 20-40 мг/сутки 2 недели с переходом на прием по требованию.

Профилактика НПВП-индуцированных гастропатий

1. Первичная профилактика проводится при первом назначении НПВП. Желательно проведение эндоскопического исследования всем больным с факторами риска, а также пациентам, страдающим заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2 больным, имеющим факторы риска развития НПВП-индуцированных гастропатий. При наличии очень высокого риска развития серьезных осложнений – переход на использование селективных ЦОГ-2 ингибиторов с параллельным назначением профилактической дозы омепразола. Проведение эндоскопического контроля всем больным с факторами риска через 1-3 месяца после начала приема НПВП.

2. Вторичная профилактика (профилактика рецидивов НПВП-индуцированных гастропатий при продолжении их приема НПВП) . Рекомендован переход на использование селективных ЦОГ-2 ингибиторов. При продолжении приема «классических» препаратов или нескольких средств (НПВП на фоне малых доз аспирина или в сочетании с глкокортикостероидами) – профилактический прием ИПП (омепразол 20 мг/сутки). При наличии очень высокого риска развития серьезных осложнении – переход на использование селективных ЦОГ-2 ингибиторов с параллельным назначением омепразола в дозе 40 мг в сутки.

Профилактика рецидивов и лечение НПВП-индуцированных гастропатий должна проводиться в течение всего периода приема НПВП (4-6 недель и более при необходимости).

Заключение:

НПВП-индуцированная гастропатия остается актуальной проблемой, несмотря на внедрение в клиническую практику селективных ингибиторов ЦОГ-2. Тот факт, что она часто имеет бессимптомное течение и может манифестировать ЖКК, диктует необходимость профилактического назначения гастропротективных препаратов. ИПП омепразол, является препаратом выбора в предупреждении развития НПВП-ассоциированных осложнений со стороны ЖКТ.

Тестовый контроль

Вопрос 1: Нестероидная противовоспалительная гастропатия это:

Вопрос 2: Причиной развития НПВП- индуцированной является:

Вопрос 3: Какая схема назначения НПВП наиболее неблагоприятная в плане развития НПВП –индуцированной гастропатии:

Вопрос 4: К осложнениям НПВП-индуцированных гастропатий относят:

Вопрос 5: К средствам, предотвращающим развитие НПВП-индуцированной гастропатии относят:

Вопрос 6: Наиболее целесообразной схемой назначения омепразола при лечении НПВП–индуцированной гастропатии с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки желудка, осложненной язвенным кровотечением является:

Вопрос 7: Влияние омепразола на хеликобактерную инфекцию:

Вопрос 8: Какой группе пациентов с первых дней приема НПВП следует рекомендовать омепразол в дозе 40 мг в сутки, кроме:

Вопрос 9: Какая лечебная тактика для профилактики НПВП – индуцированной гастропатии наиболее целесообразна у больных ревматоидным полиартритом при обострении заболевания и приеме НПВП в сочетании с глюкокортикостероидами.

Вопрос 10: В каком случае при НПВП – индуцированной гастропатии необходима срочная консультация хирурга:

Вопрос 11: Причиной рецидивирования НПВП – индуцированной гастропатии является:

Вопрос 12: Для диагностики НПВП-– индуцированной гастропатии наиболее информативными являются данные:

Вопрос 13: Для первичной профилактики НПВП- индуцированной гастропатии перед назначением НПВП следует провести все, кроме:

Вопрос 14: Механизмы лечебного действия препарата омепразол, кроме:

Вопрос 15: Пациентам, которые перенесли желудочно-кишечное кровотечение с целью профилактики повторного кровотечения следует назначить: