Семинары

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "Ортопедическое лечение заболеваний твердых тканей зубов"

Автор: к.м.н. Дуйсеева Г.Ш

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Стоматология

Просмотров: 1 613

Дата проведения: с 29.09.2014 по 29.09.2015


Частичные дефекты могут иметь различную локализацию, величину, форму и глубину. Коронковая часть зуба при этом не разрушена полностью, и ее восстанавливают с помощью пломбировочного материала, а в отдельных случаях по показаниям проводят ортопедическое лечение

Некариозные поражения зубов делят на две основные группы:

1. поражения, возникающие в период фолликулярного развития тканей зубов, т.е. до прорезывания: гипоплазия эмали, гиперплазия эмали, флюороз зубов, аномалии развития и прорезывания зубов, изменения их цвета, наследственные нарушения развития зубов.

2. Поражения, возникающие после прорезывания зубов: пигментация зубов и налеты, эрозия зубов, клиновидный дефект, стирание твердых тканей, гиперестезия зубов, некроз твердых тканей зубов, травма .


Гипоплазия эмали.

Гипоплазия тканей зуба возникает как следствие нарушения метаболических процессов в аменобластах зачатков зубов. Возникновению гипоплазии способствует нарушение белкового и минерального обмена в организме плода или ребенка. По этиологическим признакам различают очаговую одонтодисплазию, системную и местную гипоплазию.

Гипоплазия тканей зуба возникает как следствие нарушения метаболических процессов в аменобластах зачатков зубов. Возникновению гипоплазии способствует нарушение белкового и минерального обмена в организме плода или ребенка. По этиологическим признакам различают очаговую одонтодисплазию, системную и местную гипоплазию.


Гиперплазия эмали

Данная патология представляет собой избыточное образование ткани зуба в процессе его развития, чаще всего в области шейки зуба на линии, разделяющей эмаль и цемент, а так же на контактной поверхности зубов. Функциональные нарушения при гиперплазии эмали обычно отсутствуют. Это поражение твердых тканей необходимо учитывать при определении показаний к созданию уступа у шейки пораженных зубов при изготовлении фарфоровых и металлокерамических конструкций.


Флюороз зубов

Это поражение твердых тканей зубов развивается вследствие употребления питьевой воды с избыточным содержанием фтористых соединений. Различают пять форм флюороза зубов:

  • 1. штриховую
  • 2. пятнистую
  • 3. меловидно-крапчатую.
  • 4. эрозивную
  • 5. деструктивную

Эрозия твердых тканей зуба.

Эрозия возникает вследствие механического воздействия зубной щетки, в пожилом возрасте. Этиология заболевания недостаточно выяснена. Эрозия в основном возникает на передних зубах верхней челюсти, премолярах обеих челюстей и клыках нижней челюсти. Она проявляется на вестибулярной поверхности коронки зуба в виде округлого или овального дефекта эмали с гладким, твердым и блестящим дном, постепенно увеличивается в поперечном направлении и приобретает форму желобоватого долота. При значительной площади поражения, когда не представляется возможность устранить дефект с помощью пломбировочного материала, проводят ортопедическое лечение


Гиперестезия твердых тканей зубов.

Это повышенная чувствительность твердых тканей зубов к механическим, температурным и химическим раздражителям, наблюдающаяся при кариозных и некариозных поражениях твердых тканей и болезнях пародонта.


Лечение при частичном разрушении коронок зубов

Основная задача ортопедического лечения при частичных дефектах твердых тканей коронки зуба – восстановление коронки путем протезирования с целью предупреждения дальнейшего разрушения зуба или рецидива заболевания.

Важное профилактическое значение ортопедического лечения дефектов твердых тканей зуба, являющееся одним из главных направлений ортопедической стоматологии, заключается в том, что восстановление коронки позволяет предотвратить дальнейшее разрушение и потерю с течением времени многих зубов, а это в свою очередь позволяет избежать серьезных морфологических и функциональных нарушений различных отделов зубочелюстной системы.

Лечебный эффект при протезировании дефектов коронки выражается в устранении нарушения акта жевания и речи, нормализации функции височно-нижнечелюстного сустава, восстановлении эстетических норм. Применяющееся при этом одонтопрепарирование, как акт воздействия на зубные ткани создает также определенные условия для активизации репаративных процессов в дентине, в результате чего наблюдается целенаправленная перестройка, выражающаяся в закономерном уплотнении дентина и образовании на различных уровнях защитных барьеров.

В качестве лечебных средств при дефектах коронковой части зуба применяют в основном два вида протезов: вкладки и искусственные коронки.


Виды зубных протезов, восстанавливающих анатомическую форму и размер коронок зубов.

           Для замещения дефектов твердых тканей зубов, восстановления анатомической формы, функции зубов и эстетики лица применяются несъемные конструкции зубных протезов.

Микропротезы:

   – вкладка  микропротез, восстанавливающий анатомическую форму зуба, заполняя собой дефект в его коронковой части;

    – винир  микропротез из керамического или композитного материала, покрывающий  вестибулярную, обе апроксимальные (до контактных  пунктов) поверхности, при необходимости  режущий край.

Искусственные коронки (полные и частичные)  конструкции, применяемые в тех случаях, когда  восстановление формы зубов пломбированием, с помощью вкладок или виниров неэффективно и нецелесообразно.

Штифтовые конструкции (штифтовые  зубы, штифтовая культевая конструкция-  «культевой вкладке со штифтом») применяются при значительном разрушении коронковой части зуба, когда использование искусственной коронки. Для фиксации протеза используется корневой канал зуба, в котором располагается штифт.

Винир (адгезивная облицовка)- реставрация, представляющая собой тонкий слой материала, толщиной 0,3-0,5 мм, который покрывает вестибулярную поверхность, обе апроксимальные поверхности (чаще до контактных пунктов), при необходимости режущий край коронки. Изготавливается с целью исправления цвета и формы зуба.


Показания к применению

– Эрозии эмали

– Коррекция диастем и трем

– Скученное положение верхних центральных резцов

– Аномалия формы зубов

– Кариозные полости III класса, когда дефекты локализованы на медиальной и латеральной поверхности и захватывают значительные площади

–  Патологическая стираемость твердых тканей

– Деминерализация эмали вследствие ортодонтического лечения, после снятия замков брекетов

– Флюороз

– Врождённые пороки зубов

– Дефект  твердых тканей не более чем на ½  коронки


Противопоказания к применению

– Противопоказания, связанные с плохим гигиеническим состоянием полости рта

– Непереносимостью ингредиентов фотополимеров

Значительное снижение прочностных свойств тканей зуба (заболевания периодонта – периодонтит; глубокое распространение кариеса; значительное разрушение и малая высота коронковой части зуба).

Типы виниров

В зависимости:

  1. от функции: цветокорригирующие, формокорригирующие, сочетанные виниры
  2. от материала: акриловые, керамические, композитные (микронаполненные, макронаполненные, гибридные) виниры;
  3. от метода изготовления: стандартные (гарнитуры), индивидуального изготовления, прямые (прямые упроченные), непрямые, комбинированные виниры
  4. от характера подготовки зубов под винир: с препарированием, без препарирования
  5. от размеров: полные, неполные (полувиниры);
  6. от продолжительности использования винира: временные, постоянные, длительного пользования;
  7. от количества покрытых зубов: одиночные, системные (множественные) виниры


Вкладками следует называть микропротезы коронковой части зуба, с помощью которых восстанавливается анатомическая форма коронки зуба, его функция, а также могут быть фиксированы мостовидные протезы или созданы условия для расположения кламмера.

Клинический опыт применения вкладок показал, что они могут использоваться с хорошим лечебным результатом при восстановлении контактных пунктов или режущих краев зубов, как опора мостовидного протеза или опорный элемент съемного опирающегося протеза, для шинирования патологически подвижных зубов, как ложе для окклюзионной накладки кламмера съемного протеза, при лечении патологической стираемости твердых тканей зубов и др.

Для надежной фиксации вкладки в полости зуба необходимо соблюдать следующие общие правила:

1. Удалить пораженные кариесом ткани и сформировать полость для вкладки.

2. Плотно припасовать и хорошо зафиксировать вкладку в полости рта.

3. Создать надежный герметизм между краями полости и вкладки.

Проводя одонтопрепарирование под вкладку, следует стремиться к тому, чтобы направления стенок полости были сонаправлены с ходом эмалевых призм для профилактики сколов краев эмали, а сама полость имела ящикообразную форму с параллельными стенками, прямыми углами, плоским дном и единственным путем введения микропротеза. При этом дно, стенки и края полости должны противостоять жевательным нагрузкам. При необходимости следует создавать скос эмалевого края (фальц) глубиной до 1 мм под углом 45°. В целом методика одонтопрепарирования под вкладку в каждом конкретном случае будет отличаться и зависеть от класса кариозной полости или дефекта коронковой части зуба и используемого материала для изготовления вкладки.

Вкладки могут быть изготовлены из золота 900-й пробы, золото-платиновых сплавов, сплавов на серебряно-палладиевой основе, пластмассы, фарфора, ситалла, полимерного стекла, композиционных материалов или путем комбинации металла и эстетического покрытия (облицовки).

Традиционный прямой метод изготовления вкладок предусматривает моделирование вкладки из воска непосредственно в полости рта с последующей заменой воска на постоянный материал вкладки в зуботехнической лаборатории.

Обратный (косвенный) метод заключается в том, что весь процесс изготовления вкладки от момента ее моделирования из воска осуществляется непосредственно в зуботехнической лаборатории по модели, полученной с помощью двухслойного слепка. Комбинированный метод отличается от обратного тем, что восковая композиция вкладки должна быть примерена в полости рта.

При изготовлении вкладок непрямым или комбинированным методом эффективно применение техники быстрого получения слепков Quick Step. После установки двух ретракционных нитей и одонтопрепарирования выбирают слепочную ложку, которая должна захватывать не менее одного зуба с каждой стороны от того зуба, на который изготавливается вкладка. Ложка не должна касаться тканей протезного ложа и поля и должна быть шире максимального межбугоркового расстояния. С помощью шприца заполняют сформированную в зубе полость под вкладку корригирующей массой быстрого отверждения 3Mtm Imprint tm II Quick Step. Быстро заполняют ложку базовой массой 3Mtm Imprint tm II Quick Step, и ложку вводят в полость рта не позднее 40 секунд после внесения корригирующей массы. После этого больной медленно смыкает зубные ряды в положении центральной окклюзии, что врач-ортопед-стоматолог контролирует по позиции зубов на противоположной стороне. Слепок удаляют из полости рта спустя 2,5-3 минуты. Отпечатки тканей протезного ложа и поля обычно получаются четкие, а граница перехода корригирующей массы в базовую – гладкой. Если врач-стоматолог работает без ассистента или помощника, то сначала целесообразно заполнить слепочную ложку базовой массой, а затем приступать к нанесению корригирующей массы на зубы.

Многие специалисты утверждают, что при условии правильного подбора слепочных ложек, слепочных материалов и соблюдения техники получения слепка последние получаются при использовании техники Quick Step очень точными.

С появлением современных технологий, даже при наличии высококачественных композиционных светоотверждаемых материалов, изготовление вкладок обратным методом, то есть в зуботехнической лаборатории, все равно сохранило неоспоримые преимущества по точности изготовления, эстетичности и прочностным характеристикам конструкции.

В настоящее время все большее распространение получают новые технологии изготовления вкладок, а именно: использование систем Artglass, Cerec, Celay, IPS Empress и др.

1.1. Изготовление вкладок по системе Artglass

Одонтопрепарирование осуществляется типичным способом, как для адгезивной фиксации композитами. Желательно, чтобы на окклюзионной поверхности полость была глубиной не менее 1,5 мм. Допустимо поддесневое препарирование и создание слегка сходящихся стенок полости, а граница вкладка  зуб не должна попадать в область прямой жевательной нагрузки.

После одонтопрепарирования с применением современных технологий получают слепки с зубных рядов челюстей, определяют центральную окклюзию и цвет будущей реставрации.

Изготовление вкладки выполняется на модели в зуботехнической лаборатории. Вначале с помощью Insulating-pen 1 и 2 осуществляют изоляцию и отмечают границы препарирования. Моделирование вкладки выполняют послойно с обязательной полимеризацией каждого слоя в аппарате UniXS. Для лучшей цветоадаптации реставрации к естественному зубу стенки полости вначале покрывают тонким слоем Artglass ET6 до края препарирования. Затем для моделирования используют дентинную и эмалевые массы.

Для обеспечения лучшего эстетического результата и эффекта глубины рекомендуется в области фиссур и скосов бугров использовать прозрачные раскрашивающие массы (от ЕТ-1 до ЕТ-6), можно дополнительно применить Artglass creative от CF1 до CF10 (раскрашивающие жидкости).

В области контактных пунктов лучше всего использовать исключительно прозрачные массы, что обеспечивает отражение в реставрации цвета соседнего естественного зуба.

Отделку и полировку вкладок осуществляют твердосплавными фрезами, силиконовыми эластическими головками, а полируют готовые вкладки с применением пасты HP-Paste.

Во второе посещение вкладка из Artglass фиксируется с использованием специального адгезивного материала 2 bond 2.

Вкладки и накладки могут изготавливаться непрямым методом в лаборатории из реставрационных композиционных материалов ЗМ Valux Plus, Filtek Al 10, Filtek P60, Filtek Z250, а также при сочетанном использовании непрямого метода и прямой техники выполнения реставраций. Частицы наполнителя этих универсальных реставрационных материалов в основном состоят из сплава циркония с кремнием, в результате чего материалы обладают очень высокой прочностью и износоустойчивостью, а наличие многообразия оттенков по шкале Vita обеспечивает отличный эстетический результат реставрации. В последнее время показана возможность использования для прямых и непрямых реставраций нового материала ЗМТМ FiltekTM Z 250, который имеет 15 различных цветовых оттенков, включая новые оттенки для отбеленных зубов, а также другого нового материала ЗМТМ FiltekTM P60, выпускаемого трех оттенков и рекомендуемого к использованию на жевательных зубах. Фиксация микропротеза из композита или керамики в полости зуба с успехом может быть осуществлена на адгезивный композиционный цемент ЗМ™ Relyx™ARC, композитный цемент ЗМ™Opal Luting compozite или гибридный стеклоиономерный цемент ЗМ™Relyx™Luting Cement. Для отделки микропротеза из композита эффективно применять систему для шлифовки и полировки ЗМ™SofLex™Finishing and polishing system, содержащую стандартные контурирующие и полировочные диски, супермягкие диски, сверхтонкие контурирующие и полировочные диски, штрипсы и дискодержатель. Использование системы позволяет добиться гладких блестящих поверхностей микрореставраций.

Вкладки могут применяться в зубах с интактной пульпой и в депульпированных зубах с хорошим эстетическим и функциональным результатом.

1.2. Керамические вкладки (системы Сеrec, Celay, Empress)

В настоящее время очевидна высокая эффективность применения керамических вкладок для замещения дефектов коронковой части зуба. Наиболее современным следует считать применение керамических вкладок, которые могут быть изготовлены из промышленной керамики (системы Cerec, Celay, Empress и др.) и лабораторным способом путем спекания фарфоровых масс, литья стеклокерамики и изготовления гибридных вкладок, имеющих внутреннюю металлическую основу и облицованные жевательные и вестибулярные поверхности.Показания и противопоказания для применения керамических вкладок.

Показания

1. Ограниченная эмалью полость.

2. Большая полость на жевательной поверхности.

3. Полости II класса по Блэку.

4. Щадящее препарирование тканей в сравнении с препарированием под золотой сплав.

5. Эстетические требования пациента.

Противопоказания

1.Плохая гигиена полости рта.

2.Высокая интенсивность течения кариозного процесса.

3. Бруксизм.

4. Крутые скосы бугров.

5. Глубокая апроксимальная полость, уходящая в дентин.

6. Незначительная глубина полости (< 1,5 мм).

7. Невозможность обеспечения абсолютной сухости поля.

Керамические вкладки, изготовленные методом спекания фарфоровых масс (Biodent-DeTray, система In-Ceram-Vita и др.), не отличаются достаточной прочностью. С практической точки зрения наиболее перспективными следует признать следующие системы.

Система компьютеризированного изготовления керамических форм из промышленных заготовок CEREC. Подготовленную в коронковой части зуба полость исследуют специальным компьютерным датчиком, который передает схему горизонтальных линий на монитор, где появляется изображение. На нем врач-стоматолог с помощью меню конструирует будущую вкладку, ее ограничительные линии.

По завершении команды отделка уже под компьютерным управлением, с помощью имеющегося в приборе фрезерующего устройства в течение 5-10 мин вытачивается вкладка из заранее промышленно подготовленного блока керамики: Dicor (керамика, усиленная слюдой) или Магс II (керамика, усиленная лейцитом). По готовности вкладку примеряют в полости рта. Уязвимым звеном системы является на первых порах неточность прилегания вкладки к тканям зуба (большой зазор более 100 мкм) и необходимость коррекции окклюзионной поверхности вкладки.

Появление систем Сеrес-2 и Сеrес-3 позволило аналогичным образом изготавливать искусственные керамические коронки и виниры.

Система изготовления вкладки из промышленных керамических заготовок CELAY.

Эта система предусматривает вытачивание керамической копии вкладки в специальном аппарате методикой копирования по вкладке, изготовленной на гипсовой модели из композиционного материала. Вкладка из композита (proinlay) прощупывается в аппарате специальным механизмом. При этом одновременно форма pro-inlay передается на фрезерующее устройство, которое из заранее промышленно подготовленного блока vita celay Blanks изготавливает за 30-60 мин керамическую вкладку, которую затем припасовывают в полости рта. Считывающая установка в процессе копирования управляется вручную и переносит эти движения на турбину. Для считывающего устройства возможны движения по трем линейным осям (х, у и z) и двум осям вращения (вокруг х и z). В этих степенях свободы считывающие инструменты могут быть подведены к поверхностям pro-inlay под разными углами и тем самым скопировать все детали. Две следующие степени свободы перемещения элементы управления дают зажимному устройству pro-inlay (вращение по осям х и у). Держатель керамической заготовки механически связан со шлифовальной установкой. Движения, которые при этом производятся, синхронно переносятся на держатель керамической заготовки. После плотной фиксации pro-inlay между металлическими штифтами появляется возможность ее поворота на 360°, и она становится доступной со всех сторон. При этом синхронно на шлифовальной установке из керамической заготовки точно выпиливается вкладка. Для контроля уже скопированных областей поверхность pro-inlay тушированием покрывается пудрой, которая при соприкосновении со считывающим инструментом дает на поверхности pro-inlay отпечаток краски (от светлого до темного). Для лучшего цветового контраста и контроля излишков модель pro-inlay изготавливают из темно-синей пластмассы. Система Celay дает возможность прямого и непрямого протезирования керамическими вкладками. При прямом методе для лечения требуется одно посещение. При лабораторном (непрямом) методе подготовленные под вкладку полости закрываются временной пломбой.

Важно подчеркнуть, что керамические вкладки могут быть индивидуализированы с помощью красок и подвергнуты глазуровочному обжигу. Для этого способа протезирования требуется не менее двух посещений. Celay-Vita-Keramic отличается очень высокой прозрачностью и предлагается в двух цветах. За счет очень сильного эффекта хамелеона этот материал, несмотря на наличие только двух цветов, во всех случаях дает великолепный эстетический результат.

Изготовление вкладки по системе Empress (Vivadent) предусматривает традиционное моделирование вкладки из воска с последующим помещением в специальную формовочную массу для получения полой формы. Затем промышленная керамическая заготовка, представляющая собой материал, содержащий кристаллы лейцита, равномерно и в большом количестве распределенные в стеклянной матрице, помещается в специальную печь, где при t 1150°С постепенно переходит в жидкое состояние, а затем под давлением в вакууме впрессовывается в полую форму вкладки (литьевое прессование).

Отметим, что использование безметалловой керамики empress позволяет изготавливать высокоточные, эстетичные, близкие по своей износостойкости естественным зубам зубопротезные конструкции: адгезивные облицовки, полукоронки, коронки, а также мостовидные протезы протяженностью промежуточной части не более одного зуба (Empress II, литьевая керамика). Точность краевого прилегания в таких конструкциях составляет 20-30 мкм. При этом данныйматериал можно подвергать обжигу несколько раз, а нанесение красителей и наслоение керамики может быть многократно повторено без опасения изменения общего цвета или нежелательной усадки.

Технология изготовления вкладок методом Lost wax предусматривает использование центробежного метода литья стекломассы в полые формы, после чего осуществляется ее керамизация. Для этих целей используют усиленную слюдой керамику Dicor, процесс керамизации которой продолжается 6 ч при t 1080°С, или стеклокерамику Cerapearl, для которой необходимые для кристаллизации температура и время соответственно 870°С и 60 мин. Методики изготовления керамических вкладок Erosonic и заготовок (предварительно изготовленные части форм – Inserts) являются недорогой альтернативой керамическим вкладкам, но не находят широкого применения среди специалистов.

Фиксируют керамические вкладки в полости рта с помощью композиционных материалов. При вкладках большого размера (толщина 2,5 мм и более), а также для фиксации вкладок, подготовленных для полостей II класса по Блэку, лучше использовать материалы двойного отверждения.


КУЛЬТЕВЫЕ КОРОНКИ

Для восстановления коронки зуба при ее дефекте или полном отсутствии

предложены различные виды штифтовых зубов (Ричмонд, Логан, А.А.Ахмедов, Л.В.Ильина-Маркосян, Д.Н.Цитрин, В.Н.Паршин, А.Я.Кац и др.). Их объединяет одна конструкционная особенность: искусственная коронка монолитно соединена со штифтом, фиксируемым в канале корня. При появлении необходимости замены искусственной коронки штифт приходится извлекать из корня и производить протезирование повторно, что иногда сделать не удается.

В настоящее время для восстановления разрушенных коронок зубов наряду со штифтовыми зубами применяют культевые коронки, состоящие из двух самостоятельных частей: искусственной культи со штифтом (культевая штифтовая вкладка) и покрывающей ее коронки. Эта конструкция имеет ряд преимуществ по сравнению с различными видами штифтовых зубов: они более прочны, лучше фиксируются в канале корня, совершеннее в эстетическом отношении, могут быть применены при восстановлении разрушенных как передних, так и боковых зубов. Кроме того, данная конструкция позволяет заменить коронку, не извлекая культевой вкладки, используется как опора для различных видов коронок и мостовидных протезов, дает возможность изменять направление наддесневой части по отношению к корневому штифту, что можно использовать при лечении аномалий положения отдельных зубов.

В практической работе перед протезированием необходимо проводить клиническое и рентгенологическое обследования больных и исходить из следующих показаний к применению культевых коронок: отсутствие или дефекты коронок чубов различной этиологии (разрушение кариозным процессом, травмы, патологическая стираемость), при которых нельзя восстановить форму зуба пломбой, вкладкой или искусственной коронкой, а также аномалии положения отдельных зубов. К корню предъявляются обычные требования, как при подготовке его к протезированию штифтовыми зубами.

Однако следует отметить, что применение культевых коронок возможно в тех случаях, когда корень прикрыт десной, так как за счет податливости слизистой оболочки ее легко удается отдалить механическим способом. При невозможности освободить поверхность корня механически можно использовать гингивэктомию.

Противопоказанием к протезированию культевой коронкой следует считать искривление или непроходимость корня, небольшую его величину (длина, толщина), патологическую подвижность П-Ш степеней, неполное пломбирование корня, значительные изменения тканей пародонта при невозможности купирования патологического процесса. Корни зубов, сохранение которых не улучшает условия протезирования, также подлежат удалению.

Известны два способа изготовления штифтовых вкладок: прямой и обратный. Чаще применяется прямой способ, отличающийся простотой в мануальном выполнении, хорошими качественными показателями протезирования и дешевизной, так как не требует наличия дорогостоящих слепочных материалов, изготовления огнеупорных моделей и т.п. Кроме того, при таком способе высвобождается время зубного техника от моделирования вкладки.

Применение прямого способа состоит из следующих этапов

1) обработка разрушенной коронки зуба;

2) калибрование (расширение) канала корня;

3) формирование дополнительной полости;

4) введение в канал воска и моделирование наддесневой (культевой) части вкладки;

5) отливка вкладки;

6) припасовка и фиксация культевой штифтовой вкладки в канале корня на висфат-цемент.

Уместно остановиться на некоторых важных в практическом отношении особенностях каждого из этапов.

Существует два способа обработки разрушенной части коронки зуба: первый предусматривает полное отсечение оставшейся части коронки зуба при любом состоянии ее стенок, второй рассчитан на частичное сохранение стенок, когда сошлифовывают только размягченные, хрупкие и истонченные ткани зуба. Мы в своей практике придерживаемся второго способа, так как оставшиеся стенки коронки зуба придают культе большую устойчивость. Канал корня следует распломбировать на глубину, равную длине культи, покрытой коронкой, причем толщина стенки корня в наиболее тонких местах должна быть не менее 1,5 мм. Раскрытие и расширение канала можно проводить борами различных фасонов и размеров под контролем рентгенограммы. Для предупреждения вращения штифта в канале и амортизации нагрузки целесообразно создать в устье канала дополнительную полость. Последняя формируется в вестибулооральном направлении, т.е. в направлении наибольшей толщины корня в этом участке. Дополнительная полость должна быть овальной формы. При ее формировании следует помнить, что небная стенка корней верхних передних зубов в пришеечной части толще вестибулярной. Полость следует создавать в основном за счет небной стенки. Глубина дополнительной полости не должна превышать 1,5-2 мм. Ширина ее в вестибулооральном направлении должна составлять 2-3 мм, в мезиодистальном направлении – быть не больше диаметра штифта    Естественно, что подготовка канала корня в каждом зубе имеет особенности, обусловленные его анатомическим строением.

После подготовки канала его следует тщательно промыть раствором 3%-ной перекиси водорода или дистиллированной водой и приступить к моделированию вкладки из воска. Необходимо над пламенем спиртовки размягчить палочку моделировочного носка и, вытянув его в виде конуса, ввести в канал и рукой плотно прижать к корню по направлению оси зуба. Затем срезать излишки воска разогретым шпателем, оставляя воск для моделирования наддесневой части вкладки.

Следует отметить, что при моделировании культи изменение угла наклона культи в продольной оси корня не должно превышать 15°. После завершения моделирования вкладки ее охлаждают водой и выводят из полости рукой или за металлический штифт, который предварительно вводят через всю толщину вкладки. Затем вкладка передается в зуботехническую лабораторию, где ее переводят в металл, для чего можно использовать различные сплавы: хромо-никелевый, КХС, золото-платиновый и серебряно-палладиевый. Культевая штифтовая вкладка, изготовленная из быстротвердеющей пластмассы, также обладает вышеперечисленными преимуществами. Однако следует учитывать, что изготовление вкладок из пластмассы противопоказано для корней, имеющих поддесневые и придесневые разрушения, поскольку пластмасса, соприкасаясь с десной, может вызывать краевой пародонтит. Кроме этого, культю зуба можно моделировать из серебряной амальгамы.

Для облегчения работы врача при изготовлении культевых коронок  используют стандартный штифт с пластмассовой головкой.

Припасовка отлитой вкладки не представляет затруднений и не занимает много времени, что обеспечивается усадкой металла, объемным сокращением вкладки, точностью литья. После фиксации вкладки на унифас или висфат-цемент в это же посещение получают слепки для изготовления покрывной конструкции: пластмассовой, комбинированной, фарфоровой, металлокерамической или металлической коронки .

Для рационального восстановления разрушенной коронковой части многокорневых зубов В.Н.Копейкин, М.В.Малик и В.И.Салиев предложили новую конструкцию цельнолитой коронки. Коронка состоит из двух разъемных деталей: частичной культи со штифтом, укрепляемым в одном из каналов многокорневого зуба, и собственно коронки со штифтом, укрепляемым в другом канале этого же зуба, имеющей углубление, точно соответствующее форме частичной культи.

Предлагаемая конструкция может быть использована при любых дефектах коронковой части (в том числе и ниже уровня десны), изготовлена из любых литьевых сплавов. Более удобным и практичным авторы признают серебряно- палладиевый сплав благодаря легкости его обработки, выраженному антибактериальному и противовоспалительному действию в полости рта. Предлагаемая ими конструкция применима даже в случае разъединения корней при их достаточной мощности и отсутствии вторичной деформации.

Такая конструкция имеет ряд преимуществ перед другими конструкциями, применяемыми для этой цели. Она позволяет восстанавливать разрушенную коронковую часть многокорневых зубов и использовать для этого любые непараллельные каналы зуба на максимальную глубину. Дополнительная фиксация собственно коронки, помимо корневого штифта, на частичной культе, укрепленной также посредством штифта в другом канале, исключает смещение коронки при жевании, что препятствует ее расцементировке. Конструкция способствует равномерному распределению жевательного давления между корнями зуба, что препятствует раскалывающему действию жевательного давления на корни в области бифуркации и повышает прочность соединения коронки и корней. Она позволяет использовать разъединенные корни многокорневых зубов с непараллельными каналами.

Цельнолитую коронку для многокорневых зубов выполняют в два посещения. При первом посещении оценивают каналы зуба, которые будут использовать для фиксации коронки. Как правило, на молярах верхней челюсти под штифт собственно коронки выбирают небный канал как более мощный и длинный, а для штифта частичной культи медиально-щечный канал. Но можно использовать каналы в любой комбинации. Это зависит от их величины, расположения корней в зубном ряду, наличия вторичных деформаций и соблюдения эстетических требований (наличия облицовки на коронке). На первом и втором молярах нижней челюсти для штифта частичной культи можно использовать медиально-щечный либо медиально-язычный каналы, а для штифта коронки-дистальный. Каналы расширяют или просверливают фиссурным бором на 1/2-1/3 их длины. Припасовывают в них пластмассовые штифты, изготовленные из полимеризованной пластмассы (расцветки от норакрила, базиса старых съемных протезов и др.). Штифты должны свободно вводиться в каналы. Затем приступают к моделировке частичной культи из пластмассового теста на припасованном и введенном в канал штифте. После полимеризации быстротвердеющей пластмассы заготовку обрабатывают фасонными головками, придавая ей нужную форму. При этом необходимо соблюдать важное условие: сторона частичной культи, прилежащая к штифту коронки или к каналу, выбранному для штифта коронки, должна быть параллельна ему, или же угол, образованный линией, перпендикулярной оси штифта коронки и опущенный на линию, проведенную вдоль стороны частичной культи, прилежащей к штифту коронки, должен составлять не ме-нее 90°. Остальные стороны частичной культи сводятся слегка на конус.

Изготовленную таким образом из быстротвердеющей пластмассы частичную культю фиксируют в канале зуба любой пастой, применяемой для временной фиксации (репин, дентин, дентол), и смазывают тонким слоем вазелина. Аналогично из пластмассового теста моделируют собственно коронку. При этом частичная культя оказывается внутри собственно коронки, в которой будет углубление для нее. При условии соблюдения параллельности штифта собственно коронки и стороны частичной культи, прилежащей к этому штифту (о чем говорилось выше), коронка легко снимается с зуба. Ее можно моделировать, создавая анатомическую форму зуба, или изготавливать с углублением для облицовки. Если данный зуб предполагается использовать в мостовидном протезе, то коронку изготавливают цилиндрической формы. После уточнения границ частичной культи и собственно коронки воском непосредственно на зубе обе детали передают в лабораторию, где их переводят в металл.

При втором посещении последовательно припасовывают и фиксируют в каналах зуба цементом штифт частичной культи и собственно коронку со штифтом.

В функциональном отношении конструкции цельнолитой коронки для многокорневых зубов полностью соответствуют интактному многокорневому зубу, равномерно передавая жевательное давление на  пародонт и полностью восстанавливая анатомическую форму зуба.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что культевые штифтовые вкладки с искусственными коронками отвечают всем требованиям зубопротезирования: эстетическим, функциональным и профилактическим. При учете показаний к их применению, грамотном конструировании культевых вкладок и изготовлении покрывных конструкций в тканях пародонта не возникает каких-либо патологических изменений.

ВИНИРЫ

С каждым годом в стоматологических лечебно-профилактических учреждениях растет количество лечебных процедур, относящихся к исключительно эстетическим работам. К их числу следует отнести изготовление виниров.

Винир – микропротез из фарфора, светоотверждаемого материала или пластмассы, покрывающий вестибулярную, обе апроксимальные (чаще до контактных пунктов) поверхности, при необходимости режущий край зуба, восстанавливающий анатомическую форму и цвет зуба, позволяя последнему гармоничновойти в зубной ряд. Виниры изготавливают преимущественно для передней группы зубов с целью восстановления эстетики зубных рядов и лица.

Основными показаниями для использования виниров являются:

– откол угла коронки зуба, если дефект занимает более 1/3 коронки зуба;

– изменение окраски (цвета) коронковой части зуба, в том числе обусловленное    девитализацией пульпы;

– некариозные поражения зубов (гипоплазия, флюороз и др.);

– диастема и тремы;

– аномалии формы, размера и положения коронки зуба;

– дистопия зуба;

– неполноценное ранее проводившееся лечение зубов (несостоятельные большие пломбы, большие пломбы измененного цвета).

Относительными противопоказаниями к изготовлению виниров считают патологию прикуса, парафункции жевательных мышц (бруксизм), снижающийся прикус, детский возраст, неудовлетворительную гигиену полости рта, вредные привычки (лузгать семечки, перекусывать нитки или рыболовную леску, удерживать мундштук и др.).

Следует подчеркнуть, что при диагностировании изменения окраски (цвета) коронковой части зуба необходимо вначале решить вопрос о нормализации цвета коронки зуба с помощью известных методик отбеливания. Лишь при невозможности или малоэффективности этой процедуры приступать к изготовлению виниров. Кроме этого, перед изготовлением виниров, особенно при гипоплазии и флюорозе, следует убедиться в достаточной толщине эмали и состоятельности дентина. Зубы с большими фторидными пятнами не являются хорошими кандидатами для использования виниров, так как эти зубы, с их множественными отложениями фторидов, редко можно правильно протравить. Поверхности обычно остаются неподходящими для прикрепления виниров.

При использовании прямого способа виниры изготавливаются непосредственно в полости рта из полимерных, композиционных, лучше -светоотверждаемых материалов.

Для изготовления виниров прямым способом широко используются материалы фирмы ЗМ, а именно светополимеризуемые реставрационные материалы Filtek Z250, Filtek А110, Filtek P60, Filtek flow, Masking agent, Valux Plus, Silux Plus, а также необходимые для этого способа многоцелевой праймер Scotchbond Multi-Purpose Plus и многоцелевой стоматологический адгезив Single Bond. После окончательной светополимеризации виниры обычно шлифуем алмазными и карбидо-вольфрамовыми (12, 32 граней) борами, а также дисками для шлифовки и полировки Sof Lex.

При изготовлении прямым методом виниров из указанных светоотверждаемых материалов желательно изолировать операционное поле с помощью коффердама. При подготовке полости под винир целесообразно удалить минимально возможное по объему количество зубной ткани. Протравочный гель Scotchland наносится на эмаль и дентин на 10-15 секунд, после чего смывается

также в течение 10-15 секунд. Излишки влаги необходимо удалить, но поверхность твердых тканей должна оставаться увлажненной. Затем на протравленные эмаль и дентин специальной кисточкой наносятся два слоя Single Bond, который втирается в ткани протезного ложа, подсушивается слабой струей воздуха в течение 2-5 секунд и фотополимеризуется в течение 10 секунд. После этого с помощью фотополимеризующихся композиционных пломбировочных материалов соответствующего цвета и оттенка изготовляется винир.

При непрямом способе виниры изготавливает зубной техник в зуботехнической лаборатории на моделях челюстей, полученных по двухслойным (комбинированным) слепкам, из фарфора, стандартных искусственных зубов, светоотверждаемых материалов или пластмасс горячего отверждения с применением системы Сегес-3.

Большей надежностью и эстетикой обладают виниры, изготовленные из фарфора.  Внутренняя поверхность винира должна быть предварительно обработана в зуботехнической лаборатории плавиковой кислотой (HF). Затем рабочую поверхность винира необходимо покрыть керамическим праймером Scotchland и просушить в течение 5 секунд. Протезное ложе на зубе очищают суспензией пемзы, промывают и высушивают. После припасовки винира отделяют соседние зубы с помощью прозрачных матричных полос. Осуществляют протравливание гелем Scotchland протезного ложа (эмали и дентина) в течение 15 секунд и его смывание в течение 15 секунд. Излишки влаги удаляют, но протезное ложе оставляют слегка увлажненным. Наносят специальной кисточкой два слоя адгезива Single Bond (втирая последний), высушивают слабой струей воздуха в течение 2-5 секунд, фотополимеризацию в этом случае не производят. Наносят на протравленную и силанизированную поверхность винира кисточкой один слой адгезива Single Bond и тщательно высушивают. Фотополимеризацию также не проводят. Внутреннюю поверхность винира покрывают композиционным цементом 3 М Оpal, осторожно устанавливают винир на протезном ложе, излишки цемента удаляют и осуществляют фотополимеризацию, которую желательно начать с придесневой области, переходя к экватору, а затем к режущему краю. Инструкции фирмы ЗМ не допускают во время фотополимеризации соприкосновения световода с поверхностью винира. Фиксацию микропротеза (винира из фарфора и других материалов) можно также осуществить композитным цементом ЗМ Relay X ARC, который обеспечивает прочную адгезию с металлом, фарфором, предварительно полимеризованным композитом и тканями зуба. Relay X ARC отлично совместим с адгезивом ЗМ tm Single Bond Dental Adhesive.

Для изготовления виниров непрямым способом также эффективно применение системы Artglass (Heraeus Kulzer). Препарирование зубов осуществляют по традиционной технологии с сохранением контактного пункта на естественном зубе или на винире, избегая острых углов поднутрений. Получают рабочий (комбинированный) и вспомогательный слепки и определяют центральное соотношение зубных рядов и необходимый цвет винира.

В зуботехнической лаборатории после получения модели отмечают границу препарирования карандашом и устраняют на ней имеющиеся поднутрения с помощью воска или светоотверждаемого материала Bloeset. Затем путем использования изолирующего карандаша Insulating-pen-1 поверхность модели дважды кондиционируют с промежутком 15 с, после чего, используя Insulatingpen2, вновь изолируют гипсовую поверхность.

Моделирование винира (с послойной полимеризацией!) начинают с нанесения Artglass margin в виде полумесяца в придесневой области с последующей полимеризацией в аппарате Uni XS (90 с). Затем наносят соответствующего цвета Artglass dentin и создают форму зуба, так чтобы осталось место для моделирования режущего края из Artglass enamel.

Для создания более темных виниров можно применять Artglass opaque соответствующего цвета.

Индивидуальность виниру придает применение прозрачных раскрашивающих масс (от ЕТ-1 до ЕТ-6), а также раскрашивающих жидкостей Artglass creactive (от CF1 до CF-10). По готовности винир полимеризуют 3 мин в аппарате Uni XS, после чего отделывают его твердосплавными фрезами, шлифуют и полируют щеточками и силиконовыми полирами (набор Bepol) с использованием полировочной пасты HP-Paste.

Перед фиксацией винира на 2 bond 2 необходимо с помощью жидкости Artglass liquid кондиционировать его поверхность, прилежащую к протезному ложу зуба.

Комбинированный способ предусматривает изготовление винира в зубопротезной лаборатории на моделях с последующей примеркой заготовок в полости рта или, чаще, осуществляют изготовление винира в полости рта из композита с последующим его отделением от непротравленной коронки зуба.

Для изготовления виниров из фарфора и пластмасс горячего отверждения всегда применяют непрямой способ. При этом виниры из фарфора изготавливают традиционным способом: путем обжига фарфора на платиновой (золото-платиновой) фольге или огнеупорной модели. Виниры из пластмасс горячего отверждения изготавливают путем замены восковой композиции на пластмассу также традиционным способом.

В практике стоматологов наиболее широко виниры изготавливают прямым способом из светоотверждаемых материалов. Это наиболее дешевый, высокоэстетичный способ, позволяющий изготовить винир в одно посещение.

Для изготовления винира, в зависимости от состояния твердых тканей причинных зубов, может использоваться инвазивная и неинвазивная техника подготовки поверхности коронки зуба под винир.

Этапы неинвазивной и инвазивной техники подготовки коронки зуба под винир

Неинвазивная техника: 1- очистка эмали зуба щеткой с пастой; 2- изоляция зуба или зубов коффердамом или рабердамом; 3- протравливание эмали 40% фосфорной кислотой в течение одной минуты; 4- промывание поверхности протравливаемого участка зуба струей воды в течение 20 с; 5 – высушивание эмали воздухом; 6 – аппликация эмалевого адгезива; 7- фиксация готового винира или изготовление его из композиционного материала.

Инвазивная техника: 1- нанесение контрольных бороздок для слежения за толщиной препарирования специальными борами, которые называются определителями глубины; 2- обработка придесневого или поддесневого края зуба на шейке, если его основа бесцветна, в форме минивыточки в четверть круга одновременно с препарированием вестибулярной поверхности шейки; 3- создание проксимальных границ в виде ограничительных пазов в пределах видимости без нарушения проксимального контакта; 4- завершение препарирования вестибулярной поверхности с сохранением естественной выпуклости зуба; 5 -укорачивание режущего края и создание крутого наклона, обращенного вниз к оральной стороне, чтобы подготовить пространство, которое необходимо для наслаивания и обеспечения полупрозрачности режущего края (приблизительно 1,5 мм); 6 -создание горизонтального желобка посередине между вестибулярной и оральной поверхностями зуба. Этот желобок играет поддерживающую и стабилизирующую роль; 7- затем техника подготовки зуба происходит по тем же этапам, что и при неинвазивной методике.

Оконный способ препарирования (т.е. без дальнейшего покрытия режущего края) применяется редко, когда режущий край имеет большую толщину, незначительно выступает, при отсутствии парафункций жевательных мышц, а также когда нет необходимости изменять положение края ни в вертикальном, ни в горизонтальном направлении, что встречается у клыков или премоляров.

Нужно отметить, что одонтопрепарирование под винир можно осуществлять с сохранением естественного контактного пункта или при планировании его создания с участием винира .

При любой технике изготовления виниров основные моменты подготовки должны быть направлены на создание объектов минимального размера и толщины, что важно для оптимальной эстетики и предотвращения осложнений в ближайшем периоде.

Учитывая, что оптическая анизотропия дентина влияет на показатель светлоты коронки, врачу-стоматологу при проведении реставрационных работ композиционными материалами необходимо разбираться в вопросах, касающихся оптических свойств твердых тканей зуба, и, соответственно, в адекватном подборе тех или иных оттенков материалов для восстановления коронковой части зуба. Исследования В.Н.Грисимова показали, что взаимодействие оптической анизотропии дентина с различной ориентацией дентинных трубочек и формой коронки может оказывать влияние на эстетику зуба, приводя к увеличению или уменьшению показателя светлоты его коронки. Результат такого взаимодействия автор наблюдал в виде более выраженной светлоты резцов по сравнению с клыками и премолярами. Поэтому учет природы такого феномена может подсказать врачу решение вопроса о выборе опаковых или полупрозрачных оттенков материала для реставрации зубов различных анатомических групп у одного и того же пациента.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ



1. Айкман Р. Неметаллические реставрации из материала Artglass // Клиническая стоматология.  1997. №4. С. 44-51.

2.Алямовский В.В. Светоотверждаемые композиционные пломбировочные материалы и клинико-технологические уловия их применения: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Омск. 2000. 39 с.

3.Виллерсхаузен-Ценхен, К.Эрнест. Виниры: показания и ограничения //  Клиническая стоматология.  1999. №2. С. 4-7.

4.Галимов И.Ю. // Мед. бизнес. – 2001. -№1.  С. 28-29.[2] – А.И. Николаев, Л.М. Цепов “Практическая и терапевтическая стоматология”, 2003 г., Москва, “МЕДпресс-информ”.

5.Геральд Убасси “Форма и цвет. Ключ к успеху при работе с

зубопротезной керамикой”.

6.Кабаков Ю. Системы безметаллового протезирования // Стоматолог.  1999. №7-8.С. 32-36.

7.Клаус-Петер Эрнст, Бритта Виллерсхаузен, статья «Актуальное определение места стоматологических пломбировочных композитов»

8.Михайлов И.В., Козицына СИ., Кравцов В.Б. и др. Эстетическая реставрация передней группы зубов с использованием безметалловой керамики Empress // Институт стоматоло- гии. – 2000. №2 (7). С. 30-33.

Тестовый контроль

Вопрос 1: В клинику ортопедической стоматологии обратился пациент с жалобами на  наличие кариозных полостей  занимающих 4 поверхности зуба из 5. Какой вид микропротеза  целесообразен?

Вопрос 2: При осмотре пациента выявлена полость кариозного происхождения, расположенная на жевательной поверхности зуба Какой вид микропротеза целесообразен?

Вопрос 3: При осмотре 25 зуба, выявлена кариозная полость на жевательный и апроксимальной поверхностях Какой вид микропротеза целесообразен?

Вопрос 4: В клинику ортопедической стоматологии обратился пациент с жалобами на частое выпадение пломбы из полости, расположенной на жевательной поверхности 35. На R-грамме каналы запломбированы. Какую из ниже перечисленных конструкций целесообразно применить в данной ситуации?

Вопрос 5: В клинику ортопедической стоматологии обратился пациент с жалобами на нарушение цвета 22 зуба вестибулярной поверхности. Какой вид микропротеза  целесообразен?

Вопрос 6: При изготовлении керамической вкладки из фарфора, какую технологию целесообразно применить

Вопрос 7: Какой из перечисленных ниже методов изготовления вкладок является на сегодняшний день целесообразным?

Вопрос 8: Укажите  существенное преимущество вкладок по сравнению с пломбами

Вопрос 9:  Какой конструкционный материал близок к истираемости эмали естественных зубов

Вопрос 10: Под каким углом целесообразно формирование фальца под металлическую вкладку типа inlay

Вопрос 11: Какой конструкционный материал целесообразно использовать при изготовлении вкладок методом компьютерного фрезерования

Вопрос 12: В клинику ортопедической стоматологии обратился пациент с жалобами на разрушения коронки 27. на R-грамме небный канал прямой, запломбирован щечный, дистальный и мезиальный искривлены,  запломбированы. Какую конструкцию зубного протеза  целесообразно использовать в данной ситуации

Вопрос 13: Для получения вкладки методом компьютерного фрезерования целесообразно использовать:

Вопрос 14: Культевой штифтовый зуб изготавливается при разрушениях коронок зуба на

Вопрос 15: Какую форму имеет полость зуба после препарирования под вкладку?

Вопрос 16: При отломе коронки 31,41 резцов какой вид штифтов наиболее лесообразен?

Вопрос 17: Коронка отсутствует на уровне десны.  Какой вид штифтовый конструкции  наиболее целесообразнее?

Вопрос 18: Отсутствует коронка 26 . канал запломбированный. Какая  штифтовая конструкция наиболее предпочтительна?

Вопрос 19: Какой из ниже перечисленных материалов целесообразен для изготовлении вкладки прямым способом

Вопрос 20: Штифтевая культевая вкладка может быть изготовлена только на