Семинары

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "Профилактика респираторно-синцитиальной инфекции у детей"

Автор:

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Педиатрия/Неонатология, Семейная медицина/Терапия

Просмотров: 889

Дата проведения:


Влияние  РСВ инфекции на детское здоровье

Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) является основной причиной острых заболеваний органов дыхания у детей младшего возраста2. По данным ВОЗ более 80% острых инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП) вызваны РСВ, при этом к 2 годам вирусом инфицируются практически все дети3.

По данным Assaf-Casals А., 2015, в мире ежегодно регистрируется свыше 64 миллионов случаев заболеваемости и до 160000 случаев смерти, большинство случаев приходится на развивающиеся страны4. В США количество случаев госпитализаций  по причине РСВ инфекции  варьирует от 51240 до 81985 случаев в год, основные причины госпитализации – бронхиолиты у детей младше 1 года4. В странах Европы РСВ – причина инфекций органов дыхания у 42-45% детей младше 2 лет, госпитализированных в зимний период5.

РСВ является причиной бронхиолитов у детей раннего возраста в 40-90%  случаев, пневмоний   до 50% случаев, трахеобронхитов – 10-30%7.

По данным CraigPatrickBlack,  57% госпитализаций  с РСВ имели место у младенцев младше 6 месячного возраста, 81% – младше 1 года6.

У трети детей после перенесенной РСВ инфекции развивается средний отит (~30%), энцефалопатии (1,8%), нефротический синдром, проявляющийся как острые почечные заболевания (в два раза чаще, чем у детей перенесших другие ОРВИ). РСВ может быть триггером развития острого РДС с высокой степенью смертности, дает негативные последствия для детей с муковисцидозом, заболеваниями сердца, легких, сниженным иммунитетом, болезнью Дауна, нейромышечными заболеваниями (миодистрофии Дюшенна и пр.)7.

Наиболее частые осложнения РСВ инфекции в отдаленные периоды  – персистирующие хрипы и увеличение гиперреактивности дыхательных путей7. Кроме того, РСВ является одним из главных этиологических факторов вирус-индуцированной бронхиальной астмы. Доказано, что перенесенная в детском возрасте РСВ инфекция приводит к развитию гиперчувствительности дыхательных путей у детей и  развитию хронических заболеваний легких в дальнейшей жизни. В общей популяции частота развития астмы составляет 3%, после перенесённой в раннем возрасте РСВ инфекции риск увеличивается до 30%8.

РСВ – наиболее частая вирусная причина смерти детей раннего возраста,среди детей 1-го года жизни умерших от РСВ  в 9 раз больше, чем умерших от гриппа9.

 

Факторы риска развития тяжелой РСВ инфекции

Определенные факторы повышают риск развития РСВ инфекции: рождение во время эпидемического сезона, посещение детских садов, проживание в условиях перенаселенности, наличие сиблингов  школьного возраста, пассивное курение у ребенка,  недостаток ухода7.

Еще один риск – заражение инфекцией при госпитализации, не связанной с РСВ. В ряде детских клиник более 50% персонала заражены вирусом, причем в сезонный период манифестация заболевания подобна гриппу, а у 15-20% персонала болезнь протекает бессимптомно10,11.

Также к неблагоприятным факторам можно отнести12:

– совместное проживание с более чем 4-мя взрослыми,

– посещение детских садов или других детских учреждений,

– грудное вскармливание менее 2 месяцев и пр.)

 

Группу высокого риска тяжелого течения РСВ инфекции составляют недоношенные дети, дети с бронхолегочной дисплазией (БЛД) и гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца1.  Особенностью РСВ инфекции у этих пациентов является развитие тяжелых состояний, требующих интенсивного лечения: массивной инфузионной и ингаляционной терапии, а в ряде случаев  искусственной вентиляции легких (ИВЛ)7

Предрасположенность недоношенных детей к тяжелому проявлению  РСВ инфекции обсуловлена рядом факторов. По сравнению с доношенными у недоношенных детей (гестационный возраст < 34 нед) объем легких меньше на 47%13, толщина стенок дыхательных путей больше на 29%13, объем форсированного выдоха меньше на 25%14. Бронхи и бронхиолы у недоношенных детей более чувствительны к сужению и обструкции по сравнению с доношенными вледствие прерванного развития легких в стадию альвеолярного развития. Меньший диаметр дыхательных путей, более развитая мышечная ткань бронхиол, а также большое количество бокаловидных клеток у детей, родившихся раньше срока, также способствуют осложненному течению РСВ инфекции13-15.

Более 1/3 детей с гестационным возрастом ≤ 32 недели поражаются РСВ инфекциейс тяжелым течением (34,9%)12.  Недоношенные дети с РСВ инфекцией нижних дыхательных путей чаще нуждаются в госпитализации  в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и проведении ИВЛ. Летальность при этом в 6 раз выше, чем у доношенных16. У детей, родившихся в сроках 32-35 недель, смертность в течение 2 лет после перенесенной РСВ-инфекции в 5 раз выше, чем у неболевших детей17.

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) – относится к хроническим заболеваниям легких – хроническая дыхательная недостаточность, которая развивается в результате длительной ИВЛ, чаще у недоношенных новорожденных16.

Недоношенные дети с БЛД в 1,4-2,4 раза чаще болеют РСВ инфекцией, чем недоношенные без БЛД,  пик заболеваемости приходится на возрастную категорию до 1 года16. По данным BoyceT.G. в целом у детей с БЛД в возрасте 0-6 месяцевчастота госпитализаций в 12 раз выше, чем у детей без БЛД и ВПС (56,2% против 4,4%, р<0,05)18.  Во время госпитализации дети с БЛД требуют проведения оксигенотерапии и ИВЛ достоверно чаще, чем доношенные и недоношенные дети без БЛД16.

Летальность недоношенных детей с БЛД, госпитализированных по поводу РСВ-инфекции в 6-7 раз выше, чем  недоношенных без  БЛД и  в 40 раз выше, чем доношенных16.

Врожденные пороки развития сердца (ВПС) с выраженными гемодинамическими нарушениями являются одним из значимых факторов риска развития осложнений при РСВ инфекции. По данным JavierDíez-Domingoetal., 2014, РСВ инфекция поражает более 1/5 детей с врожденными заболеваниями сердца (22,5%)12. При этом, дети с врожденными заболеваниями сердца имеют высокий риск развития тяжелой формы заболевания. Так, среди детей до 1 года с ВПС, госпитализированных с РСВ-инфекцией, приблизительно 30% требуют оказания медицинской помощи в отделениях интенсивной терапии,  2,0-3,5% детей умирают21. Тяжелая РСВ-инфекция у детей с ВПС может привести к отсрочке проведения хирургической коррекции и к развитию осложнений в послеоперационном периоде22. У детей с ВПС часто развивается нозокомиальная РСВ инфекция, так как они часто требуют повторной длительной госпитализации23. Особенно тяжело протекает РСВ инфекция в случае инфицирования непосредственно перед или после оперативного вмешательства23.

Существующие в настоящее время рекомендации по профилактике РСВ инфекции  зачастую затрагивают не все группы высокого риска ее тяжелого течения. В исследовании Hall с соавт. была проведена оценка связи между тяжестью течения РСВ инфекции  и состоянием иммунитета у 608 детей в возрасте до 5 лет, госпитализированных с РСВ. В 47 случаях дети оказались иммунокомпрометированными в силу применения химиотерапии, лечения стероидами или по причине первичного иммунодефицита. У таких детей инфекция протекала тяжелее, независимо от возраста, и чаще приводила к смерти. Авторы сделали вывод, что дети с нарушениями иммунитета различного генеза должны рассматриваться как кандидаты для профилактики РСВ инфекции27.

Дети с  муковисцидозом,  несмотря на  отсутствие у них различий в  частоте РСВ с контрольной популяцией, также нуждаются в более длительной госпитализации и страдают от нарушений функции легких в течение нескольких месяцев после инфекции нижних дыхательных путей и могут входить в группу риска развития нозокомиальной РСВ. Еще одна группа высокого риска — дети с синдромом Дауна и дети с нейромышечными заболеваниями, которые чаще нуждаются в интенсивной терапии, искусственной вентиляции, а также имеют высокую летальность от респираторных инфекций, в том чиле от РСВ инфекции27.

 

Общие меры профилактики РСВ инфекции

Профилактические меры против распространения РСВ инфекции имеют несколько направлений. Одним из путей является усиление внимания на социальные особенности населения и  выделение факторов риска развития инфекции.

Нельзя исключать соблюдение общепринятых мер предотвращения распространения вируса24-25 (таблица 1)

 

Таблица 1 – Общие меры профилактики РСВ инфекции

Рекомендации с высокой  степенью доказательности

Гигиена рук

Мытье с мылом или а/б  или обработка сухим антисептиком

Ношение перчаток

В комбинации с мытьем рук до и после каждой смены перчаток

Ношение халата

При вероятности прямого контакта с пациентом или его секрецией

Ношение маски + защита глаз

Глаза и нос – главные места проникновения вируса

Изоляция

Пациенты с РСВ инфекцией должны быть сгруппированы  и изолированы от других пациентов.  Расстояние между кроватями не менее 0,9 м

Использование специального оснащения

Все предметы, включая игрушки, должны быть предназначены для конкретных пациентов

Рекомендации с низкой степенью или отсутствием поддерживающих доказательств

Назначение штата в соответствии с РСВ статусом

Отдельный штат только для пациентов с РСВ-инфекцией

Ограничение визитов во время РСВ сезона

Можно ограничиваться только маленькими детьми

Скринировать  визитеров на наличие признаков РСВ-инфекции

Посетители оцениваются обученным персоналом или уведомляются информационным листом

 

Факторы, имеющие значимость при профилактике  РСВ инфекции2,26:

  • просветительская работа среди родителей/опекунов и медицинских работников.
  • кормление грудью (уровень доказательности С). Грудное молоко содержит иммунные факторы против РСВ, включая иммуноглобулины G и А, антитела и интерферон26. Отсутствие грудного вскармливания повышает риск госпитализации при РСВ-инфекции в 2,2 раза.
  • защита ребенка от сигаретного дыма (уровень доказательности В). Пассивное курение повышает риск РСВ-инфекции в 3,9 раза26.
  • использование гигиенических мероприятий в случае госпитализации ребенка, инфицированного РСВ, приводит к снижению передачи внутрибольничной нозокомиальной РСВ-инфекции на 50%2.

 

Пути разработки специфической иммунопрофилактики РСВ инфекции у детей

В настоящее время нет ни одной лицензированной вакцины для борьбы с РСВ инфекцией27.

Первая вакцина для профилактики РСВ, которая представляла собой вирус, инактивированный формалином, была применена в 1960-х годах и привела к резкому росту тяжести заболевания и смертности среди привитых детей. Это было связано с тем, что антигены РСВ индуцируют несбалансированный иммунный ответ со сдвигом в сторону гиперактивного воспалительного процесса в респираторном тракте (избыточной легочной инфильтрации Т лимфоцитов, локальной эозинофилии, нейтрофилии, моноцитофилии) и формирования бронхообструкции27.

Недостаточное знание механизмов патогенеза РСВ инфекции до сих пор не позволяет полностью устранить риск возникновения поствакцинальных осложнений, обусловленных иммунопатологией27.

Для снижения степени тяжести течения РСВ инфекции были разработаны методы пассивной иммунизации. Поначалу она осуществлялась путем использования внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ). Такая практика позволила снизить тяжесть течения заболевания и длительность пребывания инфицированного ребенка в стационаре. В дальнейшем ВВИГ были улучшены за счет обогащения антителами, нейтрализующими РСВ. В исследовании PREVENT было показано, что при использовании РСВ-ИГ у детей младше 2 лет с бронхолегочной дисплазией или у детей, рожденных на 35-й нед гестации или ранее, наблюдается снижение длительности заболевания, количества госпитализаций, потребности в поддержке кислородом и тяжести патологии дыхательных путей. Это позволило Управлению по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FoodandDrugAdministration, FDA) в 1996 г. одобрить к применению препарат на основе РСВ-ИГ для профилактики РСВ у этих групп детей. Применение РСВ-ИГ при этом имело ряд ограничений. Во-первых, введение препарата требовало многочасовой внутривенной инфузии, которая затруднена у маленьких детей с плохим венозным доступом и приводит к гиперволемии. Во-вторых, производство препарата из человеческой крови не позволяло полностью исключить риск инфицирования. В третьих, антитела могли помешать действию живых вирусных вакцин. Специальное исследование показало, что среди детей с ВПС или кардиомиопатией применение РСВ-ИГ не снижает количество госпитализаций с патологией дыхательных путей, вызванной собственно РСВ. Кроме того, участились смертельные исходы среди оперированных детей. Последовавший запрет применения РСВ-ИГ у детей с ВПС  и описанные выше ограничения способствовали дальнейшим поискам метода эффективной  иммунопрофилактики27.

 

В 2015 году Экспертный комитет по развитию препаратов и  вакцин при Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), который изучает вероятное развитие важнейших вакцин в ближайшем будущем, подчеркнул значимость РСВ как «патогена, для которого первоочередным является активная разработка вакцины и высоких  технических возможностей, в особенности для  стран со средним и низким уровнем дохода, на которые приходится основное бремя РСВ инфекции». Ряд различных вакцин в настоящее время проходят стадию развития и участвуют в клинических испытаниях 1-3 стадии28.

В настоящее время специфическая профилактика РСВ инфекции доступна в виде проведения пассивной иммунизации препаратом паливизумаб27.

 

Паливизумаб в профилактике РСВ инфекции у детей группы риска.

Паливизумаб представляет собой гуманизированые IgG1k моноклональные антитела к антигенной детерминанте (эпитопу) в антигенном локусе А гибридного белка РСВ,  состоит из аминокислотных последовательностей человека (95%) и мыши (5%) и обладает мощной нейтрализующей и гибридно-ингибирующей активностью против подтипов А и В РСВ. При концентрации 30 мкг/мл в сыворотке крови препарат приводит к  снижению легочной репликации РСВ на 99 %1.

Механизм действия паливизумаба состоит в способности молекулы препаратасвязываться с белком F респираторно-синцитиального вируса и предотвращать29:

  • инфицирование клеток дыхательных путей,
  • распространение вируса,
  • вирусную репликацию.

 

Основой доказательной базы эффективности и безопасности паливизумаба стало международное рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование IMpact-RSV, результаты которого были опубликованы в 1998 г. В него были включены дети, рожденные на 35 неделе гестации или ранее, в возрасте до 6 месяцев на начало сезона, а также дети до 2 лет с бронхолегочной дисплазией, требующие постоянной медицинской поддержки. Дети с гемодинамически значимыми ВПС  были исключены из исследования. Каждому ребенку ежемесячно вводили препарат в дозе 15 мг/кг массы тела или плацебо во время всего сезона РСВ29.

В результате в группе детей, получавших паливизумаб, количество госпитализаций по поводу РСВ инфекции в целом сократилось на 55%. Данный показатель составил 10,6% в группе плацебо и 4,8% в группе паливизумаба (p< 0,001). При этом, частота госпитализации по поводу РСВ при проведении иммунопрофилактики у недоношенных новорожденных без БЛД  снизилась на на 78% (p< 0,001), а у детей с БЛД на 39% (p= 0,038)29.

В группе пациентов, получавших паливизумаб, регистрировали значительное уменьшение29:

–  количества дней госпитализации с РСВ инфекции (62,6 дней в группе плацебо против 36,4 дней в группе паливизумаба; p< 0,001),

– общего количества дней госпитализации с потребностью в дополнительном кислороде (50,6 против 30,3 дней; p< 0,001),

– общего количества дней РСВ-госпитализации в отделение интенсивной терапии (47,4 против 29,6 дней; p< 0,001)

– частоты поступления в отделение интенсивной терапии (3% пациентов в группе плацебо и 1,3% в группе паливизумаба; p= 0,026).

 

По числу нежелательных явлений не наблюдалось значительных отличий между плацебо и паливизумабом. Реакции в месте инъекции были очень редки (1,8% – плацебо и 2,7% – паливизумаб). Чаще всего на месте инъекции было покраснение, но явление было временным и средней степени тяжести29.

В последовавшем международном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании, проведенном группой Feltes с соавт., была проведена оценка эффективности и безопасности паливизумаба у детей в возрасте младше 24 месяцев  с гемодинамически значимыми врожденными заболеваниями сердца, которые не были полностью скорректированы хирургически. Исследование показало следующее30:

– профилактика паливизумабом приводит к снижению частоты госпитализации детей с РСВ-инфекцией на 45% (p= 0,003). Данный показатель составил 9,7% в группе плацебо и 5,3% в группе паливизумаба.

–  дети, рандомизированные в группу паливизумаба, проводили значительно меньше времени в стационаре по причине РСВ инфекции (в пересчете на 100 детей -129,0 дней в группе плацебо против 57,4 дней в группе паливизумаба; p= 0,003)

– дети из группы паливизумаба при госпитализации с РСВ инфекцией меньшее время получали дополнительный кислород (в пересчете на 100 детей – 101,5 против 27,9 дней в группе плацебо; p= 0,014).

–  частота нежелательных явлений была схожей в обеих группах30.

 

Эффективность и безопасность паливизумаба неоднократно подтверждалась данными регистров, которые демонстрируют эффективность данной профилактической меры в реальной жизни. В таблице 2 представлена информация о крупных регистрах, которые были созданы за время, прошедшее с момента одобрения паливизумаба к применению в 1998 г27.

 

Таблица2 – Регистры, созданные с момента одобрения использования паливизумаба в 1998 г27.

 

 

Показатели

 

CARESS

Ohисоавт.

Romero и соавт.

Frogelисоавт.

Pedrazисоавт.

Simonисоавт.

Страна

Канада

Канада

США

США

Испания

Германия

Годы

2005–2011

1999–2000

1998–2000

2000–2004

2000–2002

2002–2007

 

Пациенты(n)

 

10452

 

444

 

    4669

 

19548

 

1919

 

10686

РСВ госпитализации (%)

 

1,6

 

2,4

 

2,3–2,4

 

1,3

 

3,95

 

2,5

Для сравнения: по данным различных клинических исследований доля госпитализации среди детей групп риска,  получавших паливизумаб, варьирует в пределах 9-14%

 

 

Показательным примером эффективности паливизумаба в реальной жизни является  исследование PedrazC. с соавт. Это проспективное мультицентровое когортное исследование было проведено в Испании в течение четырех последовательных сезонов РСВ инфекции. Исследуемая группа включала недоношенных детей, рожденных до 32-й нед гестации в возрасте до 6 месяцев с/без БЛД. При этом 1919 недоношенных детей получали паливизумаб в течение сезонов 2000/01 и 2001/02 гг., в качестве контроля была использована группа из 1583 недоношенных  детей, наблюдавшихся в течение сезонов 1998/99 и 1999/2000 гг. и не получавших паливизумаб31

Частота госпитализации с РСВ инфекцией в группе детей, не получавших паливизумаб, составила 13,25%, в то время как в группе паливизумаба  этот показатель был равен 3,95%, что на 70% ниже группы контроля. Было установлено, что у недоношенных детей, не получавших паливизумаб, риск госпитализации с РСВ инфекцией  в 3,86 раз выше, чем у детей, получивших иммунопрофилактику [OR=3,86; 95% CI 2,83–5,25]. Значительная разница в частоте РСВ-госпитализации между группами сохранялась и при анализе подгрупп: – среди детей без проведенной иммунопрофилактики со сроком гестации < 28 недель частота госпитализации составила 58,4%, 29-32 недель  – 74,7% и среди детей с БЛД – 72%31.

Ведение регистров, контролирующих эффективность профилактических мероприятий, позволяет в реальной жизни  выявлять дополнительные факторы, повышающие  вероятность развития и тяжесть течения РСВ инфекции. Так, в исследовании PedrazC. увеличение гестационного возраста, возраст ребенка более 3месяцев к началу сезона РСВ, наличие родителей с полным базовым образованием являлись протекторными факторами риска госпитализации, тогда как наличие братьев и сестер школьного возраста, напротив, определялся как неблагоприятный фактор риска с увеличением вероятности поступления в стационар в 1,6 раза (OR=1,6; 95% CI 0,99–2,69; p= 0,05)31.

Метаанализ 10 рандомизированных контролируемых исследований препарата, проведенный исследовательской группой P. Checchia и включивший в общей сложности около 15 000 детей из групп риска тяжелого течения РСВ-инфекции, свидетельстует об эффективности иммунопрофилактики паливизумабом в различных группах детей32:

– недоношенные со сроком гестации 32 недели и меньше

– недоношенные со сроком гестации 32-35 недель

– дети с врожденными заболеваниями сердца

– дети с хроническими заболеваниями легких

Все дети были в возрасте до 1 года. Полученные результаты свидетельствуют о снижении показателей общей смертности и частоты антиген-подтвержденной госпитализации с РСВ у детей, которым проводилась пассивная иммунизация паливизумабом32.

У недоношенных с гестационным возрастом менее 32 недели, принимавших паливизумаб32:

–  госпитализация  была в 2,9 раз ниже, чем в группе контроля

– смертность – в 4,3 раза ниже, чем у детей, не получавших профилактические инъекции

У недоношенных со сроком гестации 32-35 недель, получавших паливизумаб:

– госпитализация  была в 2,9 раз ниже, чем в группе контроля

– смертность – в 4,3 раза ниже, чем у детей, не получавших профилактические инъекции.

В целом у  недоношенных в группе паливизумаба госпитализация ниже в 2,6 раза, смертность – в 1,5  раза, чем в контрольной группе. В группе детей с хроническими заболеваниями легких снижение госпитализации и смертности было в 2,1 и 1, 6 раза соответственно.В группе детей с врожденными заболеваниями сердца снижение этих показателей было в 1,9 и 1,3 раза соответственно в сравнении с контролем32.

 

Кроме основных эффектов РСВ инфекции, связанных с госпитализацией и потенциальной смертностью детей из групп риска, существуют еще ее  отдаленные последствия на здоровье детей27.

Дети, перенесшие РСВ-ассоциированные ИНДП, в последующем в большей степени нуждаются в медицинской помощи, чем их сверстники без подобного анамнеза. В Канаде было проведено исследование потребления ресурсов здравоохранения и смертности среди рожденных недоношенными детей, выписанных из стационара после РСВ инфекции, и их сверстников, не перенесших РСВ-инфекцию. Первые чаще посещали врачей, госпитализировались и имели риск внезапной смерти в 20 раз больший, чем у недоношенных детей, не перенесших РСВ-инфекцию (6,1 против 0,3%; p< 0,001)17,27.

РСВ-ассоциированный бронхиолит, перенесенный в младенческом возрасте, часто сопровождается развитием симптомов бронхиальной обструкции и астмы, которые могут персистировать на протяжении нескольких лет. В проспективном исследовании сравнивались дети в возрасте 7,5 лет: 47 детей, госпитализированных с РСВ-бронхиолитом в раннем детстве, и контрольнаягруппа из 93 детей. Оказалось, что у детей, перенесших РСВ-бронхиолит, частота развития бронхиальной обструкции и астмы значимо выше по сравнению с контрольной группой. Кроме того, у детей в группе РСВ-бронхиолита выявлена более высокая частота клинической аллергии на вдыхаемые аллергены (о чем свидетельствует более высокий уровень аллергического риноконъюнктивита) по сравнению с контрольной группой (p= 0,007)33.

Таким образом, тяжелый бронхиолит, обусловленный РСВ и развившийся в раннем детстве, является фактором высокого риска  возникновения аллергической астмы в раннем пубертате. Вероятно, число детей, страдающих от таких состояний, как реактивные заболевания дыхательных путей и астма, может быть снижено путем профилактики РСВ инфекции27.

Поскольку дети, перенесшие РСВ-ассоциированные инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) в раннем детстве, впоследствии имеют проблемы с дыханием, включая возникновение приступов свистящих хрипов, было высказано предположение, что иммунопрофилактика РСВ паливизумабом может не только снизить частоту госпитализаций детей из групп риска, но и способствовать улучшению функции дыхания у таких пациентов27.

Для подтверждения этой гипотезы была изучена когорта недоношенных детей без хронических заболеваний легких, родившихся ранее 35-й недель гестации. В первую группу вошел 191 ребенок, получавший паливизумаб в эпидемический сезон и не госпитализированный с РСВ инфекцией, во вторую — 230 неиммунизированных детей, из них 76 были госпитализированы с РСВ инфекцией. Дети наблюдались на предмет возникновения у них свистящих хрипов в течение 24 месяцев, начиная в среднем с возраста 19 мес. Частота свистящих хрипов, в том числе диагностированных врачом, была существенно ниже в группе детей, получавших паливизумаб (13 и 8%, соответственно), как по сравнению со всей группой пациентов без профилактики (26%; p= 0,001 и 16%; p= 0,011, соотвественно), так и с подгруппой детей, не получавших профилактику и не госпитализированных с РСВ инфекцией (23%; p= 0,022 и 16%; p= 0,027, соответственно)34.

В 2013 г. были опубликованы результаты двойного слепого плацебоконтролируемого исследования BlankenM. O. с  соавт. В данном исследовании  429 детей, рожденных на 33–35-й нед гестации, были рандомизированы в две группы: первая группа (n= 214) получала паливизумаб, вторая группа (n= 215) получала плацебо в период эпидемического сезона РСВ. В обеих группах оценивалось количество дней, когда у детей отмечались свистящие хрипы35.

Результаты исследования показали, что применение паливизумаба позволило сократить общее число дней с отмеченными свистящими хрипами в течение первого года жизни на 61% (95% CI 56–65). Таким образом, проведение курса иммунопрофилактики РСВ инфекции в течение эпидемического сезона приводит к существенному и пролонгированному улучшению состояния дыхания у детей первого года жизни35.

 

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов(FDA–  FoodandDrugAdministration) в 1998 году утвердило применение паливизумаба для профилактики серьезных инфекций нижних дыхательных путей, вызванных РСВ, у педиатрических пациентов группы высокого риска развития РСВ инфекции27.

Паливизумаб в качестве средства для иммунопрофилактики РСВ-инфекции у детей утвержден в 83 странах и является средством первичного контроля заболевания во всем мире36.

В Республике Казахстан паливизумаб показан для профилактики осложнений в виде серьезных заболеваний нижних дыхательных путей, вызванных респираторно-синцитиальной инфекцией (РСИ) в период эпидемиологического сезона РСИ  у детей с высоким риском развития РСВ – заболевания1:

 – у недоношенных детей (рожденных на 35 неделе  беременности или раньше) и   до 6 месячного возраста1;

– у детей младше 2-х лет с бронхолегочной дисплазией1;

– у детей младше 2-х лет с врожденными пороками сердца с нарушением гемодинамики1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы

  1. Инструкция по медицинскому применению препарата Паливизумаб в РК, номер регистрационного удостоверения РК-БП-5-N016119
  2. Robinson R. Addressing the burden of respiratory syncytial virus Am J Health-Syst Pharm, 2008, 65(1),S8, S1-S24.
  3. Wright, M. Respiratory syncytial virus prevention and therapy: Past, present, and future. Pediatric Pulmonology, 2011,46б 324-347.
  4. AiaAssaf-Casals, SohaGhanem, Mariam Rajab, Respiratory Syncytial Virus: Prevalence and Features among Hospitalized Lebanese Children, British Journal of Medicine & Medical Research, 2015,6(1): 77-87
  5. Simoes EA. Impact of severe disease caused by respiratory syncytial virus in children living in developed countries .Pediatr Infect Dis J. 2003; 22(2 Suppl):S13-S20.
  6. MandellGL eds. Respiratory Syncytial Virus Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Churchill Livingstone; 2010.
  7. Craig Patrick Black, Systematic Review of the Biology and Medical Management of Respiratory Syncytial Virus Infection, Respir Care 2003;48(3):209 –231
  8. Sigurs N et al. Respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy is an important risk factor for asthma and allergy at age 7, Am J RespirCrit Care Med 2000;161:1501-1507
  9. Thompson W. W., Shay D. K., Weintraub E. et al. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA. 2003; 289: 179–186.
  10. Hall CB. Nosocomial respiratory syncytial virus infections: the “Cold War” has not ended. Clin Infect Dis 2000;31(2):590–596.
  11. Hall CB, Geiman J, Douglas RG Jr, Meagher MP. Control of nosocomial respiratory syncytial viral infections. Pediatrics 1978;62(5):728–732.
  12. Díez-Domingo Javier, Pérez-Yarza Eduardo G, Melero José A. et. al. Social, economic, and health impact of the respiratory syncytial virus: a systematic search. BMC Infectious Diseases 2014, 14:544
  13. Langston C et al. Human lung growth in late gestation and in the neonate. Am Rev respir Dis. 1984; 129(4):607-613
  14. Friedrich L et al. Growth rate of lung function in healthy preterm infants. Am J RespirCrit Care Med. 2007;176(12):1269-1273.
  15. Hislop AA & Haworth SGl. Airway size and structure in the normal fetal and infant lung and the effect of premature delivery and artificial ventilationAm Rev Resp Dis 1989;140:1717-1726
  16. Simon A et al. Respiratory syncytial virus infection in 406 hospitalized premature infants: results from a prospective German multicentredatabaseEur J Pediatr. 2007;166(12):1273-1283
  17. Sampalis JS. Morbidity and mortality after RSV-associated hospitalizations among premature Canadian infants. J Pediatr. 2003;143(5 Suppl):S150-S160
  18. Boyce TG, et al. Rates of hospitalization for respiratory syncytial virus infection among children in medicaid. J. Pediatr. 2000; 137 (6): 865–870.
  19. Groothius J. Safety and tolerance of palivizumab administration in a large Northern Hemisphere trial. Northern Hemisphere Expanded Access Study Group.Pediatr Infect Dis. 2001;20(6) 628-30.
  20. Fauroux B. Special Populations.PaediatrRespir Rev. 2009;10:21-2.
  21. Lanari M. et al. High risk of nosocomial-acquired RSV infection in children with congenital heart disease. The Journal of Pediatrics. V 145, Issue 1, July 2004, P.140
  22. KhongphatthanayothinImpact of respiratory syncytial virus infection on surgery for congenital heart disease: postoperative course and outcome.ACrit Care Med. 1999;27(9):1974-81.

23.                       Altman CA Respiratory Syncytial Virus in Patients with Congenital Heart Disease: A Contemporary Look at Epidemiology and Success of Preoperative ScreeningPediatrCardiol. 2000;21(5):433-8.

  1. Garner JS Guidlelines for isolation precautions in hospitals, Am J Infect Control.1996 Feb;24(1):24-31.
  2. Hall C.B. Nosocomial RSV-infections. Clin.Infect. Dis. 2000. Aug;31(2):590-6
  3. Diagnosis and Management of Bronchiolitis.Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis/ Pediatrics, 2006, 118: 1774-1793
  4. Кешишян Е.С. Иммунопрофилактика респираторно- синцитиальной вирусной инфекции: 15 лет мирового опыта. Педиатрическаяфармакология. 2013; 10 (4): 6–14
  5. Campbell H. et al. Respiratory syncytial virus (RSV) disease – new data needed to guide future policy. J Glob Health. 2015 Dec;5(2):020101
  6. Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants. The IMpact-RSV Study Group. Pediatrics. 1998;102:531-537
  7. Feltes T. F., Cabalka A. K., Meissner H. C. et al. Palivizumab prophylaxis reduces hospitalization due to respiratory syncytial virus in young children with hemodynamically significant congenital heart disease. J Pediatr. 2003; 143 (4): 532–540.
  8. Pedraz C., Carbonell-Estrany X., Figueras-Aloy J. et al. Iris Study Group. Effect of palivizumab prophylaxis in decreasing respiratory syncytial virus hospitalisations in premature infants. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22 (9): 823–827.
  9. Checchia P. A., Nalysnyk L., Fernandes A. W. et al. Mortality and morbidity among infants at high risk for severe respiratory syncytial virus infection receiving prophylaxis with palivizumab: a systematic literature review and meta-analysis. PediatrCrit CareMed. 2011; 12 (5): 580–588
  10. Sigurs N., Aljassim F., Kjellman B. et al. Asthma and allergy patterns over 18 years after severe RSV bronchiolitis in the first year of life. Thorax. 2010; 65 (12): 1045–1052.
  11. Simoes E. A. F., Groothuis J. R., Carbonell-Estrany X. et al. Palivizumab prophylaxis, respiratory syncytial virus and subsequent recurrent wheezing. J Pediatr. 2007; 151: 34–42.
  12. Blanken M. O., Rovers M. M., Molenaar J. M. et al. Respiratory syncytial virus and recurrent wheeze in healthy preterm infants. N Engl J Med. 2013; 368 (19): 1791–1799.
  13. Gutfraind et al, Efficacy and optimization of palivizumab injection regimens against respiratory syncytial virus infection. JAMA Pediatr. 2015;169(4):341-348

Тестовый контроль

Вопрос 1: Какова роль РСВ в развитиии инфекций нижних дыхательных путей у детей раннего возраста:

Вопрос 2: Какова роль РСВ в показателях смертности у детей 1-го года жизни

Вопрос 3: К социальным факторам, повышающим риск заболеваемости РСВ, можно отнести все, кроме:

Вопрос 4: Группу высокого риска тяжелого течения РСВ инфекции составляют:

Вопрос 5: Летальность недоношенных детей, госпитализированных в ОИТ с РСВ:

Вопрос 6: Особенность течения РСВ инфекции у детей с БЛД:

Вопрос 7: Особенность течения РСВ инфекции у детей с врожденными пороками сердца

Вопрос 8: Паливизумаб представляет собой:

Вопрос 9: В исследовании IMpact-RSV в группе пациентов, получавших паливизумаб, регистрировали:

Вопрос 10: Сравнение эффективности паливизумаба, выявленное в клинических исследованиях, с его эффективностью в реальной жизни показало следующее:

Вопрос 11: Исследования влияния профилактических инъекций паливизумаба на отдаленные последствия РСВ инфекции показывают следующее: