Семинары

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "Принципы негормональной коррекции менструальной функции в подростковом возрасте"

Автор: Начетова Т.А.

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Акушерство и гинекология

Просмотров: 763

Дата проведения: с 08.10.2015 по 08.10.2016


Лечение девушек с нарушениями менструальной функции (НМФ) – сложная и весьма ответственная задача. Эта сложность обусловлена функциональной незрелостью половой системы и лабильностью обратных связей в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. Именно поэтому в подростковом возрасте преимущество должно отдаваться негормональным методам лечения, в том числе, и немедикаментозным.

Начиная лечение девушек-подростков с расстройствами менструальной функции, следует хорошо осознавать, что женская половая система является составляющей целостного организма и нарушения ее деятельности в большинстве случаев возникают на фоне расстройств других систем организма или в сочетании с ними.

Учитывая те факты, что у девушек-подростков с НМФ достаточно часто диагностируются хронические очаги воспаления, вегетативная дисфункция, астеноневротические состояния, заболевания эндокринной, пищеварительной, центральной нервной, сердечно-сосудистой систем, нарушения жирового и углеводного обменов, отклонения в физическом развитии (дефицит или избыток массы тела, задержка роста или излишне высокий рост), почти у 43 % девушек с гипоменструальным синдромом, возникающим на фоне избыточной массы тела и ожирения, выявляется дислипидемия атерогенного характера (снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, повышение уровня триглицеридов), у абсолютного большинства полных с детства девушек регистрируется инсулинорезистентность, все девушки с патологическим течением пубертатного периода обязательно должны осматриваться педиатром, эндокринологом, невропатологом. При выявлении экстрагенитальных заболеваний или функциональных расстройств, отклонений в физическом развитии, нарушений обмена веществ, которые еще даже не имеют выраженных клинических проявлений, лечение необходимо начинать с коррекции обнаруженных отклонений.

Уже при первом обращении больной за медицинской помощью необходимо провести полное обследование для определения ведущего звена патогенеза расстройств функции половой системы. Наиболее часто эти расстройства имеют центральный или смешанный генез, при котором одновременно нарушается функция гипоталамо-гипофизарного комплекса и яичников. Значительно реже первичным звеном в патогенетической цепи расстройств функции женской половой системы в виде ВА и ОМ является постнатальная форма адрено-генитального синдрома или другие нарушения функции коры надпочечников. Лечение девушек-подростков с НМФ должно быть патогенетически обоснованным, комплексным, индивидуально подобранным, достаточно длительным и состоять из нескольких последовательных этапов.

На I этапе лечения проводятся основные лечебные медикаментозные и немедикаментозные мероприятия, направленные на устранение ведущего симптомокомплекса, нормализацию обменных процессов и массы тела, санацию хронических очагов воспаления, лечение других сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.

На ІІ этапе закрепляется достигнутый эффект, проводится профилактика рецидивов НМФ. Целью ІІІ (реабилитационного) этапа лечения является формирование полноценного двухфазового менструального цикла. При несоблюдении этапности лечения, даже при установившейся ритмичности менструальных кровотечений, длительное время сохраняется ановуляция, которая станет причиной расстройств репродуктивной функции в фертильном возрасте.

Лечение больных пубертатного возраста проводится с применением как негормональных (включая физиотерапевтические), так и гормональных средств. Абсолютными показателями для гормонотерапии являются состояния, угрожающие жизни больной (профузные маточные кровотечения, чаще всего на фоне гиперэстрогенемии), выраженная анемизация, первичная морфофункциональная неполноценность яичников (различные формы, в том числе стертые дисгенезии гонад и др.), хирургическая, фармакологическая или радиационная кастрация.

Основными принципами лечения девушек-подростков с НМФ являются:

– раннее его начало;

– строгая индивидуализация негормональных комплексов;

– этапность лечения;

– своевременное начало гормонотерапии с оптимальным выбором препарата;

– достаточная длительность реабилитационных мероприятий.

Важным с практической точки зрения является учет прогностически неблагоприятных факторов относительно результативности негормональных методов лечения для своевременного назначения гормонотерапии и сроков достижения стойкости позитивного эффекта, а также для определения длительности реабилитационного этапа лечения.

В нижеприведенных таблицах представлены параметры для прогнозирования эффективности негормонального лечения пубертатных маточных кровотечений, первичной и вторичной олигоменореи, вторичной аменореи. Производится последовательное сложение прогностических коэффициентов, при сумме ( 13) и более говорят об очень высокой вероятности негормональной терапии, при сумме баллов от ( 6,5) до ( 13) вероятность эффективности негормональной терапии не превышает 80%.

Признаки, которые необходимо учитывать при прогнозировании эффективности негормональной терапии больных с ПМК, представлены в таблице 1 (Дынник В.А, 2009).

Таблица 1. Клинико-лабораторные прогностические коэффициенты прогнозирования эффективност и негормональной терапии ПМК

Признаки

Градации признаков

ПК

Отягощенная наследствен-ность по гинекологическим заболеваниям

есть

-4,18

нет

0,05

Течение беременности и родов у матерей пробандов

нормальный

0,32

угроза прерывания беременности

-4,08

патология родов

-2,99

сочетание патологии беременности и родов

-2,19

асфиксия при рождении

-3,87

Менструальный возраст, годы

до 1

2,91

от 1 до 2

-2,54

больше 2

-2,31

Длительность кровотечения на момент обращения за медицинской помощью, недели

до 2

2,62

до 4

0,71

до 6

-1,06

больше 6

-3,71

Анемия

есть

-1,97

нет

1,55

При УЗД органов малого таза: увеличение внутри-маточного “М-эхо”

есть

-2,19

нет

1,75

Увеличеные фолликулы или кисты в яичниках

есть

-5,61

нет

1,62

Сочетание увеличенных фолликулов или кист с внутриматочным “М-эхо”

есть

-9,52

нет

0,98

Общий холестерин, ммоль/л

до 3,1

-4,08

3,1–5,2

0,76

больше 5,2

-5,54

ФСГ, МЕ/л

сниженный

-0,28

нормальный

1,58

повышенный

– 2,31

ЛГ, МЕ/л

сниженный

0,92

нормальный

0,60

повышенный

-6,02

нормальный

0,65

повышенный

0,09

 

Признаки, которые необходимо учитывать при прогнозировании эффективности негормональной терапии девочек-подростков с олигоменореей, представлены в таблице 2 (Левенец С.А., 2012).

Таблица 2. Прогностическая значимость ряда медико-биологических и гормональных показателей относительно ближайшей эффективности негормональной терапии девочек-подростков с олигоменореей

Признаки

Градация

ПК

Избыточная масса тела

есть

нет

8,2

-0,5

Повышение уровня лептина

есть

нет

4,8

-1,8

Нарушения репродуктивной функции у матери

есть

нет

3,8

-1,1

Патологическое течение родов у матери больной

есть

нет

2,7

-0,9

Патологическое течение беременности у матери больной

есть

нет

1,8

-1,9

Повышение уровня ЛГ

есть

нет

1,8

-2,2

Позднее менархе

есть

нет

-6,4

0,1

Снижение уровня эстрадиола

есть

нет

-2,4

1,8

Признаки, которые необходимо учитывать при прогнозировании эффективности негормональной терапии девочек-подростков с вторичной аменореей, представлены в таблицах 3-5 (Левенец С.А., 2014).

Таблица 3. Критерии прогнозирования эффективности негормональной терапии девочек-подростков с вторичной аменореей, начавшейся после менархе (менструации приходят не чаще 1 раза в 6 месяцев)

Признаки

Градация

ПК

Дисгонадотропинемия (разнонаправленные уровни ЛГ и ФСГ)

есть

нет

3,7

-1,1

Гирсутизм

есть

нет

1,8

-3,7

Размеры матки соотвтствуют возрастным показателям по данным УЗИ ОМТ

есть

нет

1,5

-6,3

Уровень глобулина, связывающего половые стероиды, соответствует нормальным значениям

есть

нет

3,2

-1,2

Отсутствие указаний в родословных на нарушение менструальной и/или репродуктивной функции у родственниц І-II степени родства

есть

нет

6,1

-4,0

Таблица 4. Критерии прогнозирования эффективности негормональной терапии девочек-подростков с вторичной аменореей, начавшейся после других НМФ (чередование с олигоменореей или ПМК)

Признаки

Градация

ПК

Уровень инсулина соответствует возрастным показателям

есть

нет

1,9

-7,5

Нормальная эстрогенная насыщенность по данным кольпоцитологического исследования

есть

нет

2,2

-6,6

Возможность применения физиотера-певтического лечения при наличии у больной гипоплазии матки

есть

нет

1,7

-7,4

Отсутствие у родственниц II степени родства по материнской линии НМФ, ожирения, заболеваний щитовидной железы

есть

нет

3,3

-6,2

Дистальное расположение трирадиуса «t» на правой руке *

есть

нет

5,1

-6,1

Рисунок « AU» на гипотенаре левой руки **

есть

нет

5,6

-1,4

176-1

Дистальное расположение трирадиуса «t» на правой руке

176-2

Рисунок Au/Ac на гипотенаре ( t – осевой трирадиус)

Таблица 5. Критерии прогнозирования эффективности негормональной терапии девочек-подростков с вторичной аменореей, начавшейся после длительного регулярного менструального цикла

Признаки

Градация

ПК

Уровень ФСГ в норме или повышен

есть

нет

2,9

-7,7

Отсутствие изменений щитовидной железы (зоба ІІ степени, узлового зоба, гипотиреоза)

есть

нет

8,4

-6,1

Уровень ЛГ в норме или повышен

есть

нет

3,4

-3,7

Размеры матки соответствуют возрастным показателям по данным УЗИ ОМТ

есть

нет

2,6

-4,4

Репродуктивная функция матери в норме

есть

нет

0,9

-7,2

Возможность применения физиотерапевтического лечения при наличии у больной гипоплазии матки

есть

нет

1,8

-3,2

Как уже говорилось, одним из принципов восстановления менструальной функции на первом этапе лечения является нормализация массы тела. Следует отметить, что при наличии дефицита массы тела или ожирении девочки далеко не всегда правильно оценивают соответствие и несоответствие массы тела их росту. Для самооценки соответствия этих показателей был предложен тест (Internet-ресурс), состоящий из 9 картинок (рисунок 1).

Девочка должна выбрать одну из них, которая соответствует ее представлению о собственной фигуре. Далее проводится сопоставление ее выбора с рассчитанным ИМТ. В большинстве случаев подростки с НМФ на фоне дефицита и избытка массы тела неправильно оценивают свою фигуру. На следующем этапе проводится оценка характера питания в сопоставлении с рекомендованным для подростков приблизительным суточным набором продуктов [Л.Я. Каневская, 1989] (табл. 6). При сопоставлении рекомендованного количества продуктов с фактическим, которое вносится во вторую часть таблицы девочкой или ее родителями, определяется степень соответствия рекомендованного и фактического характера питания. В тех случаях, когда выявляются значительные расхождения, даются рекомендации по их устранению. Если же расхождений практически нет, девочка должна быть проконсультирована гастроэнтерологом, педиатром или эндокринологом для выяснения причины дефицита массы тела или ожирения.

176-3

Рисунок 1. Строение тела при различных показателях ИМТ

Таблица 6. Приблизительный суточный набор продуктов для подростков с нормальной массой тела

Продукты

Рекомендованное количество, г

Индивидуальное количество, г

Молоко

500

 

Творог и изделия из творога

50

 

Сметана

15

 

Сыр твердый

15

 

Мясо

200

 

Рыба

60

 

Яйца (шт.)

1

 

Хлеб

150

 

Хлеб пшеничный

200

 

Крупа, макаронные изделия

50

 

Сахар, кондитерские изделия

50

 

Масло сливочное

30

 

Масло растительное

15

 

Картофель

250

 

Другие овощи

320

 

Фрукты, ягоды

150-500

 

 

Больным с НМФ с дефицитом массы тела показано применение DL-карнитина гидрохлорида, L-лизина гидрохлорида. Это комплексный препарат, в состав которого входит ципрогептадина ацефиллиант (стимуляция аппетита), хлорид L-карнитина, проявляющий анаболическое действие и активирующий метаболические процессы в организме, незаменимая аминокислота L-лизин, являющийся основой биосинтеза белков, и комплекс витаминов группы В (В1, В6, В 12), играющих важную роль в метаболизме белков, углеводов и липидов. Девочкам с дефицитом массы тела назначается по 5 мл раствора препарата три раза в сутки за 30 мин до еды в течение месяца.

На фоне лечения DL-карнитина гидрохлоридом, L-лизина гидрохлоридом заметно улучшается аппетит, отмечается значительная прибавка массы тела, при диссомнических расстройствах нормализуется сон, усиливается гонадотропная активность гипофиза, улучшается кровоснабжение органов малого таза. Нерезко выраженным побочным эффектом препарата, не требующим его отмены, является некоторая сонливость в первые дни приема, которая связана с входящим в его состав ципрогептадином.

Учитывая наличие у большинства больных с ожирением инсулинорезистентности, показанным является применение таких препаратов, как метформин и тиоктовая кислота. Метформин назначаются по 500 мг (1 табл.) 1-3 раза в сутки на протяжении 2-х месяцев под контролем уровня глюкозы и инсулина в крови, тиоктовая кислота – по 600 мг 2-3 раза в сутки, 1 месяц. Через 2 месяца необходимо повторно исследовать соотношение уровня глюкозы и инсулина в крови. В случае сохранения инсулинорезистентности прием метформина необходимо продолжить с возможным повышением дозы до 2000 мг.

При отсутствии абсолютных показаний для применения гормональных препаратов назначается неспецифическая регулирующая (базисная) терапия (БТ), которая направлена на нормализацию и синхронизацию деятельности организма в целом. В комплексную БТ входят витамины, адаптогены, биостимуляторы, средства, улучшающие микроциркуляцию и активно влияющие на энергетический и тканевый обмен, а также такие препараты, как таблетки гомеопатические, содержащие в составе Agnus castus, Pulsatilla pratensis D3, Rosmarinus officinalis D2,Apis mellifica D3, таблетки гомеопатические, содержащие в составе Vitex agnus castus D1;Caulophyllum thalictroides D4; Cyclamen europaeum D4; Strychnos ignatii D6; Iris versicolor (Iris) D2; Lilium lancifolium D3), таблетки гомеопатические, содержащие в составе экстракт прутняка обыкновенного плодов, таблетки гомеопатические, содержащие в составе Cimicifuga D1, Sanguinaria D6, Jaborandi D6, Sepia D12, Lachesis D12, настойку смеси лекарственного растительного сырья

корни лабазника шестипелюсткового; корни петрушки кудрявой (свежие); корни сельдерея (свежие); трава подмаринника настоящего; трава ленка обычного; цветки календулы, для регуляции гормональных нарушений. Комплексная терапия, направленная на коррекцию нарушений различных патогенетических звеньев возникновения НМФ (нарушения гонадотропной и пролактинобразующей функции гипофиза, стероидогенеза, энергетического обмена, кровоснабжения органов малого таза, метаболических нарушений и др.).

 

Список литературы

 

1. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков: Руководство для врачей / Ю.А. Гуркин.- СПб: Фолиант, 2000.- 570 с.

2. Левенец С.А. Принципы лечения девочек-подростков с нарушениями функции половой системы / С.А. Левенец // Актуальні питання охорони здоров’я дівчат-підлітків: Мат. ІІІ наук.-практ. конф.- Харків, 2005.- С. 80-83.

3. Малевич К.И. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях / К.И. Малевич, П.С. Русакевич. – Минск, 1994.- С. 11-31.

4. Чайка В.К. Аменорея у девочек-подростков / В.К. Чайка, И.Б. Вовк, Л.А. Матицина. – К., Здоров’я, 2001. – 645 с.

5. Caufrier A. Menstrual disorders in adolescents pathophysiology and treatment / A. Caufrier // Horm. Res. – 1991. – Vol. 36 (3). – P. 156−159.

6. Rani A. The genus Vitex: A review / Rani A.,Sharma A // Pharmacogn Rev. – 2013. – Vol .7(14). – Р. 188-198.

7. Escobar M.E. Menstrual cycle disorders in adolescence /Escobar M.E.Pipman V,Arcari A,Boulgourdjian E,Keselman A,Pasqualini T,Alonso G,Blanco M. // Arch Argent Pediatr. – 2010. – Vol.108(4). – Р. 363-369.

Тестовый контроль

Вопрос 1: Предпочтение негормональной терапии в подростковом возрасте отдается по причине:

Вопрос 2: На І этапе лечения проводят:

Вопрос 3: На ІІ этапе лечения проводят:

Вопрос 4: На ІІІ этапе лечения проводят:

Вопрос 5: Основными принципами лечения девушек-подростков с НМФ являются:

Вопрос 6: Противопоказанием для применения негормональной терапии является:

Вопрос 7: При пубертатном маточном кровотечении сочетание увеличенных фолликулов или кист с увеличением размера внутриматочного "М-эхо” вероятность эффективности негормональной терапии:

Вопрос 8: При олигоменорее наличие у девочки в анамнезе позднего менархе вероятность эффективности негормональной терапии:

Вопрос 9: При вторичной аменорее, начавшейся после менархе, наличие гирсутизма у девочки эффективность негормональной терапии:

Вопрос 10: При вторичной аменорее, начавшейся после нескольких эпизодов олигоменореи, снижение эстрогенной насыщенности по данным кольпоцитологического исследования вероятность эффективности негормональной терапии:

Вопрос 11: При вторичной аменорее, начавшейся после длительного регулярного менструального цикла, отсутствие изменений щитовидной железы (зоба ІІ степени, узлового зоба, гипотиреоза), вероятность эффективности негормональной терапии:

Вопрос 12: Девочкам-подросткам с НМФ при ожирении с синдромом инсулинорезистентности показано назначение: