Семинары

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "ПРИМЕНЕНИЕ КЕТОРОЛАКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА"

Автор: Космаганбетова А.Т. к.м.н., доцент кафедры хирургической стоматологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Стоматология

Просмотров: 2 358

Дата проведения: с 08.06.2015 по 08.06.2016


ketorolАктуальность проблемы. Операция удаления зуба является самым распространенным оперативным вмешательством на амбулаторном хирургическом стоматологическом приеме.

После удаления зуба возможен ряд послеоперационных осложнений воспалительного и травматического характера, таких как альвеолит, ограниченный остеомиелит лунки, неврит луночкового нерва, острые края альвеолы и обнажение участка альвеолы, которые представляют значительную часть пациентов в повседневной практике и соответственно приводят к потере трудоспособности больных.

Основные причины развития воспалительных осложнений – это повышение вирулентности патогенной микрофлоры на фоне снижения резистентности тканей ротовой полости. Причиной развития травматичесих осложнений соответственно является повреждение нерва или слизистой оболочки десны. Доминирующим клиническим симптомом того или иного осложнения является боль и следовательно, одним из важнейших вопросов современной стоматологии является вопрос ликвидации послеоперационной боли и антисептическая обработка раневой поверхности после хирургического вмешательства [1, 2].

С целью ликвидации этих осложнений в практической стоматологии широко применяются фармако- и физиотерапевтические методы в сочетании с хирургической обработкой раны. При лечении вышеописанных осложнений промывается рана антисептиками, используются пасты, включающие в себя анестетик, антибактериальный, антимикробный, противовоспалительный препараты, стимуляторы костной регенераии, проводятся физиотерапевтические методы лечения: излучение гелий-неонового лазера, УЗ, иглорефлексотерапия, заполняется лунка эмбриопластом, брефокостью, аллогенным костным матриксом, амнионом и т.д. [3, 4]. Но, несмотря на применение большого количества методов, и способов профилактики и лечения данных заболеваний, тенденции к уменьшению осложнений не отмечаются. Это связано с тем, что предложенные антибактериальные и противовоспалительные средства, используемые местно, не всегда обеспечивают длительное воздействие на воспаленные ткани, так как они быстро вымываются слюной или самостоятельно удаляются из лунки зуба при приеме пищи, речи или любой другой минимальной мышечной нагрузке со стороны органов полости рта. При этом замедляются процессы гранулирования, эпителизации, регенерации лунки и формообразовательные процессы в альвеолярном отростке [3].

Это определяет актуальность применения эффективного способа патогенетической терапии вышеописанных осложнений.

Нестероидный противовоспалительный препарат на основе действующего вещества кеторолака трометамина обладает универсальным многокомпонентным действием, влияющим на процессы регенерации.

Общая цель: сократить сроки лечения и улучшить исход заболевания у больных с осложнениями воспалительного и травматического характера после операции удаления зуба с использованием нестероидного противовоспалительного препарата на основе кеторолака трометамина.

Конкретные цели:

· уметь диагностировать альвеолит, ограниченный луночковый остеомиелит, неврит нижнего луночкового нерва, острые края альвеолы, обнажение участка альвеолы;

· выделить основные симптомы;

· провести дифференциальную диагностику;

· купировать болевой синдром и воспаление.

  

Содержание обучения

Теоретические вопросы:

1. Дать определение ограниченного луночкового остеомиелита, неврита луночкого нерва, альвеолита.

2. Общая клиническая картина осложнений после операции удаления зуба.

3. Этиология возникновения осложнений после операции удаления зуба.

4. Патогенез осложнений после операции удаления зуба.

5. Профилактика осложнений после операции удаления зуба.

6. Определить клиническую картину осложнений.

7. Лечение осложнений после операции удаления зуба с применением нестероидного противовоспалительного препарата, обладающего преимущественно противовоспалительным и анальгетическим действием.

 

Ориентировочная основа деятельности

Во время подготовки к занятию необходимо ознакомиться с основными теоретическими вопросами с помощью источников литературы

  

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Остеомиелит – это инфекционно-аллергический, гнойно-некротический воспалительный процесс всех компонентов костной ткани и окружающих мягких тканей под воздействием внешних и внутренних факторов. Ограниченный луночковый остеомиелит – это гнойно-некротический воспалительный процесс в пределах лунки удаленного зуба.

Неврит – это воспалительное или травматическое заболевание периферических нервов, при котором наряду с болью выявляются симптомы, так называемые выпадения, т. е. утрата или снижение чувствительности, а также параличи и парезы. Неврит нижнего луночкового нерва возникает вследствие повреждения в нижнечелюстном канале при удалении зубов, либо другом хирургическом вмешательстве на альвеолярном отростке.

Альвеолит – это широко распространенное заболевание, которое по данным различных авторов колеблется от 1,5 до 35% случаев, развивающихся после операции удаления зуба, сопровождающееся болью в области лунки и частичный или полный распад кровяного сгустка [1, 2].

Самым распространенным синонимом термина «альвеолит» являются «сухая лунка.

153-1

Рисунок 1. «Сухая лунка»

Самый простой способ исследования состояния лунки проводится следующим образом: вводится тонкая бумажная полоска между краями раны по направлению к альвеоле, сгусток считается интактным, если на полоске остается свежая кровь и нарушенным, если на бумажной полоске серое, гнойное вещество со зловонным запахом.

Всемирная организация здравоохранения (1968) предлагает два равноценных термина «альвеолит» и «альвеолярный остит».

В клинико-цитологической характеристике выделяются три формы альвеолита:

1) острый серозный;

2) острый гнойный;

3) деструктивный (острая, подострая и хроническая стадии).

Общая клиническая картина ограниченного остеомиелита лунки зуба

  • острая пульсирующая боль;
  • слабость, сильная головная боль;
  • температура тела 37,6-37,8°С и выше, озноб;
  • · сгусток крови в лунке отсутствует, дно, и стенки ее покрыты грязно-серой массой со зловонным запахом;
  • слизистая оболочка гиперемирована, отечна;
  • пальпация альвеолярного отростка резко болезненна;
  • определяется инфильтрат;
  • околочелюстные мягкие ткани отечны;
  • поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, плотные, болезненные.

Общая клиническая картина неврита нижнего луночкового нерва

  • боль в челюсти;
  • онемение нижней губы и подбородка;
  • снижение или выпадение чувствительности десны;
  • снижение электровозбудимости пульпы зуба.

 

Общая клиническая картина альвеолита

  • сильные болевые ощущения в области лунки удаленного зуба и вокруг нее;
  • отсутствие в лунке сгустка крови («сухая лунка»);
  • поверхность лунки удаленного зуба покрыта серым налетом;
  • воспаление и покраснение десны вокруг пораженной лунки;
  • гнойные выделения из лунки удаленного зуба;
  • резкий неприятный запах изо рта;
  • увеличение и болезненность лимфатических узлов под челюстью и на шее;
  • затруднения при приеме пищи;
  • общее недомогание (слабость, быстрая утомляемость);
  • повышение общей температуры тела

Общая клиническая картина при обнажении участка альвеолы и при остром крае альвеолы

  • отсутствие воспалительных явлений;
  • сильные боли вызваны выступающими острыми краями лунки.

 

ЭТИОЛОГИЯ

Уже сама операция удаления зуба предполагает травму и логичным кажется мнение о том, что степенью травмы определяется частота и тяжесть осложнений. Практический же опыт показывает, что не всегда длительное травматичное удаление зуба ведет к возникновению альвеолита и ограниченного остеомиелита лунки, наоборот, после очень легкого удаления может развиться альвеолит [2]. Причиной воспалительных осложнений является нарушение целостности кровяного сгустка. Так как кровяной сгусток является ключевым фактором, который защищает лунку зуба от инфекции, нарушение его целостности, как и его полное отсутствие, ведут к существенному замедлению или даже прекращению процесса эпителизации лунки.

Раздражающее действие местных анестетиков в сочетании с вазоконстрикторами, особенно в больших концентрациях, может усугублять возникновение альвеолита. Сравнительное изучение заживления лунки зуба при применении местной и общей анестезии позволило сделать вывод о том, что «сухие лунки» развиваются в два раза чаще тогда, когда используется местная анестезия, а не общее обезболивание [5].

Ведущим этиологическим фактором в возникновении постэстракционных воспалительных осложнений является все же инфекция. Воспалительные очаги в периапикальных тканях предшествуют удалению, и могут попасть в лунку до и после операции.

В качестве возбудителя воспалительного процесса в лунке удаленного зуба выступает чаще всего золотистый стафилококк в ассоциации с другими микроорганизмами (45,9%), реже в монокультуре.

При разработке новых методов в комплексном лечении альвеолита очень важно учитывать состав микробной флоры и ее чувствительность к антибактериальным препаратам, так как ведущее место в этиологии альвеолита и луночкового остеомиелита отводится микрофлоре, хотя не выявлен специфический возбудитель.

Клинические наблюдения дали основание предположить, что пожилой возраст, анемия, гепатит, болезни почек, острые респираторные заболевания, сосудистые заболевания с нарушением периферического кровообращения, голодание, кортикостероидная терапия и профессиональные вредности оказывают неблагоприятное влияние на заживающую лунку [ 5].

Анализ материалов двенадцати специальных исследований, посвященных этому вопросу, показал, что альвеолит, в среднем, встречается в 3,34% (табл. 1).

Таблица 1.Частота альвеолита после удаления зубов по данным различных авторов

 

Авторы

Год

Частота,%

1 Boanchis J. et.al.

1978

1,3

2 LexandawskiB.

1978

2-4,4

3 Radonjic S.

1982

2,04

4 Тurner Р. S.

1982

2,6

5 Отса М.Э., Юримяэ А.А.

1983

3,1

6Mitchell J.

1984

3,0

7Pavek V.

1984

5,26

8 Wolff W., Schneider H.

1984

2,43

9 Field E.A. et. al.

1985

4,2

10 Sorensen D.S., Preisch I.W.

1987

7,6

11 Павлов Б.Л., Гапаненко Т.Г.

1990

2,7-10

12 Бахмудов Б.Р.

1992

1,78

Частота постэкстракционных альвеолитов на верхней и нижней челюстях объясняется анатомическими особенностями их строения.

Неврит нижнего луночкового нерва объясняется анатомическими условиями, делающими его легко доступным для травмы при проводниковой анестезии, при проталкивании пломбировочного материала через корневые каналы в канал нижней челюсти, оперативных вмешательствах на альвеолярном отростке и удалении зубов.

Острые края лунки , обнажение участка альвеолы также вызывают луночковую боль. Она вызвана травмой костного участка альвеолярного отростка и слизистой оболочки десны.

Основные причины возникновения осложнений после удаления зуба:

  • курение;
  • общие заболевания;
  • грубая работа врача;
  • пониженный иммунитет пациента;
  • удаление нескольких зубов одновременно;
  • неудовлетворительная гигиена полости рта;
  • некорректное удаление зуба (например, проталкивание в лунку зубных отложений во время операции, нарушение норм антисептики и т.д.);
  • недостаточная обработка лунки зуба после его удаления (остались отломки костей, фрагменты патологических тканей (кисты, гранулемы и др.) и т.д.);
  • травматический (сложный) характер операции по удалению зуба;
  • несоблюдение пациентом рекомендаций стоматолога по уходу за ротовой полостью после удаления зуба;
  • прием острой, горячей, грубой пищи спустя короткое время после удаления зуба;
  • полоскание ротовой полости в день удаления зуба.

 

ПАТОГЕНЕЗ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

Патогенез альвеолита можно рассматривать как результат нарушения заживления лунки после удаления зуба.

При нормальном заживлении выделяется 5 стадий:

1) формирование кровяного сгустка, заполняющего лунку;

2) организация кровяного сгустка грануляционной тканью;

3) рост эпителия над организованным сгустком;

4) замещение грануляционной ткани соединительной тканью;

5) замещение соединительной ткани костной тканью.

153-2

Рисунок 2. Нормальное заживление лунки

Для того чтобы понять причину возникновения постэктракционных осложнений, необходимо изучить процесс нормального (неосложненного) заживления послеоперационной раны.

Наиболее подробно этот процесс был изучен А.Е. Верлоцким [6,7].

Он доказал, что эпителизация раны протекает по типу вторичного натяжения даже в случае неосложненного заживления лунки после удаления зуба. В периодонте и слизистой оболочке десны имеется большое количество кровеносных сосудов, это способствует быстрому заполнению пустой лунки кровяным сгустком. За счет концентрического сужения краев раны уже через несколько часов она начинает покрываться эпителием, ползущим по кровяному сгустку. Эпителий краев раны покрывает грануляционную ткань и по ее поверхности спускается вглубь раны, местами врастая широкими тяжами в подлежащую грануляционную ткань. Грануляционная ткань развивается при участии субэпителиального слоя остатков зубной связки со стороны костномозговых пространств боковых поверхностей на дне лунки. Полностью рана покрывается эпителием через 10-14 дней. Через месяц на первый план выступает явление регенерации костной ткани.

Процесс заживления постэкстракционной ткани А.Е. Верлоцкий делит на три этапа:

· первый – от 6 дней до 2-х недель, характеризуется процессами резорбции и регенерации (кровяного сгустка, осколков тканей, поврежденной части лунки). Заживление протекает по типу вторичного натяжения с образованием грануляционной ткани;

· второй этап длится от 2-х до 6 недель, характеризуется активной регенерацией и наличием начального образования остеоидной ткани;

· третий этап отличается перестройкой костной структуры до исходной с соседними лунками [6,7].

При альвеолите процесс заживления, проходя все те же стадии, замедляется в период между формированием кровяного сгустка и замещением его грануляционной тканью.

Потеря и распад кровяного сгустка объясняется различно. По мнению А.Е. Верлоцкого потеря кровяного сгустка иногда обуславливается ранними или интенсивными полосканиями полости рта, а также несоблюдением рекомендаций, получаемых больным от врача.

Сравнивая клиническую картину заживления лунки после удаления интактных зубов и первично инфицированной постэкстракционной раны, отмечено, что процессы организации кровяного сгустка и эпителизации после удаления интактных зубов завершались на 14 сутки, в то время как первично инфицированные раны покрывались эпителием на 21-28 сутки. Объяснение этому можно дать, если учесть что под действием инфекции снижается местная сопротивляемость тканей. В очаге воспаления происходит усиленное размножение бактерий. Бактериальные токсины повреждают ткани, повышают проницаемость сосудов, способствуют некрозу тканей в очаге воспаления. Продукты распада тканей в свою очередь усугубляют течение воспалительного процесса, ферментативные реакции способствуют тромбообразованию и препятствуют процессу фагоцитоза. Все это приводит к снижению функций окружающих тканей, нарушению как гуморального, так и клеточного барьеров для проникновения бактерий и токсинов в сосудистое русло [6,7].

153-3

Рисунок 3. Лунка заполнена грязно-серым некротизированным сгустком

Немаловажный вопрос, касающийся фибринолитического механизма распада кровяного сгустка. Фибринолитическая активность в лунке при альвеолите значительно выше, чем в нормально заживающей. Известно, что для фибринолиза необходимо участие специальных ферментов, основным из которых является плазмин, причем существуют и непрямые активаторы фибринолиза. Травма во время удаления зуба ведет к повреждению костных клеток и освобождению в альвеолу прямых активаторов фибринолиза. Последние превращают плазминоген в плазмин, который адсорбируется кровяным сгустком и разрушает его. Резкое возрастание числа микроорганизмов в воспаленной лунке ведет к освобождению непрямых активаторов фибринолиза – бактериальных пирогенов, которые постоянно секретируются определенными видами бактерий. Бактериальные пирогены косвенно способствуют увеличению образования плазмина, активируя превращение проактиватора в активатор.

Схематически фибринолитическая активность в лунке при альвеолите, активирующая и неактивирующая фибринолиз, может быть представлена следующим образом (рис. 4).

153-4

Рисунок 4. Компоненты фибринолитической системы и их взаимоотношение

 

В результате распада сгустка обнажаются костные стенки лунки, контакт кости с внешней средой приводит к развитию ограниченного острого остита, при этом снижается циркуляция крови, тромбируются капилляры, костные пространства спонгиозного вещества заполняются лейкоцитами и бактериями.

Первоначально в процесс вовлекается лишь кортикальная пластинка лунки (Laminadura), при прогрессировании – более глубокие участки кости. Описываемые процессы в костной ткани называются «экссудативным оститом», этот процесс обратим. Без лечения это фаза длится 10-15 дней. Появление грануляций свидетельствует об окончании воспаления и о том, что лунка с опозданием вновь вступает на путь нормального заживления. «Экссудативный остит» у ослабленных лиц при вирулентной микрофлоре может переходить в «некротический остит». При этом в результате вялого, длительного течения (до 4-6 недель) сексвестрируются отдельные участки лунки.

Механизм возникновения и развития боли – постоянного и ведущего симптома альвеолита, А.Е. Верлоцкий объясняет одновременным обнажением ряда нервных стволиков и окончаний и воздействием на последние токсинов и микробов, поступающих из разлагающегося кровяного сгустка [6,7]. Химические вещества образуются в организме под влиянием травмы и воспаления. Общеизвестно, что основными медиаторами боли являются кинины, и в первую очередь, брадикинин, калидин и энтеротоксин, известный под названием субстанции Р.

Образование кининов тесным образом связано со свертыванием крови и с растворением образовавшихся сгустков фибрина. Фермент, растворяющий фибрин, плазмин, также принимает участие в образовании кининов, повышает чувствительность к веществам, вызывающим боль – гистамину, брадикинину.

Таким образом, роль травмы и инфекции в развитии альвеолита бесспорна. Поврежденная кость альвеолы и бактериальные пирогены, являясь источниками прямых и непрямых активаторов, усиливают фибринолиз в лунке, вследствие чего кровяной сгусток распадается. В поврежденных во время удаления зуба и обнаженных в результате деградации сгустка костных стенках лунки воспаление продолжается и усиливается. На открытые нервные окончания, волокна и стволы действуют многочисленные факторы, вызывающие боль вещества и в первую очередь кинины. Плазмин, количество которого в лунке при альвеолите увеличивается, активирует процесс образование кининов. 

 

ПРОФИЛАКТИКА 

Исходя из причинных и сопутствующих факторов возникновения альвеолита, можно выделить три основные группы профилактических мероприятий:

– уменьшение травматичности операции;

– предупреждение инфекции;

– оптимизация процессов заживления.

Проведение мер по предупреждению осложнений является необходимым во всех случаях, так как невозможно предвидеть перед удалением зуба или сразу после него, какое из вмешательств влечет за собой развитие того или иного осложнения.

Совершенствование оперативной техники, щадящее отношение к мягким и твердым тканям, тщательное соблюдение правил удаления – важнейший путь к уменьшению травмы и воспалительных осложнений. С этой же целью рекомендуется предварительная рентгенография для оценки положения зуба в челюсти.

Трудно найти врача, который сомневался бы в необходимости соблюдения асептики или умышленно пренебрегал бы ею. Необходимо уделять внимание созданию благоприятных условий для заживления раны и, прежде всего, защите ее от постоянно поступающей микрофлоры. Частично это может быть достигнуто правильным ведением послеоперационного периода, что во многом зависит от самого пациента. Письменные инструкции (памятки) помогают больному выполнить наставление врача, рекомендации в них направлены, в основном, на сохранение кровяного сгустка в альвеоле.

Одним из профилактических направлений является заполнение лунки различными веществами: анестезином, йодоформом, биологическими веществами – кальций полифосфатным композитом с добавлением тромбоцитарного фактора роста ВВ, гемостатической антибактериально-анестезирующей губкой «альвостаз», диваскан с памбой и т.д. Простым и надежным средством профилактики альвеолита и одновременно борьбы с инфекцией остается регулярная и полноценная гигиена полости рта.

Таким образом, профилактика воспалительных осложнений должна базироваться на стремлении обеспечить образование в луночковой ране прочного сгустка крови. Для этого нужно:

1. После удаления зуба тщательно осмотреть рану, удалив из нее костные осколки и остатки зуба.

2. Сблизить края раны путем сжатия их пальцами.

3. После одномоментного удаления 2-3 и более зубов или при атипичном удалении одного зуба – наложить швы на края раны.

4. Если удаление зуба производилось по поводу хронического воспалительного процесса, подвергнуть лунку ревизии для извлечения гранулемы и не назначать ранних полосканий рта, способствующих вымыванию сгустка крови из раны.

5. Если рана долго кровоточит принять срочные меры к достижению полного гемостаза.

Профилактикой травматических осложнений является щадящее отношение к альвеолярному отростку, в целом к костной ткани и мягким тканям.

Несмотря на определенные успехи профилактических мероприятий, осложнения воспалительного и травматического характера часто встречаются в практике хирурга-стоматолога, и их лечение остается важной и первостепенной задачей.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСЛОЖНЕНИЙ 

При серозном альвеолите больные жалуются на постоянную ноющую боль, усиливающуюся во время приема пищи (вероятно, она обусловлена невритом луночного нерва). Лунка удаленного зуба обычно зияет, слизистая оболочка гиперемирована, отечна и болезненна. В некоторых случаях лунка зуба может быть заполнена остатками кровяного сгустка, на поверхности которого находятся остатки пищи. В других случаях в лунке зуба может находиться распавшийся кровяной сгусток, остатки пищи, слюна. Температура тела больного, как правило, не повышается. Регионарные лимфатические узлы не увеличиваются. Серозный альвеолит развивается на 2–3-и сутки после удаления зуба и длится около 1 недели.

При гнойном альвеолите у больных появляются интенсивная постоянная боль с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва, гнилостный запах изо рта, слабость, недомогание. Температура тела повышается до 37,5–38,0°С. Кожные покровы лица бледные, имеется асимметрия лица, возникающая за счет отека мягких тканей на стороне удаленного зуба. Регионарные лимфатические узлы увеличены и при пальпации болезненны. Открывание рта вызывает боль. Слизистая оболочка вокруг лунки зуба гиперемирована, отечна, болезнена. Послеоперационная рана заполнена некротическими массами и покрыта налетом грязно-серого цвета с резким, неприятным запахом. Эта форма воспаления лунки развивается, как правило, на 3–4-е сутки после удаления зуба. Возникает гнойно-некротический процесс.

Деструктивный альвеолит характеризуется обильным разрастанием грануляционной ткани, которое начинается со дна лунки. Слизистая оболочка альвеолярного отростка имеет синюшный цвет, отечна, гиперемирована. При инструментальном обследовании между костной стенкой альвеолы и гипертрофическими разрастаниями можно обнаружить щелевидное пространство, из раны выделяется гной.

Если не проводилось лечение альвеолита, деструктивная форма осложняется остеомиелитом лунки зуба.

«Сухая лунка» (drysocket) – наиболее тяжелая форма альвеолита, характерным признаком для нее является очень сильная импульсивная боль, появляющаяся на 1-4 день после операции удаления зуба и непрекращающаяся в течение 7-21 дней, а также неприятный, гнилостный запах изо рта и усиленное слюноотделение. Стенки лунки во время инструментального зондирования резко болезненны. Слизистая оболочка вокруг лунки гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Причина боли в лунке объясняется присутствием брадикинина и воспалением костных стенок альвеолы и нервных окончаний.

 

Ограниченный остеомиелит лунки зуба

В лунке удаленного зуба появляется острая пульсирующая боль, возникает боль в соседних зубах. Появляется слабость, сильная головная боль. Температура тела 37,6-37,8°С и выше, иногда бывает озноб.

Сгусток крови в лунке отсутствует, дно, и стенки ее покрыты грязно-серой массой со зловонным запахом. Окружающая лунку зуба слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Пальпация альвеолярного отростка с вестибулярной и оральной стороны в области лунки и на соседних участках резко болезненна, определяется инфильтрат. При перкуссии рядом стоящих зубов возникает боль. Околочелюстные мягкие ткани отечны, поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, плотные, болезненные. При остеомиелите лунки одного из нижних больших коренных зубов из-за распространения воспалительного процесса на область жевательной или медиальной крыловидной мышцы открывание рта часто ограничено.

Явления острого воспаления держатся 6–8 дней, иногда – 10 дней, затем они уменьшаются, процесс переходит в подострую и далее в хроническую стадию. Боль становится тупой, слабой. Общее состояние улучшается. Нормализуется температура тела. Отек и гиперемия слизистой оболочки становятся менее выра­женными; уменьшается, затем исчезает болезненность при пальпации альвеолярного отростка. Исчезают отек тканей лица и проявления поднижечелюстного лимфаденита.

Через 12-15 дней лунка зуба заполняется рыхлой, иногда выбухающей из нее патологической грануляционной тканью, при надавливании на которую выделяется гной. На рентгенограмме контуры внутренней компактной пластинки альвеолы нечеткие, размытые, выражены остеопороз кости и деструкция ее у альвеолярного края. В ряде случаев, спустя 20-25 дней от начала острого периода, удается выявить мелкие секвестры.

Неврит нижнего луночкового нерва

Больные жалуются на чувство онемения в нижних зубах, нижней губе и подбородке на соответствующей стороне. Очень часто присоединяются жалобы на какое-то чувство неловкости в половине губы и подбородка, особенно резко проявляющееся во время разговора и сказывающееся на четкости произношения. Нередко наряду с парестезиями появляются сильные боли в зубах, иннервируемых соответствующим нервом. У одних эти боли постоянные; то они стихают, то усиливаются, но совсем не проходят. У других чередуются с более или менее длительными светлыми промежутками. Механическое раздражение зубов провоцирует или обостряет болевые ощущения. Влияние температурных раздражителей мало, а чаще всего и вовсе не выражено.

При объективном исследовании отмечается выпадение или понижение поверхностной чувствительности на соответствующей половине кожи подбородка, кожи и слизистой оболочки нижней губы, десны нижней челюсти с вестибулярной поверхности (за исключением небольшого участка от второго премоляра до второго моляра, иннервируемого щечным нервом). Перкуссия зубов (особенно вертикальная) болезненна. В ряде случаев наблюдается легкое опущение соответствующего угла рта, что часто принимают за поражение лицевого нерва, между тем здесь имеет место понижение рефлекторного тонуса соответствующей мимической мускулатуры в результате понижения или полного выпадения чувствительности в области иннервации подбородочного нерва (подобно тому, как язык становится паретичным – неповоротливым, тяжелым – при мандибулярной анестезии в результате выпадения чувствительности в области иннервации язычного нерва).

Электровозбудимость зубов на соответствующей половине нижней челюсти понижена или вовсе отсутствует.

 

Острые края альвеолы и обнажение участка альвеолы

Луночковая боль может быть вызвана выступающими острыми краями лунки, травмирующими расположенную над ними слизистую оболочку. Острые края альвеолы чаще всего образуются после травматично проведенной операции, а также после удаления нескольких рядом стоящих зубов или одиночно расположенного зуба (за счет атрофии кости ). Боль появляется через 1-2 дня после удаления зуба, когда края десны над лункой начинают сближаться. Костные выступы травмируют расположенную над ними слизистую оболочку десны, раздражая находящиеся в ней нервные окончания. Боль усиливается во время жевания и при прикосновении к десне.

Отличить эту боль от боли при альвеолите можно по отсутствию воспалительных явлений в области лунки и наличию в ней организующегося сгустка крови. При ощупывании лунки пальцем определяется выступающий острый край кости, возникает резкая боль.

При обнажении участка альвеолы характерным является боль и дефект слизистой оболочки десны как с внутренней, так и возможно с вестибулярной стороны.

 

Лечение осложнений после операции удаления зуба с применением НПВП

Для лечения альвеолита предлагается много различных средств и методов, и складывается из местных и общих мероприятий. Местная терапия, являясь основной, включает в себе очищение раны и введение в нее различных лекарственных средств [8,9].

Существуют две методики обработки лунки зуба. Одна методика заключает в себе кюретаж лунки с последующей ее обработкой различными медикаментозными средствами, на заполненную кровью лунку на несколько минут накладывается давящий тампон. Результаты лечения показывают, что этот метод лечения альвеолитов в большинстве случаев бывает неэффективным, так как вследствие продолжающегося воспалительного процесса вновь образованный кровяной сгусток также инфицируется и распадается. Боли в лунке резко усиливаются, общее состояние больного ухудшается, а повторный кюретаж лунки себя не оправдывает вследствие того, что болевой синдром при альвеолите возникает в результате развития неврита луночкового нерва, а проведение кюретажа приводит к дополнительной травме. Обоснованием является то, что поврежденная костная ткань подвергается новой травме и выскабливание может способствовать диссеминации инфекции.

Другой способ – щадящий (безкюретажный) метод, заключающийся в осторожном очищении лунки от распавшегося кровяного сгустка и частиц пищи экскаватором или маленькой кюретажной ложкой, не прикасаясь к стенкам лунки удаленного зуба. Затем костная рана промывается из шприца теплым раствором антисептика, высушивается и закрывается различными лекарственными препаратами.

Безкюретажный метод не рекомендуется применять при гнойных и деструктивных формах альвеолита.

Для промывания лунки наиболее часто применяются растворы перекиси водорода, фурацилина, риванола, марганцевокислого калия, хлоргексидина, протеолитических ферментов, действие последних связано с избирательной способностью гидролизовать с большой скоростью некротические массы денатурированных белков, практически не оказывая влияние не здоровые ткани. Ферменты не обладают прямым антимикробным действием. Однако, уничтожая питательную среду в очаге поражения, способствуют уменьшению числа микроорганизмов, снижению их антибиотикоустойчивости. Но все же применение протеолитических ферментов не приводит к сокращению сроков заживления раны из-за быстрой инактивации трипсина. После очищения от некротических тканей стенки лунки легко кровоточат, что может послужить причиной луночковых кровотечений, сопровождаться аллергическими реакциями, осложнениями местного и общего характера (повышение температуры, кожная сыпь, легкий зуд, острый глоссит, усиление болей и ощущение чувства жара и жжения на месте введения фермента). Указанные свойства препаратов ограничивают их широкое применение.

Тщательная проводниковая блокада нижнелуночкого, язычного и щечного нервов оказывает благотворное влияние на клиническое течение альвеолитов: обычно уменьшаются, а иногда и исчезают явления воспаления в мягких тканях вокруг раны, утихает боль, уменьшаются симптомы лимфаденита, а на 4-6 день рана очищается от грязно-серого налета, начинает эпителизироваться. Таким образом, помимо анальгезирующего, проводниковая новокаиновая блокада оказывает и противовоспалительное действие., что соответствует учению о действии прерывания патологических рефлекторных дуг.

Среди местных анестетиков, вводимых в воспаленную лунку в сочетании с другими лекарственными средствами, наиболее широкое распространение получил анестезин, также стрептомицин, биомицин, приготовленный на фурацилине. Через 1–2 дня после этого состояние больных улучшается, однако боли сохраняются до 6–9 дней, до появления грануляций.

Наиболее часто при альвеолите используются электромагнитное поле УВЧ, ультрафиолетовое облучение, солюкс, микроволновая терапия, флюктуоризация, иглорефлексотерапия.

Лечение луночкового остеомиелита лунки несколько отличается от альвеолита серозной и гнойной формы.

После проводникового и инфильтрационного обезболивания удаляют из лунки кюретажной ложкой разложившийся сгусток крови, патологическую ткань и имеющиеся в ней инородные тела и секвестры, тщательно выскабливают дно и стенки лунки. Затем ее обрабатывают из шприца растворами антисептиков, протеолитическими ферментами и т.д. После этого проводится озон терапия и рану закрывают антибактериальной повязкой. Стиханию воспалительных явлений и уменьшению боли способствует рассечение инфильтрированного участка надкостницы и слизистой оболочки.

Разрез длиной 1,5-2 см делают по переходной складке и с внутренней стороны альвеолярного отростка, на уровне лунки зуба, до кости.

Для устранения боли при остром крае лунки производят операцию – альвеолэктомию, во время которой удаляют острые края лунки. Под провод­никовой и инфильтрационной анестезией делают дугообразный или трапециевидный разрез десны и отслаивают распатором от кости слизисто-надкостничный лоскут. Выступающие края лунки удаляют костными кусачками. Неровности кости сглаживают фрезой. Рану обрабатывают раствором антисептика. Отслоенные мягкие ткани укладывают на прежнее место и укрепляют узловатыми кетгутовыми швами.

Таким образом, для лечения альвеолита к настоящему времени предложено большое количество средств и методов, но они в большинстве случаев являются симптоматическими и малоэффективными, поэтому лечение больных нередко затягивается до 10-18 дней. Дальнейшее изыскание рациональных методов лечения данной патологии направлено не только на предупреждение и устранение болевых симптомов и других признаков воспаления, но и на оптимизацию репаративных процессов в лунке удаленного зуба, сокращению числа посещений и сроков лечения больных.

Для лечения альвеолита мы применяли без консервативный метод и озон терапию, а при луночковом остеомиелите под проводниковой анестезией проводили тщательный кюретаж с удалением секвестров, при острых краях альвеолэктомию и назначали внутрь (per os) кеторолак, который позволил купировать воспалительный процесс и болевой синдром, оптимизировал процесс заживления лунки после операции удаления зуба, вследствие чего сократилось число посещений к врачу и сроки лечения.

Местная озон терапия ведет к устранению регионарной гипоксии, отмечаемой в гнойном очаге, путем стимуляции активности дыхательных ферментов сукцинатдегидрогеназы и цитохромоксидазы. это происходит на фоне повышения парциального напряжения кислорода в ране на 10-16% по сравнению с исходным уровнем и сохранения повышенного уровня тканевой оксигенации в периоде после проведенного сеанса. Нормализация тканевого метаболизма сопровождается ликвидацией ацидоза, улучшением микроциркуляции и трофики воспалительно-измененных тканей, нормализацией репаративных процессов и ускорением эпителизации.

Озон, как в газовой фазе, так и содержащийся в растворах кристаллоидов подавляет рост бактериальной флоры: стафилококков, протея, кишечной палочки, клебсиеллы, грибов, анаэробной флоры. Под его влиянием повышается чувствительность микробов к антибиотикам, что сокращает дозу и продолжительность их приема. Отмечается быстрая бактериальная деконтаминация ран, очищение их поверхности от некротических масс, появление грануляций и краевой эпителизации. В условиях озонотерапии на 3-4 сутки исчезает болевой синдром.

После хирургической обработки гнойного очага, раневую поверхность подвергают орошению озоно-кислородной смесью в пластиковой камере (рану перед этим хорошо увлажняют) при концентрации озона от 40 до 10 мг/л с экспозицией 30-60 минут. Концентрация озона и продолжительность орошения инфицированной раны зависит от площади поражения, возбудителя, выраженности гнойно-воспалительного процесса. По мере очистки патологического очага от некротического содержимого и появления грануляций переходят на низкие концентрации озона (5-3-1 мг/л) для стимуляции регенерации и завершения процесса эпителизации. Периодичность процедур и длительность курса местной озонотерапии определяются индивидуально.

Для ускорения очищения раневой поверхности от некроза и гноя возможен вариант с использованием перед орошением газовой смесью “мини”-ванн с охлажденной озонированной дистиллированной водой при концентрации озона для барботирования 20-40 мг/л в течение 10-15 минут.

Для местной санации также применим озонированный физиологический раствор с концентрацией на выходе от 10 до 20 мг/л в виде проточных промываний поверхностей патологических очагов.

После наружной обработки воспалительного очага осуществляются аппликации с озонированными растворами или озонированным маслом. Обязательны ежедневные инфузии озонированного физиологического раствора в объеме 400 мл с концентрацией озона на выходе 2 мг/л в течение 10 дней. При тяжелом эндотоксикозе ОФР можно вводить внутривенно два раза в сутки или добавить к терапии БАГТ с 2000 мкг озона 2 раза в неделю.

В связи с угнетением компенсаторно-приспособительных механизмов организма в комплексную терапию включаются антиоксиданты.

Комбинация местных и системных методов озонотерапии в лечении гнойных ран позволяет сократить сроки лечения, повторные оперативные вмешательства.

После хирургического вмешательства назначался нестероидный противовоспалительный препарат обладающий противовоспалительным и анельгезирующим действием – кеторолак по 1 таблетке 1 раз в день. После прекращения острых воспалительных явлений назначают поливитамины и стимуляторы неспецифической резистентности организма.

Лекарственный препарат кеторолак предложен с учетом терапевтического механизма действия на все звенья патогенеза травматических и воспалительных осложнений, т.е. на существующую микрофлору при альвеолитах и луночковом остеомиелите (основной этиологический фактор в их возникновении). Основной механизм действия нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) – ингибирование синтеза простагландинов и тромбоксанов за счет блокирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ) метаболизма арахидоновой кислоты. Существуют 2 изофермента ЦОГ, ингибируемые НПВП: ЦОГ-1 контролирует выработку простагландинов, регулирует целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), функцию тромбоцитов и почечный кровоток; ЦОГ-2 участвует в синтезе простагландинов при воспалении. Предполагается, что противовоспалительное действие НПВП обусловлено ингибированием ЦОГ-2, а их нежелательные реакции – ингибированием ЦОГ-1. Ингибирование ЦОГ-2 рассматривается как один из основных механизмов противовоспалительной активности НПВП.

153-5

Рисунок 5. Схема и формула кеторолака

 

Таким образом, препаратомс механизмом действия, подавляющим активность обеих форм ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), является кеторолак. Активное вещество препаратакеторолака трометамин – представляет собой рацемическую смесь (-)S- и ( )R-энантиомеров, при этом обезболивающее действие обусловлено (-)S–формой. Препарат быстро всасывается, обладает высокой биодоступностью (80–100%), связывается с белками плазмы на 90–99%, подвергается печеночному метаболизму, выводится почками (90%) и кишечником (6%). После приема внутрь 10 мг эффект развивается через 10–60 мин, после в/м введения 30 мг – через 15 мин. Продолжительность действия препарата составляет 6–10 ч. Однако ввиду высокого риска осложнений, типичных для НПВП, срок его рекомендованного применения ограничен 5 днями. Препарат не оказывает седативного и анксиолитического действия, не влияет на опиоидные рецепторы. Не влияет на дыхательный центр, не усиливает угнетение дыхания и седативный эффект, вызываемые опиоидными анальгетиками. Не вызывает лекарственной зависимости. После резкой отмены препарата не развивается синдрома отмены.

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой зеленого цвета, круглые, двояковыпуклые, с буквой “S” на одной стороне; на изломе – ядро белого или почти белого цвета в 1 таблетке кеторолака трометамин 10 мг.

Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая – 121 мг, лактоза – 15 мг, крахмал кукурузный – 20 мг, кремния диоксид коллоидный – 4 мг, магния стеарат – 2 мг, карбоксиметилкрахмал натрия (тип А) – 15 мг.

Состав пленочной оболочки: гипромеллоза – 2,6 мг, пропиленгликоль – 0,97 мг, титана диоксид – 0,33 мг, олив зеленый (краситель хинолиновый желтый 78%, краситель бриллиантовый голубой 22%) – 0,1 мг. Продолжительность анальгезирующего действия – 4-6 ч [11].

Не рекомендуется назначать кеторолак в качестве компонента для премедикации, обезболивания в акушерской практике и поддерживающей анестезии из-за значительного риска возникновения кровотечений. Не показан в терапии хронического болевого синдрома.

Воздействие действующего вещества кеторолака на агрегацию тромбоцитов наблюдается на протяжении 1-2 суток.

Пациентам с нарушениями в свертывающей системе крови кеторолак назначают в случае, если проводится постоянный мониторинг количества тромбоцитов – это особенно важно при необходимости надежного гемостаза (послеоперационный период).

Назначать с осторожностью при холецистите, бронхиальной астме, артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, нарушениях функции почек (с сывороточным креатинином менее 50 мг/л), активном гепатите, холестазе, системной красной волчанке, сепсисе, полипозных разрастаниях в носоглотке и слизистой оболочке полости носа, пожилым пациентам старше 65 лет.

Риск развития побочных действий со стороны мочевыделительной системы повышается при гиповолемии.

Кеторолак при необходимости можно применять в сочетании с анальгетиками опиоидной группы.

Кеторолак не рекомендуется принимать одновременно с парацетамолом свыше 5 дней.

При применении кеторолака у значительного числа пациентов развиваются побочные действия со стороны центральной нервной системы (например, сонливость, головная боль, головокружение), поэтому лучше избегать выполнения видов деятельности, требующих быстрой реакции и повышенного внимания (работа с механизмами, вождение автотранспорта).

Эффективность применяемого способа осложнений после операции удаления зуба оценивали по данным клинического наблюдения (по времени исчезновения боли в лунке, признаков воспаления, времени появления первых грануляций), срокам лечения, частоте посещений и развитию осложнений. Больные обследовались ежедневно до полного заживления лунок удаленных зубов (картины полного клинического выздоровления), а также критерием контроля служили рентгенологический метод.

Таким образом, исходя, из вышесказанного можно констатировать, что кеторолак является патогенетическим средством при плохо заживающих ранах, в частности при воспалительных и травматических осложнениях и создает физиологические условия для заживления раны за счет создания оптимальных условий для активации, миграции и деления клеток, участвующих в регенерации тканей.

Посредством усиления фагоцитарной способности гранулоцитов и макрофагов, пролиферации фибробластов и стимуляции ангиогенеза становится возможным образование рубцовой ткани с реэпителизацией, уменьшается частота бактериальных суперинфекций.

Тестовый контроль

Вопрос 1: УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ АЛЬВЕОЛИТА:

Вопрос 2: ВЕДУЩИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СИМПТОМ ПРИ АЛЬВЕОЛИТЕ:

Вопрос 3: УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ АЛЬВЕОЛИТА:

Вопрос 4: В ЧЕМ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ ПРОФИЛАКТИКА АЛЬВЕОЛИТА:

Вопрос 5: КАКИЕ ПРЕПАРАТЫ НЕОБХОДИМО НАЗНАЧИТЬ ВНУТРЬ ПРИ АЛЬВЕОЛИТЕ ДЛЯ СНЯТИЯ БОЛЕВОГО СИМПТОМА?

Вопрос 6: КАКОВА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ КЕТОРОЛАКА?

Вопрос 7: Больной обратился с жалобами на постоянные пульсирующие боли в области нижней челюсти справа, неприятный запах изо рта, появившиеся 3 дня назад после удаления 4, 6 зуба. Объективно: лунка удаленного зуба покрыта распадающимся тромбом. Слизистая оболочка десны отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации. О каких осложнениях можно говорить?

Вопрос 8: ПРИ ОБНАЖЕНИИ УЧАСТКА АЛЬВЕОЛЫ НЕОБХОДИМО ВЫПОЛНИТЬ:

Вопрос 9: КАКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ОТНОСЯТСЯ К НЕСТЕРОИДНЫМ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ?

Вопрос 10: КАКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ОТНОСЯТСЯ К НЕСТЕРОИДНЫМ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ С ВЫРАЖЕННЫМ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИМ ДЕЙСТИВИЕМ?

Вопрос 11: ПОСЛЕ ПРИЕМА ВНУТРЬ 10 МГ КЕТОРОЛАКА ОБЕЗБОЛИВАЮЩИЙ ЭФФЕКТ РАЗВИВАЕТСЯ ЧЕРЕЗ:

Вопрос 12: ПОСЛЕ ВНУТРИМЫШЕЧНОГО ВВЕДЕНИЯ 30 МГ КЕТОРОЛАКА ОБЕЗБОЛИВАЮЩИЙ ЭФФЕКТ РАЗВИВАЕТСЯ ЧЕРЕЗ:

Вопрос 13: МЕХАНИЗМ НЕСТЕРОИДНОГО ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРЕПАРАТА КЕТОРОЛАКА СВЯЗАН С:

Вопрос 14: КЕТОРОЛАК ЯВЛЯЕТСЯ ИНГИБИТОРОМ ФЕРМЕНТА:

Вопрос 15: НАИБОЛЕЕ ВЕРНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ, ЧТО ОСНОВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ДЕЙСТВИЯ КЕТОРОЛАКА ЯВЛЯЕТСЯ:

Вопрос 16: ОСНОВНЫМИ ЭФФЕКТАМИ НПВС ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ:

Вопрос 17: НАИБОЛЕЕ ВЫРАЖЕННЫМ АНАЛЬГЕТИЧЕСКИМ ДЕЙСТВИЕМ ОБЛАДАЕТ:

Вопрос 18: ФАРМАКОКИНЕТИКА ИЗУЧАЕТ:

Вопрос 19: ФАРМАКОДИНАМИКА ИЗУЧАЕТ:

Вопрос 20: ГЛАВНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВА ОПРЕДЕЛЯЕТ: