Семинары

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "РАННЯЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ"

Автор: Багрий Е.А., Багрий А.Э.

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Кардиология, Неврология, Семейная медицина/Терапия

Просмотров: 1 264

Дата проведения:


Pra_Обсуждение вопросов раннего лечения больных острым ишемическим инсультом (ИИ) высокоактуально. До настоящего времени многие аспекты современной диагностической и лечебной тактики у подобных пациентов освещаются в отечественной медицинской литературе с разноречивых позиций, вследствие чего имеется необходимость еще раз обсудить ранние этапы оказания помощи пациентам с ИИ (особое внимание обратив на реперфузионные подходы). При подготовке настоящего семинара широко использованы авторитетные Рекомендации по раннему лечению больных с острым ИИ, представленные в 2013 и 2015 гг. экспертами Америаканской Ассоциации Сердца / Американской Ассоциации Инсультов (Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke, American Heart Association/American Stroke Association – далее AHA /ASA, 2013 и 2015); авторы также опирались на иные действующие сейчас зарубежные и отечественные Рекомендации и на результаты серьезных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) последних лет.

Эпидемиология, номенклатура, патофизиология. Церебральный инсульт занимает в мире второе место среди причин смерти после инфаркта миокарда и первое место – среди причин приобретенной инвалидности. Распространенность инсультов в мире широко варьирует в разных странах и экспоненциально увеличивается с возрастом. Ежегодная смертность от инсультов в странах СНГ – одна из наиболее высоких в мире (так, в Российской Федерации она составляет 175 случаев на 100 тыс. населения в год). 30-дневная летальность после инсульта в Соединенных Штатах Америки – около 8-12%, в Российской Федерации – более 30%.

Среди инсультов около 80-85% приходится на долю ишемических; 15-20% являются геморрагическими. Наиболее распространенные патофизиологические варианты ИИ: атеротромботический (34% от общего количества случаев ИИ, развивается на фоне атеросклероза церебральных артерий крупного или среднего калибра); кардиоэмболический (22% – при эмболизации церебральных артерий тромботическими массами, происходящими из камер сердца); гемодинамический (15% – развивается при снижении артериального давления); лакунарный (20% – связан с поражениями небольших перфорирующих церебральных артерий); и инсульт по типу гемореологической микроокклюзии (9% – обусловлен выраженными нарушениями в системах гемостаза / фибринолиза).

TvinКак видно, доминирующие по частоте причины ИИ – атеросклероз (вследствие изъязвления / разрыва атеросклеротической бляшки может происходить локальное тромбозирование и/или эмболизация сосуда) и кардиоэмболии (у лиц с внутриполостными кардиальными тромбами – при их фрагментации и последующей эмболизации, как, например, при наличии тромбов (1) в левом предсердии – у лиц с митральными пороками, с фибрилляцией предсердий; (2) в левом желудочке – у постинфарктных больных; (3) в правом предердии – в случае незакрытого овального окна возможно развитие «парадоксальной эмболии»). Рассмотрению лечебной тактики именно при таких вариантах ИИ, т.е. связанных с наличием тромботических / тромбоэмболических цереброваскулярных поражений, и будет посвящено наше дальнейшее изложение.

Ишемическое поражение головного мозга есть результат каскада патофизиологических нарушений, пусковым фактором которого является локальное снижение мозговой перфузии и связанный с этим энергетический дефицит нейронов, а завершающим этапом – клеточная смерть. В начальном периоде образовавшаяся после окклюзии артерии центральная зона поражения ткани мозга с очень низким уровнем перфузии (с необратимым нарушением функции / структуры нейронов, инфарктом) окружена областью, где имеется обратимая дисфункция нейронов, вызванная метаболическими и ионными нарушениями (так называемая зона «ишемической полутени» – «пенумбра» – «penumbra»). Следовательно, в первые минуты – часы от начала ИИ, клинически выявляемый неврологический дефицит не обязательно отражает степень необратимого поражения ткани мозга. В зависимости от уровня остаточного (резидуального) кровотока и длительности ишемии зона пенумбры будет увеличиваться и наконец вся трансформируется в инфаркт (если не произойдет реперфузия). Очевидно, что максимально раннее начало адекватного реперфузионного лечения способно уменьшить объем необратимого поражения ткани головного мозга и, тем самым, снизить выраженность неврологического дефицита и уменьшить инвалидизацию пациентов.

aktilizeОбразование (информирование) населения рассматривается как один из важнейших факторов, позволяющих обеспечить более раннее распознавание ИИ и, как следствие, максимально сократить время до момента начала диагностических и лечебных мероприятий (во многих случаях – жизнеспасающих!). Представлены данные о том, что уровень знаний лиц общей популяции о проблеме ИИ даже в наиболее богатых западных странах остается весьма низким. Так, в этих государствах лишь менее половины вызовов бригад неотложной помощи к больным с клинической картиной, позволяющей заподозрить ИИ, происходит в срок до 1 часа от момента возникновения клинических проявлений. При этом подчеркивается, что улучшение образования населения способно значительно увеличить вероятность более раннего обращения за медицинской помощью и существенно повысить частоту применения тромболитической терапии (ТЛТ) у лиц с ИИ.

Считается важным разъяснять населению, что внезапное появление хотя бы одного из пяти перечисленных здесь признаков: (1) внезапная слабость; (2) внезапное нарушение речи; (3) внезапное нарушение зрения; (4) внезапное головокружение; (5) внезапная сильная головная боль – может свидетельствовать о развитии ИИ; для такого больного необходимо немедленно вызывать бригаду неотложной помощи; при этом необходимо указать, что причиной вызова является именно внезапное возникновение этих проявлений. С 2010 г. для разъяснения населению в США используют еще более простой (и, как полагают, лучше запоминающийся) вариант: указывают, что появление одного из трех признаков (слабость мышц лица, руки, нарушение речи – из-за чего рекомендуют запомнить 3 слова – лицо, рука, речь) имеется примерно у 88% всех лиц с ИИ или транзиторной ишемической атакой (ТИА); если у больного внезапно появился 1 из этих 3 признаков, то для него необходимо немедленно вызывать бригаду неотложной помощи.

Здесь следует подчеркнуть, что мероприятия по образованию населения считается необходимым повторять на  регулярной основе.

 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ НАЧАЛЬНОГО ЭТАПА

ЛЕЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ИИ

Эксперты авторитетных мировых ассоциаций неврологов постоянно подчеркивают необходимость создания алгоритмов действий сотрудников службы экстренной и неотложной помощи («скорой помощи»), начиная с первого (возможно, еще телефонного!) контакта с больным, у которого есть подозрение на острый инсульт, и надежных алгоритмов действий врачей «первого контакта» с инсультным пациентом; это позволяет существенно экономить время доставки в стационар, повышать качество начальных лечебных и диагностических мероприятий и увеличивать вероятность своевременного начала реперфузионных лечебных подходов.

Догоспитальная помощь больному, у которого предполагается ИИ, включает следующие важные разделы: (1) выявление возможных нарушений проходимости дыхательных путей, вентиляции и гемодинамики; их адекватное лечение, в т.ч. с использованием методов сердечно-легочной реанимации; (2) обеспечение кардиомониторного контроля (частота сердечных сокращений, артериальное давление (АД), сатурация кислорода); (3) проведение оксигенотерапии для поддержания сатурации кислорода на уровне > 94%; (4) установление сосудистого доступа (при предположении о наличии дегидратации приемлемо внутривенное введение физиологического раствора); (5) срочное определение уровней глюкозы в крови; при выявлении гипо- или гипергликемии – их адекватная коррекция; (6) установление времени начала симптомов (или последнего момента, когда они точно отсутствовали), получение данных о способе контакта с членами семьи (предпочтительно – номер мобильного телефона); (7) максимально быстрая транспортировка больного в ближайшее медицинское учреждение, где имеется возможность адекватного лечения ИИ; (8) немедленное уведомление врачебного персонала этого медицинского учреждения о предполагаемом прибытии пациента.

Не рекомендуются: (1) проведение антигипертензивной терапии без специальных оснований (уровни систолического АД ≥ 220 мм рт.ст., см. ниже); (2) использование чрезмерного внутривенного введения жидкостей; (3) применение глюкозосодержащих растворов у лиц без гипогликемии; (4) употребление больным жидкости внутрь (нередко считают необходимым полное воздержание от приема и пищи, и жидкости – так называемый режим «ничего внутрь!» – «NPO – nil per os, лат.»; (5) задержка с транспортировкой для оказания догоспитальных мероприятий.

Гипертермия. Примерно 1/3 пациентов имеют повышение температуры тела до уровней > 37,60 С в течение первых часов от начала ИИ. Гипертермия (особенно при уровнях > 38,00С) рассматривается при остром ИИ как фактор неблагоприятного прогноза (поскольку ассоциирована с нарастанием метаболических потребностей, увеличением высвобождения нейротрансмиттеров, повышением продукции свободных кислородных радикалов). Врачу следует стараться выяснить причину гипертермии (возможна ее связь с сопутствующими пневмонией, инфекцией мочевыводящих путей, сепсисом и др.). При температуре тела > 38,00С рекомендуется принять меры к ее снижению, для чего могут применяться традиционные антипиретики (ацетилсалициловая кислота, парацетамол).

Артериальная гипертензия достаточно часто имеется у больных с острым ИИ. Уровни АД > 220 / 110 мм рт.ст. однозначно рассматриваются как фактор неблагоприятного прогноза (из-за увеличения риска развития энцефалопатии, кардиологических осложнений и снижения функции почек); в то же время взгляды на прогностическую значимость умеренной АГ неоднозначны. У многих больных имеет место спонтанное снижение АД в течение первых 24 ч от начала ИИ. Польза от лечения АГ в первые 24 ч от начала ИИ (кроме случаев с очень высокими уровнями АД – > 220 / 110 мм рт.ст.) остается неустановленной. С учетом данных ряда серьезных РКИ (INWEST, ACCESS, SCAST, COSSACS, SITS-ISTR и других), признается, что:

  • Вопрос об оптимальных уровнях АД в течение первых 24 ч острого ИИ остается дискутабельным; требуются дополнительные крупные исследования с хорошо продуманным протоколом. Большинство экспертов полагают, что в этом периоде при наличии умеренной АГ предпринимать усилий по снижению АД не требуется.
  • Для больных с острым ИИ, имеющим АГ, которым предполагается проведение ТЛТ, рекомендуется осторожное снижение АД (табл.1) с тем, чтобы его систолические уровни были < 185 мм рт.ст., а диастолические – < 110 мм рт.ст. перед началом применения тромболитика. Во время его введения и в течение 24 ч после этого уровни АД должны быть ниже 180 / 105 мм рт.ст.
  • В настоящее время обоснованной является тактика, согласно которой лицам с острым ИИ, которым ТЛТ не проводится, «не следует снижать АД (а применение ранее назначенных антигипертензивных лекарственных средств следует временно прервать!) в течение первых 24 ч острого ИИ, кроме случаев, когда (1) его уровни превышают 220 / 120 мм рт.ст. или (2) имеются сопутствующие состояния, при которых снижение АД может быть явно благоприятным» (например, острый коронарный синдром, расслоение аорты, острая сердечная недостаточность / отек легких).
  • Если с учетом наличия этих состояний снижение АД признано необходимым, то выбор лечебной тактики должен определяться клиническими обстоятельствами. В качестве одного из вариантов предлагается снижение систолического АД на 15% по сравнению с его исходной величиной в течение первых 24 ч от начала ИИ при тщательном мониторировании неврологического статуса.
  • За пределами первых 24 ч от начала острого ИИ возобновление приема ранее отмененных антигипертензивных средств представляется относительно безопасным, если неврологический статус больного стабилен и отсутствуют противопоказания к применению этих препаратов.
  • В настоящее время отсутствуют надежные данные в пользу выбора конкретных антигипертензивных средств для использования у больного с острым ИИ. В качестве варианта могут быть назначены лекарственные препараты, представленные в таблице 1. За пределами первых 24 ч от начала ИИ обычно могут быть возобновлены те препараты, которые пациент принимал ранее (могут применяться ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или сартаны, блокаторы кальциевых каналов, тиазидоподобные или тиазидовые диуретики, а также другие классы антигипертензивных средств, при отсутствии противопоказаний)

 

Таблица 1. Возможные подходы к тактике ведения больного с острым ИИ при наличии у него АГ, если он является кандидатом для проведения ТЛТ (адаптировано из АHA / АSА, 2013)

Если пациент является кандидатом для проведения ТЛТ, но уровни его АД превышают 185 / 105 мм рт.ст., то следует применить:

·     лабеталол 10-20 мг внутривенно в течение 1-2 мин, при необходимости можно повторить еще раз

·     или никардипин 5 мг/ч внутривенно, дозу повышать, титруя на 2,5 мг/ч каждые 5-15 мин, максимально – до 15 мг/ч; при достижении желаемого АД – коррекция дозы

·     или другие препараты (гидралазин, эналаприл, урапидил и др.), если нет противопоказаний

Если уровни АД ≥ 185 / 110 мм рт.ст. – не применять тромболитик !

Контроль АД во время ТЛТ и в течение 24 после нее:

·     уровни АД должны быть ≤ 180 / 105 мм рт.ст.

·     контролируй АД каждые 15 мин в течение 2 ч после начала ТЛТ, затем каждые 30 мин в течение 6 ч, затем ежечасно в течение 16 час

Если систолическое АД >180-230 мм рт.ст. или диастолическое АД > 105-120 мм рт.ст., то следует использовать:

·     лабеталол 10 мг внутривенно, затем постоянная внутривенная инфузия 2-8 мг/мин

·     или никардипин 5 мг/ч внутривенно, дозу повышать, титруя на 2,5 мг/ч каждые 5-15 мин, максимально – до 15 мг/ч

·     или другие препараты (гидралазин, эналаприл, урапидил и др.), если нет противопоказаний

Если АД не контролируется перечисленными выше методами, либо если уровень диастолического АД > 140 мм рт.ст., рассмотри вопрос о внутривенном применении нитропруссида натрия

 

Артериальная гипотензия у лиц с острым ИИ рассматривается как важный фактор неблагоприятного прогноза, т.к. вследствие нарушенной при ИИ ауторегуляции церебрального кровотока головной мозг особенно уязвим к гипотензии (имеется опасность нарастания тканевой гипоперфузии и усугубления ишемического церебрального повреждения). Диагностировать артериальную гипотензию рекомендуют на индивидуальной основе: ее наличие констатируют в случаях, если уровни АД у конкретного пациента в условиях острого ИИ ниже тех, которые имелись у него до развития инсульта. Развитие артериальной гипотензии при ИИ может быть ассоциировано с наличием гиповолемии, нарушений ритма сердца, острым коронарным синдромом, расслоением аорты. При выявлении артериальной гипотензии рекомендуется: (1) выявление ее причин и их своевременная коррекция (например, при гиповолемии – осторожное внутривенное введение жидкостей – см. ниже); (2) при отсутствии эффекта – возможно введение вазопрессоров.

Внутривенное введение жидкости. Пациенты с острым ИИ обычно имеют эуволемию или гиповолемию. Гиповолемия может предрасполагать к гипоперфузии и усугублению уже имеющегося ишемического повреждения головного мозга. В то же время неблагоприятна и гиперволемия, поскольку может способствовать усилению ишемического отека мозга. В ходе лечебных мероприятий рекомендуют не допускать чрезмерной гидратации во избежание развития гиперволемии.

Лицам, имеющим эуволемию, рекомендуется начать осторожное внутривенное введение жидкости. Если нет особых обстоятельств (рвота, диарея, кровопотеря, лихорадка и др.), дневная потребность взрослого человека в жидкости составляет в обычных условиях около 30 мл на 1 кг массы тела. Лицам с явной гиповолемией может быть показано более быстрое восполнение дефицита объема циркулирующей плазмы с последующим поддерживающим введением жидкостей. Особая осторожность требуется при введении жидкости таким больным, которые предрасположены к развитию внутрисосудистой перегрузки объемом, например у лиц со сниженной функцией почек и с хронической сердечной недостаточностью. При выборе раствора для внутривенного введения предпочтение отдают 0,9% раствору натрия хлорида (иные, такие как препараты 5% глюкозы или 0,45% натрия хлорид, могут усиливать ишемический отек головного мозга).

Гипогликемия при ИИ отмечается нечасто и обычно является следствием использования противодиабетических лекарственных препаратов. Выраженная и продолжительная гипогликемия способствует усилению повреждения головного мозга. Рекомендуется: (1) оценить уровни гликемии столь быстро, сколь возможно; (2) содержание глюкозы крови < 3,3 ммоль/л требует экстренной коррекции; (3) у большинства таких больных можно использовать медленное внутривенное струйное введение 25 мл 50% глюкозы; (4) также возможно применение пероральных глюкозосодержащих растворов, но при этом для достижения контроля гликемии требуется более продолжительное время; кроме того, они противопоказаны лицам с дисфагией.

Гипергликемия выявляется при остром ИИ с частотой > 40%, преимущественно включает лиц, ранее имевших сахарный диабет. В целом ряде сообщений показано неблагоприятное влияние гипергликемии на прогноз при ИИ, включая увеличение объема поражения головного мозга, увеличение риска геморрагических осложнений при тромболитической терапии и др. Считают целесообразным: (1) максимально раннее начало коррекции гипергликемии; (2) достижение уровней гликемии в пределах 7,7-10,0 ммоль/л; (3) тщательный контроль уровней глюкозы в крови и недопущение гипогликемии; (4) использование для коррекции гипергликемии препаратов инсулина – чаще подкожно, но возможно – и внутривенно.

 

ЭКСТРЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ ИИ.

НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Обследование больного c предполагаемым острым ИИ должно быть проведено в экстренном порядке с целью максимального сокращения времени от момента поступления в стационар до начала реваскуляризационного лечения. Международные эксперты полагают, что следует стремиться к тому, чтобы весь начальный этап обследования, включая общий и неврологический осмотр, исследование глюкозы крови и компьютерную томографию (КТ) головного мозга с ее интерпретацией, занял не более 60 мин.

Обследование предусматривает установление особенностей неврологического дефицита и выявление возможных сопутствующих состояний. Важными целями при этом являются не только (1) определение пациентов, возможно имеющих ИИ, но и (2) проведение дифференциальной диагностики (в первую очередь, с состояниями, при которых может отмечаться «инсульто-подобные» проявления – см. табл. 2); (3) выявление других нарушений, требующих немедленной помощи; (4) установление возможной причины инсульта для начала ранних мероприятий по вторичной профилактике.

 

Таблица 2. Патологические состояния, которые могут сопровождаться «инсультоподобными» проявлениями (адаптировано из AHA /ASA, 2013)

Патологические

состояния

Особенности, которые могут быть полезны

при проведении дифференциальной диагностики

Психогенные

нарушения

Отсутствие характерных для ИИ нарушений неврологического статуса

Судорожные

состояния

Судороги в анамнезе, сведения от окружающих, пост-судорожный период

Гипогликемия

Сахарный диабет в анамнезе, низкий уровень глюкозы в крови, нарушение сознания

Осложненная

мигрень (с аурой)

Подобные состояния в анамнезе, наличие предшествующей ауры, головная боль

Гипертензивная

энцефалопатия

Головная боль, делирий (галлюцинации, иллюзии, вторичный бред, дезориентация), значимо повышенное АД, кортикальная слепота, отек мозга, судороги

Энцефалопатия

Вернике

Злоупотребление алкоголем в анамнезе, атаксия, офтальмоплегия, спутанность сознания

Абсцесс

головного мозга

В анамнезе: употребление наркотиков, инфекционный эндокардит, имплантированные медицинские устройства (например, кардиостимулятор) в сочетании с лихорадкой

Лекарственная токсичность

Употребление препаратов лития, фенитоина, карбамазепина

 

Важное значение придается общему осмотру, при котором особое внимание рекомендуют обращать на: (1) осмотр головы и шеи (следы травм, судорожные проявления); (2) аускультацию сонных артерий; (3) выявление нарушений ритма и клинических проявлений сердечной недостаточности (перкуссия и аускультация сердца и легких, пальпация живота, оценка периферических отеков); (4) установление признаков кожной кровоточивости.

Подробное обсуждение особенностей оценки неврологического статуса у больного с предполагаемым ИИ выходит за рамки настоящей работы. Эксперты обращают внимание на то, что она должна быть проведена быстро и стандартизировано, но при этом тщательно. В качестве одного из вариантов существующих шкал оценки степени выраженности неврологического дефицита приводим шкалу NIHSS (табл. 3), для которой продемонстрирована пригодность для определения прогноза и выбора лечебной тактики на раннем этапе ИИ.

 

Таблица 3. Шкала оценки неврологического статуса у больного с ИИ (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS* **)

Уровень сознания

0 – не нарушен (бодрствует, активно реагирует)

1– сонливость (можно разбудить минимальным воздействием)

2 – без сознания (но есть двигательная реакция на боль)

3 – полное отсутствие реакции, кома

1b

Ответ на 2 вопроса

0 – правильный на оба (какой сейчас месяц, ваш возраст)

1 – правильный ответ на один из этих двух вопросов

2 – ни одного правильного ответа

Выполне-ние 2 заданий

0 – правильное выполнение обоих заданий (открыть и закрыть глаза, сжать и разжать здоровую руку)

1 – правильное выполнение только одного из 2 заданий

2 – не выполняет ни одного задания

2

Глазодви-гательные реакции

0 – нормальные горизонтальные движения глаз

1 – частичный парез взора

2 – полный паралич взора

3

Зрение

0 – норма

1 – частичная гемианопсия – частичное выпадение поля зрения

2 – полная гемианопсия

3 – билатеральная гемианопсия

4

Движения лицевых мышц

0 – норма (показывает зубы, язык, зажмуривается)

1 – легкий парез (напр., сглаженность носогубной складки)

2 – частичный парез

3 – полный односторонний паралич лицевых мышц

5

Движения в руках #

0 – конечность удерживается в течение всех 10 секунд

1 – конечность сначала удерживается, но за < 5 сек начинает опускаться, не достигая опоры

2 –конечность опускается на опору за <10 с (рука) <5 с (нога)

3 – нет сопротивления гравитации, конечность падает

4 – нет движений

6

Движения в ногах #

7

Атаксия в конеч-ностях

0 – норма (пальце-носовая и пяточно-коленная пробы)

1 – атаксия в 1 конечности

2 – атаксия в 2 конечностях

8

Чувстви-тельность

0 – нет снижения чувствительности

1 – умеренное снижение чувствительности (менее остро ощущает боль от укола или ощущает ее как прикосновение)

2 – тяжелая или полная утрата чувствительности

9

Речь

0 – нормальная речь, нет афазии

1 – умеренная афазия (снижение плавности и беглости речи без ограничения возможности выразить мысль)

2 – тяжелая афазия (общение фрагментарно)

3 – полная афазия (устное общение невозможно)

10

Артику-ляция

0 – норма, дизартрии нет

1 – умеренная (смазанное произнесение нескольких слов)

2 – тяжелая дизартрия (из-за смазанности речи ее понимание затруднено)

11

Истощение / отсутствие внимания

0 – нет нарушений

1 – утрата 1 из сенсорных модальностей (зрительной, тактильной, слуховой, пространственной, личностной);

2 – утрата ≥ 2 из этих сенсорных модальностей

Примечания: * – более подробное описание шкалы NIHSS – см. в специализированной литературе по инсультам; ** – при уровне баллов > 22 ИИ рассматривается как большой, с особенно неблагоприятным прогнозом; # – исходно – рука разогнута на 900 (в положении сидя) или на 450 (лежа), нога – на 300 (всегда лежа на спине)

 

В таблице 4 представлены обследования, рекомендуемые для больных с острым ИИ. Важно подчеркнуть, что начальное обследование пациента предполагает исследование ограниченного числа лабораторных и инструментальных тестов, однако только оценка уровней глюкозы крови и данных КТ (или магнитно-резонансной томографии – МРТ) головного мозга должны предшествовать проведению внутривенного тромболизиса. Выполнение иных исследований, включая общеклинические, прочие биохимические и коагуляционные тесты, оценку уровней тропонина, электрокардиографию и рентгеновское исследование органов грудной клетки – не должны отсрочить начало проведения ТЛТ!

 

Таблица 4. Обследование пациента с предполагаемым острым ИИ (адаптировано из AHA /ASA, 2013)

Обследования для всех пациентов:

·     Неконтрастная КТ головного мозга или МРТ головного мозга

·     Глюкоза крови

·     Сатурация кислорода

·     Электролиты сыворотки, креатинин сыворотки *

·     Общий анализ крови с тромбоцитами*

·     Маркеры ишемии миокарда (тропонин) *

·     Протромбиновое время, международное нормализующее отношение *

·     Активированное частичное тромбопластиновое время *

·     Электрокардиограмма *

Обследования для некоторых пациентов:

·     Билирубин, трансаминазы

·     Уровень алкоголя крови

·     Тест на беременность

·     Рентгеновское исследование органов грудной клетки

·     Люмбальная пункция (подозрение на субарахноидальное кровоизлияние – ?)

·     Электроэнцефалография (судорожный синдром – ?)

* – несмотря на то, что желательно знать результаты этих тестов перед началом ТЛТ, однако последняя не должна быть отсрочена в ожидании этих результатов, за исключением случаев, когда: (1) имеются клинические основания предполагать наличие кровоточивости или тромбоцитопении; (2) больной получал гепарин, варфарин или новые пероральные антикоагулянты.

 

Экстренная нейровизуализация, выполнение которой желательно начать в срок ≤ 25 мин от момента поступления больного в стационар, является краеугольным камнем для выбора лечебной тактики у лиц с предполагаемым острым ИИ. Экспертами предусмотрены на этот счет раздельные варианты рекомендаций для (1) лиц, у которых острые церебральные ишемические симптомы сохраняются и (2) тех, у которых эти проявления уже прекратились.

Для лиц с сохраняющимися острыми церебральными ишемическими симптомами:

  • Проведение экстренной нейровизуализации необходимо перед началом любого варианта специфического лечения острого ИИ. В большинстве случаев неконтрастная КТ обеспечивает достаточную информацию для принятия решения об ургентном выборе лечебного режима.
  • Перед проведением внутривенной ТЛТ рекомендуется выполнение либо неконтрастной КТ, либо МРТ – с целью исключения интракраниальных геморрагий (что является абсолютным противопоказанием для ТЛТ), а также для выявления присущих ишемии участков со сниженной КТ-плотностью (гиподенсивных) или с повышенной МРТ-плотностью (гиперденсивных).
  • Проведение внутривенной ТЛТ рекомендуется при наличии ранних ишемических изменений, выявленных при КТ (кроме участков с явно сниженной плотностью), независимо от их протяженности.
  • В ходе начальной нейровизуализации больного с острым ИИ рекомендуется выполнение неинвазивных интракраниальных сосудистых исследований (перфузионной КТ или МРТ), если этому пациенту предполагается проводить либо интраартериальный тромболизис, либо механическую тромбэктомию; эти исследования не должны отсрочить выполнение внутривенной ТЛТ.
  • Лицам, являющимся кандидатами для проведения внутривенной ТЛТ, интерпретация полученных при нейровизуализации данных должна быть выполнена в течение 45 мин от момента поступления в стационар врачом с опытом работы с КТ и МРТ головного мозга.
  • КТ-перфузионная и МРТ-перфузионная и диффузионная нейровизуализация, включая оценку участка инфаркта мозга, а также зоны пенумбры («ишемической полутени», где кровоснабжение ниже нормального, но выше критического для развития некроза) – могут быть полезны и за пределами «временнóго окна» для внутривенной ТЛТ (см. далее). Эти методы обеспечивают дополнительную информацию, которая может улучшить диагностику особенностей ИИ и оптимизировать выбор лечебной тактики.
  • Выявление при неконтрастной КТ участков с явно пониженной плотностью («frank hypodensity») свидетельствует о повышении риска развития интракраниальных геморрагических осложнений при проведении ТЛТ. Если такие участки занимают более чем одну треть бассейна средней мозговой артерии, то внутривенную ТЛТ проводить не следует.

Для лиц, у которых церебральные клинические проявления уже прекратились:

  • Пациентам с предполагаемой ТИА необходимо выполнение неинвазивной визуализации сосудов шеи.
  • С целью исключения наличия стенозов и / или окклюзий в проксимальных отделах интракраниального сосудистого русла рекомендуется проведение КТ-ангиографии или МРТ-ангиографии для визуализации этих сосудов. Для подтверждения наличия и установления степени выраженности таких стенозов целесообразно проведение катетерной ангиографии.
  • Лицам с транзиторными ишемическими симптомами проведение нейровизуализации рекомендуется в сроки < 24 ч от начала этих проявлений, а у лиц с отсроченными симптомами – столь быстро, сколь возможно. Среди методов нейровизуализации в этих случаях предпочтителен выбор МРТ (включая диффузионно-взвешенные изображения), а при ее отсутствии – КТ головы.

 

РЕПЕРФУЗИОННЫЕ ПОДХОДЫ –

ОСНОВА РАННЕГО ЛЕЧЕНИЯ МНОГИХ БОЛЬНЫХ С ИИ

Внутривенный тромболизис с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA) в настоящее время рассматривается в качестве фундаментального компонента лечебной тактики у многих больных с острым ИИ (при условии раннего применения – обычно в сроки до 3 час, а в некоторых случаях – до 4,5 час от начала инсульта – так называемое «терапевтическое окно» – см. ниже). Внутривенное введение rtPA является единственным фармакологическим подходом, который одобрен Food and Drug Administration (FDA) США для лечения острого ИИ. Это связано с тем, что именно этот препарат хорошо изучен в серьезных работах (иные тромболитические средства значительно менее исследованы и в настоящее время в широкой лечебной практике не используются).

Мировой опыт применения rtPA при ИИ, составляющий уже 20 лет, базируется на результатах хорошо спланированных авторитетных РКИ (NINDS, ECASS I-III, ATLANTIS A, ATLANTIS B, ISI-3 и др.), крупных регистров (SITS-ISTR, SITS-MOST и др.) и мета-анализов. Этот впечатляющий массив данных убедительно демонстрирует, что своевременное применение rtPA у лиц с острым ИИ ассоциировано с достоверным улучшением результатов лечения, включая существенное снижение степени выраженности неврологического дефицита и уменьшение инвалидизации.

Основные рекомендации экспертов AHA /ASA, 2013 в отношении применения внутривенной ТЛТ при остром ИИ включают:

  1. Внутривенное введение rtPA (в дозе 0,9 мг/кг, максимальная доза – 90 мг) рекомендуется тщательно отобранным пациентам, у которых этот препарат может быть использован в период < 3 часов от начала острого ИИ. Для отбора больных врачу рекомендуется использовать перечень показаний и противопоказаний, представленных в таблице 5. Рекомендуемый режим применения rtPA и наблюдения за больными приведен в таблице 7.
  2. Благоприятный эффект rtPA тем выше, чем короче период времени от начала симптомов до введения этого препарата; поэтому применять его следует как можно раньше. Желательно, чтобы интервал между госпитализацией и началом введения rtPA составлял ≤ 60 мин.
  3. Внутривенное введение rtPA (в дозе 0,9 мг/кг, максимальная доза – 90 мг) также может быть использовано у больных с острым ИИ в период между 3 и 4,5 часами от начала симптомов инсульта (для отбора больных следует использовать основные и дополнительные показания и противопоказания, представленные в таблицах 5 и 6).
  4. Внутривенное введение rtPA целесообразно лицам, у которых уровни АД могут быть безопасно снижены (< 185 / 110 мм рт.ст.) на фоне применения антигипертензивных препаратов; врачу перед началом введения rtPA следует оценить стабильность АД.
  5. Внутривенное введение rtPA может быть целесообразным у больных с судорожными проявлениями на момент начала ИИ, если есть основания считать, что резидуальные нарушения являются следствием инсульта, а не пост-судорожным феноменом.
  6. Врач, применяющий rtPA, должен знать о возможности развития на фоне его введения таких побочных эффектов, как кровотечения и ангионевротический отек (который может вызывать частичную обструкцию воздухоносных путей) и быть готовым к их ургентному лечению.
  7. Применение внутривенных тенектеплазы, ретеплазы, десмотеплазы, урокиназы, анкрода (Фибринолитический препарат анкрод создан на основе яда малайской гадюки) и других тромболитических и дефибриногенизирующих препаратов при остром ИИ недостаточно изучено; они могут использоваться у таких больных только в рамках клинических исследований.
  8. При остром ИИ не рекомендуется применение стрептокиназы.
  9. Использование внутривенного rtPA у больных, получающих прямые ингибиторы тромбина или ингибиторы Ха фактора коагуляции, может быть опасным и не рекомендуется, за исключением случаев, когда чувствительные методы, включая оценку активированного частичного тромбопластинового времени, международного нормализующего отношения (МНО), количества тромбоцитов, тромбинового времени находятся на нормальных значениях, либо когда пациент не получал эти препараты в течение > 2 дней (при сохранной функции почек).

 

Таблица 5. Показания и противопоказания к проведению внутривенной ТЛТ с использованием rtРА у больных с ИИ в сроки до 3 ч от начала симптомов (адаптировано из AHA /ASA, 2013)

Показания:

o Диагностированный ИИ с отчетливым неврологическим дефицитом

o Начало симптомов < 3 часов до начала лечения

o Возраст ≥ 18 лет

Противопоказания:

o Значимая травма головы или инсульт ранее в сроки < 3 месяцев

o Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние

o Пункция артерии в месте, которое нельзя подвергнуть компрессии, давностью <7 дней

o Интракраниальные геморрагии ранее

o Интракраниальные опухоли, артериовенозные мальформации, аневризмы

o Недавние операции: интракраниальные или на спинном мозге

o Систолическое АД > 185 или диастолическое АД > 110 мм рт.ст.

o Активное внутреннее кровотечение

o Тромбоцитопения < 100.000 / мм3

o Применение гепарина в сроки < 48 ч при уровне активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) выше верхней границы нормы

o Применение варфарина с МНО > 1,7

o Использование прямого ингибитора тромбина или ингибитора Ха фактора коагуляции

o Глюкоза крови < 2,7 ммоль/л

o Наличие при КТ данных о мультилобарном инфаркте мозга (снижение КТ-плотности вещества мозга в >1/3 церебральной гемисферы)

Относительные противопоказания (проведение внутривенной ТЛТ

может быть возможно; необходимо особенно тщательно взвесить

соотношение польза : риск):

o Имеются только небольшие или спонтанно уменьшающиеся симптомы ИИ

o Беременность

o Судороги на начальном этапе с постсудорожными резидуальными неврологическими нарушениями

o Большое хирургическое вмешательство или серьезная травма < 14 дней

o Кровотечение из желудочно-кишечного или мочевого тракта < 21 дня

o Инфаркт миокарда давностью < 3 месяцев

Примечание: МНО – международное нормализующее отношение

 

Таблица 6. Дополнительные показания и противопоказания к проведению внутривенной ТЛТ с использованием rtРА у больных с ИИ в сроки от 3 до 4,5 ч от начала симптомов (адаптировано из AHA /ASA, 2013)

Показания:

o Диагностированный ИИ с отчетливым неврологическим дефицитом

o Начало симптомов от 3 до 4,5 часов до начала лечения

Относительные противопоказания:

o Возраст > 80 лет

o Тяжелый ИИ (баллы по шкале NIHSS > 25)

o Прием перорального антикоагулянта независимо от уровня МНО

o Наличие в анамнезе сахарного диабета или ИИ ранее

 

Таблица 7. Тактика применения внутривенного rtPA у больного с острым ИИ (адаптировано из AHA /ASA, 2013)

·      Начни инфузию rtPA в дозе 0,9 мг/кг (максимальная доза 90 мг) в течение 60 мин, при этом 10% дозы ввести как болюс в течение 1 мин

·      Пациент должен находиться под мониторным наблюдением в блоке интенсивной терапии или в инсультном блоке

·      При развитии у больного тяжелой головной боли, острого подъема артериального давления (АД), тошноты, рвоты, либо ухудшения неврологического статуса – прерви инфузию rtPA и выполни экстренное КТ головного мозга

·      Проводи измерение АД и выполняй неврологический осмотр каждые 15 мин в ходе введения rtPA и в течение первых 2 час после завершения такого введения, а затем – ежечасно в течение 24 час после применения rtPA

·      Увеличь частоту измерений АД, если его систолические уровни > 180 мм рт.ст. или диастолические > 105 мм рт.ст.; используй антигипертензивные препараты для поддержания АД на уровнях не выше этих значений

·      Не используй назогастральные трубки, катетеры мочевого пузыря и интраартериальные катетеры, если больного можно безопасно вести без их применения

·      Спустя 24 ч от внутривенного применения rtPA и еще до начала терапии антикоагулянтами или антитромбоцитарными препаратами выполни КТ или МРТ головного мозга

 

Среди побочных эффектов внутривенного введения rtPA у больных с острым ИИ наиболее серьезными являются внутричерепные геморрагии (часть из которых может быть смертельной). Наилучшим методом предупреждения этого серьезного осложнения является тщательный отбор пациентов для введения rtPA (с учетом показаний и противопоказаний, представленных в табл. 5 и 6) и скрупулезное наблюдение за ними в процессе введения препарата и после его завершения (при необходимости – экстренная нейровизуализация с использованием КТ или МРТ); важнейшее значение также имеет адекватное лечение артериальной гипертензии.

Другие возможные побочные эффекты применения rtPA включают кровотечения иных локализаций, а также анафилактические реакции и ангионевротический отек (последние – достаточно редко). Несколько слов уместно сказать об ангионевротическом отеке: (1) он обычно локализован в области лица, губ и глотки / гортани; (2) чаще – умеренный по выраженности и транзиторный; располагается по преимуществу контралатерально ишемизированной гемисфере; (3) в РКИ частота его составляла 1,3-5,1% от общего числа больных, получавших rtPA по поводу ИИ; (4) риск его развития повышен у лиц, принимающих ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и у больных с инфарктами мозга с вовлечением insula и лобной коры; (5) после применения rtPA необходим контроль за состоянием языка, губ и гортани; (6) лечение может включать внутривенное применение ранитидина и метилпреднизолона.

Характеристика препарата rtPA (Алтеплазы) и возможности его использования при остром ИИ представлены в таблицах 8 и 9. Комментируя эти таблицы, считаем важным дополнительно подчеркнуть: (1) высокий уровень производства (авторитетная компания Берингер Ингельхайм, Германия; рекомбинантная технология получения препарата; безупречное качество); (2) значительную изученность препарата в серьезных РКИ; (3) подтвержденную высокую эффективность (с улучшением неврологического статуса и уменьшением инвалидизации); (4) наличие четко отработанных перечня показаний и противопоказаний, режима введения и тактики наблюдения за больным, что упрощает отбор пациентов и повышает безопасность процедуры; (5) мировое признание в качестве важнейшего лечебного подхода при остром ИИ и включение в соответствующие международные рекомендации самого высокого уровня.

Все это позволяет говорить о значительной востребованности более широкого применения внутривенной ТЛТ с Алтеплазой в лечении острого ИИ в условиях отечественной клинической практики.

 

Таблица 8. Общая характеристика rtPA (Алтеплазы)

Препарат, форма

выпуска

Рекомбинантный (созданный с использованием рекомбинантной ДНК-технологии) человеческий активатор плазминогена тканевого типа. Флакон емкостью 50 мл содержит 50 мг лиофилизированного rtPA, его растворяют и вводят внутривенно

Механизм действия

Алтеплаза является ферментом – протеазой (гликопротеином). Катализирует преобразование неактивного плазминогена в активный плазмин (фермент-протеазу, одной из важных функций которого является лизис фибрина). Сам фибрин является для Алтеплазы ко-фактором активации плазминогена и перехода его в плазмин. При введении Алтеплазы она связывается с фибрином, это активирует плазминоген, переводит его в активный плазмин, что вызывает лизис фибринового сгустка

Показания

·   Является единственным тромболитиком (фибринолитиком), который может применяться при остром ИИ. Одобрен для использования с целью улучшения неврологического статуса и уменьшения инвалидизации у таких пациентов экспертами ведущих ассоциаций неврологов всего мира (США, Западной Европы, России и др.). Лечение должно проводиться в максимально ранние сроки (<3 ч от начала ИИ, у некоторых – в сроки 3-4,5 ч от начала) и только после исключения интракраниальных геморрагий с помощью методов нейровизуализации (КТ или МРТ)

·   Другие показания: (1) острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST (до 12 ч от начала, максимально рано!); (2) тромбоэмболия легочной артерии (с гипотензией / шоком)

Предосте-режение

У больных с острым ИИ применять Алтеплазу может только врач, прошедший специальную подготовку и имеющий опыт работы в неврологии

Противо-показания

·   Перечень основных противопоказаний представлен в табл. 5, 6

·   При ИИ легкой степени риск развития осложнений при введении Алтеплазы может преобладать над пользой

Взаимо-действия

·   Одновременное с Алтеплазой применение любых антитромботических препаратов (пероральных или парентеральных антикоагулянтов, антитромбоцитарных) может существенно увеличивать риск кровотечений

·   Сопутствующее применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента может увеличивать риск развития ангионевротического отека

 

Таблица 9. Возможности применения Алтеплазы (Актилизе) при остром ИИ

Общий взгляд:

·     Острый инсульт представляет одну из ведущих причин смерти и инвалидизации в мире. Около 80-85% всех инсультов имеют ишемическую природу (связаны с тромбозом in situ, эмболиями, либо с системной гипоперфузией)

·     Внутривенная ТЛТ – важнейший метод лечения больных с острым ИИ, имеющим тромботическую и эмболическую природу

·     Применение Алтеплазы при остром ИИ базируется на результатах ряда крупных РКИ, регистров и мета-анализов, где продемонстрировано улучшение на его фоне неврологического статуса и уменьшение инвалидизации

·     С учетом этих данных применение Алтеплазы предусмотрено в качестве кардинального лечебного подхода при остром ИИ в Рекомендациях экспертов ведущих мировых неврологических ассоциаций; препарат одобрен для лечения острого ИИ такими авторитетными регуляторными органами, как FDA (США) и EMEA (страны западной Европы)

Целью назначения Алтеплазы при остром ИИ является

улучшение неврологического статуса

(уменьшение неврологического дефицита)

и снижение инвалидизации

Непременные условия использования Алтеплазы при остром ИИ:

·     Тщательный отбор пациентов: (1) максимально ранние сроки (< 3 ч от начала симптомов, иногда – 3-4,5 ч от их начала); (2) наличие подтвержденного ИИ тромботической / эмболической природы и исключение интракраниальных геморрагий по данным нейровизуализации с использованием КТ или МРТ; (3) отсутствие выраженного подъема АД (< 185 / 110 мм рт.ст.); (4) отсутствие гипогликемии; (5) учет стандартных показаний и противопоказаний к проведению ТЛТ

·     Врач, применяющий Алтеплазу, должен иметь специальную подготовку и опыт работы в неврологии

·     Обязательное следование рекомендуемому режиму введения препарата и принципов наблюдения за больным

·     Готовность выявлять и своевременно адекватно лечить возможные побочные эффекты и осложнения (в первую очередь, кровотечения)

Безопасность:

·     При строгом соблюдении принципов отбора больных и иных стандартных мер предосторожности (см. выше) применение Алтеплазы при остром ИИ является высокоэффективным и достаточно безопасным подходом

·     Во многих случаях острого ИИ польза от введения Алтеплазы превосходит потенциальный риск развития осложнений

·     Ввиду этого оправдано и желательно более широкое использование Алтеплазы при остром ИИ: это может способствовать уменьшению инвалидизации пациентов, что имеет важное медико-социальное значение

 

Эндоваскулярное лечение (в особенности, интракраниальная тромбэктомия с использованием стентов-ретриверов) существенно расширяет свои позиции в лечении больных с острым ИИ за последние годы, преимущественно в западных странах. Это обусловлено результатами недавних серьезных РКИ, демонстрирующих высокую эффективность таких устройств (как правило применяемых в сочетании с внутривенным введением rtPA) в открытии окклюзированных крупных мозговых артерий (особенно средней мозговой артерии – СМА) у больных с большими ИИ, при достаточной безопасности процедуры. Возможности применения эндоваскулярных методов, несомненно, ограничены лишь самыми крупными лечебными учреждениями, обладающими всем набором необходимого оборудования и специально подготовленным персоналом. В таблицах 10-11 в сжатом виде представлены рекомендации экспертов AHA /ASA в пересмотренном в 2015 г. варианте, касающиеся эндоваскулярных лечебных подходов при ИИ.

Для целей настоящего семинара лишь кратко охарактеризуем понятие стент-ретривер. Это устройство в виде сети (см. на рисунке), применяемое для интракраниальной тромбэктомии (от англ. retrieve – извлекать): катетеризируется бедренная артерия, ретривер в нераскрытом виде доставляется катетером к месту расположения тромба (проходя через аорту и внутреннюю сонную артерию), далее катетер проводится сквозь тромб, затем ретривер раскрывается при одновременном выведении катетера проксимальнее тромба, ретривер «захватывает» тромб и после этого механически удаляется вместе с ним через место пункции.

Комментируя материал таблиц 10 и 11, укажем, что остальные эндоваскулярные методы (такие как интра-артериальный тромболизис, ангиопластика и стентирование) занимают сейчас в лечении острого ИИ второстепенное положение по сравнению с интракраниальной тромбэктомией с применением стентов-ретриверов.

 

Таблица 10. Рекомендации по эндоваскулярному лечению острого ИИ (адаптировано из AHA /ASA, 2015) * – часть 1

1. Пациентам, которым показано использование внутривенной ТЛТ с rtPA, его следует выполнить, несмотря на то, что им предполагается и проведение эндоваскулярного лечения

2. Больным следует проводить эндоваскулярное вмешательство с использованием стент-ретривера, если у них имеются все из перечисленных ниже критериев:

a)  баллы по шкале mRS (modified Rankin Score – модифицированная шкала Rankin) до развития ИИ = 0 или 1 (0 – нет симптомов; 1 – нет инвалидности несмотря на наличие симптомов (может выполнять все виды обычной активности); 2 – небольшая инвалидизация; 3 – умеренная; 4 – умеренно-тяжелая; 5 – тяжелая (прикован к постели, нужна постоянная помощь))

b)  наличие острого ИИ с внутривенным введением rtPA в сроки < 4,5 ч от начала, в соответствии с Рекомендациями (табл. 5–7)

c)   причиной ИИ является окклюзия внутренней сонной артерии или проксимального участка средней мозговой артерии (СМА) (М1)

d)  возраст ≥ 18 лет

e)   баллы по шкале NIHSS (табл. 3) ≥ 6

f)    баллы по шкале ASPECT ≥ 6 (Alberta Stroke Program Early CT score – шкала оценки данных КТ при остром ИИ; она основана на анализе двух стандартизованных регионов бассейна СМА: на уровне базальных ганглиев и на супраганглионарном уровне; в норме по этой шкале констатируется 0 баллов, а при 10 баллах – определяется диффузное вовлечение бассейна СМА)

g)  лечение может быть начато в сроке < 6 ч от начала симптомов ИИ

3. Чем раньше начато эндоваскулярное вмешательство – тем лучше его результат. Желательно, чтобы реперфузия СМА до уровня TICI 2b-3 (шкала Thrombolysis in Cerebral Infarction, ангиографически оценивающая степень открытия артерии: балл 2b – заполнение бассейна артерии полное, но замедленное; балл 3 – полное, своевременное) была достигнута максимально рано и в сроке < 6 ч от начала ИИ

4-8. Эндоваскулярное вмешательство со стентом-ретривером может быть использовано, но польза от его применения менее ясна у лиц: (1) с окклюзией передней мозговой артерией, имеющих противопоказания к внутривенному введению rtPA; (2) где причиной ИИ являются окклюзии М2 или М3 порций СМА, передней или задней мозговых артерий, или вертебральной или базилярной артерий; (3) в возрасте < 18 лет, если имеется окклюзия крупного сосуда; (4) при уровнях баллов по шкалам mRS > 1 или ASPECTS < 6 или NIHSS < 6

10. Среди устройств для механической тромбэктомии предпочтительно использование стентов-ретриверов (другие устройства менее желательны)

* – рекомендации экспертов AHA /ASA приведены здесь в сокращенном виде; цифры в начале каждой графы соответствуют номерам Рекомендаций 2015 г.

 

Таблица 11. Рекомендации по эндоваскулярному лечению острого ИИ (адаптировано из AHA /ASA, 2015) – часть 2

12. Целью процедуры тромбэктомии должен быть ангиографический результат TICI 2b / 3. Для его получения могут быть использованы дополнительные методы, такие как интра-артериальный тромболизис (<6 ч от начала ИИ)

13. Ангиопластика и стентирование проксимального цервикального атеросклеротического стеноза или полной окклюзии в ходе тромбэктомии в некоторых случаях могут использоваться, однако полезность их неясна

14. Начальное лечение с использованием интра-артериального тромболизиса оказывает благоприятный эффект у тщательно отобранных больных с крупными ИИ длительностью < 6 ч, если они вызваны окклюзией СМА. Однако эти данные получены в исследованиях, которые уже не отражают современную практику, включая использование тромболитических препаратов, которые сейчас не применяются. Клинически применимая доза rtPA для интра-артериального введения не установлены, и rtPA не имеет одобрения FDA для интра-артериального использования. Вследствие этого, в качестве первой линии лечения рекомендуют эндоваскулярное вмешательство, а не интра-артериальный тромболизис

15. Интра-артериальный тромболизис в сроки < 6 ч от начала ИИ у тщательно отобранных больных, имеющих противопоказания к внутривенной ТЛТ, в некоторых случаях может использоваться, однако полезность его неясна

16.В ходе эндоваскулярного вмешательства при ИИ в качестве метода анестезии – седация может быть предпочтительна в сравнении с общим наркозом, однако выбор между ними должен быть индивидуализирован

 

ДРУГИЕ ЛЕЧЕБНЫЕ ПОДХОДЫ ПРИ ОСТРОМ ИИ

Антикоагулянты в течение более чем 50 лет находили широкое использование в лечении острого ИИ, однако в настоящее время их место у таких пациентов значительно более скромное. Эти препараты однозначно не следует использовать в течение первых 24 ч после проведенной ТЛТ.

Вопрос о целесообразности и безопасности применения при остром ИИ парентеральных антикоагулянтов (нефракционированного гепарина и низкомолекулярных гепаринов) для пациентов, которым ТЛТ не выполнялась, остается достаточно спорным. Проводившиеся с парентеральными антикоагулянтами исследования не смогли подтвердить достоверного уменьшения частоты ранней повторной эмболизации после перенесенного кардиоэмболического ИИ. Для обоснованного принятия решения о применении парентеральных антикоагулянтов необходима тщательная оценка соотношения польза : риск с учетом таких факторов, как достоверность диагноза ИИ, риск раннего рецидива, риск геморрагической трансформации, риск экстрацеребральных кровотечений, риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Ряд экспертов полагают, что внутривенное введение гепарина (начиная с болюса 5-10 тыс. ед, затем постоянная инфузия со скоростью 15-20 ед/кг/ч под контролем АЧТВ) может быть показано при следующих клинических ситуациях: (1) кардиальные источники эмболии с высоким риском рецидива (искусственные клапаны сердца, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда с внутрисердечным тромбом); (2) коагулопатии; (3) расслоение мозговых артерий; (4) симптомные экстра- или интракраниальные стенозы; (5) тромбоз венозных синусов; (6) рецидивирующие ТИА (до выяснения причины) (7) прогрессирующий инсульт ствола (до клинической стабилизации). Здесь уместно отметить, что целый ряд специалистов (эксперты AHA / ASA, 2013) к использованию парентеральных антикоагулянтов у больных с умеренно тяжелыми и тяжелыми ИИ относится отрицательно, отмечая повышение риска развития интракраниальных геморрагических осложнений.

Остается неясным место при остром ИИ таких пероральных препаратов, как прямые ингибиторы тромбина (дабигатран), ингибиторы Ха фактора коагуляции (ривароксабан, апиксабан).

Антитромбоцитарные препараты, в первую очередь ацетилсалициловая кислота (АСК) занимают определенное место при остром ИИ. АСК не рекомендуют применять в первые 24 часа после внутривенного введения rtPA. Прием АСК внутрь (в дозе 100-300 мг) в сроки 24-48 ч от начала ИИ рекомендуется большинству больных. АСК не следует рассматривать как замену другим острым вмешательствам при лечении ИИ, включая внутривенное введение rtPA. Пока остается неясным возможность использования при остром ИИ иных, кроме АСК, вариантов антитромбоцитарной терапии (включая клопидогрель, дипиридамол, их комбинации с АСК, а также внутривенные тирофибан и эптифибатид).

Нейропротекция. Фармакологическим нейропротекторным подходам традиционно уделяется большое внимание в лечении неврологических пациентов (включая лиц с острыми инсультами и постинсультных) в отечественной клинической практике. За последние десятилетия авторами из стран СНГ опубликовано большое количество работ, свидетельствующих об эффективности и безопасности применения в подобных ситуациях различных нейропротекторных средств. В условиях достаточно ограниченного применения на постсоветском пространстве при остром ИИ таких современных подходов, как внутривенная ТЛТ с rtPA и эндоваскулярные методы, широкое использование нейропротекторных препаратов является вполне оправданным. Вместе с тем, следует отметить, что рекомендации ведущих ассоциаций неврологов западных стран отводят нейропротекторным средствам в лечении острого ИИ весьма скромное место. Указывается, что эти подходы (включая нимодипин, цитиколин и иные препараты) не обладают достаточной «доказательной базой», полученной в РКИ, о благоприятных эффектах на неврологический статус и прогноз, ввиду чего их роль при остром ИИ рассматривается, скорее, как вспомогательная.

Определенные надежды в лечении больных с острым ИИ возлагаются на применение статинов (учитывая положительные эффекты на эндотелиальную функцию, церебральный кровоток и противовоспалительные эффекты). В настоящее время пока преждевременно говорить о целесообразности назначения статина больным с острым ИИ, которые ранее его не получали (на этот счет проводятся РКИ). Однако, у пациентов, которые уже получали статины на момент ИИ, эксперты AHA /ASA рекомендуют их прием продолжать и в остром периоде инсульта.

Недостаточно изученными и требующими дальнейших исследований при остром ИИ признаны такие нефармакологические подходы, как индуцируемая гипотермия и транскраниальная инфракрасная лазерная терапия. Гипербарическая оксигенация в лечении острого ИИ не рекомендуется (за исключением редких случаев ИИ, связанных с воздушной эмболизацией мозговых артерий).

Ургентная каротидная эндартерэктомия, а также другие хирургические вмешательства для лечения больных с острым ИИ (экстракраниально-интракраниальное шунтирование) сопряжены с высоким риском развития осложнений и признаются в настоящее время либо недостаточно изученными, либо малоэффективными. Их применение у таких больных (с инсультом «в ходу», ТИА crescendo) ограничено.

заключение

Завершая обсуждение вопросов раннего лечения больных с острым ИИ, еще раз обратим внимание читателя на: (1) необходимость создания алгоритмов действий сотрудников службы экстренной и неотложной помощи («скорой помощи»), начиная с первого (возможно, еще телефонного!) контакта с больным, у которого есть подозрение на острый инсульт – с целью максимально быстрой транспортировки в лечебное учреждение, обладающее возможностями оказания современной адекватной помощи; (2) крайнюю важность ургентной нейровизуализации (КТ или МРТ) при участии опытного специалиста – для выбора соответствующей лечебной тактики; (3) на всех этих этапах – максимальное стремление к сокращению периода времени от начала инсульта до введения rtPA таким образом, чтобы соблюсти принцип «терапевтического окна» (предпочтительно – до 3 ч, в части случаев – до 4,5 ч от начала ИИ); при этом весь начальный этап обследования, включая общий и неврологический осмотр, исследование глюкозы крови и нейровизуализацию с ее интерпретацией, должен занять не более 60 мин; (4) при наличии показаний – выполнение адекватного реперфузионного лечения, в первую очередь, внутривенной ТЛТ с использованием rtPA (Алтеплаза) с последующим тщательным наблюдением за пациентом; (5) в последующем – проведение полноценных мероприятий по вторичной профилактике.

Тестовый контроль

Вопрос 1: В каком соотношении среди инсультов находятся ишемические и геморрагические?

Вопрос 2: Какие патофизиологические варианты среди ишемических инсультов (ИИ) бывают более часто?

Вопрос 3: Информирование населения – важнейший фактор, обеспечивающий более раннее распознавание инсульта. О внезапном появлении каких признаков следует говорить как о возможном проявлении инсульта при разъяснении населению?

Вопрос 4: Пациент И., 56 лет, проснулся в 6 ч утра с клиническими прояв-лениями, позволяющими заподозрить ИИ (слабость в руке, нарушения речи). Ложился спать в 21 ч при нормальном состоянии. Сын видел, что в 4 ч утра отец вставал в туалет, нормально разговаривал и ни на что не жаловался. Как оценить давность ИИ?

Вопрос 5: Больному с предполагаемым ИИ необходимо проведение ряда ла-бораторных и инструментальных исследований. Какие из них обяза-тельно должны предшествовать проведению внутривенной ТЛТ с rtPA?

Вопрос 6: Какой из методов нейровизуализации наиболее часто используется при ИИ?

Вопрос 7: Внутривенный тромболизис с использованием rtPA (Алтеплаза) является фундаментальным компонентом лечебной тактики у многих больных с острым ИИ. Какова продолжительность «терапевтического окна» (от начала симптомов ИИ до введения тромболитика)?

Вопрос 8: Какие уровни артериального давления должны быть у больно-го, которому проводится внутривенная ТЛТ?

Вопрос 9: Какие уровни артериального давления для больного с острым ИИ, не получающего ТЛТ, требуется снижать?

Вопрос 10: Какова тактика врача при развитии у больного на фоне инфузии rtPA тяжелой головной боли, острого подъема АД, тошноты, рвоты, либо ухудшения неврологического статуса?

Вопрос 11: Каков механизм действия rtPA?

Вопрос 12: Каковы обязательные условия отбора больных с острым ИИ для введения rtPA?

Вопрос 13: Следует ли вводить гепарин в первые 24 ч от введения rtPA больным с острым ИИ?

Вопрос 14: Какова тактика применения ацетилсалициловой кислоты (АСК) у лиц с острым ИИ?