Семинары

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "ПРОБЛЕМА ЗАПОРОВ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ"

Автор: Пустотина Ольга Анатольевна

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Акушерство и гинекология

Просмотров: 1 098

Дата проведения: с 01.06.2015 по 01.06.2016


femibionАктуальность

Дискинезия толстой кишки является самым частым осложнением беременности. Запор (constipatio) выявляется у 60-70% беременных и в значительной мере является субъективным состоянием, потому что для каждого из нас частота опорожнения кишечника может сильно варьировать.

Обычно под запором понимают нарушение функции кишечника, выражающееся в задержке его опорожнения более, чем на 48 часов с затруднением дефекации. Для диагностики запора определяющей точкой может являться не только частота стула, но и уменьшение его количества, появление твердого, сухого кала и отсутствие чувства полного опорожнения кишечника после дефекации.

Классификация запоров

Запоры бывают острыми и хроническими.

Острый запор возникает в результате действия каких-либо причин, имеющих временный характер. Такой «временный» запор может быть связан с поездкой, стрессом, изменением рациона питания, ограничением двигательной активности, а также при отсутствии надлежащих условий для посещения туалета. При возвращении к нормальному образу жизни как правило функция кишечника полностью восстанавливается.

У беременных чаще встречается хронический запор, который преимущественно проявляется нарушением привычного ритма опорожнения кишечника.

Признаками хронического запора являются:

· редкость эвакуации содержимого из кишечника (задержка опорожнения более чем на 48 часов)

· отделение при дефекации малого количества кала (масса стула менее 35 г/сутки)

· отделение кала большой плотности, что травмирует анальную область и приводит к воспалительным процессам

· отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации

· необходимость в сильных потугах при дефекации

При хроническом запоре обычно беременных беспокоит ощущение дискомфорта и переполненности брюшной полости, иногда отмечаются спастические боли, связанные с сокращениями толстого кишечника. Все это неблагоприятно сказывается на общем самочувствии женщины и на течении беременности.

Влияние запоров на беременность

В норме пища, попавшая в наш организм, эвакуируется из кишечника в течение 24 часов. При хроническом запоре это происходит в течение 60-120 часов и более.

В результате замедленного продвижения кишечного содержимого из него в кишечнике всасывается большое количество жидкости, вследствие чего каловые массы становятся сухими и плотными. В кишечнике усиливаются процессы гниения и брожения, рост условно-патогенных бактерий, а токсические вещества, образующиеся в результате этого, поступают в кровь. В результате повышается нагрузка на печень, которая должна обезвреживать токсины, при этом поступление токсических веществ к органам и тканям нарушает их работу, приводя к ухудшению самочувствия.

При наличии хронического запора появляется чувство тяжести в животе, урчание и вздутие живота, неприятный вкус во рту, обложенность языка. Могут развиться головные и мышечные боли, ухудшается работоспособность, нарушается сон. Длительные запоры могут стать причиной изменения свойств кожи, которая теряет свою эластичность, становится дряблой, сухой, с желтоватым оттенком. Возможно нарушение работы других отделов пищеварительного тракта, в том числе желчевыводящих путей, воспаления тонкого и толстого кишечника и др. Кроме того, наличие запора провоцирует натуживание во время акта дефекации, что может привести к появлению трещин заднего прохода, геморроя, а при беременности вызвать повышение тонуса матки и угрозу прерывания беременности. Нарушения биоценоза толстой кишки вызывают нарушения биоценоза влагалища, что может явиться причиной восходящего инфицирования плода и осложненного течения беременности. Кроме того, хронический запор при беременности является одним из факторов риска гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде.

Причины запоров у беременных

Во время беременности в организме женщины происходит ряд физиологических изменений, создающих благоприятные условия для нарушения функционирования кишечника. Прежде всего, высокая концентрация прогестерона способствует уменьшению порога возбудимости гладкомышечных клеток миометрия и одновременно вызывает снижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника. Это приводит к его гипотонии, нарушению перистальтики и хроническому запору. Кроме того, растущая матка сдавливает кишечник, что также нарушает его двигательную активность.

Предрасполагающими факторами для развития запоров являются малоподвижный образ жизни, постельный режим и госпитализация, применение препаратов железа и средств, снижающих кислотность желудка при изжоге и гастрите. Негативно влияет на моторику кишечника использование токолитиков.

Геморрой у беременных

Нередко запор у беременных осложняется геморроем. При хроническом запоре повышается растяжение и напряжение стенок прямой кишки во время акта дефекации, что в свою очередь приводит к застою крови в венозном сплетении аногенитальной области и образованию гемморроидальных узлов. Развитию геморроя способствует малоподвижный образ жизни, а также нарушение циркуляции крови в нижней полой вене за счет сдавления растущей маткой.

Нередко при геморрое происходит тромбоз геморроидальных узлов, что характеризуется их увеличением и уплотнением и сопровождается болями в области заднего прохода. Также геморрой у беременных может осложняться развитием кровотечения и/или парапроктита.

Ликвидация хронического запора у беременных

A. Для нормализации работы кишечника необходимо прежде всего изменить рацион и образ питания:

– прием пищи небольшими порциями не менее 4-5 раз в день

– достаточное потребление продуктов, содержащих клетчатку, которая увеличивает объем каловых масс, и стимулирует деятельность кишечника. К ним относятся фрукты, овощи и зерновые отруби

– введение в рацион чернослива и кураги, которые содержат большое количество органических кислот и облегчают опорожнение кишечника

– полезны растительные жиры: при расщеплении они образуют жирные кислоты, усиливающие перистальтику кишечника

– исключить продукты, вызывающие повышенное газообразование: бобовые, капуста, лук, чеснок, редька, редис, яблоки, виноград

– ограничить потребление рафинированных продуктов, жирной и сладкой пищи, “фаст-фуда”

– не следует потреблять крепкий чай, кофе, шоколад, белый хлеб, чернику, бруснику, способствующих задержке эвакуации пищи

– необходимо пить достаточное количество жидкости, т.к. ее недостаток приводит к формированию плотных сухих каловых масс, затрудняющих дефекацию.

B. Наряду с применением диеты необходимо повышать физическую активность, которая улучшает общий тонус организма, увеличивает поступление кислорода к тканям, укрепляет мышцы и благоприятно сказывается на функционировании кишечника.

C. Проводится обучение и психологическое воздействие на беременную, страдающую запором с целью выработки рефлекса дефекации в определенное время суток

D. Применяются болеутоляющие и спазмолитические свечи для устранения неприятных ощущений и болей в заднем проходе при акте дефекации

E. Для удаления скопившихся газов в кишечнике применяются адсорбенты и пеногасители

F. При неэффективности вышеперечисленных мероприятий назначаются лекарственные средства для лечения запоров (слабительные)

Лекарственные препараты для лечения запоров

На сегодняшний день существует несколько групп лекарственных средств для лечения запоров:

I. Раздражающие слабительные средства

II. Размягчающие слабительные средства

III. Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого

IV. Слабительные-пребиотики

Требуется с большой осторожностью подходить к выбору слабительного средства, так как многие из них могут оказывать неблагоприятное воздействие на течение и исход беременности.

I. Раздражающие слабительные (препараты сенны, бисакодил, касторовое масло, регулакс).

Они вызывают химическое раздражение слизистой кишечника и активируют секрецию жидкости в его просвет, одновременно уменьшая всасывание. Использование этих препаратов, как правило, сопровождается схваткообразными болями в животе, стул становится частым, жидким. При длительном применении развивается диарея, что может привести к обезвоживанию и потере необходимых для организма солей, а также способствует развитию привыкания и усиления запоров. Препараты могут провоцировать рефлекторные схватки и обладают мутагенным действием, поэтому использование их во время беременности противопоказано.

II. Размягчающие слабительные средства (вазелиновое масло и другие масла)

депонируются в стенке кишечника, печени, селезенке, что может приводить к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов. Противопоказаны при хроническом запоре.

III. Средства увеличивающие объем кишечного содержимого – осмотические слабительные (пищевые волокна, гидрофильные коллоиды)

Механизм действия основан на депонировании жидкости в кишечнике и размягчении каловых масс, в результате чего облегчается эвакуация кишечного содержимого. Применение данной группы лекарственных средств требует приема большого количества жидкости, что может нарушать водный баланс и приводить к задержке жидкости в организме и развитию отеков. При объеме жидкости менее 1,5 л/сут они выполняют функцию сорбентов и могут усиливать запор. Показаны при острой диарее, особенно при отравлениях. Использование при хроническом запоре не рекомендуется.

IV. Слабительные-пребиотики (Нормазе)

Одним из немногих слабительных, разрешенных к применению при беременности и лактации, является лактулоза (Нормазе), поскольку не обладает тератогенным и эмбриотоксическим эффектами.

При приеме внутрь лактулоза не расщепляется и не всасывается на протяжении всего желудочно-кишечного тракта, попадая в толстыи? кишечник в неизмененном виде. В процессе своего фармакологического деи?ствия лактулоза метаболизируется микрофлорои? толстого кишечника до короткоцепочечных жирных кислот, приводит к повышению осмотического давления, снижению рН и увеличению биомассы молочнокислых бактерии?. В результате подкисления содержимого кишечника и повышения осмотического давления в толстои? кишке предотвращается обратное всасывание воды и увеличивается кишечное содержимое. Увеличение кишечного содержимого, которому также способствует образовавшиеся колонии молочнокислых бактерии?, приводит к усилению перистальтики кишечника. Тем самым осуществляется мягкая регуляция функции кишечника и развивается слабительное деи?ствие. При этом лактулоза не просто устраняет запоры, но и восстанавливает микрофлору кишечника.

Принимается лактулоза по 15–30 мл 1 р/сут утром во время еды, дозу увеличивают в том случае, если в течение 2 днеи? приема лекарственного средства не наблюдается улучшения состояния больного (как правило, доза может быть снижена после 2 днеи? приема в зависимости от потребности больного; поддерживающая доза 10–25 мл). Послабляющее действие наступает обычно через 6-8 часов. В отличие от традиционных слабительных средств лактулоза не оказывает раздражающего влияния на слизистую оболочку толстой кишки и не вызывает привыкания.

Эффективность препарата Нормазе у беременных была подтверждена в клинических исследованиях. Так, у 47 беременных женщин, страдающих запорами, ежедневное применение 45 мл препарата после завтрака привело к нормализации функции кишечника в 88% случаев. Частота побочных эффектов, таких как тенезмы, боли в животе, тошнота встречались всего у 5% женщин. При этом у беременных с признаками угрозы прерывания, послабляющий эффект препарата не вызывал активной перистальтики кишечника и усиления явлений угрожающего выкидыша или преждевременных родов.

Исследование, включившие 150 беременных, страдающих запорами, также продемонстрировало высокую эффективность и комплаентность использования лактулозы. Индивидуальная передозировка с неадекватным послаблением стула с тенезмами наблюдалось у 2 (1,3%) беременных, боли в животе – у 3 (2%), метеоризм – у 3 (2%). Спастические боли во время или перед актом дефекаций не были отмечены ни в одном случае. Побочные эффекты в виде тошноты, отмеченные в первые дни приема препарата, самостоятельно прошли в течение первых суток и не требовали применения дополнительных препаратов.

В результате проведенного курса лечения у 145 (96,7%) беременных нормализовался стул и появилось чувство полного опорожнения кишечника, хотя у 5 (3,3%) беременных эффект от лечения отсутствовал. Ни в одном случае не наблюдалось появления или усугубления клинических признаков угрозы прерывания беременности или нарастания степени тяжести преэклампсии. Более того, нормализация функции кишечника способствовала улучшению самочувствия пациенток, независимо от срока беременности и имеющихся гестационных осложнений.

Нормазе эффективно применяется для лечения раннего токсикоза в первом триместре беременности, благодаря ее адсорбирующему действию в отношении кишечных токсинов и положительному влиянию на функцию печени. Нормазе применяется после родов, когда боль в мышцах, прилегающих к прямой кишке, мешает ей освободиться. Кроме того препарат не вызывает нежелательного воздействия на организм родильницы, не снижает лактацию и не влияет на состав и качество молока.

В ряде исследований было показано значительное повышение эффективности терапии при назначении Нормазе у больных атопическим дер­матитом, дисбактериозом, при хронических заболеваниях печени и токсическом гепатите. Доказана польза лактулозы в сочетанной терапии инфекций мочевых путей у беременных, а также для восстановления моторики кишечника в раннем послеоперационном периоде.

Заключение

Таким образом, проведенные исследования позволяют сделать вывод, что Нормазе (лактулоза) является препаратом выбора для лечения запора у беременных и родильниц в связи с высокой эффективностью, хорошей переносимостью и отсутствием неблагоприятного влияния на организм матери и плода. Кроме того, препарат Нормазе, обладая пребиотическим эффектом, восстанавливает микрофлору кишечника.

Список литературы:

1. Визе-Хрипунова М.А., Вознесенская Н.В. Эффективность препарата лактулоза в коррекции запора у беременных, на фоне терапии прогестероном// Лечащий врач. Гиинекология. – 2012. – №11. – С.2-4.

2. Мозговая Е.В., Талалаева Н.Е. Роль лактулозы в комплексном лечении воспалительных заболеваний мочевыводящих путей у беременных// Акуш и гинекл. – 2012. – №1. – С.108-112.

3. Применение препарата Нормазе в клинике инфекционных болезней// Материалы симпозиума, Ленинград, 1991г.

4. Lembo A., Camilleri M. Chronic constipation//N.Engl.J.Med. 2003; 349: 1360–1368.

5. Talley N. Definitions, epidemiology, and impact of chronic constipation // Rev. Gastroenterol. Disord. 2004; 4(suppl. 2): 3–10. ?

6. Tytgat G., Heading R., Muller–Lissner M. et al. Contemporary understanding and management of reflux and consti- ?pation in the general population and pregnancy: a consensus meeting // Aliment. Pharmacol. Ther. 2003;18: ?291–301.

Тестовый контроль

Вопрос 1: Какие причины хронического запора у беременных?

Вопрос 2: Что не характерно для хронического запора?

Вопрос 3: Какие продукты питания не стимулируют деятельность кишечника?

Вопрос 4: Какие продукты питания не задерживают эвакуацию пищи?

Вопрос 5: Какие продукты не вызывают повышенное газообразование?

Вопрос 6: Для чего применяют адсорбирующие средства?

Вопрос 7: Какие слабительные средства рекомендуются при хроническом запоре?

Вопрос 8: Основной механизм действия раздражающих слабительных?

Вопрос 9: К какой группе слабительных средств относятся препараты сенны?

Вопрос 10: Какие слабительные средства противопоказаны беременным?

Вопрос 11: Применение каких слабительных средств может приводить к развитию отеков?

Вопрос 12: Какие слабительные средства приводят к восстановлению нормальной микрофлоры кишечника?

Вопрос 13: Какие слабительные средства положительно влияют на функцию печени и эффективны при раннем токсикозе беременных?

Вопрос 14: Какие слабительные средства безопасно применять у женщин с угрозой прерывания беременности?

Вопрос 15: Какие слабительные средства могут оказывать тератогенный эффект?

Вопрос 16: Какие слабительные средства обладают противоположным действием в кишечнике в зависимости от объема выпитой жидкости?

Вопрос 17: Какие слабительные средства показаны при остром отравлении?

Вопрос 18: Прием каких слабительных средств не вызывает привыкания?

Вопрос 19: Какие слабительные средства повышают эффективность терапии атопического дерматита?

Вопрос 20: При длительном применении каких слабительных средств возможно нарушение всасывания жирорастворимых витаминов?