Семинары

Семинар "Респираторно-синцитиальная инфекцияу детей"

Автор:

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Педиатрия/Неонатология, Семейная медицина/Терапия

Просмотров: 2 575

Дата проведения:

---

Респираторно-синцитиальная инфекция (РСВ-инфекция) – острое инфекционное вирусное заболевание с воздушно-капельным путем передачи, вызываемое вирусом семействаParamixoviridae¹.Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) является причиной развития острых  бронхиолитов (ОБ) и инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП).  Хорошо известно, что риск тяжелых ОБ и тяжелых осложнений, связанных с РСВ, особенно высок у недоношенных,  детей с тяжелыми врожденными пороками развития, бронхолегочной дисплазией, врожденными пороками развития, нейромышечными болезнями и иммунологическими нарушениями².

ОБ – инфекция нижних дыхательных путей, которая часто встречается у новорожденных. Ежегодная частота ОБ у вновь родившихся составляет в среднем 10%. Значение РСВ у взрослых начинает признаваться только в последние два десятилетия, хотя связь РСВ с развитием пневмонии была выявлена еще в 1960-х. Ряд исследований предполагают, что клиническое влияние РСВ в некоторых  популяциях взрослых может быть одинаковым со значением вируса сезонного гриппа.  Группу риска у взрослых составляют пациенты с кардиореспираторными заболеваниями,  часто болеющие пожилые,  пациенты с тяжелой иммуносупрессией. Существует серьезный пробел в знанияхоб эпидемиологииРСВинфекцииу взрослых в отличие отлитературных данных о детях².

Заболеваемость и распространенность.

РСВ распространен практически во всех климатических зонах и вызывает сезонные вспышки инфекции либо в осенне-зимний период в регионах со сменой времен года, либо в сезон дождей в странах с тропическим климатом³. Однако даже в пределах одной географической зоны или страны временные границы эпидемического сезона инфекции могут меняться в зависимости от локальных климатических и демографических особенностей. Определение алгоритма распространения инфекции, характерного для той или иной территории, является важным фактором контроля заболеваемости. Так, многолетние европейские наблюдения позволили установить, что эпидемиологические данные в целом сопоставимы по всей территории Евросоюза, вспышки заболеваемости приходятся на зимнее время, первыми поражаются прибрежные районы Балтийского моря, затем эпидемия распространяется с севера на юг и запад³.

Ежегодный мониторинг активности РСВ позволяет определять границы эпидемического сезона инфекции, а также время его начала. Порогом является 10% антиген-подтвержденных госпитализаций по поводу РСВ-бронхиолитов³. В целом во всей Европе тяжелое течение ОРВИ, ассоциированных с РСВ, у детей первых лет жизни типично для сезона «осень–весна», они составляют до 35% всех госпитализаций³.

По данным Díez-DomingoJ. (2005г) за год  у детей в возрасте до 5 лет выявлено 33,8 млн новых случаев ИНДП, ассоциированных с РСВ (22% от всех эпизодов ИНДП). По меньшей мере 3,4 млн случаев требовали госпитализации в связи с тяжелым течением инфекции².

 В целом в мире распространенность РСВ инфекции у новорожденных составила 24 на 1 000 живорожденных с более высокой заболеваемостью у недоношенных, детей с врожденными пороками сердца (ВПС) или иммуносупрессей. У детей до 5 лет распространенность РСВ инфекции –  5,3/100 000.  Для всех возрастов ежегодное количество вновь выявленных случаев РСВ инфекций составляет 64 млн, распространенность  – 8,92 на 100 000 детского населения. Ежегодная частота РСВ инфекции у пациентов старше 65 лет без наличия сопутствующей патологии составила  3-7%, у пожилых с хроническими сердечными и легочными заболеваниями – 4-10% ². Распространеность РСВ у  пациентов  в возрасте 65+ составила 5,0/ 100 000².

Частота РСВ инфекции у детей группы риска составила: у недоношенных 34,9% среди детей с гестационным возрастом 32 недели и меньше, у детей младше 2 лет с тяжелыми ВПС, госпитализированных с респираторными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, – 22,5%².

В Литве при проведении экспресс-диагностики (определении антигена вируса в назофарингеальном отделяемом) у 258 младенцев в возрасте <1  года,  госпитализированных с ИНДП за период ноябрь 2009 – Апрель 2010 г и ноябрь 2010 – Апрель2011 г, РСВ был выявлен у 137 (53%) детей⁴. В этиологии острого бронхиолита при обследовании детей до 2 лет, госпитализированных в ОРИТ, РСВ явился возбудителем болезни в 60% случаев (2012-2013гг, 423 детей)⁵.

В России динамика заболеваемости РСВИ впервые была изучена в эпидемиологический сезон 2008–2009 гг. В период с 11 сентября 2008 по 26 апреля 2009 г. в 11 клинических центрах РФ было обследовано 519 детей младше 2 лет, госпитализированных с инфекциями нижних дыхательных путей. РСВ был обнаружен в 197 случаях (38%; 95% CI 33,8–42,3). Сезон инфекции начался в ноябре, пик был зафиксирован в марте–апреле, когда РСВ-положительными оказались 62% госпитализированных детей³. По данным сигнального надзора, выполненного на базе стационаров 9 городов России, в эпидемическом сезоне 2012–2013 г. случаи заболевания ОРВИ у детей в возрасте 0–2 лет, требующие госпитализации, были обусловлены РСВ-инфекцией в 30%, в том числе среди детей в возрасте 0–12 мес. — в 34,9%, в возрасте 1–2 лет — в 21,4%. Эти эпидемиологические данные подтверждают результаты исследования 2009 г³.

РСВ является причиной острой инфекции нижних дыхательных путей в 4,3 раза чаще, чем Haemophilusinfluenzae, против которой существует плановая вакцинация⁶. Так, NairH. (2005) при изучении роли различных возбудителей в развитии острой инфекции нижних дыхательных путей (НДП) у детей младше 5 лет  в мире  установил, что РСВ явился причиной инфекции в 33,8миллионах случаев, пневмококк – 13,8;Haemophilusinfluenza- в 7,9 миллионах случаев⁶. У детей в возрасте до 1 года РСВ является основной вирусной причиной смертельных исходов, превышая уровень смертности от гриппа в 9 раз (показатель смертности 5,3 и 0,6 на 100 000 пациенто-лет, соответственно)3. Анализ данных еженедельной эпидемиологической оценки распространенности возбудителей в Бельгии (1998-2000) показал, что РСВ был ответственен за развитие острых респираторных инфекций в 63% случаев у детей до 5 лет⁷.

Этиология и патогенез.

Возбудитель РСВ инфекции открыт в 1956 году (Morris, Savage, Blont) при культивировании материала от шимпанзе во время эпизода многочисленных ринитов среди приматов. У человека подобный вирус выделен в 1957 году (Chanock, MyersRoizman) при обследовании детей с бронхиолитами и воспалением легких¹.

Респираторно-синцитиальный вирус относится к семейству Paramyxoviridae, подсемейству Pneumovirus. К этому же семейству относятся и другие вирусы, вызывающие респираторные заболевания, например, вирус кори, парагриппа и свинки (паротит). Геном вируса содержит (-) одноцепочечную РНК⁸.

Капсидная оболочка вируса содержит 3 гликопротеина, из которых  2 ключевых поверхностных гликопротеина F и G непосредственно участвуют в реализации  патогенного действия вируса:

Протеин F (одинаковый для 2 штаммов) обеспечивает:

• Слияние вируса с мембраной эпителиальной клетки хозяина
• Проникновение вируса в клетку хозяина
• Слияние клеток хозяина с образованием синцития

Протеин G – улучшает процесс слияния клеток, обуславливает формирование 2 штаммов РСВ (А и В)^9-10.

Гликопротеин G в оболочке РСВ присоединяется к эпителиальным клеткам респираторного тракта через глюкозаминогликаны, экспрессированные на поверхности клеток. Гликопротеин F вируса  взаимодействует с макрофагами и дендритными клетками через рецепторные протеины бокаловидных клеток (TLR4). Это является триггером продукции и высвобождения антивирусных интерферонов (IFN-α, IFNβ, IFNγ) и каскада провоспалительных цитокинов и хемокинов. Два ранних неструктурных   продукта гена РСВ (NS1, NS2) антагонируют с интерфероновой продукцией. Хемокины привлекают полиморфно-ядерные нейтрофилы (PMN), натуральные киллеры (NK) и Т-клетки CD4 и CD8.  Клеточная реакция клеток типа Th-1 становится доминирующей под влиянием IFNγ и интерлейкина 12, в то время как под влиянием интерлейкинов 4 и 13 клеточная реакция перекашивается в сторону Th-2 с продукцией иммуноглобулина Е и эозинофилов¹¹.

Вирус имеет особенность патологического воздействия, проявляющееся в  способности образовывать синцитии – сетевидной структуры клеток с цитоплазматическими отростками между собой¹.

Основное патологическое дейстие РСВ происходит в нижних дыхательных путях  ввиду тропности  вируса к эпителию бронхиол. Так, в носовой полости, трахее и бронхах количество инфицированных клеток достигает 31,8-33,2%, в бронхиолах – 42,3% и более¹².

После инкубационного периода РСВ реплицируется и разрушает реснитчатый эпителий, выстилающий респираторный тракт, вызывая отек подслизистой оболочки, некроз и отторжение слизистой, повышенное образование слизи, закупорку слизью просвета дыхательных путей и, в конечном итоге, обструкцию мелких дыхательных путей⁹

Клиническая картина

Источником РСВ инфекции является больной человек и вирусоноситель. Больной становится заразным за 1-2 дня до появления первых симптомов болезни и остается таковым в течение 3-8дней. Вирусоноситель может быть здоровым (без признаков болезни) и реконвалесцентом после перенесенной болезни (то есть после выздоровления выделять вирус)¹.

Механизм заражения – аэрогенный, путь передачи – воздушно-капельный (при чихании и кашле происходит разбрызгивание аэрозоля с вирусными частицами на расстояние  1,5-3м от больного). Воздушно-пылевой путь имеет небольшое значение в силу низкой устойчивости вируса к высушиванию. По этой же причине имеет небольшое значение передача контактно-бытовым путем через предметы окружающей обстановки¹.

Восприимчивость к инфекции всеобщая и высокая, чаще болеет детское население. Заболевание высоко заразно, описаны внутрибольничные вспышки инфекции в детских стационарах. В силу «пассивного иммунитета» дети в возрасте до 1 года болеют редко, исключение составляют дети группы риска. До 3-хлетнего возраста практически все дети уже переболевают РСВ инфекцией. В течение одного сезона вспышки инфекции длятся от 3х до 5 месяцев¹.

Иммунитет после перенесенной РСВ инфекции нестойкий, кратковременный (не более 1 года). Описаны повторные случаи инфекции в следующий эпидемический сезон¹. 

Инкубационный период длится от 3 до 7 дней. Симптомы болезни объединены в 2 синдрома¹:

1) Инфекционно-токсический синдром. Начало болезни может быть острым или подострым. У пациента повышается температура тела от 37,5 до 39° и выше. Температурная реакция длится около 3-4 дней. Лихорадку сопровождают симптомы интоксикации – слабость, разбитость, вялость, головные боли, озноб, потливость, беспокойство. Сразу появляются симптомы назофарингита. Нос заложен, кожа горячая на ощупь, сухая¹.

2) Синдром поражения дыхательных путей, прежде всего, проявляется кашлем. Кашель у пациентов с РСВ инфекцией появляется на 1-2 день болезни – сухой, мучительный, упорный и продолжительный. Наряду с кашлем постепенно увеличивается число дыхательных движений, на 3-4 день с момента начала болезни наблюдаются признаки экспираторной одышки (затруднен выдох, который становится шумным свистящим и слышным на расстоянии). В силу того, что пациенты чаще – это дети раннего возраста, то нередко случаются приступы удушья, сопровождаемые беспокойством ребенка, бледностью кожных покровов, пастозностью и отечностью лица, тошнотой и рвотой. Более старшие дети предъявляют жалобы на боли за грудиной¹.

Осложнения и влияние на здоровье.

Респираторные инфекции.

Острые бронхиолиты (ОБ) – самое частое осложнение РСВ, их частота составляет 85% у детей до 1 года и 31% у детей 2-5 лет, госпитализированных по поводу РСВ². По данным других авторов 61,3-77,5% всех случаев ОБ у детей до 2 лет связаны с РСВ².

В большинстве случаев (62%) этиологией ОБ является только РСВ.  Однако часто выявляются ко-инфекции².  Риновирус (РВ) является наиболее частым вирусным агентом, ассоциированным с РСВ (18,1-26,1% случаев ОБ у детей до 2лет)². Более агрессивная тактика с применением трахеальной или назотрахеальной интубации требуется, как правило, при ОБ этиологии РСВ+РВ (10% случаев), тогда как при моно-РСВ инфекции эти меры проводятся в 7,5% случаев². Однако одно из клинических исследований говорит об обратном: тяжелые случаи при моноинфекции РСВ встречались в 42% случаев, при РСВ+ другие вирусы – в 31% случаев². 

В целом у детей в возрасте до 12 месяцев с ОБ или внутрибольничной пневмонией РСВ этиологии осложнения имели место в 79% случаев, из которых 24% были рассмотрены как серьезные. Самыми распространенными явились респираторные осложнения (60%). Осложнения у недоношенных детей (гестационный возраст 33-35 недель) наблюдались в 93% случаев РСВ, при этом средний возраст заболевших составил 2,7±2,5 месяцев².

 

Апноэ.

Частота эпизодов  апноэ при ОБ РСВ этиологии среди детей до 1 года варьирует в пределах 0,5-37,5% в зависимости от возраста, доношенности, сопутствующих состояний и времени проведенного исследования. Для недоношенных в среднем эта частота составляет 4,9-37,5%, у доношенных – 0,5-12,4%².

 

Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ).

У взрослых распространенность вирусных респираторных инфекций колеблется в пределах 22,3-56%, что оказывает негативное влияние на функцию легких и увеличивает длительность нахождения в стационаре (13 дней) в отличие от не вирусных обострений (6 дней). РСВ является причиной обострений ХОБЛ в 0,7-8% случаев и обнаруживается в 11% случаев госпитализированных пневмоний и ХОБЛ, 5% случаев  сердечных  расстройств и 7% случаев астмы². 

 

Свистящие хрипы и астма.

РСВ-ассоциированный ОБ по клинической картине сходен с астмой: свистящее дыхание, учащенное дыхание, воспаление мелких дыхательных путей, и, во многих случаях, дыхательная недостаточность, приводящая к острой недостаточностифункциилегких. При обзоре различных исследований была обнаружена связь перенесенной в раннем возрасте РСВ-инфекцией с развитием астмы у детей². 

Имеются свидетельства, что повторяющиеся приступы свистящего хрипа связаны с наличием РСВ инфекции в анамнезе. Частота эпизодов у переболевших РСВ (44-48%) может быть в 3 раза чаще, чем у детей, не перенесших РСВ инфекцию².

 

Кардиоваскулярные осложнения.

Кардиоваскулярные осложнения встречаются в 9% РСВ-ассоциированных ОБ и пневмониях.  Систематические обзоры описывают развитие таких кардиологических осложнений, как мерцательныеи суправентрикулярные тахикардии, угрожающие жизни аритмии, кардиогенный шок. Увеличение уровня кардиального тропонина (как показателя нарушений в миокарде) было обнаружено у 35-54% младенцев с РСВ-инфекцией, получивших ИВЛ в отделениях интенсивной терапии, а также у детей с РСВ инфекцией без ИВЛ².

 

Неврологические нарушения.

Острые неврологические нарушения, такие как центральное апноэ, судороги, летаргия, проблемы кормления и глотания, нарушение тонуса, косоглазие, изменения в спинномозговой жидкости или электроэнцефалограмме, были обнаружены у 39% РСВ-позитивных пациентов в ОРИТ. У пациентов с легким течением РСВ инфекции неврологические нарушения выявляются в 1,2% случаев².

 

Острый средний отит и аллергический риноконъюнктивит.

Острый средний отит часто ассоциируется с РСВ.  20-41% детей, обратившихся с первичным диагнозом РСВ-инфекция (ОБ или внутрибольничная пневмония), имеют отит среднего уха.  У детей первого года жизни с РСВ инфекцией риск развития аллергического риноконъюнктивита значительно выше, чем в контрольной группе (39% против 15%)².

 

Смертность.

За 2005 год зарегистрировано 66 000- 199000 летальных случаев от ИНДП РСВ этиологии у детей до 5 лет, 99% случаев приходится на развивающиеся страны². По данным различных педиатрических баз данных  летальность у детей от РСВ инфекции варьирует в пределах  8,1-33,8 на 10 000госпитализированных детей (2000-2011 гг)^13.

Являясь нозокомиальной инфекцией, РСВ может приводить к смертности у детей, находящихся в ОРИТ в связи с  серьезными сопутствующими заболеваниями, в 25% случаев².

У взрослых и пожилых пациентов показатель летальности при РСВ сопоставим с аналогичными данными по гриппу и варьирует в пределах 4-8%. Исключение составляют случаи с иммуносупрессией у пациентов (например, лейкемия или трансплантация), при которых смертность от РСВ может достигать 30-70%.²

 

Влияние на ресурсы здравоохранения.

РСВ оказывает существенное влияние на расходование ресурсов здравоохранения: частые визиты к различным специалистам (у недоношенных в 2,5 раза чаще, чем у здоровых детей), оказание неотложной помощи (51,7% детей до 2 лет), частых госпитализаций (1,5-17,5% детей до 2 лет), при этом длительность госпитализации может варьировать от 4 до 10 дней и более².

РСВ требует проведения большого количества диагностических и терапевтических мер, в особенности у детей группы риска. Так, у детей до 2 лет с бронхиолитом измерение сатурации кислородом проводится в 73% случаев, рентген – 31,3%, измерение газов крови – 11,8%, общий анализ крови – 22%, детекция РСВ – 37,4% (в 63,5% анализ положительный)².

У детей с РСВ до 2 лет кислородотерапия применяется в 56,3% случаев, ИВЛ – 6-18%, антибиотикотерапия – 24,8% (у детей до 18 мес.), кортикостероиды – 16,8%².

 

Диагностика РСВ инфекции¹

Диагноз РСВ инфекции  ставится на основании следующих показателей:

1) Клинико-эпидемиологические данные – включают контакт с больным ОРВИ, присутствие в общественных местах и местах большой скученности,  наличие 2 клинических синдромов – инфекционно-токсического и респираторного. Главная особенность респираторного синдрома при РСВ инфекции – развитие бронхиолитов и пневмоний. Дифференциальный диагноз нужно проводить со всей группой ОРВИ, воспалительными заболеваниями респираторного тракта любой этиологии.

2) Лабораторные данные – лейкоцитоз, моноцитоз, увеличение СОЭ, обнаружение атипичных лимфомоноцитарный клеток (5%), возможно нейтрофильный сдвиг влево в общем анализе крови.

3) Данные инструментальных исследований – рентгенография грудной клетки: усиление легочного рисунка, уплотнение корней легкого, местами эмфизематозные участки легкого.

4) Специфические лабораторныепоказатели:вирусологическое исследование носоглоточных смывов с помощью РИФ, экспресс-диагностика РСВ, серологическое исследование крови на антитела к РСВ с помощью реакции нейтрализации, ПЦР, РСК, РТГА в парных сыворотках с интервалом в 10-14 дней и выявление нарастание титра антител¹. 

 

Стратегия для уменьшения влияния РСВ на здоровье населения:

• внимание на социальные факторы (выделение факторов риска, таких как совместное проживание более 4 взрослых, наличие у ребенка сиблингов школьного возраста, посещение детских садов, контакт с табачным дымом, грудное вскармливание менее 2 месяцев и пр.),
• гигиенические процедуры (стандартные меры, мытье, рук, изоляция и пр.)².

 

Возможности лечения РСВ-инфекции ограничены, поэтому на первый план выходит ее профилактика. В настоящее время нет ни одной лицензированной вакцины для борьбы с РСВ инфекцией. Для снижения степени тяжести течения РСВ инфекции были разработаны методы пассивной иммунизации³.

 

Значимость профилактики РСВ инфекции у детей группы риска.

 

Как основной фактор развития ИНДП у детей младшего возраста РСВ является существенным бременем для здравоохранения. В особенности это связано с высоким уровнем госпитализации и смертности среди детей из групп риска: рожденных ранее 35-й нед гестации, имеющих гемодинамически значимый ВПС или сформировавших бронхолегочную дисплазию (БЛД). Именно у таких детей наиболее велика вероятность развития РСВ-бронхиолита с явлениями тяжелой дыхательной недостаточности, требующего массивной инфузионной и ингаляционной терапии, а в ряде случаев — необходимости подключения ИВЛ.  Летальность от РСВ инфекции у детей с БЛД и ВПС составляет, по разным данным, от 2 до 37%; у детей, рожденных ранее 35-й нед гестации, — от 0 до 6,1%  и варьирует в зависимости от уровня развития экономики и здравоохранения страны. Эффективная специфическая иммунизация детей из групп риска может серьезно снизить частоту тяжелых форм инфекции, а вместе с тем частоту госпитализаци,и смертность и отдаленные последствия на здоровье³.

 

 

 

Список литературы

 

1. Быкова Н.И. Респираторно-синцитиальная инфекция. Медицинский журнал. www.medicalj.ru/diseases/infectious
2. Díez-Domingo Javier, Pérez-Yarza Eduardo G, Melero José A. et. al. Social, economic, and health impact of the respiratory syncytial virus: a systematic search. BMC Infectious Diseases 2014, 14:544
3. Кешишян Е.С. Иммунопрофилактика респираторно- синцитиальной вирусной инфекции: 15 лет мирового опыта. Педиатрическаяфармакология. 2013; 10 (4): 6–14
4. Drazdienė N., UsonisV., BiliuvienėJ., CirtautasS., 2011, unpublisht data Epidemiological Survey of Impact of Respiratory Syncytial Virus (RSV) Infection as cause of Lower Respiratory Tract Infection (LRTI) in children who are less than  1  year of age in Central Eastern  Europe countries. Reported on AB. 12.11.2015, Astana
5. Petraitiene S.et.al. Influence of RSV infection on acute bronchiolitis etiology and course of the disease. 2015. Reported on AB. 12.11.2015, Astana
6. Nair H et al. Global burden of acute lower respiratory infections due to respiratory syncytial virus in young children: a systematic review and meta-analysis Lancet 2010; 375: 1545–55
7. Simoes EA et al. Impact of severe disease caused by respiratory syncytial virus in children living in developed countries.Pediatr Infect Dis J. 2003;22(2 Suppl):S13-S18.
8. International Committee on Taxonomy of Viruses http://ictvonline.org
9. Hall C.B. Respiratory Syncytial Virus аndParainfluenza Virus. New Engl J Med. 2001;344(25):1917-1928.
10. Hall C.B et al. Respiratory Syncytial Virus. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed.;2005:1-49
11. Mandell G.L eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Churchill Livingstone; 2010
12. Wright M. Respiratory Syncytial Virus Prevention and Therapy: Past, Present, and Future Pediatric Pulmonology, 2011, 46: 324–347
13. Byington C. L. et al. Respiratory Syncytial Virus–Associated Mortality in Hospitalized Infants and Young Children PEDIATRICS Volume 135, № 1, Jan 2015:24-21