Семинары

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "Ортопедическое лечение полными съемными протезами."

Автор: Дуйсеева Г.Ш.

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Стоматология

Просмотров: 3 675

Дата проведения: с 18.12.2014 по 18.12.2015


Причинами полной потери зубов чаще всего являются кариес и его осложнения, пародонтит и другие заболевания, а также травма, очень редко первичная (врожденная) адентия.

Протезирование при полной потере зубов преследует как лечебные, так и профилактические цели. К лечебным целям относятся: восстановление функции жевания, создание условий для нормальной деятельности височно-нижнечелюстных суставов, улучшение речи и нормализация внешнего вида лица больного. Профилактические цели тесно связаны с лечебными. К ним относятся предупреждение заболеваний желудочно-кишечного тракта и суставов, атрофии мышц и др.

Податливость слизистой оболочки ее пассивная вертикальная подвижность.

В основе податливости слизистой оболочки протезного ложа, как указывал Е.И. Гаврилов, лежит способность ее сосудов изменять объем кровеносного русла.

Подвижность слизистой оболочки зависит от ее топографии и определяется наличием хорошо развитого подслизистого слоя. Наиболее подвижна слизистая оболочка губ, щек, дна полости рта, мягкого неба в отличие от слизистой оболочки десен и твердого неба.

Нейтральная зона. Область перегиба слизистой оболочки (переходная складка) на верхней челюсти, где возможно образование клапана, назвали нейтральной зоной. Нейтральная зона характеризуется сравнительно малой подвижностью и хорошей податливостью слизистой оболочки. Фиксация протеза на беззубой челюсти возможна в том случае, если ткани, расположенные в нейтральной зоне, не пассивны, а наоборот, плотно прилегают к периферическим краям протеза и образуют клапан.

После обследования больного приступают к получению анатомического слепка. Этот этап включает:

1) подбор стандартной ложки;

2) выбор слепочного материала;

3) установку ложки со слепочным материалом на челюсти;

4) оформление краев слепка;

5) выведение слепка;

6) оценку слепка.

Для получения анатомического слепка подбирают стандартную металлическую ложку по номеру, соответствующему величине челюсти. Из слепочных материалов применяют термопластические массы, альгинатные или гипс. Термопластические массы не дают четкого отображения нейтральной зоны, переходной складки, поэтому для этих целей их применять нецелесообразно. При незначительной атрофии альвеолярных отростков можно пользоваться альгинатными слепочными материалами, а при сильной атрофии, когда необходимо отодвинуть с протезного ложа подвижную слизистую оболочку или подъязычные железы, смещенные на вершину гребня альвеолярного отростка нижней беззубой челюсти, использование этих масс вызывает определенные трудности. В таких случаях лучше применять гипс.

При протезировании больных с «болтающимся гребнем» нужно получать слепок без давления и такими массами, которые бы не сместили этот гребень в сторону и не сдавили его. Для этих целей используют альгинатные массы или жидкий гипс.

Перед снятием слепка стандартную ложку (ее края) можно индивидуализировать. Для этого по краю ложки укладывают размягченную и согнутую пополам полоску воска, приклеивают к краю горячим шпателем и, введя ложку в полость рта, обжимают воск по скату альвеолярных отростков. Участки воска, зашедшие на активно-подвижную слизистую оболочку, срезают.

Ложку со слепочной массой устанавливают на челюсти, умеренно прижимают и оформляют края активным (больной производит движения языком, губами) и пассивным (врач пальцами массирует щеки, губы) способами. После затвердевания или структурирования слепочной массы ложку со слепком осторожно выводят из полости рта и производят оценку слепка. Обращают внимание на то, как прояснялось пространство за буграми, четко ли отобразились уздечки, нет ли пор и т. д.

Затем на анатомическом слепке химическим карандашом отмечают границы будущей ложки-базиса и передают в зуботехническую лабораторию для изготовления модели и индивидуальной ложки-базиса.

 

Методы фиксации протезов

 

Фиксация – это укрепление протеза на челюсти при ее покое и при вспомогательных движениях. Сила фиксации протеза зависит от анатомических условий полости рта, типа слизистой оболочки и метода получения слепка.

Известны различные методы укрепления протезов на челюстях: механические, хирургические, физические. Однако вследствие недостаточной эффективности и других отрицательных свойств они не нашли широкого применения в клинике ортопедической стоматологии.

В последние годы широкое распространение получил физико-биологический метод достижения фиксации. Сущность его заключается в том, что протезы фиксируются за счет адгезии и функционального присасывания.

Для обеспечения адгезии зубного протеза необходимо, чтобы поверхность его точно отображала поверхность соответствующих тканей протезного ложа. Не только макро-, но и микрорельеф слизистой оболочки рта должен найти точное отображение на базисе протеза. Между двумя конгруэнтными поверхностями, разделенными тонким слоем слюны, возникают силы молекулярного сцепления, способствующие удержанию протеза на челюсти. Сила прилипания зависит от точности повторения микрорельефа слизистой оболочки и площади протезного ложа. Однако практика показывает, что сила прилипания протезов составляет 200–300 г, что достаточно для фиксации протеза в покое и совершенно недостаточно при различных жевательных нагрузках.

Функциональное присасывание основано на создании под протезом отрицательного воздушного пространства. Как бы идеально не был изготовлен протез, при жевательных движениях он несколько смещается. При этом между протезом и подлежащей слизистой оболочкой будет образовываться пространство с разреженным воздухом и протез будет хорошо фиксироваться за счет разницы с атмосферным давлением. В клинике это достигается: 1) точностью длины краев протеза; 2) объемностью краев; 3) некоторым давлением края протеза на подлежащие ткани.

На верхней челюсти с вестибулярной поверхности граница протеза должна покрывать пассивно-подвижную слизистую оболочку, несколько сдавливая ее, контактировать с куполом переходной складки (активно-подвижной слизистой оболочкой) и иметь вогнутую вестибулярную поверхность. При такой конфигурации края протеза в эту область будет подсасываться щека и фиксация протеза будет еще лучше, так как наружному воздуху, чтобы разомкнуть клапан, необходимо преодолеть сложный путь. На нижнюю челюсть изготавливают протезы с разумно расширенными границами, покрывая по возможности ретромолярное и подъязычное пространство, создавая крылья в ретроальвеолярном пространстве. Если не удается достичь функциональной присасываемости протеза, то расширение границ является оправданным, так как при этом уменьшается давление на единицу площади протезного ложа, а ранее упоминалось о том, что слизистая оболочка нижней челюсти гораздо быстрее реагирует на давление болевыми симптомами, чем при прочих равных условиях слизистая оболочка верхней челюсти.

Индивидуальные ложки. Функциональные оттиски.

Функциональный слепок должен передавать:

На верхней челюсти

· Переходную складку.

· Гребень челюсти с буграми верхней челюсти и небо.

· Переход от твердого к мягкому небу.

· Уздечки и тяжи.

Функциональный слепок должен передавать:

На нижней челюсти:

· Гребень челюсти с ретромолярным треугольником.

· Переходную складку и подъязычные участки.

· Начала мышц и связок язычной и щечной мускулатуры.

· Уздечки и тяжи.

Технология изготовления съемных пластиночных протезов при полном отсутствии зубов

Рабочие модели. Восковые базисы с окклюзионными валиками. Определение центрального соотношения челюстей.

Модель – это позитивное отображение тканей протезного ложа и прилегающих участков, воспроизведенных по слепкам.

Рабочие модели предназначены для непосредственного изготовления протеза. Материалом для их изготовления могут служить гипс, цемент, амальгама, металл или их комбинации (комбинированная модель).

Восковые базисы с окклюзионными валиками из воска. На смоченной водой модели, с предварительно очерченным карандашом протезным ложем, вначале изготавливают восковой базис. Пластинку воска разогревают с одной стороны над горелкой и накладывают ненагретой стороной на модель, при этом большим пальцем прижимают ее к небной поверхности модели и беззубым участкам альвеолярного отростка. Формирование воскового базиса на модели верхней челюсти начинают с глубоких участков твердого неба, переходят на альвеолярный отросток и заканчивают на вестибулярной стороне, плотно прижимая воск к переходной складке.

На модели нижней челюсти формируют восковой базис сначала с язычной поверхности и заканчивают на вестибулярной. Разогретым шпателем обрезают воск по границе будущего протеза, отмеченной карандашом на модели. Во избежание деформации воскового базиса модели можно упрочить изогнутой проволокой, укрепив ее разогретым воском. Проволока (медная или железная) сечением 1-1,5 мм изгибается по форме альвеолярного гребня и с помощью пинцета в слегка подогретом над пламенем горелки состоянии вводится в толщу воскового базиса и заливается расплавленным воском.

Затем приступают к формированию окклюзионных валиков. Пластинку воска разогревают над пламенем горелки с двух сторон и скатывают. Валики шириной 1 см и высотой 1-1,5 см накладывают на восковой базис по центру альвеолярного отростка в местах отсутствия зубов, и приклеивают к базису на всем протяжении расплавленным воском. Валики должны быть шире оставшихся зубов и вровень с ними. Разогретым шпателем делают поверхность валиков гладкой со скосом на концах.

Определение центрального соотношения при протезировании беззубых челюстей слагается из подготовки прикусных валиков, определения межальвеолярной высоты, центрального положения нижней челюсти, нанесения ориентировочных линий на прикусные валики и, наконец, скрепления моделей прикусными валиками в центральном соотношении челюстей.
Последовательность действий:

а) медикаментозная обработка валиков (спиртом) и их охлаждение в воде;

б) формирование вестибулярной поверхности верхнего окклюзионного валика, с целью создания эстетического оптимума, с ориентировкой на положение верхней губы и профиль больного. С этой же целью регулируется толщина воскового базиса в переднем отделе преддверия полости рта;

в) формирование протетической (окклюзионной) плоскости:

– определение высоты верхнего окклюзионного валика в переднем отделе в зависимости от длины верхней губы в статике и во время функции и формирование его окклюзионной поверхности по зрачковой, носоушной линиям, контурам альвеолярного гребня нижней челюсти;

г) определение межальвеолярной высоты анатомическим или анатомо-функциональным методом;

д) проверка нижнего окклюзионного валика и подгонка его к верхнему до плотного, равномерного контакта между ними в соответствии с протетической плоскостью и межальвеолярной высотой;

е) определение центрального положения нижней челюсти (с учетом, установленной межальвеолярной высоты) проводится при откинутой назад голове с использованием следующих приемов:

1. Глотание.

2. Накусывание на кончики пальцев, расположенных на окклюзионной поверхности валиков в области моляров.

3. Прикосновения кончика языка к выступу, расположенному на линии “А” по сагиттальному шву в момент закрывания рта (метод Валькгофа). Фиксация валиков в центральном положении нижней челюсти. Повторное введение восковых базисов с окклюзионными валиками в полость рта для проверки правильности определения центрального соотношения челюстей.

4. Нанесение ориентировочных линий на окклюзионные валики, необходимых для постановки искусственных зубов: средней линии лица, линии клыков, линии шеек передних зубов (линии улыбки), определение цвета и фасона искусственных зубов. Установление восковых базисов с окклюзионными валиками на моделях. Фиксация гипсовых моделей челюстей с окклюзионнымм валиками.

 

Методика постановки искусственных зубов по стеклу

 

– к верхнему окклюзионному валику приклеивают стекло;

– срезают часть нижнего валика на толщину 2–3 мм;

– приклеивают к гипсовой модели нижней челюсти тонкие столбики размягченного воска;

– смыкают артикулятор до упора штифта межальвеолярной высоты;

– расплавленным воском к окклюзионному валику нижней челюсти приклеивают стеклянную пластинку, а затем отделяют ее от верхнего валика.

 

Линия Паунда

 

Для контроля отклонения в щечно-язычном направлении ориентируются на «линию Паунда», которая проходит от медиального ската клыка до язычной поверхности.

Постановку вначале проводят на верхней, а потом на нижней челюсти. Причем зубы ставят так, чтобы середина гребня делила их вестибуло-оральную толщину пополам. Исключение составляют передние верхние зубы, которые располагают кнаружи от середины альвеолярного гребня на 2/3 их толщины.

Постановку начинают с верхних центральных резцов, которые устанавливают в контакте режущего края с поверхностью стекла.

Боковые резцы ставят с мезиальным наклоном режущего края к центральному резцу и небольшим поворотом мезиального угла вперед. Режущий край их должен отстоять от плоскости стекла на 0,5 мм.

Острые бугорки клыков лучше сошлифовать, создав здесь «фасетку стирания», подобную той, которая наблюдается у естественных зубов лиц среднего и пожилого возраста. Клык должен касаться поверхности стекла, его ставят также с небольшим поворотом дистального края кзади.

Первый премоляр устанавливают так, чтобы он касался поверхности стекла только щечным бугорком, нёбный должен отстоять от него на 1 мм.

Второй премоляр касается поверхности стекла обоими бугорками.

Первый моляр касается стекла только мезиальным нёбным бугорком, мезиальный щечный отстоит от стекла на 0,5 мм, дистальный нёбный – на 1 мм, дистальный щечный – на 1,5 мм.

Второй моляр тоже поворачивают нёбно. Его бугорки должны находиться на разном расстоянии от стекла: мезиальный нёбный на 0,5 мм, мезиальный щечный на 1 мм, дистальный нёбный на 1,5 мм и дистальный щечный на 1,5 мм. При такой ориентации боковых зубов создаются сагиттальные и трансверзальные окклюзионные кривые Шпее, Вилсона и Плиже.

Закончив постановку зубов на верхней челюсти, с нижнего валика удаляют стекло, а постановку нижних зубов проводят по верхним зубам в следующей последовательности: вторые премоляры, первые моляры, вторые моляры, первые премоляры, клыки и центральные резцы или центральные резцы и клыки, боковые резцы.

 

Проверка конструкции протеза в полости рта. Проверка постановки зубов и высота нижней трети лица

 

После постановки зубов восковую модель будущего протеза проверяют во рту пациента. Это делают для того, чтобы проконтролировать точность выполнения всех предыдущих процедур: правильность определения высоты прикуса и центральной окклюзии, выбор цвета, формы и размера зубов, соотношение их при центральной и боковых окклюзиях, правильность расположения зубов по отношению к альвеолярному гребню, средней линии лица и др.

Проверка конструкции протеза складывается из:

1) осмотра моделей челюстей;

2) проверки постановки зубов в окклюдаторе или артикуляторе;

3) проверки восковой конструкции в полости рта.

Рабочие модели, на которых будут изготовляться базисы протеза, следует тщательно осмотреть. Их бракуют, если имеются трещины, смазанность контуров протезного ложа, дефекты на поверхности модели, соответствующей протезному ложу и его границам. Следует руководствоваться правилом, что лучше вновь снять функциональный оттиск, чем использовать модели, вызывающие сомнение.

Повышенный прикус необходимо понизить за счет уменьшения высоты верхнего или нижнего зубного ряда. Если зубы на верхней челюсти немного выступают из-под губы во время разговора, то вынимают зубы из воска на нижней челюсти, наращивают на шаблоне восковой валик и вновь определяют высоту центральной окклюзии. Если зубы на верхней челюсти значительно выступают из-под губы, то прикус снижают, вынимая зубы из верхнего шаблона.

При пониженном прикусе накладывают восковую пластинку на нижние или верхние зубы в зависимости от того, видны ли зубы из-под верхней губы или нет, и снова определяют высоту центральной окклюзии.

Наблюдаются также ошибки, зависящие от неодновременного смыкания валиков при определении центральной окклюзии. Если при проверке смыкания валиков посредством шпателя обнаруживается, что зубы смыкаются на одной стороне менее плотно, чем на другой, необходимо наложить разогретую восковую пластинку на нижние зубы, расположенные на неплотно смыкающейся стороне, и предложить больному сомкнуть их.

Иногда смыкаются лишь передние зубы, а в области жевательных зубов с обеих сторон образуются просветы. В этих случаях накладывают разогретые пластинки с обеих сторон на область боковых искусственных зубов и вновь определяют центральную окклюзию.

При исправлении указанных ошибок отделяют от артикулятора верхнюю модель и складывают модели по отпечаткам разогретой восковой пластинки. Затем вновь загипсовывают модели для перестановки зубов.

 

Методы гипсовки восковой композиции протеза в кювету. Припасовка и наложение протезов

 

Загипсовка модели в кювету прямым способом применяется при постановке зубов на приточке, починке протеза при переломах базиса.

Загипсовка модели в кювету обратным способом применяется при постановке зубов на искусственной десне.

Загипсовка модели в кювету комбинированным способом применяется в том случае, если в одном протезе есть зубы, поставленные на приточке и на искусственной десне.

Во время наложения протеза необходимо обращать внимание на плотность прилегания базиса протеза к слизистой оболочке протезного ложа, равномерность смыкания зубных рядов и соответствие границ съемного пластиночного протеза нейтральной зоне и линии «А».

 

Расположение протеза в полости рта

 

 

Степень фиксации протезов можно проверить следующим образом.

На верхней челюсти – надавливая большим паль­цем руки поочередно на фронтальные и боковые зубы, а силу удерживающего клапана на границе мягкого нёба определяют, смещая или отклоняя режущие края верхних зубов в вестибулярном направлении, как бы подтягивая протез к себе.

На нижней челюсти – проводят те же приемы, при помощи которых определяют степень фиксации базиса съемного пластиночного протеза в дистальных отделах.

О степени фиксации фронтального участка базиса можно судить при потягивании протеза вверх за резцы.

Наиболее часто применяемый метод фиксации протезов – анатомическая ретенция – зависит от выраженности естественных образований в полости рта и их локализации на протезном ложе или его границы, которые могут ограничить свободу движения протеза во время функции. Как бы хорошо не был изготовлен протез, он является инородным телом, а в полости рта – сильным раздражителем для рецепторов. Следует ознакомить пациента с правилами пользования протезами, необходимостью коррекции протезов, сроками адаптации.

 

Артикуляторы. Методика фиксации моделей при помощи фундаментных весов

 

АРТИКУЛЯТОРЫ – это механические устройства, которые предназначены для воспроизведения движения нижней челюсти относительно верхней челюсти.

Артикуляторы применяются для:

– выбора метода окклюзионной корекции;

– диагностического сошлифовывания зубов;

– определения наличия супраконтактов на зубах;

– своевременной и всесторонней диагностики окклюзии;

– планирования всех видов стоматологического лечения;

– лабораторных технических этапов изготовления съемных и несъемных конструкций протезов;

– определения стабильности центральной окклюзии, деформации окклюзионной поверхности и методов ее устранения.

Существуют различные артикуляторы, но все они делятся на четыре основных типа:

– простые шарнирные артикуляторы;

– среднеанатомические или линейно-плоскостные;

– полурегулируемые;

– полностью регулируемые или универсальные.

В простом шарнирном артикуляторе можно выполнить только шарнирное движения, а любые боковые движения исключены. Следовательно использовать такой артикулятор возможно лишь как наглядное пособие для студентов.

В среднеанатомических артикуляторах значение суставного и резцового угла зафиксировано. Можно изменять взаимоотношения резцов, но нет возможности регулировать боковые смещения. Среднеанатомические артикуляторы можно использовать для изготовления одиночных коронок и при необходимости для изготовления полного съемного протеза при беззубых челюстях.

Полурегулируемые артикуляторы позволяют регулировать угол Беннетта и угол сагиттального суставного пути. Межмыщелковое расстояние обычно составляет 110 мм. Полурегулируемые артикуляторы содержат механизмы, воспроизводящие суставные и резцовые пути, которые можно настроить по усредненным данным, а также по индивидуальным углам этих путей, полученных у пациентов.

Полностью регулируемые или универсальные артикуляторы настраиваются по индивидуальным данным положения челюстей, которые переносятся в артикулятор при помощи лицевой дуги. В универсальных артикуляторах системы Artex дополнительно существует возможность регулировать протрузию до 6 мм и ретрузию до 2 мм.

 

Фиксацию гипсовых моделей челюстей в артикулятор осуществляем следующим образом.

Определим межальвеолярное расстояние, измеряя расстояние в области зубов 11 и 12 от самой глубокой точки нижней переходной складки до самой глубокой точки верхней переходной складки. Мы получили расстояние, равное 32 мм. В области моляров наметим середину альвеолярного гребня нижней челюсти. Циркулем на модели нижней челюсти определим центр альвеолярного отростка. После этого карандашом очертим ретромолярные треугольники и разделим их на три равные части. До монтажа моделей мы установим симфизную вилку фундаментных весов на середине межальвеолярной высоты, а крылья с косыми сторонами – дорзально.

Гипсовая модель верхней челюсти. Крылья фундаментных весов в сагиттальном направлении должны соответствовать длине модели нижней челюсти. Затем модель нижней челюсти подводим к фундаментным весам. Симфизную вилку установим в самом глубоком месте переходной складки по центру альвеолярного отростка, а крылья фундаментных весов – в верхней трети ретромолярного треугольника. Установленную таким образом модель зафиксируем цокольным гипсом. Модель верхней челюсти сопоставим с моделью нижней челюсти с помощью окклюзионных валиков в центральном соотношении и зафиксируем гипсом.

 

 

Постановка искусственных зубов при различных соотношениях беззубых челюстей. Косметическая постановка зубов. Эстетика базиса

 

Существует постановка искусственных зубов по Гизи по уравнительной плоскости, постановка зубов по Ганау, заключающаяся в учете ВНЧС в кинетике нижней челюсти и ее пространственных соотношениях с другими компонентами, постановка зубов по сферическим плоскостям и траекториям.

Постановку зубов при не резко выраженном прогеническом соотношении челюстей для передних зубов можно производить в прямом смыкании, а для жевательных в ортогнатическом прикусе.

При значительной прогении передние зубы могут устанавливаться в прогеническом соотношении с индивидуальной для каждого больного величиной вертикального перекрытия (иногда допускается прямое соотношение), верхние жевательные правые зубы ставят на левой стороне протеза нижней челюсти и наоборот (перекрестная постановка). Верхнюю зубную дугу укорачивают на один премоляр с обеих сторон.

Сагиттальную окклюзионную кривую устанавливают по стеклу:

Первый премоляр касается стекла только щечным бугром, первый моляр медиально нёбным бугром, остальные его бугры приподняты.

Постановка зубов при прогнатическом соотношении беззубых челюстей:

нижняя дуга сокращается на 2 премоляра, режущие бугры нижних клыков располагаются между буграми верхних клыков и первых премоляров. Нижние передние зубы можно поставить с некоторым наклоном вперед. Последние верхние зубы иногда ставят на приточке.

Из эстетических и гигиенических соображений необходимо приложить все усилия для того, чтобы как можно более естественно смоделировать край искусственной десны. Сосочки должны заполнять межзубные промежутки так же, как и в естественном зубном ряду.

Край десны можно смоделировать по-разному – в соответствии с возрастом пациента.

Для молодого пациента прикрывают шейку зуба и моделируют сосочки, лишь напоминающие валик.

Чем старше пациент, тем больше нужно обнажать шейки зубов.

 

 

Современные технологии съемных протезов при полном отсутствии зубов

 

– Методика изготовления протезов с армированным, литым и титановым базисами

– Методика изготовления съемных протезов с мягкой подкладкой

– Клинические и лабораторные методы починки

– Перебазировка съемных протезов

– Современные методы полимеризации пластмасс

– Лабораторные и клинические ошибки

 

Методика изготовления протезов с армированным, литым и титановым базисами

 

Базисы пластиночных съемных протезов закрывают значительную часть слизистой оболочки полости рта, в результате чего уменьшается площадь поверхности рецепторного поля. В итоге слизистая оболочка, покрытая базисами протезов, полностью лишается необходимых внешних раздражений, вследствие чего при пользовании протезами нарушаются вкусовые и температурные ощущения.

Восприятие холодного и горячего может быть в значительной степени сохранено, если базис протеза изготовлен из материала, обладающего хорошей теплопроводностью. К таким материалам относятся сплавы благородных и неблагородных металлов.

Металлические базисы рекомендуется использовать в следующих случаях:

1) при аллергических реакциях, возникающих в ответ на применение базиса из пластмассы;

2) при частых поломках пластиночного протеза на верхнюю челюсть (это возможно в тех случаях, когда на нижней челюсти сохранились естественные зубы); для повышения прочности базиса протеза из пластмассы его можно армировать с помощью специальных металлических сеток;

3) при нарушении температурных и тактильных ощущений;

4) при высоком прикреплении уздечки языка и низких клинических коронках;

5) при нарушении дикции.

Металлический базис в съемных протезах применяется не только при полной утрате зубов, но и при дефектах зубного ряда, одиночно стоящих зубах.

Металлический базис для верхней челюсти может быть трех типов.

Металлический базис первого типа покрывает все протезное ложе, располагаясь в клапанной зоне преддверия и зоне линии «А». В этом случае исключается возможность непосредственного контакта пластмассы со слизистой оболочкой.

Металлический базис для верхней челюсти может быть трех типов.

Металлический базис первого типа покрывает все протезное ложе, располагаясь в клапанной зоне преддверия и зоне линии «А». В этом случае исключается возможность непосредственного контакта пластмассы со слизистой оболочкой.

Металлический базис первого и реже второго типов применяется у пациентов с непереносимостью или аллергией к акриловым пластмассам.

Протезирование пациентов съемными протезами с металлическим базисом третьего типа показано при наличии у них равномерной атрофии альвеолярного отростка, неподатливой слизистой оболочки твердого неба, плохих условий для анатомической ретенции.

Границы металлического базиса беззубой нижней челюсти. В съемных протезах нижней челюсти применяются металлические базисы двух типов: с границами, соответствующими протезному ложу съемного протеза беззубой нижней челюсти, и с укороченными границами, которые не доходят до переходной складки 2-4 мм.

Первый тип протезов с металлическим базисом, покрывающим все протезное ложе, применяется при наличии у пациентов непереносимости акриловых пластмасс или аллергии.

Второй тип применяется при частых переломах пластмассовых протезов, а также при полной атрофии альвеолярного отростка беззубой нижней челюсти.

 

Методика изготовления съемных протезов с мягкой подкладкой. Клинические и лабораторные методы починки и перебазирования съемных протезов

 

Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов и неблагоприятными клиническими условиями на нижней и верхней челюсти, например при повышенной болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа или резкой неравномерной атрофии альвеолярных отростков и наличии на них острых костных выступов и экзостозов, представляет определенные трудности. В таких случаях показано изготовление съемных протезов с подкладкой из эластичной пластмассы (двухслойных базисов).

Мягкие подкладки показаны в следующих случаях:

1) при резкой неравномерной атрофии альвеолярных отростков с сухой, малоподатливой слизистой оболочкой, когда никакими общеизвестными методами невозможно добиться фиксации протезов;

2) при наличии острых костных выступов и экзостозов на протезном ложе, острой внутренней косой линии и противопоказаниях для хирургической подготовки, вследствие чего твердый базис протеза вызывает сильные болезненные ощущения;

3) при изготовлении сложных челюстно-лицевых протезов;

4) при изготовлении иммедиат-протезов (непосредственные протезы) с удалением большого количества зубов;

5) при хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта;

6) при аллергических реакциях на протезы их акриловых пластмасс;

7) при повышенной болевой чувствительности слизистой оболочки.

Технология изготовления съемных зубных протезов с эластичной подкладкой из материала на основе полиуретана.

После получения рабочего оттиска, отливки гипсовой модели, определения центрального соотношения и фиксации в артикуляторе производят моделирование восковой композиции съемного зубного протеза с двухслойным базисом. При этом сначала при помощи пластинки базисного воска моделируют восковую композицию будущей эластичной подкладки.

Затем производят формование гипсовой модели с восковой конструкцией эластичной подкладки в специальную кювету с использованием кремнийорганической массы.

После застывания формовочной массы раскрывают кювету, извлекают гипсовую модель с восковой композицией эластичной подкладки.

После этого на гипсовой модели с восковой композицией эластичной подкладки, предварительно изолированной с помощью талька, производят моделировку восковой композиции базиса протеза и постановку искусственных зубов.

Затем производят формование восковой композиции будущего протеза в специальную кювету с использованием кремнийорганической массы.

После застывания формовочной массы раскрывают кювету, удаляют воск с гипсовой модели, подготавливают литниковые ходы. Искусственные зубы освобождают от воска и устанавливают их в подготовленную форму соответственно их отпечаткам.

Гипсовую модель изолируют полиуретановым лаком.

Таким образом, мы имеем две подготовленные формы:

форма для литья эластичной подкладки;

форма для литья протеза.

Сначала производят отливку 1 эластичной подкладки. Для этого модель помещают в подготовленную форму и собирают кювету. Через литниковые отверстия заливают композицию будущей эластичной подкладки.

После окончания процесса полимеризации кювету раскрывают и извлекают модель с эластичной подкладкой.

После срезания литников модель с эластичной подкладкой готова для следующего этапа изготовления съемного протеза с двухслойным базисом.

Изготовление жесткой части двухслойного базиса возможно как из материала, так и из акриловой пластмассы.

При изготовлении съемного протеза из материала модель с эластичной подкладкой помещают в подготовленную форму с искусственными зубами.

Собирают кювету и производят заливку через литник композиции жесткого базиса. После окончания процесса полимеризации раскрывают кювету, извлекают зубной протез и производят его окончательную обработку.

В случае изготовления жесткого базиса двухслойного протеза из акриловой пластмассы на гипсовой модели с находящейся на ней эластичной подкладкой моделируют восковую конструкцию протеза с искусственными зубами. Остальные этапы изготовления съемного протеза проводят по общепринятой технологии изготовления съемных зубных протезов методом компрессионного прессования с последующей полимеризацией акриловой пластмассы на «водяной бане» или в поле СВЧ.

Оптимизация способа починки съемных зубных протезов заключается в комбинации двух известных методик (лабораторной и клинической) с использованием пластмасс холодного отверждения. Отломки сопоставляются в наиболее возможном правильном положении, склеиваются клеем типа «Момент», отливается гипсовая модель. После кристаллизации гипса зубной протез снимают с модели. По линии перелома делают сквозной пропил 1-2 мм. Отломки тщательно очищают сжатым воздухом от загрязнений, обрабатывают мономером, устанавливают на модель, обработанную в области перелома изоляционным лаком «Изокол».

Пропил заполняют пластмассой и методом ручного формования восстанавливают форму базиса съемного зубного протеза. Вначале резиноподобной фазы зубной протез снимают с модели, устанавливают на челюсти. Дальнейшее сопоставление отломков происходит при смыкании челюстей в привычной окклюзии под жевательным давлением. В пределах резиноподобной фазы зубной протез несколько раз выводят из полости рта, полость рта орошают раствором марганцовокислого калия. Исправление неправильно выполненной починки зубного протеза проводится в такой же последовательности, исключается только момент склеивания отломков.

Перебазировка показана:

– при дефектах старых и вновь изготовленных протезов;

– при недостаточной фиксации съемных протезов в результате погрешностей, допущенных в процессе получения оттисков и их оформления;

– при изменении формы альвеолярного отростка после непосредственного протезирования или длительного пользования съемными протезами;

– при незначительном снижении высоты нижней трети лица.

Существуют два метода перебазировки – клинический и лабораторный.

Клинический метод заключается в том, что сначала на протезах больного проверяют прикус и производят обследование челюстей и протезов, при этом обращают внимание на длину краев, объемность. Если в каких-либо участках края длиннее, то их укорачивают, если короче – наращивают самотвердеющей пластмассой. Затем с поверхности протеза, прилежащей к слизистой оболочке протезного ложа, удаляют слой пластмассы толщиной 1 мм. С края протеза и его вестибулярной поверхности (отступив от края 2-3 мм) фрезой или карборундовой головкой снимают только полировку.

Искусственные зубы смазывают вазелином, а самотвердеющую пластмассу размешивают таким образом: в посуду наливают небольшое количество мономера, а затем в него всыпают полимер до поглощения. С этой целью применяют самотвердеющие пластмассы “Протакрил” и “Редонт”.

Во второй фазе набухания пластмассы, т. е. в фазе “тянущихся нитей”, пластмассовое тесто накладывают на обработанный базис протеза равномерным слоем таким образом, чтобы были покрыты и его края. Через некоторое время (10-15 с) поверхность пластмассы становится матовой.

В этот период протез необходимо ввести в полость рта, установить его на челюсти в положении центральной окклюзии. При этом излишки пластмассы выдавятся на вестибулярную поверхность базиса и в области мягкого неба. Излишки пластмассы необходимо убрать шпателем, отступив 2-3 мм от края протеза. Затем протез вновь устанавливают на челюсть и оформляют края протеза при помощи активного и пассивного методов. Протез в полости рта находится приблизительно около 2-3 мин, затем его выводят и на 10 мин помещают в специальный аппарат, где при температуре 40-50 °С и давлении в 3 атм производят полимеризацию пластмассы.

При этом уменьшается пористость и повышается плотность и твердость пластмассы.
В связи с тем что протезное ложе на нижней челюсти меньше, чем на верхней, и чтобы не продавить самотвердеющую пластмассу, оттиск получают в более поздней – тестообразной – фазе.

При обследовании базиса после перебазировки видно, как четко отображен микрорельеф слизистой оболочки, функциональное оформление переходной складки, объемность краев.

Обработка протеза заключается в сведении на нет выдавившихся излишков пластмассы, а края протеза обработке не подлежат. Как правило, фиксация протеза после перебазировки значительно улучшается. Противопоказаниями к клиническому методу перебазировки являются хронические заболевания слизистой оболочки полости рта, аллергия, бронхиальная астма и др.

При наличии противопоказаний перебазировку выполняют лабораторным методом. Оттиск получают с помощью сиэласта, дентола, тиодента или ортокора. В лаборатории техник гипсует протез с оттиском в кювету прямым методом (оттиском кверху). После удаления оттискного материала накладывает, пакует и полимеризует пластмассу.

Следует признать, что лабораторный метод перебазирования пластиночных протезов имеет некоторые преимущества перед клиническим: пластмассовое тесто не соприкасается со слизистой оболочкой, кроме того, новый слой базисной пластмассы соединяется монолитно с основным слоем, однако при этом методе перебазирования не исключены технические ошибки, которые наблюдаются при изготовлении протезов.

Необходимо отметить, что перебазированные протезы хорошо фиксируются и равномерно распределяют давление на подлежащие ткани, так как оттиски получаются при смыкании челюстей в центральной окклюзии, т. е. при давлении, которое будет возникать при разжевывании пищи. 

Современные методы полимеризации пластмасс

Чем тщательнее соблюдается технология процесса полимеризации, тем более высокий уровень механических свойств может быть достигнут у акриловых базисных материалов. В настоящее время большинство съемных протезов в нашей стране изготавливается методом компрессионного прессования с последующей полимеризацией на водяной бане. При этом излишки пластмассового теста, вытесняясь между половинками кюветы, деформируют гипс, в результате чего изменяется форма протеза. При полимеризации на водяной бане отмечается целый ряд отрицательных моментов: внутренние напряжения, пористость на поверхности протеза, большая усадка и др.

Для повышения качества протезов были предложены специальные полимеризаторы с инжекционными элементами, которые компенсировали усадку пластмассы в процессе полимеризации. Предлагалось проводить полимеризацию базисных пластмасс в сушильном шкафу при t=120-130°С. При этом пластмасса становилась более монолитной, прочной и менее пористой, с меньшим содержанием остаточного мономера. По мнению ряда авторов, наиболее эффективным методом получения базисов протезов является литьевое прессование.

При этом формируемая масса с избытком подается через литник под давлением в закрытую кювету, компенсируя усадку. Э.Я. Варесом для изготовления базисов зубных протезов предложен метод литья под давлением с использованием литьевых термопластов полипропилена и полиэтилена. Исследования автора доказывают биологическую нейтральность указанных литьевых термопластов.

Был предложен метод литья пластмасс с использованием центробежного ускорения. Пластмассы, полученные методом литья, практически не дают усадки, и отличаются повышенными физико-механическими характеристиками. Широкого применения этот метод не получил ввиду необходимости использования дорогостоящей аппаратуры.

Ряд авторов предложили метод изготовления съемных протезов, основанный на свободной заливке полимер-мономерной композиции в гидроколлоидную форму, отвердение которой происходило под воздействием окислительно-восстановительной реакции.

Однако у пластмасс, полученных этим методом, отмечался повышенный износ полированных поверхностей и большое содержание остаточного мономера. В целях уменьшения токсичности акрилатов был предложен метод экстракции примесных соединений из базисов съемных протезов с помощью сверхкритической двуокиси углерода и фреона. С этой же целью предлагалось подвергать протезы действию ультразвука.

Для устранения поверхностных дефектов (микро- и макротрещин) предлагалось погружать протезы в разогретый н-бутиловый эфир уксусной кислоты на 3 мин, после чего их сушили в вытяжном шкафу в потоке воздуха. Бесспорно, перспективным направлением является полимеризация акриловых пластмасс под действием микроволнового излучения. 

Список литературы

1. Ортопедическая стоматология. Под ред. И.Ю. Лебеденко, Э.С. Каливраджияна. – М.: «ГЭОТАР – Медиа», 2011, 640 с.

2. Ортопедическая стоматология: Учебник для студентов стоматологич. фак. медвузов./Под ред. В.Н. Копейкина, М.З. Миргазизова. – 2-е изд. доп. – М.: Медицина, 2006. – 621 с.

3. Руководство по ортопедической стоматологии. /Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Триада-Х, 2006. – 495 с.

4. Трезубов В.Н. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение: учебник для мед. вузов. / В.Н. Трезубов, Л.М. Мишнёв, Е.Н. Жулёв. – М.: МЕДпресс-информ, 2008.

5. Зубопротезная техника: учебник для студ. сред. проф. обр. /Под ред. М.М. Расулова. – М.: МИА, 2005.

6. Ортопедическая стоматология. Алгоритмы диагностики и лечения: учебное пособие / Под ред. И.Ю. Лебеденко, С.Х. Каламкаровой. – М.: МИА, 2008.

7. Рук-во по орторпед. стоматологии. Протезир.при полном отсутствии зубов : учеб. пособ. /Под ред. И.Ю. Лебеденко, Э.С. Каливриджияна. – М.: МИА, 2005.

8. Руководство к практич. занятиям по ортопедической стоматологии для студ. 3-го курса: учеб. пособ. / Под ред. И.Ю. Лебеденко. – М.: Практическая медицина, 2009.

9. Руководство к практич. занятиям по ортопедической стоматологии для студ. 4-го курса: учеб. пособ. /Под ред. И.Ю. Лебеденко. – М.: Практическая медицина, 2009.

10. Руководство к практич. занятиям по ортопедической стоматологии для студ. 5-го курса: учеб. пособ. /Под ред. И.Ю. Лебеденко. – М.: Практическая медицина, 2009.

Тестовый контроль

Вопрос 1: Первая коррекция съемного пластиночного протеза проводится:

Вопрос 2: Количество фаз адаптации к пластиночному протезу по В.Ю.Курляндскому:

Вопрос 3: Фаза раздражения по В.Ю. Курляндскому при адаптации к съемному пластиночному протезу длится:

Вопрос 4: Фаза полного торможения по В.Ю. Курляндскому при адаптации к съемному пластиночному протезу длится:

Вопрос 5: При пользовании полным съемным протезом «парниковый эффект»:

Вопрос 6: Аллергическое действие пластмассового съемного протеза обусловлено:

Вопрос 7: Морфофункциональные образования, отображенные на протезном ложе рабочих моделей челюстей, при изготовлении полных съемных протезов:

Вопрос 8: Методы  постановки зубов  в  полных  съемных протезах,  наиболее распространенные в практике ортопедической стоматологии:

Вопрос 9: 9. Модели челюстей при постановке искусственных зубов в полных съемных протезах по Васильеву фиксируют в артикулятор с помощью:

Вопрос 10: Постановка искусственных зубов - как метод стабилизации полных съемных протезов:

Вопрос 11: Граница протезного ложа беззубой нижней челюсти в вестибулярной области:

Вопрос 12: Граница протезного ложа беззубой нижней челюсти в позадимолярной области:

Вопрос 13: Границы протезного ложа беззубой нижней челюсти в боковом отделе подъязычной области:

Вопрос 14: Окклюзионные валики при постановке зубов в полных съемных протезах по сферической поверхности формируют в виде:

Вопрос 15: Устойчивость полных съемных протезов в покое называется:

Вопрос 16: Артикуляторы -это приборы, воспроизводящие:

Вопрос 17: Физико-биологический метод фиксации съемного протеза при полном отсутствии зубов

Вопрос 18: Клапанная зона является понятием:

Вопрос 19: Дистальный край съемного протеза при полном отсутствии зубов на верхней челюсти при ортогнатическом соотношении челюстей должен:

Вопрос 20: Граница съемного протеза при полном отсутствии зубов на нижней челюсти по отношению к позадимолярному (ретромолярному) бугорку: