Семинары

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ: ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ"

Автор: Дядык А.И., Багрий А.Э., Чубенко С.С., Гайдуков В.О., Хоменко М.В.

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Гастроэнтерология, Семейная медицина/Терапия

Просмотров: 701

Дата проведения: с 24.12.2014 по 24.12.2015


Понятием симптоматические гастродуоденальные (ГД) язвы объединяют неоднородные по патогенетическим механизмам группы патологических состояний, характеризующихся образованием дефектов слизистой оболочки (СО) желудка и/или двенадцатиперстной кишки (ДПК) в ответ на воздействие различных повреждающих факторов.

Особое место среди симптоматических ГД поражений занимают язвы, формирующиеся под влиянием лекарственных средств  прежде всего, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). При патологических состояниях с чрезвычайно высокой гиперсекрецией (синдром Золлингера-Эллисона, гиперкальциемия, гиперпаратиреоз, системный мастоцитоз, идиопатические гиперсекреторные состояния и др.), а также при сложной мультисистемной патологии (сахарный диабет, болезнь Крона, почечная недостаточность и др.) имеет место высокая частота гастродуоденальных язв.

Классификация симптоматических ГД язв.

I. К симптоматическим ГД язвам относят:

1) стрессовые язвы;

2) лекарственные язвы;

3) язвы, в развитии которых принимают участие факторы, тесно связанные с патологией эндокринных желез;

4) язвы, в развитии которых принимают участие факторы, связанные с заболеваниями внутренних органов.

II. Морфологическая характеристика изъязвлений (дефектов СО):1) эрозия, 2) острая язва, 3) хроническая язва.

III. Число дефектов слизистой оболочки: 1) одиночные (1-3), 2) множественные (более 3).

IV. Размер язв (эрозий): 1) небольшой (менее 0,5 см), 2) средний (0,5-1,0см), 3) крупный  (1,1-3,0см), 4) гигантский (более 3 см).

V. Локализация:

в желудке  А: кардия, субкардиальный отдел, тело желудка, антральный отдел, пилорический канал; Б: передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна;

в ДПК: А: луковица, постбульбарный отдел; Б: передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна (верхняя стенка), большая кривизна (нижняя стенка).

VI. Осложнения: 1) кровотечение, 2) перфорация, 3) пенетрация.

Пример формулировки диагноза:

Острая лекарственная язва желудка (аспирин-ассоциированная), активная фаза на фоне хронического пангастрита с повышенной кислотообразующей функцией желудка. НР (Helicobacter Pylori) (-). Осл.: кровотечение легкой степени.

Частота симптоматических ГД язв широко варьирует в зависимости от фоновой причины:

– при стрессовых ситуациях (распространённые ожоги и травмы, обширные операции) у 65-80% больных;

– при тяжело протекающих заболеваниях внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек)  у 10-30%;

-при длительном приёме НПВП – у 20-25% больных;

-синдром Золлингера Эллисона (гастринома)  отмечается в 1-2 случаях на 1 млн населения.

Патофизиологические особенности симптоматических ГД язв

Решающую роль в патогенезе гастродуоденальных язв любого генеза играет нарушенное равновесие между естественными факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и факторами защиты СО желудка и ДПК. Агрессивными факторами при этом служат влияние соляной кислоты, пепсиногена и образования пепсина, а также нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК, на фоне которых возможны задержка эвакуации кислого содержимого из желудка, дуоденогастральный рефлюкс. К защитным факторам СО желудка относят наличие многокомпонентного слизисто-бикарбонатного барьера, достаточно активный кровоток в СО гастродуоденальной зоны, высокую регенераторную способность эпителия СО, адекватную регуляцию механизмов пищеварения с участием соматостатина, простагландинов и др. нейромедиаторов.

Дисбаланс между естественными агрессивными факторами желудочного содержимого и факторами защиты СО желудка и ДПК возможен как при усилении агрессивности желудочного содержимого, так и на фоне снижение резистентности СО желудка и ДПК (последнее сопровождается количественными и качественными дефектами слизеобразования; -уменьшением выделения бикарбонатов; нарушением регенерации поверхностного эпителия СО; ухудшением кровоснабжения и уменьшением содержания простагландинов в СО гастродуоденальной зоны).

Для симптоматических ГД язв характерно, что один или группа патогенетических факторов, нарушающих равновесие между факторами «агрессии» и «защиты» СО, становятся основными в ульцерогенезе. Так, при патологических состояниях с чрезвычайно высокой гиперсекрецией (синдром Золлингера-Эллисона, гиперкальциемия, гиперпаратиреоз, системный мастоцитоз, идиопатические гиперсекреторные состояния и др.), а также при сложной мультисистемной патологии (сахарный диабет, болезнь Крона, почечная недостаточность и др.) имеет место и высокая частота гастродуоденальных язв.

В патогенезе эрозивно-язвенных гастро- и дуоденопатий, вызванных неконтролируемым приёмом лекарственных препаратов, прежде всего НПВП, принимают участие дополнительные механизмы повреждения, а именно  снижение синтеза простагландинов, которые являются необходимым компонентом функционирования защитного барьера СО. Помимо этого, НПВП оказывают локальное токсическое воздействие на СО желудка и ДПК посредством:

-образования кислородных радикалов;

-повышения проницаемости СО для ионов водорода и натрия;

-влияния на внутриклеточную концентрацию кальция;

-разобщения окислительного фосфорилирования в митохондриях;

-стимуляции апоптоза;

-снижения образования глутатиона;

-активации нейтрофилов.

НПВП также действуют на слизистый протективный барьер желудка, повреждая его и изменяя количественный и качественный состав слизи, предохраняющей клетки эпителия от повреждения.

В формировании стрессовых язв придают существенное значение:

-нарушению гастродуоденальной моторики (гастро- и дуоденостаз, дуоденогастральный рефлюкс);

-ишемии СО желудка и ДПК;

-увеличению при стрессе продукции катехоламинов, кортикостероидов, адренокортикотропного гормона,  гистамина, оказывающих неблагоприятное действие на защитный барьер СО и усиливающих влияние кислотно-пептического фактора.

Гипергастринемия при гастриноме и как следствие высокая гиперсекреция соляной кислоты лежит в основе синдрома Золлингера-Эллисона. При гиперпаратиреозе увеличивается продукция паратгормона, что приводит к гиперкальциемии, повышению секреторной и моторной функций желудка и образованию язвы.

К редким причинам симптоматических ГД язв относят:

Язвы желудка: аденокарцинома, лимфома, карциноид, пенетрация опухолей соседних органов, саркома, лейомиома, инородные тела, сахарный диабет, болезнь Крона, сифилис, туберкулёз, ВИЧ-инфекция.

Язвы ДПК: хронические обструктивные заболевания лёгких, циррозы печени, почечная недостаточность, болезнь Крона, целиакия, лимфома, заболевания ЦНС, гиперкальциемия, инфекция Gastrospirillium hominis, пенетрирация рака поджелудочной железы, системный мастоцитоз, амилоидоз IV типа, пахидермопериостоз, полицитемия rubra vera, ВИЧ-инфекция.

Особенности диагностики симптоматических ГД язв

Выявление вышеперечисленных заболеваний внутренних органов и патологических процессов, приводящих к развитию симптоматических ГД язв, является важнейшим условием для установления правильного диагноза.

Клинико-морфологические особенности симптоматических ГД язв:

– при жизни они распознаются только примерно в 40% случаев;

– стертость клинических проявлений (острые эрозивно-язвенные поражения СО, развивающиеся у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями и при стрессовых ситуациях, сопровождаются клиническими симптомами лишь в 20-30% случаев);

– свойственны острые повреждения СО, локализация в выходном отделе желудка, множественность изъязвлений, а также крупные размеры язвенных дефектов;

– кровотечение является частым осложнением симптоматических гастродуоденальных (ГД) язв (у  больных при развитии язвы на фоне тяжелого соматического заболевания и в 50% случаев стрессовых язв);

– кровотечение может быть единственным проявлением симптоматических ГД язв;

– симптоматические ГД язвы относительно редко осложняются перфорацией;

– прогноз нередко определяется особенностями течения основного заболевания.

Инструментальная диагностика симптоматических ГД язв.

1. Рентгенологический метод. Возможности рентгенологического исследования в диагностике эрозий и острых поверхностных язв ограничены, но отмечается высокая чувствительность в распознавании крупных язв.

2. Видеоэзофагогастродуоденоскопия  «золотой стандарт» диагностики язвенных поражений ГД зоны. Решающая роль в разграничении ЯБ и симптоматических язв отводится биопсии и результатам морфологического исследования.

3. Видеокапсульная эндоскопия впервые позволила оценить характер изменений, вызываемых приёмом НПВП. По данным разных авторов, спектр побочных эффектов приёма НПВП варьирует от субэпителиальных кровоизлияний до образования эрозий, язв, стриктур, а также перфораций полых органов. Использование видеокапсулы наиболее оправдано в период скрытой геморрагии и выявляет кровотечение в 92% случаев.

4. 24-часовая интрагастральная рН-метрия позволяет оценить исходный уровень кислотообразования, но и контролировать рН в желудке в ходе проведения антисекреторной терапии.

5. УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы (с целью дифференциальной диагностики болевого и диспептического синдрома).

6. Тестирование на наличие инфекции H.  pylori является обязательным у каждого больного с пептической язвой.

Клинические группы больных с симптоматическими ГД язвами

Стрессовые ГД язвы – это острые, чаще множественные язвенные поражения желудка, возникающие в экстремальных, критических ситуациях: при распространенных ожогах (язва Курлинга); черепно-мозговых травмах, нейрохирургических операциях и кровоизлияниях в головной мозг (язва Кушинга); при инфаркте миокарда; после обширных полостных операций, тяжелых ранений и травм.

Факторы риска возникновения стрессовых язв: длительная гипотония, сепсис, гиповолемический шок, тяжелая сердечная, легочная, печеночная или почечная недостаточность.

Стрессовые язвы чаще локализуются в теле желудка, реже – в его ан-тральном отделе и луковице ДПК. Обычно наблюдаются множественные поражения. Стрессовые язвы, как правило, проявляются лишь с развитием осложнений. В 15-78% случаев осложненяются кровотечением.

Лекарственные ГД язвы – это язвенные поражения СО желудка и/или ДПК, возникающие при приеме ряда лекарственных средств, и прежде всего НПВП.

К лекарственным препаратам, обладающим повреждающим действием на СО гастродуоденальной зоны, относят НПВП (как традиционные неселективные в отношении изоформ циклооксигеназы (ЦОГ)  аспирин, индометацин, так и имеющие различную степень селективности  в т.ч. ЦОГ-2 селективные целекоксиб, эторикоксиб). Меньшим ульцерогенным потенциалом обладают глюкокортикоиды, антибиотики (тетрациклин, полимиксин и др.), препараты калия и железа, цитостатики (метотрексат), диазолин, дигоксин, теофиллин.

Вероятность образования лекарственных язв увеличивается при назначении высоких доз препаратов, их комбинаций, в первые недели и месяцы длительного лечения, особенно у больных с тяжелым течением фонового заболевания. Клинические признаки повреждения желудка чаще всего протекают в виде изжоги, тошноты, тяжести или боли в эпигастральной области. Лекарственные язвы нередко протекают бессимптомно и часто осложняются кровотечением (в 40% случаев).

Симптоматические ГД язвы, возникающие при заболеваниях внутренних органов и патогенетически с ними связанные (так называемые вторичные) наблюдаются у лиц с патологией сердечно -сосудистой системы, легких, печени, почек. Однако если гастродуоденальная язва (или язвы) характеризуются всеми признаками язвенной болезни (ЯБ)  (наличие H. Pylori, приём НПВП, протекают независимо от активности заболевания, предположительно фонового), то следует говорить о ЯБ, а не о симптоматических язвах.

Если возможно проследить четкую временную зависимость возникновения (обострения) ГД язв от активации фоновых заболеваний, а также связь рубцевания и последующей ремиссии с улучшением течения фонового заболевания, можно достаточно уверенно диагностировать симптоматические ГД язвы. Так, ГД язвы у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями могут образовываться на фоне артериальной гипертензии (АГ), хронической сердечной недостаточности, атеросклеретического поражения брюшной аорты и ее висцеральных ветвей и т.д. Образование ГД язв у больных АГ связывают с поражением сосудов СО по типу «гипертензивной микроангиопатии». В этих случаях развиваются хронические язвы. Острые язвы нередко формируются на фоне гипертонических кризов.

«Старческие язвы»   язвы желудка, возникшие у лиц старше 60 лет на фоне атеросклеротического поражения брюшного отдела аорты и ее висцеральных ветвей. Такие язвы характеризуются коротким анамнезом, стертой клинической картиной и большими  размерами изъязвления, иногда до 6-8 см. Язвы могут осложняться фатальными кровотечениями.

Сочетание ГД язв с хроническими обструктивными заболеваниями легких  и бронхиальной астмой наблюдается в 9,2-30% случаев. При этом язвы могут быть как острыми, так и хроническими. Ведущая роль в их возникновении принадлежит гипоксии и циркуляторным расстройствам. Язвы чаще локализуются в желудке, отличаются слабой выраженностью болевого синдрома, нередко осложняются кровотечением.

ГД язвы, возникающие у больных с хроническими заболеваниями печени (чаще –циррозами, реже при гепатитах), получили название «гепатогенных» язв. Поражение СО желудка при циррозах носит название «гастропатии при портальной гипертензии» («портальная гипертензивная гастропатия»). Частота развития таких ГД язв колеблется от 5,5% до 24%, в 2-6 раз превышая распространённость ЯБ среди остального населения. Язвенные поражения преимущественно развиваются на фоне активного процесса в печени и нарушения ее функции, особенно часто после операции портокавального шунтирования.

Образование гепатогенных язв объясняют ослаблением инактивации эндогенных стимуляторов желудочной секреции, в первую очередь гастрина и гистамина, а также расстройством трофики СО гастродуоденальной зоны вследствие нарушения кровотока в портальной системе.

Клиническая картина гепатогенных ГД язв часто атипична, малосимптомная, что затрудняет их выявление. Язвы одинаково часто встречаются в желудке и ДПК, плохо поддаются консервативному лечению и могут осложняться кровотечением.

При хроническом панкреатите ГД язвы наблюдаются у 8-24% больных. Развитие «панкреатогенных» язв связано с уменьшением интрадуоденального поступления бикарбонатов при выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Язвы чаще располагаются в ДПК, характерна их постбульбарная локализация.

При хронической почечной недостаточности ГД язвы появляются у 3,5-12% больных. Особенно высокая частота язв регистрируется при программном гемодиализе и после пересадки почки (20-30%). Риск их развития повышается при кризах отторжения трансплантата, сепсисе, гепатите, которые часто встречаются у этой категории больных. Причиной язвообразования служат уремическая интоксикация, гипергастринемия, связанная с ослаблением деградации в почках гастрина, а также лекарств (в первую очередь стероидных гормонов), применяемых в больших дозах после трансплантации почки. ГД язвы при почечной недстаточности одинаково часто встречаются в желудке и ДПК. Обычно отмечают бессимптомное или стертое их течение.

Симптоматические ГД язвы часто возникают на фоне эндокринных нарушений, в частности при гиперпаратиреозе. Гиперпаратиреоидные ГД язвы встречаются чаще у мужчин, обычно бывают хроническими, локализуются преимущественно в луковице ДПК, нередко характеризуются осложненным течением (кровотечение, перфорация), часто рецидивируют, несмотря на стандартные подходы в лечении. Гиперкальциемия и гипокальциурия, снижение уровня фосфора в крови и усиление его экскреции с мочой, повышение уровня паратгормона, обнаружение остеопороза и кист на рентгенограммах костей позволяют диагностировать гиперпаратиреоз. Помогает диагностике опухоли паращитовидной железы ультразвуковое исследование.


Особое место среди симптоматических ГД язв, обусловленных эндокринной патологией, занимает синдром Золлингера-Эллисона.

Синдром Золлингера-Эллисона  синдром, обусловленный гипергастринемией вследствие продукции гастрина гормонально-активной опухолью (гастриномой). Гастриномы относятся к параэндокринным опухолям, продуцирующим гормон (гастрин). Гастриномы обычно выявляются в возрасте 20-50 лет, несколько чаще у мужчин, чем у женщин (1,5-2:1).

В 1955 г. Р.Золлингер (R.M. Zollinger)  и  Э.Эллисон (Е.H. Ellison) описали двух больных с рецидивирующими дуоденальными пептическими язвами, выраженной гиперхлоргидрией и островково-клеточной опухолью поджелудочной железы. Эта триада признаков стала носить их имя.

Гастринома бывает изолированной, доброкачественной или злокачественной (в 60-80% случаев), спорадической или генетически обусловленной. У 80% больных гастриномы располагаются в «гастриномном треугольнике», ограниченном поджелудочной железой, ДПК и местом впадения пузырного протока в общий желчный проток. В подслизистом слое ДПК локализуются около 50% гастрином. Редко гастриному выявляют в брыжейке, воротах селезёнки, желудке, печени, желчном пузыре или яичнике. Гастриномы в 30-50% случаев к моменту диагностики имеют метастазы. Метастазирование в первую очередь происходит в печень, также возможны костные метастазы (в позвоночник, крестец и т.д.).

Гастринома может возникнуть в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии I типа (МЭН-1) или синдрома Вернера, наследуемого аутосомно-доминантным путем (25% больных). Для синдрома МЭН-1 характерны опухоли передней доли гипофиза, островковых клеток поджелудочной железы и паращитовидных желез, карциноидные опухоли, а также аденомы надпочечников и щитовидной железы.

Синдром Золлингера-Эллисона характеризуется следующими клиническими особенностями:

1) формирование множественных эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК с характерной язвенноподобной симптоматика.

2) у 30-65% больных гастриномой наблюдается диарея, причем в 10-20% случаев она может быть превалирующим  и плохо контролируемым симптомом;

3) атипичная локализация язвы (постбульбарные отделы ДПК, тощая кишка), большие размеры (больше 2 см), рецидивирующий характер, частые осложнения (кровотечение, рубцовый стеноз, перфорация, пенетрация);

4) низкая эффективность страндартной противоязвенной терапии;

5) рецидивирующая послеоперационная ульцерация в культе желудка.


Тактика обследования при подозрении на синдром Золлингера-Эллисона должна включать:

1. Определение уровней гастрина в сыворотки крови содержание его при синдроме Золлингера-Эллисона составляет 1000 пг/мл и более по сравнению с нормой  меньше 150 пг/мл).

2. При выявлении уровней гастрина от 150 до 1000 пг/мл  рекомендовать проведение кальциевого и секретинового провокационных тестов (определение так называемой Kabi-секреции): если внутривенное введение секретина (2 ед/кг) приводит к повышению уровня гастрина выше 200 пг/мл менее чем за 2-10 минут, это свидетельствует о наличии гастриномы (тест положительный).

3. Для исключения синдрома МЭН-1:

А) определение хромогранина А (уровень хромогранина А более 10 нмоль/л при норме менее 4,5 нмоль/л указывает на наличие синдрома МЭН-1).

Б) радиоиммунное и иммуноферментное определение концентрации в плазме крови паратиреоидного гормона, соматотропина, инсулина, пролактина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.

4. Комплекс инструментальных обследований для определения локализации гастриномы и наличия метастазов (кроме эзофагогастродуоденоскопии с биопсией, которая позволила выявить ГД язвы ) включая также:

  • рентгенологическое исследование органов грудной клетки и верхних отделов ЖКТ,
  • видеокапсульную эндоскопию.
  • УЗИ органов брюшной полости (поджелудочной железы, печени, почек, надпочечников, щитовидной железы и др.).
  • Эндосонографию, которая позволяет визуализировать опухоли в головке поджелудочной железы, стенке ДПК, прилежащих лимфатических узлах.
  • Сцинтиграфию с аналогами соматостатина, меченными радиоактивным 111In (метод обладает наиболее высокими показателями чувствительности и специфичности по сравнению с другими методами определения локализации гастриномы).
  • КТ/ МРТ, селективную абдоминальную ангиографию, рентгенографию и радиоизотопное сканирование костей.


Диагностика осложнений при

симптоматических ГД язвах

Считаем крайне важным остановиться на диагностических и лечебных мероприятиях при развитии массивных желудочно-кишечных кровотечений, летальность при которых достигает 60-80%.

Явные кровотечения диагностируют у 15-20% больных симптоматическими ГД язвами. Клиническая картина язвенного кровотечения проявляется обычно рвотными массами в виде «кофейной гущи» (haematomesis), чёрным дёгтеобразным стулом (melena)  и признаками острой кровопотери: резкая слабость, тошнота, головокружение, шум в ушах, мелькание  “мушек” перед глазами, боли в области сердца, сердцебиение, жажда, холодный липкий пот, адинамия и т.д.

Кровотечение может возникнуть без воздействия видимых провоцирующих факторов на фоне относительного благополучия (в 10-15% случаев) и служит первым проявлением обострения язвенной болезни. Приблизительно в 70-80% случаев язвенные гастродуоденальные кровотечения останавливаются спонтанно, ранние рецидивы отмечаются у 20-30% больных в первые 24-72 часа.

Если при проведении эзофагогастродуоденоскопии источник  кровотечения  установить не удаётся применяют ангиографию, сцинтиграфию, видеокапсульную эндоскопию.

Видеокапсульная эндоскопия, впервые использованная в клинической практике в 2000 году и одобренная к применению в США Food and Drug Administration (FDA) c 2001 года, является огромным технологическим прорывом в методах исследования желудочно-кишечного тракта. Видеокапсульная эндоскопия сертифицирована в странах Европейского союза, Канаде, Израиле, Австралии, Бразилии, Китае.Это безопасный, неинвазивный, хорошо переносимый метод. Диагностическая информативность видеокапсульной эндоскопии в клинических исследованиях в среднем составляет 70%.

Видеокапсульная эндоскопия должна рассматриваться как диагностическое исследование первой линии при скрытых желудочно-кишечных кровотечениях!

Признаки перфорации (прободение) при симптоматических ГД язвах требуют неотложного хирургического вмешательства. По данным различных авторов, это осложнение наблюдается в 5-15%  случаев ЯБ (чаще у мужчин). Не менее чем в 80% перфорируют язвы передней стенки луковицы ДПК. Классический симптомокомплекс при типичном течении перфорации: острейшая «кинжальная» боль в эпигастральной области, доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы пнемоперитонеума, а затем перитонита с быстрым нарастающим ухудшением состояния больного. Атипичные формы перфораций язв отмечаются при снижении реактивности организма и в случаях так называемых прикрытых перфораций. Напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга нередко слабо выражены или практически отсутствуют.

Точных сведений о частоте пенетраций симптоматических ГД язв нет. По данным различных авторов, это осложнение отмечают у 10-15% больных ЯБ при длительно существующих хронических язвах. Клиническая картина пенетрации зависит от глубины проникновения язвы и того, какой орган вовлечен в процесс (поджелудочная железа, желчный пузырь, малый сальник и др.). При пенетрации язвы обычно отмечают изменения характера болевого синдрома, потерю при этом наблюдавшейся преде четкой связи с приёмом пищи, напряжение мышц передней брюшной стенки и локальную болезненность. Наличие пенетрации язвы подтверждают рентгенологическими и эндоскопическими методами.

При перивисцеритах имеют значение не только локализация и выраженность воспаления, но и спаечные периульцерозные процессы, изменяющие клиническую картину ЯБ, нарушающие деятельность желудка, ДПК и других органов пищеварения. Боль появляется или становится более интенсивной, усиливается после приёма пищи, сопряжена с усилением перистальтики, переменой положения тела. Перивисцериты могут сопровождаться субфебрильной температурой, повышением СОЭ, а при вовлечении в патологический процесс желчевыводящих путей  реходящей желтухой.


ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ПРИ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ ГД ЯЗВАХ

Основные стратегические подходы к лечению неосложненных симптоматических ГД язв включают:

– устранение болевого и/или диспепсического синдрома за счет уменьшения агрессивности пептических факторов желудочного сока;

– обеспечение быстрого заживления язвенных дефектов СО желудка и ДПК назначением базисной антисекреторной и гастроцитопиротекторной терапии, интенсивность которой определяется с учетом возможных патогенетических механизмов ульцерогенеза.

Немедикаментозные подходы включают рекомендации относительно изменения образа жизни (отказ от курения и употребления алкоголя, коррекция рациона и режима питания, устранение стрессовых ситуаций за счет, прежде всего, режима отдыха (использование психотропных средств рекомендуется только при патологии нервнопсихического статуса).

Особое место занимает найстойчивое требование прекращения использования или максимальное сокращение экспозиции лекарственных препаратов с ульцерогенным потенциалом (прежде всего, традиционных НПВП).

Диетические рекомендации предполагают:

  • исключение (в инивидуальном порядке) из рациона продуктов, усиливающих симптомы болезни. Применение механически и химически щадящих противоязвенных диет (стол 1а и 1б) оправдано лишь при выраженном обострении заболевания на короткий срок;
  • дробное (5-6 разовое) питание (для использования буферных, нейтрализующих кислотность в желудке, свойств пищи), исключить переедание (растяжение желудка является дополнительным фактором, стимулирующим кислотообразование), поздний ужин (для уменьшения базальной, т.е. ночной секреции);


При лекарственных ГД язвах следует отменить ульцерогенные препараты, а при невозможности их отмены заменить на менее активно действующие на СО желудка и ДПК (селективные ингибиторы ЦОГ-2) под «прикрытием» ингибиторов протонной помпы (ИПП). Назначение синтетических аналогов простагландинов (мисопростол) показано, прежде всего, для предотвращения ульцерогенного эффекта НПВП.

При симптоматических ГД язвах, развивающихся на фоне тяжелой соматической патологии, важнейшее место отводится комплексной терапии основного заболевания.

При симптоматических ГД язвах на фоне синдрома Золлингера Эллисона удаление локализованной опухоли-является наиболее благоприятным с прогностической точки зрения методом лечения, однако этот поход не всегда возможен (например, при синдроме МЭН-1 с наличием метастазов). Для контроля желудочной гиперсекреции, рубцевания эрозивно-язвенных дефектов и профилактики их возникновения широко применяют ИПП 2 поколения в сочетании с гастроцитопротекторами (сукральфат). Основные критерии эффективности медикаментозной терапии при синдроме Золлингера Эллисона  прекращение диареи, исчезновение болей в эпигастральной области и заживление язв. При метастатической форме синдрома Золлингера Эллисона может проводиться химиотерапия. При резистентности гастродуоденальных язв к консервативному лечению и невозможности удалить опухолевый узел проводится гастрэктомия.

Таким образом, основой медикаментозной терапии симптоматических ГД язв являются ИПП  наиболее мощные антисекреторные средства, способные обеспечить и удержать интрагатральную рН >3 в течение 24 часов при двукратном приеме (ни антагонисты Н2 рецепторов гистамина  АнтН, действующие 8-12 часов, ни  антацидные средства, нейтрализующие кислотность желудочного сока в течение 4-5 часов, не способны оказать требуемое влияние на секреторную функцию желудка). Многоцентровые и метааналитические исследования подтвердили более высокую эффективность ИПП при лечении симптоматических ГД язв по сравнению с АнтН2.

Класс ИПП представлен на фармацевтическом рынке всеми поколениями: 1-е поколение  омепразол, 2-е поколение  ланзопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол.

Считаем необходимым остановиться на основных позициях лечебно-диагностической тактики ПРИ ОСТРЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ (указанные мероприятия должны проводиться параллельно!):

  1. Подозрение на язвенное кровотечение из верхних отделов ЖКТ должно быть высказано при следующих клинических проявлениях: бледность кожных покровов, общая слабость, тахикардия, тенденция к снижению АД, рвота желудочным содержимым в виде «кофейной гущи», мелена).
  2. При наличии вышеперечисленного больной должен находиться в положении лежа на спине. Обеспечивается холод (обычно пакет со льдом) на область эпигастрия, прием перорально антацидов в жидком виде (суспензия) или холодной минеральной щелочной воды  небольшими глотками.
  3. Обеспечивается вызов бригады скорой помощи для экстренной госпитализации больного в хирургическое отделение на носилках!
  4. Остановку кровотечения можно обеспечить быстрым повышением интрагастрального рН более 6,0, для чего следует применить внутривенное болюсное введение ИПП в высоких дозах (оптимально  ИПП 2 поколения эзомепразол). Окончательный гемостаз обеспечивается в ходе неотложной операции или лечебной эндоскопии.

Оптимальный режим назначения эзомепразола

при острых кровотечениях из верхних отделов ЖКТ

Приготовленный раствор для инъекций, содержащий 80 мг эзомепразола вводят внутривенно болюсно на протяжении 3 мин. Однократная инъекция 80 мг эзомепразола почти полностью устраняет желудочную секрецию за 30 мин и сохраняет уровень внтурижелудочного рН  6,0 в среднем 16 часов. В последующие 72 часа (3 суток!) следует обеспечить постоянную в/в инфузию препарата со скоростью 8 мг/час (с помощью инфузомата). Дозу можно титровать (увеличивая или уменьшая) в зависимости от уровня интрагастрального рН.

  1. Оценка тяжести, активности кровотечения, гемодинамических последствий кровопотери, возможных нарушений коагуляции и их активная коррекция (восстановление объёма циркулирующей крови и анемии, противошоковые мероприятия) проводятся в стационаре, при этом интенсивное ведение больного обычно требует применения внутривенного катетера и контроля за мочеотделением (иногда с помощью катетеризации мочевого пузыря).

Профилактика рецидива острого кровотечения из гастродуоденальной язвы признается адекватной, если больной в течение 3-4 суток от начала кровотечения получает интенсивную парентеральную антисекреторную терапию эзомепразолом, а по истечении 3-4 суток  принимает препарат перорально в дозе 40 мг 1 раз в сутки на срок до 1 месяца. Продолжение лечения эзомепразолом в режиме 40 мг 1 раз в сутки еще в течение 2 недель позволяет обеспечить заживление язвенного дефекта.

На 4-е сутки после кровотечения из ГД язвы больному может быть выполнен серологический экспресс тест на Н. Рylori (Ig М- антитела к Н. Рylori в капиллярной или венозной крови). При положительном результате рекомендуется антихеликобактерная терапия 1 линии: успешная эрадикация обеспечивает ликвидацию Н. Рylori как возможного фактора язвообразования, а следовательно и профилактику рецидивов кровотечения.

Неотложные оперативные вмешательства при гастродуоденальных кровотечениях могут быть выполнены в случаях:

А) продолжающегося профузного гастродуоденального кровотечения у больных с верифицированной анамнестически язвенной болезнью;

Б) невозможности остановки гастродуоденального кровотечения неоперативными методами, включая лечебную эндоскопию;

В) рецидива кровотечения в стационаре (преимущественно язвенной этиологии).

Г) клинико-эндоскопических признаков высокого риска рецидива кровотечения (преимущественно у больных с верифицированной язвенной болезнью).

Дополнительными показаниями к парентеральному назначению ИПП в хирургической гастроэнтерологии помимо кровотечений из ГД язв также являются следующие клинические ситуации:

    • кровотечения при эрозивных и геморрагических гастритах;
    • ранний послеоперационный период после ушивание прободной язвы;
    • острые (обострения хронических) панкреатиты.

Следует также заметить, что назначение ИПП 2 поколения эзомепразола в парентеральном режиме при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода (портальная гипертензия) не только не противоречит тактике гемостатических мероприятий, но и позволяет превентировать лизис тромба в пищеводе у таких больных даже при наличии у них гастроэзофагеальной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

При быстрой динамике процессов заживления симптоматических язв по истечении 1 месяца для продолжения терапии возможно рекомендовать прием стандартных доз ИПП (эзомепразол 40 мг или аналогичные дозы других ИПП 1 раз в сутки утром) с АнтН2 (фамотидин 40 мг на ночь), а затем монотерапию стандартными дозами препаратов указанных антисекреторных классов. Рациональной признается также комбинация их с антацидами, способными обеспечивать умеренное гастропротективное действие, что позволяет соблюдать принцип «необходимости и достаточности» антисекреторной терапии.

Профилактика развития симптоматических ГД язв, их рецидивирования и возможных осложнений достигается за счет

1) компенсации основного (фонового) заболевания или устранение экзогенных влияний (лекарственные препараты!); 2) обеспечения немедикаментозных рекомендаций и 3) медикаментозных подходов, направленных на создание условий, предохраняющих СО гастродуоденальной зоны от повреждения при невозможности полного устранения ульцерогенных факторов.

Профилактика симптоматических ГД язв должна проводиться больным, принимающим НПВП, перенесшим обширные оперативные вмешательства, особенно связанные с ожогами, черепно-мозговой травмой, трансплантаций органов, соматическим больным с тяжелыми нарушениями кровообращения (инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, острые нарушения мозгового кровообращения), дыхания (легочная недостаточность), нарушениями функций внутренних органов (почечная/ печеночная недостаточность) и включает обязательную антисекреторную терапию.

При невозможности полного отказа от лекарств с ульцерогенными свойствами предлагаются:

1) использование НПВП с менее агрессивными ульцерогенными свойствами (ослабление ульцерогенного действия в порядке перечислення  коксибы, мелоксикам, ибупрофен, диклофенак) и в более низких дозах (интермиттирующий прием !).

2) параллельный прием синтетического аналога простагландина E2 (мисопростол), а при невозможности указанного подхода  антисекреторных препаратов 2 поколения  ИПП рабепразол, пантопразол, эзомепразол, АнтН2 фамотидин.

В случаях, где длительная экспозиция антисекреторных препаратов, в метаболизме которых участвует система цитохрома Р450, крайне нежелательна (активные гепатиты, тяжелая печеночная недостаточность), важную роль в нейтрализации кислотно-пептической агрессии играют современные невсасывающиеся (нерастворимые) антациды. Так, комбинированный алюмомагниевый антацид маалокс, представленный в различных лекарственных формах (суспензия, таблетки), не только обладает высокой кислотонейтрализующей активностью, но и обеспечивают также эффективную адсорбцию пепсина и желчных кислот, предотвращает обратную диффузию ионов водорода в систему протонной помпы, стимулирует синтез эндогенных простагландинов; снижает внутриполостное давление в желудке и ДПК; обладает умеренными спазмолитическими свойствами; нормализует гастродуоденальную эвакуацию, противодействуя дуоденогастральному рефлюксу.

Антациды могут быть назначены в комбинации с ИПП или АнтН2 (фамотидин) для дополнительного воздействия на болевой и диспептический синдромы, а также обеспечения цитопротективного эффекта в промежутках между приемом указанных препаратов (через 1-1,5 час после еды и перед сном) у больных с риском развития симптоматических ГД язв.

Плановое хирургическое лечение симптоматических ГД язв показано при язве желудка, не заживающей под влиянием медикаментозного лечения в течение 3 месяцев.

Заключение

1. Симптоматические ГД язвы объединяют патогенетически неоднородные патологические состояния, характеризующиеся язвообразованием в желудке и/или ДПК под воздействием различных повреждающих факторов: неконтролируемый приём НПВП, гиперсекреция желудка (синдром Золлингера-Эллисона, идиопатические гиперсекреторные состояния), сложная мультисистемная соматическая и эндокринная патология (сердечно-сосудистые заболевания, травмы/ожоги, сепсис, болезнь Крона, почечная недостаточность, сахарный диабет, гиперпаратиреоз и др.).

2. Во всех странах отмечено значительное увеличение частоты кровотечений из ГД язв, обусловленных приемом НПВП.

3. «Золотым стандартом» диагностики симптоматических ГД язв и их осложнений является эзофагогастродуоденоскопия. При скрытых желудочно-кишечных кровотечениях в качестве исследования первой линии должна предлагаться видеокапсульная эндоскопия.

4.  Для остановки кровотечения из ГД язв и профилактики его рецидива необходимо быстрое повышение интрагастрального рН более 6,0 и поддержание его на этом уровне в течение 3-4 суток с помощью парентеральной мощной антисекреторной терапии (оптимально  ИПП 2 поколения эзомепразол). Подобная тактика также оправдана при кровотечениях при эрозивных и геморрагических гастритах; в ранний послеоперационный период после ушивание прободной язвы; на фоне острого (обострения хронического) панкреатита, а также при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.

5. Эффективная профилактика симптоматических ГД язв и их осложнений у пациентов высокого риска (острый инфаркт миокарда, инсульт, травмы, ожоговая болезнь, сепсис, прием НПВП в комбинации с Гк) обеспечивается антисекреторными препаратами 2 поколения (ИПП пантопразол, рабепразол, эзомепразол или АнтНфамотидин) в комбинации с современными нерастворимыми антацидами.

Тестовый контроль

Вопрос 1: Какова тактика применения ингибитора протонной помпы при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта ?

Вопрос 2: Какие препараты относятся ко 2 поколению ингибиторов протонной помпы ?

Вопрос 3: Что должно включать лечение больного с симптоматической гастродуоденальной язвой ?

Вопрос 4: Каковы основные клинические особенности синдрома Золлингера-Эллисона?

Вопрос 5: Что типично для так называемых «старческих» язв (развивающихся у лиц в возрасте старше 60 лет на фоне атеросклеротических поражений брюшной аорты и ее ветвей) ?

Вопрос 6: Что характерно для гастродуоденальных язв, развившихся на фоне приема НПВП ?

Вопрос 7: Что является характерным для стрессовых гастродуоденальных язв ?

Вопрос 8: Что характерно для гастродуоденальных язв, развившихся на фоне приема НПВП ?

Вопрос 9: Что является характерным для стрессовых гастродуоденальных язв ?

Вопрос 10: Какой метод обследования является ведущим в диагностике симптоматических гастродуоденальных язв ?

Вопрос 11: Для симптоматических гастродуоденальных язв характерны следующие особенности, кроме:

Вопрос 12: Всегда ли симптоматические гастродуоденальные язвы протекают с клиническими проявлениями ?

Вопрос 13: К развитию симптоматических гастродуоденальных язв могут предрасполагать следующие причины, кроме: