Семинары

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "ПРИНЦИПЫ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ РИНОСИНУСИТОВ"

Автор: под ред. С. В. Рязанцева. - Москва - Санкт-Петербург, 2015

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: ЛОР, Семейная медицина/Терапия

Просмотров: 1 660

Дата проведения:


Введение

Острые риносинуситы– заболевания, с которыми наиболее часто сталкиваются не только оториноларингологи, но и терапевты, педиатры и врачи общей практики. В странах Европы риносинуситы ежегодно возникают у каждого седьмого человека (ERFOS, 2012). В США регистрируется 31 млн. случаев риносинусита в год (IDSA, 2012), а в России – свыше 10 млн. случаев в год.

solutabОстрыйриносинусит– воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух (ОНП) и полости носа длительностью до 12 недель, сопровождающееся двумя или более симптомами, к которым относятся:

  • затруднение носового дыхания (заложенность носа) или выделения из носа;
  • давление (боль) в области лица;
  • снижение или потеря обоняния,
  • а также эндоскопические признаки:
  • слизисто-гнойное отделяемое преимущественно в среднем носовом ходе,
  • и (или) отек (слизистая обструкция) преимущественно в среднем носовом ходе,
  • и (или) изменения при проведении компьютерной томографии – изменения слизистой оболочки в пределах остиомеатального комплекса и (или) пазух,
  • полное исчезновение симптомов.

У детейострыйриносинусит определяется как внезапное появление двух или более симптомов:

  • заложенность носа либо затрудненное носовое дыхание;
  • бесцветные либо светлые выделения из носа;
  • кашель (в дневное или ночное время);
  • симптомы сохраняются до 12 недель.

Могут наблюдаться бессимптомные промежутки, в течение которых симптомы отсутствуют, если заболевание носит рецидивирующий характер.

Этиология ОРС и острогориносинусита

felmoklavОстрый риносинусит может вызываться различными факторами, такими как аллергены, ирританты окружающей среды, также он может иметь инфекционную этиологию: вирусную, бактериальную. Острыйриносинусит чаще всего, особенно при нетяжелом течении, имеет вирусную этиологию. В определенных клинических ситуациях можно предполагать и бактериальную этиологию заболевания. Острыйриносинусит в 2–10% случаев имеет бактериальную этиологию, а в 90–98% случаев вызывается вирусами.

Понятие «острый вирусный риносинусит» определяет состояние с длительностью характерной симптоматики до 5–7 дней с последующим улучшением. На этом этапе рекомендовано применять противовирусные препараты (занамивир, осельтамивир при высоковероятной или подтвержденной роли вируса гриппа), анальгетики, противовоспалительные препараты, использовать деконгестанты и средства природного происхождения.

Среди бактериальных возбудителей острого риносинусита наиболее значимыми в настоящее время являются Streptococcuspneumoniae, Н. influenzae, а также различные виды β-гемолитических стрептококков, не относящихся к cepoгpyппe А.

Бактериальная этиология риносинусита при ОРС, длительность течения которого превышает 10 суток (нетяжелое течение), при тяжелом ОРС, а также при ОРС, характеризующемся двухфазным течением, когда после периода улучшения наступает период усугубления симптоматики, инвазивными методами удается выявить бактериальную флору более чем у половины пациентов.

Основными возбудителями ОБРС являются Streptococcuspneumoniae (19–47%), Haemophilusinfluenzae (26–47%), ассоциация этих возбудителей (около 7%), реже – β-гемолитические стрептококки не группы А (1,5–13%), S. pyogenes (5-9%), не β-гемолитические стрептококки (5%), S. aureus (2%), М. catarrhalis (1 %), Н. parainfluenzae (1%), грамотрицательные патогены – редко (проспективное многоцентровое микробиологическое исследование SSSR, 2005, исследование этиологии ОБРС у военнослужащих, 2009).

supraksРоль анаэробной микрофлоры, а в редких случаях выделяемой при ОРС, до настоящего времени не установлена: Peptostreptococcus, Fusobacterium, а также Prevotella и Porphyromonas.

Дискутабельной является также роль атипичных патогенов (хламидий, микоплазм). Приходится констатировать, что истинная роль данных бактерий в развитии указанной патологии существенно более скромная.

Помимо этого, данные современных исследований показывают, что в связи с ростом случаев аллергического воспаления слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух возрастает роль стафилококков (в частности, S. aureus), поэтому у данной категории пациентов S. aureus высевается в структуре микробного пейзажа пораженных риносинусов несколько чаще. Так, у пациентов с острым бактериальным риносинуситом и сопутствующим аллергическим ринитом стафилококк выделяется в 5–20% случаев.

Однако следует учитывать, что данные, свидетельствующие о высокой роли S. aureus, получены при заборе материала катетером из среднего соустья, максимально колонизированного стафилококками и, следовательно, могут не отражать истинную этиологию ОРС.

Классификация и клиническое течение ОРС

Классификация ОРС представлена в таблице 1.

Острые риносинуситы клинически проявляются стойкими выделениями из носа, затруднением носового дыхания, головной болью или болью в области проекции ОНП. Менее характерны снижение обоняния, заложенность ушей, гипертермия, общее недомогание и кашель (в особенности у детей). Боль локализуется в лице, области переносья и надбровья, может иррадиировать в верхние зубы. Для сфеноидита характерна боль в центре головы и затылке (каскообразная боль). Выделения бывают слизистыми, гнойными и могут отходить при сморкании либо стекать по задней стенке глотки. При выраженном остром процессе интенсивность указанных симптомов возрастает, присоединяются признаки общей интоксикации. Возможны развитие реактивного отека век, легкая отечность мягких тканей лица.

vilparfenУ детей острыйриносинусит часто сочетается с гипертрофией и хроническим воспалением глоточной миндалины и может проявляться неспецифическими симптомами: упорным кашлем и шейным лимфаденитом.

Наиболее частыми жалобами при воспалениях околоносовых пазух являются:

  • головные боли;
  • затруднение носового дыхания;
  • патологические выделения из носа и носоглотки;
  • расстройство обоняния.

Головные боли являются одним из ведущих симптомов. Жалобы на головную боль иногда отсутствуют, особенно, если имеется хороший отток экссудата через естественное соустье.

Нарушение носового дыхания при риносинуситах может носить как периодический, так и постоянный характер, быть односторонним или двусторонним. При одностороннихриносинуситах затруднение носового дыхания обычно соответствует стороне поражения. При аллергических и вазомоторных риносинуситах нередко отмечается попеременное закладывание то одной, то другой половины носа.

Патологические выделения из носа, как и затруднения носового дыхания, могут быть временными и постоянными, односторонними и двусторонними. Однако при нарушении оттока из полости такого соответствия может и не быть. Нередко больные указывают на затекание отделяемого в носоглотку, что обычно бывает при заболеваниях клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта.

Объективные симптомы: при наружном осмотре можно отметить отечность мягких тканей лица в проекции той или иной пазухи, что бывает при тяжело протекающих острых риносинуситах или обострении хронических в результате вовлечения в процесс периоста. В ряде случаев признаки периостита определяются лишь болью при пальпации передних стенок околоносовых пазух.

 

Таблица 1. Степени тяжести течения ОРС

Степень тяжести

Симптомы

Легкая

Отсутствие лихорадочной реакции.

Умеренно выраженные симптомы риносинусита (заложенность носа, выделения из носа, кашель), не влияющие или незначительно влияющие на качество жизни пациента (сон, дневная активность, ежедневная деятельность).

Отсутствие головных болей в проекции околоносовых пазух. Отсутствие осложнений

Среднетяжелая

Температура не выше 38,0 °С.

Выраженные симптомы риносинусита (заложенность носа, выделения из носа, кашель), умеренно или значительно влияющие на качество жизни пациента (сон, дневная активность, ежедневная деятельность).

Ощущение тяжести в проекции околоносовых пазух, возникающее при движении головой или наклоне головы.

Наличие осложнений со стороны среднего уха (острый средний отит).

Отсутствие внутричерепных или орбитальных осложнений

Тяжелая

Температура выше 38,0 СС.

Выраженные или мучительные симптомы риносинусита (заложенность носа, выделения из носа, кашель), умеренно или значительно влияющие на качество жизни пациента (сон, дневная активность, ежедневная деятельность).

Периодическая или постоянная болезненность в проекции околоносовых пазух, усиливающаяся при движении или наклоне головы, перкуссии в проекции околоносовых пазух.

Наличие внутричерепных или орбитальных осложнений

 

Диагностика и этиопатогенетическая терапия острыхриносинуситов

 

Диагноз острогориносинусита устанавливают на основании:

1)      анамнестических данных;

2)      клинических проявлений;

3)      результатов лабораторных и инструментальных методов.

 

Направления терапии, имеющие разную доказательную базу:

  • ирригационная терапия;
  • антибактериальная и антисептическая терапия (системно и местно);
  • противовоспалительная терапия.

 

Лечение острыхриносинуситов

Разгрузочная терапия

Как уже было показано, ключевым звеном в патогенезе острых риносинуситов является блокада соустьев околоносовых пазух вследствие отека слизистой оболочки. Поэтому одним из основных направлений симптоматической (а в некотором смысле и патогенетической) терапии острых риносинуситов является восстановление проходимости этих соустьев, так называемая разгрузочная терапия.

Средством, позволяющим резко уменьшить отек слизистой оболочки, выполняющей просвет соустьев околоносовых пазух, остается топическая эндоназальная кортикостероидная терапия. В силу выраженного противовоспалительного действия этих препаратов, обусловливающего уменьшение отека, считается излишним назначение любой другой разгрузочной терапии.

Назначение топических деконгестантов абсолютно необходимо при острых риносинуситах, так как эти препараты в кратчайшие сроки устраняют отек слизистой оболочки носа, восстанавливают носовое дыхание и проходимость естественных отверстий околоносовых пазух. Однако все сосудосуживающие препараты имеют свои недостатки и побочные эффекты. При длительном местном применении оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин и другие препараты вызывают развитие синдрома «рикошета» и так называемого медикаментозного ринита, поэтому использование этих препаратов должно быть ограничено 5-7 днями, не более.

Большое значение имеет форма выпуска препарата. Намного более выгодно назначение дозированных аэрозолей или геля.

Деконгестанты для перорального приема не вызывают развития медикаментозного ринита, но во время курса лечения ими могут появиться бессонница, тахикардия, повышение артериального давления. Являясь психостимуляторами,эти препараты считаются допингом у спортсменов, они с большой осторожностью должны использоваться у детей и подростков, поэтому не рекомендуются для лечения риносинуситов.

Пункционное лечение

В России и во многих странах бывшего Советского Союза золотым стандартом в лечении острых гнойных риносинуситов до сих пор остается пункционное лечение. В странах же Западной Европы и США в большей степени распространено назначение системных антибиотиков.

Главными причинами отсутствия пункционного лечения в стандартах EPOS, в том числе и в новой его редакции (EPOS-2012), являются успешное использование эндоскопических методик для дренирования ОНП и современных лекарственных препаратов.

Однако в России пункционный метод лечения остается на сегодняшний день актуальным, так как не во всех медицинских учреждениях имеется возможность проводить FESS.

Преимуществом пункционного лечения является возможность быстрой и целенаправленной эвакуации гнойного отделяемого из полости околоносовой пазухи, что соответствует основополагающим принципам гнойной хирургии.

В последнее время было доказано, что большинство лекарственных препаратов, вводимых непосредственно в пазуху, негативно воздействуют на ее состояние, нарушая мукоцилиарный клиренс. В первую очередь это касается антибиотиков. Фармакокинетика большинства антибиотиков изучалась применительно к внутривенному, внутримышечному или пероральному способам введения. Топическое действие их неизвестно, рекомендаций по топическому применению препарата не существует. Поэтому введение обычных антибиотиков (и ряда других препаратов) в пазуху является нарушением законодательства об использовании лекарственных препаратов и теоретически влечет административную, а в случае осложнений – и уголовную ответственность.

В свете новых рекомендаций пазуху можно лишь промывать физиологическим или антисептическим раствором, но ничего в нее не вводить, за исключением препаратов, предназначенных для местного применения.

Усредненный показатель кратности применения на курс лечения пункций околоносовых пазух равняется трем. При этом частота предоставления данной услуги на сто пациентов соответствует 10.

В случае катарального риносинусита пункции чаще всего не производятся.

Местная антибактериальная терапия

Антимикробные препараты для местного воздействия на слизистые оболочки могут назначаться в комплексе с системным применением антибиотиков.

Вопрос о местной антибиотикотерапии риносинуситов является дискутабельным.

При заполнении пазух слизистым или же слизисто-гнойным экссудатом такой контакт становится невозможен.

Системная антибактериальная терапия острогориносинусита

Признаками острого бактериального риносинусита, требующего назначения антибиотиков, являются диагностические критерии ОБРС на основании клинических данных:

  • симптомы инфекции верхних дыхательных путей не купируются, или отсутствует положительная динамика в течение 10 дней, или большинство симптомов, присутствовавших на момент начала заболевания (ринорея, ночной кашель, лихорадка), персистируют более 10 дней;
  • выраженные симптомы на момент начала заболевания – высокая лихорадка, наличие гнойного отделяемого из носа, болезненность в области придаточных пазух носа, значительное нарушение общего состояния, которые персистируют в течение 3-4 дней, отмечается тенденция к развитию гнойно-септических орбитальных процессов или внутричерепных осложнений;
  • симптомы инфекции верхних дыхательных путей полностью или частично купировались в течение 3-4 дней, однако в течение 10 дней от начала появления симптомов отмечается рецидив с возобновлением всех симптомов (лихорадка, ринорея, кашель).

Антибактериальная терапия назначается при среднетяжелой и тяжелой формах острого риносинусита исходя из предполагаемого ведущего бактериального возбудителя или их комбинации. При легкой форме антибиотики рекомендуются только при персистировании клинической симптоматики более 10 дней, а также больным с тяжелой сопутствующей соматической патологией (сахарный диабет) и иммунокомпрометированным пациентам.

Учитывая, что основными возбудителями риносинуситов являются пневмококк (более 35% у детей и до 48% у взрослых) и гемофильная палочка (>25%), необходимо помнить, что даже при развитии пневмококкового риносинусита спонтанная эрадикация даже при остром бактериальном риносинусите может достигать 15%, риносинусите, вызываемом гемофильной палочкой, – до 60%, М catarrh.– 80%, пиогенным стрептококком или золотистым стафилококком – до 50%), поэтому частота назначения антибиотиков должна составлять не более 0,6 (60 пациентов из 100).

Основной целью лечения острого бактериального риносинусита является эрадикация возбудителя. В этой связи предпочтение в назначении антибактериального препарата должно отдаваться препаратам, обладающим быстрым бактерицидным эффектом (β-лактамным препаратам с максимальной антистрептококковой активностью), поскольку пневмококк является основой быстрого прогрессирования ОРС и его осложнений, в том числе внутричерепных и сепсиса.

При этом критериями эффективности лечения являются в первую очередь динамика основных симптомов риносинусита (локальной боли или дискомфорта в проекции пораженного риносинуса, выделений из носа, температуры тела) и общее состояние больного. При отсутствии заметного клинического эффекта попрошествии максимум 3 дней, не дожидаясь окончания курса терапии, следует поменять препарат, оценив, изначально, комплаентность пациента и адекватность принимаемых доз АМП.

Во многих случаях при составлении локальных стандартов АМТ ОРС необходимо по возможности учитывать региональный пейзаж резистентности основных возбудителей – пневмококка и гемофильной палочки. Согласно данным С.В. Сидоренко, Р.С. Козлова, для РФ характерна высокая чувствительность данных возбудителей к амоксициллину, а частота синтеза бета-лактамаз (БЛ) гемофильной палочкой, по результатам исследования ПЕГАС III, находится в пределах 3% и не превышает 20% порога отсечения, когда препаратом выбора при возможной гемофильной инфекции становятся защищенные ингибитором бета-лактамаз формы амоксициллина.

По данным исследования SSSR, среди 142 протестированных штаммов S. pneumoniae не было выявлено резистентности к амоксициллину, цефотаксиму (рис. 1). Более 40% выделенных штаммов пневмококков были устойчивы к ко-тримоксазолу.

Среди штаммов Н. influenzae резистентность к ампициллину, амоксициллину/клавуланату, цефотаксиму 9,0; 1,5; 1,5 соответственно (рис. 2). Не было выявлено штаммов Н. influenzae, резистентных к цефиксиму (100%-ная чувствительность). Только к ко-тримоксазолу в России отмечается значимый уровень устойчи­вости.

Аналогичные данные были получены и в исследовании у военнослужащих: 5% Н. influenzae являлись продуцентами бета-лактамаз, 100% пневмококков продемонстрировали чувствительность к амоксициллину.

Необходимо помнить, что Н. influenzae является продуцентом бета-лактамаз (от 0 до 5%) выделенных клинических штаммов. В связи с редкой частотой синтеза БЛ при нетяжелом ОРС фармакоэкономически, а также клинически обосновано в качестве стартового АМП применять амоксициллин и при его неэффективности на 3-и сутки (не наблюдается снижения болевого симптома, гипертермии) целесообразна замена препарата на ИЗА, в том числе добавление к уже назначенному амоксициллину низкодозовых форм АМО/КЛАВ с частотой применения 3 раза в сутки с учетом быстрой элиминации клавуланата из полости пазух и среднего уха.

tab_4_1

Рисунок1. Нечувствительность (умеренно резистентные + резистентные) штаммов S. pneumoniae, выделенных у пациентов с острым синуситом

(п– 142), %

tab_4_2

Рисунок 2. Нечувствительность (умеренно резистентные + резистентные) штаммов Н. influenzae, выделенных у пациентов с острым синуситом (п = 46),%

 

Кроме этого, в таких случаях, когда Н. influenzae и М. catarrhalis вырабатывают бета-лактамазы, помимо защищенных аминопенициллинов, целесообразно использовать цефиксим.

Современные эпидемиологические исследования демонстрируют рост устойчивости пневмококка и пиогенного стрептококка к макролидам, преимущественно 14-и 15-членным. Примерно в 1,5–2 раза более активны 16-членные респираторные макролиды, например джозамицин. Также установлено, что в условиях in vivo в очаге инфекции макролиды не достигают необходимых внекл­точных концентраций, способных преодолеть природный эффлюксный механизм устойчивости гемофильной палочки. В связи с этим макролиды, в том числе и респираторные 16-членные, являются препаратами 3-й линии, применение которых может считаться обоснованным исключительно при IgE опосредованной аллергической реакции на весь класс бета-лактамов.

При остром гнойном риносинусите и остром гнойном среднем отите возможно назначение таблетированных цефалоспоринов (цефиксим и др.), а также респираторныхфторхинолонов. При этом фторхинолонам следует отдавать предпочтение в случаях тяжелого течения инфекции при наличии клинической картины полисинусита, а также анамнестических данных о приеме других групп антибактериальных препаратов в предшествующие 3 месяца и/или непереносимости последних.

Главным побочным эффектом респираторных фторхинолонов является их негативное действие на растущую соединительную и хрящевую ткань, поэтому они противопоказаны детям и подросткам. В этой ситуации при IgE опосредованной анафилаксии на препараты I–II линии (бета-лактамы) альтернативными препаратами у больных моложе 18 лет становятся респираторные 16-членные макролиды или доксициклина моногидрат у детей старше 8 лет.

В ряде случаев, например, при тяжелом течении процесса, выраженных изменениях слизистой оболочки на фоне интенсивной разгрузочной терапии, возможно пролонгирование антибактериальной терапии до 14 суток.

При тяжелом течении острогориносинусита предпочтительно внутримышечное и внутривенное введение, целесообразно назначение цефалоспоринов: цефотаксима или цефтриаксона. В случае риска анаэробной инфекции возможно назначение клиндамицина в комбинации с цефалоспоринами III поколения.

Однако даже при тяжелом течении острого риносинусита следует стремиться к ступенчатой терапии и переключаться с парентеральных форм на пероральные в условиях стационара, особенно на те пероральные формы (созданные по технологии солютаб), которые имеют максимальную биодоступность, сравнимую с парентеральным введением.

Особо следует сказать о таких распространенных препаратах, как ко-тримоксазол, линкомицин и гентамицин.

В России выявлен высокий уровень резистентности пневмококков и гемофильной палочки к этим препаратам, поэтому их применение должно быть максимально ограничено.

Линкомицин не рекомендуется для терапии острогориносинусита, так как не действует на гемофильную палочку.

Гентамицин неактивен против S. pneumoniae и Н. influenzae, поэтому не показан для лечения риносинусита.

Таким образом, учитывая все вышесказанное, можно предложить следующую схему системной антибиотикотерапии острых риносинуситов на амбулаторном этапе.

При нетяжелом течении в первые дни болезни, когда наиболее вероятна вирусная этиология, не требуется назначения антибиотиков. Если, несмотря на симптоматическое лечение, симптомы сохраняются без улучшения более 10 дней или прогрессируют, что косвенно свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции, то целесообразно назначение антибактериальной терапии. В этом случае выбор препарата происходит так же, как и при среднетяжелом течении.

 

При среднетяжелом течении препаратом 1-й линии является:

  • амоксициллин.

К препаратам 2-й линии относятся:

  • амоксициллин/клавуланат;
  • ЦС III (цефиксим).

К препаратам 3-й линии относятся:

  • макролиды (джозамицин);
  • тетрациклины (доксициклин);
  • респираторные фторхинолоны.

Показания к госпитализации:

  • тяжелое клиническое течение острогориносинусита, подозрения на осложнения;
  • острыйриносинусит на фоне тяжелой сопутствующей патологии или иммунодефицита;
  • невозможность проведения в амбулаторных условиях специальных инвазивных манипуляций;
  • социальные показания.

 

Комментируя антибактериальную терапию, следует отметить, что в России без факторов риска для стартовой терапии следует отдавать предпочтение амоксициллину. Повышать дозировки до 90 мг/кг массы тела следует только у пациентов, которые ранее получали антибактериальные препараты либо назначать амоксициллин/клавуланат в возрастных дозировках (60–45 мг/кг массы по амоксициллину). В качестве стартовой терапии следует отдавать предпочтение бета-лактамным антибиотикам перед фторхинолонами (амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III поколения).

В качестве препаратов второй линии при острых бактериальных риносинуситах у взрослых и детей возможно использование пероральных цефалоспоринов III поколения (цефиксим 1 раз в сутки или цефтибутен 2 раза в сутки). В регионах с высоким риском пенициллинрезистентных штаммов – в комбинации с клиндамицином.

Что касается необходимости антибактериальной терапии против золотистого стафилококка при острых бактериальных риносинуситах, то в рамках эмпирической стартовой терапии антибактериальная терапия не рекомендуется.

Что рекомендуется для лечения бактериальныхриносинуситов в России?

  1. Амоксициллин – да!
  2. Амоксициллин/клавуланат– да!
  3. Пероральные цефалоспорины (цефтибутен, цефиксим) – да!
  4. При анафилаксии на бета-лактамыджозамицин– да!

 

Таблица 2. Рекомендуемые антибактериальные препараты (АБП) и режимы лечения ОБРСу взрослых

Показание

Препараты 1-й линии

Препараты 2-й линии

Стартовая эмпирическая терапия

Амоксициллин внутрь 500–1000 мг 3 раза в сутки

Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 раза в сутки, или 1000 мг 2 раза в сутки, или 2125* мг 2 раза в сутки, или амоксициллин/сульбактам 250–500 мг 3 раза в сутки, или 1000 мг 2 раза в сутки.

Цефиксим 400 мг 1 раз в сутки Цефуроксимаксетил 250–500 мг 2 раза в сутки. Цефдиторен внутрь 400 мг 2 раза в сутки.

Риск АБ-резистент­ности* или неэффективность стартовой терапии

Амоксициллин/клавуланатвнутрь625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг или 2125* мг 2 раза в сутки

Цефдиторен внутрь 400 мг 2 раза в сутки.

Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 раз в сутки

Цефиксим 400 мг 1 раз в сутки

Препараты 3-й линии

Анафилаксия IgE опосредованная на β-лактамы

Джозамицин внутрь 1000 мг 2 раза в сутки. Левофлоксацин** внутрь 750 мг 1 раз в сутки. Моксифлоксацин** внутрь 400 мг 1 раз в сутки

 

* Риск АБ-резистентиости: пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, иммунодефицитом, получавшие АБП в течение предшествующих 6 недель или госпитализированные в течение предшествующих 5 суток, проживающие в «закрытых» учреждениях.

** Часто наносят более выраженный экологический (параллельный) ущерб.

Примечание:

1-я линия: препарат, обеспечивающий высокую клиническую эффективность у большинства пациентов при минимальном влиянии на рост резистентности основных респираторных возбудителей при массовом применении в популяции и максимально безопасный для пациента.

2-я линия: препарат активен против основных возбудителей, применяется при высокой вероятности чувствительных возбудителей, при невозможности применения препарата l-й линии (непереносимость, высокая вероятность или подтвержденная «атипичная» инфекция).

3-я линия: анафилаксия на бета-лактамы, высокий уровень резистентности пневмококка к препаратам 1-й и 2-й линии.

 

Таблица 3. Рекомендуемые антибактериальные препараты (АБП) и режимы лечения ОБРСу детей

Показание

Препараты 1-й линии

Препараты 2-й линии

Стартовая эмпирическая терапия

Амоксициллин внутрь 40–60 мг/кг в сутки в 3 приема

Амоксициллин/клавуланат внутрь 40–90 мг/кг в сутки в 2–3 приема, или амоксициллин/сульбактам: детям 2–6 лет – 250 мг 3 раза в сутки,детям 6–12 лет – 250–500 мг 3 раза в сутки.

Цефиксим 8 мг/кг в сутки в 1–2 приема

Риск АБ-резистентности* или неэффективность стартовой терапии

Амоксициллин внутрь 90 мг/кг в сутки в 2 приема Амоксициллин/клавуланат внутрь 90 мг/кг в сутки в 2 приема

Тяжелое течение, требующее госпитализации

Ампициллин/сульбактам внутривенно 200–400 мг/кг в сутки в 4 введения, или цефтриаксон внутривенно 50 мг/кг в сутки в 2 введения,

или цефотаксим внутривенно 100–200 мг/кг в сутки в 4 введения

Препараты 3-й линии

Анафилаксия IgE опо­средованная на бета-лактамы

Джозамицин 40–50 мг/кг в сутки в 2–3 приема

 

* Риск АБ-резистентности: регионы с высокой частотой (более 10%) распространенности инвазивных штаммов пенициллинонечувствительных пневмококков, дети с тяжелой сопутствующей патологией, иммунодефицитом, получавшие АБП в течение предшествующих 90 дней или госпитализированные в течение предшествующих 5 суток, проживающие в «закрытых» учреждениях.

Примечание:

1-я линия: препарат, обеспечивающий высокую клиническую эффективность у большинства пациентов при минимальном влиянии на рост резистентности основных респираторных возбудителей при массовом применении в популяции и максимально безопасный для пациента.

2-я       линия: препарат активен против основных возбудителей, применяется при высокой вероятности чувствительных возбудителей, при невозможности применения препарата 1-й линии (непереносимость, высокая вероятность или подтвержденная «атипичная» инфекция).

3-я       линия: анафилаксия на бета-лактамы.

 

Рекомендуемая длительность терапии у взрослых: неосложненные формы 5–7 дней, осложненные формы 10–14 дней. Острые бактериальные риносинуситы у детей лечатся от 5 до 10 дней.

Учитывая необходимость применения высокодозных аминопенициллинов в комбинации с клавулановой кислотой, следует (особенно в детском возрасте) думать о безопасности назначаемого курса антибактериальной терапии. Наиболее частым осложнением антибактериальной терапии у детей является диарейный синдром, который констатируют при применении амоксициллина/клавуланата. Поэтому, выбирая лекарственные формы амоксициллина/клавуланата для детей и взрослых, следует ориентироваться на формы диспергируемых таблеток солютаб.

Рекомендуемые АБП и режимы лечения ОБРС у взрослых и детей приведены соответственно в таблицах 2 и 3.

Противовоспалительная терапия

Противовоспалительная терапия направлена в первую очередь на блокаду каскада медиаторных реакций. Это ведет к купированию таких основных симптомов воспаления приострыхриносинуситах, как боль, отек, расширение сосудов слизистой оболочки околоносовых пазух, чрезмерная экссудация. Поэтому противовоспалительная терапия должна являться непременным звеном терапии острыхриносинуситов.

Различают два основных направления системной противовоспалительной терапии в целом – это противовоспалительные глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные средства, а также занимающий особое место фенспирид– новое мощное средство лечения синуситов.

Из группы НПВС для лечения риносинуситов чаще всего используется кетопрофенализиновая соль.

Глюкокортикостероиды подавляют развитие отека благодаря влиянию на воспаление собственной пластинки слизистой оболочки. Восстанавливается функциональная способность соустьев, местную глюкокортикостероидную терапию можно считать важным многофакторным компонентом терапии острыхриносинуситов.

В настоящее время в России зарегистрированы пять групп кортикостероидных препаратов для местного применения: беклометазонадипропионат, будесонид, флутиказонапропионат, мометазонафуроат и флутиказонафуроат. Из них только мометазон изучен в исследованиях, адекватных с позиций доказательной медицины (уровень доказательности А), как препарат для лечения риносинуситов. Он зарегистрирован в России в качестве терапевтического средства для комбинированной терапии обострений хронических риносинуситов, а также для монотерапии при острых неосложненных риносинуситах без признаков бактериальной инфекции.

Мометазонафуроат, назначаемый в комбинации с антибиотиками, уже к 6-му дню терапии обеспечивает значительное уменьшение симптомов, связанных с воспалительным процессом в околоносовых пазухах (головной боли, заложенности носа и боли в области пазух). При этом частота местных побочных эффектов, связанных с приемом препарата, сопоставима с плацебо. Высокий уровень системной безопасности мометазонафуроата (отсутствие влияния на рост детей, систему гипоталамус-гипофиз-надпочечники и др.) обусловлен его минимальной биодоступностыо при интраназальном введении (менее 1%) и является чрезвычайно важным свойством препарата, особенно при его назначении детям, подросткам, женщинам в постменопаузе и пожилым.

В качестве вспомогательной терапии при обострении хронических риносинуситовмометазонафуроат рекомендован взрослым и детям с 12 лет в дозе 2 ингаляций (по 50 мкг) в каждую ноздрю 2 раза в день (общая суточная доза 400 мкг).

В случае необходимости суточная доза может быть увеличена до 800 мкг в сутки в 2 приема (400 мкг 2 раза в сутки). При уменьшении симптомов заболевания дозу препарата рекомендуется снижать.

Антигистаминная терапия

Среди упомянутых выше медиаторов воспаления одно из ведущих мест занимает гистамин. Поэтому нельзя обойти вопрос о роли антигистаминных препаратов в лечении острых риносинуситов.

Антигистаминные препараты широко применяют при лечении острых риносинуситов, хотя их назначение зачастую бывает необоснованным. В том случае, если острый риносинусит развивается на фоне аллергического ринита, назначение антигистаминных средств вызывает блокаду Н1-гистаминовых рецепторов и предупреждает действие гистамина, выделяющегося из тучных клеток в результате IgE-опосредованной реакции. При инфекционном риносинусите назначение этих препаратов также имеет определенный смысл, но только в ранней «вирусной» стадии, когда блокада Н1-рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторно-синцитиальный, парамиксовирус).

Мукоактивпая терапия

Важными в лечении риносинуситов являются расплавление и разжижение вязкого секрета. Прием медикаментов с дифференцированным действием на продукцию секрета, уменьшение вязкости слизи и функций ресничек позволяют реактивировать нарушенное мукоцилиарное очищение. Лекарственные средства, имеющие подобный терапевтический эффект, объединяют в группы муколитических, секретомоторных и секретолитических препаратов.

Наиболее востребованными муколитическими препаратами в терапии синуситов различных степеней тяжести являются N-ацетилцистеин и карбоцистеин. Они стали основой целого класса препаратов для лечения органов дыхания –муколитиков.

 

Список литературы

  1. Антимикробная терапия по Дж. Сэнфорду / Под ред. Д. Гилберта. М.: Гранат, 2013. 640 с.
  2. Гаращенко Т.И., Антибактериальная терапия JTOP- заболеваний в детском возрасте // Детская оториноларингология: руков. для врачей / Под ред. М.Р. Богомильского. М., 2005. Т. 2. С. 275-316.
  3. Гучев И.А., Козлов Р.С., Безопасность и эффективность различных форм амоксициллина/клавулановой кислоты при инфекциях нижних дыхательных путей у взрослых: открытое, проспективное, рандомизированное исследование. Пульмонология. 2008. № 2. С. 73-80.
  4. Карпов О. И.ФлемоклавСолютаб – новая лекарственная форма амоксицил-лина/клавуланата в лечении синусита // Клиническая фармакология и терапия. – 2006. № 15(4). С. 1-4.
  5. Крюков А, И., Сединкин А. А. Лечебно-диагностическая тактика при остром бактериальном синусите // Рос.оторинолар. 2005. № 4. С. 15-17.
  6. Практическое руководство по антибактериальной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М., 2007. 462 с.
  7. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике: практ. рекомен­дации / Под ред. А.А. Баранова, Л.С. Страчунского. М., 2006. 42 с.
  8. Руководство по ринологии / Под ред. Г.3. Пискунова, С.3. Пискунова. М.: Литтерра, 2011. 960 с.
  9. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: рос.практ. рекомендации. М., 2014. 119 с.
  10. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия: руководство для практикующих врачей. М., 2003. Т. 2. 1001 с.
  11. Колосов А.В., Гучев И.А., Кречикова О.И. Острый бактериальный риносинусит у военнослужащих: этиология, чувствительность к антибиотикам и эффективность антимикробной терапии. Клиническая микробиология и анти­микробная химиотерапия 2009; 11(1): 14-21.
  12. МОО «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов» Российское общество акушеров-гинекологов МОО «Альянс оториноларингологов». Страте­гия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике. Российские практические рекомендации. Под ред. С.В. Яковлева, С.В. Сидоренко, В.В. Рафальского, Т.В. Спичак. М.: Изд. Престо, 2014. 121 с.
  13. Wald ER, Milmoe GJ, Bowen ArLedesma-Medina J, Salamon N, Bluest one CD. Acute maxillary sinusitis in children. N EnglJ 198!;304:749—54.
  14. WaldER, ReillyJS, CasselbrantM et al. Treatment of acute maxillary sinusitis in childhood: a comparative study of amoxicillin and cefaclor. J Pediatr. 1984; 104:297- 302.

Тестовый контроль

Вопрос 1: Укажите основных возбудителей бактериальногориносинусита:

Вопрос 2: «Каскообразная» боль характерна для:

Вопрос 3: Отсутствие пункционного лечения в EPOS 2012 связано с:

Вопрос 4: Чем рекомендуется промывать пазухи?

Вопрос 5: Термин «препарат 1 линии» означает:

Вопрос 6: К препаратам 1 линии относят:

Вопрос 7: Наиболее высокая резистентность S. pneumonia выявлена к:

Вопрос 8: Применение каких антибактериальных препаратов в России максимально ограничено?

Вопрос 9: Когда рекомендовано применение джозамицина при риносинусите:

Вопрос 10: Что такое ступенчатая антибиотикотерапия?