Семинары

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "Современные подходы к диагностике и лечению аллергического ринита"

Автор: Нурпеисов Т. Т., Нурпеисов Т., Абдушукурова Г.

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Аллергология, Дерматология, Семейная медицина/Терапия

Просмотров: 1 195

Дата проведения: с 02.06.2015 по 02.06.2016


niksarРезюме

Распространенность аллергического ринита, как и других аллергозов, растет с каждым годом. По данным EAACI, это особенно актуально для наиболее развитых стран. Учитывая быстрый рост уровня урбанизации, средней загрязненности вдыхаемого воздуха в Казахстане, данная проблема становится все более актуальной для нашей страны. Аллергический ринит является самым частым аллергическим заболеванием.

Цель данной статьи – осветить основные современные мировые и отечественные достижения в отношении менеджмента аллергического ринита.

Сотрудниками Республиканского аллергологического центра НИИ КиВБ, в соавторстве с другими ведущими аллергологами РК в 2014 г. был создан обновленный и пересмотренный Протокол диагностики и лечения аллергического ринита, утвержденный экспертным комитетом МЗСР РК и активно внедряемый в практику. Материалы этого Протокола использованы в данной статье с необходимыми дополнениями и обновлениями.

Широкая распространенность аллергических заболеваний (более 20% населения планеты) превратила проблему аллергии в глобальную медико-социальную проблему. Учитывая ежегодный рост аллергопатологии, регистрируемый повсеместно (до 40% больных аллергией в популяции; каждый третий житель планеты страдает аллергическим ринитом и каждый десятый – бронхиальной астмой), можно говорить об эпидемии аллергии, которая охватила большинство стран мира в конце прошлого века и имеет тенденцию к росту в ХХI веке. Как показали исследования за последние 30 лет, распространенность аллергических заболеваний повсеместно каждые 10 лет удваивается [1, 2].

Оправданным становится мнение многих исследователей, что аллергические заболевания приобретают эпидемический характер и на основании эпидемиологических данных можно прогнозировать дальнейший рост заболеваемости аллергическим ринитом.

Аллергический ринит является одним из самых распространенных хронических заболеваний дыхательных путей, также самым частым аллергическим заболеванием в мире [2]. По данным различных авторов, его распространенность в отдельных популяциях доходит до 30% и даже превышает эту цифру [3, 4]. Болезненность и заболеваемость в отдельных исследованиях зависят от целого ряда факторов: возраста больных – у более чем 80% пациентов аллергический ринит развился в возрасте до 30 лет, а в более старших возрастных группах распространенность снижается [4]. Определенную роль играет уровень развития страны – в развитых странах распространенность аллергического ринита намного превышает показатели в развивающихся регионах. В частности, в странах Западной Европы частота диагностирования аллергического ринита в 2-3 раза превышает подобные показатели в РК и СНГ [5, 6]. При этом, как и у других аллергических патологий, отмечаются четкие тенденции к росту распространенности аллергического ринита.

В прошлом аллергический ринит не рассматривался как серьезное заболевание, однако сегодня известно, что симптомы его могут значительно ухудшать качество жизни пациентов, психомоторную и когнитивную функции, меняют социальную жизнь, влияют на способность детей к обучению, качество работы, производительность труда. В настоящее время ученые склонны допускать, что этот показатель достиг 40 %, причем сезонный аллергический ринит встречается чаще круглогодичного не более чем в 2 раза. В США с симптомами АР ежегодно обращается более 35 млн жителей. Прямые затраты на лечение АР там составляют около 3,5 млрд долларов в год [7].

Изменилось и представление об аллергическом рините. Современное определение: аллергический ринит – это иммунологически (в большой части случаев иммуноглобулином Е) опосредованное воспалительное заболевание верхних дыхательных путей, вызванное воздействием аллергенов на слизистую оболочку. Симптомы ринита включают ринорею, заложенность носа, зуд в носу, чихание, обратимые спонтанно либо в результате лечения [2].

Значимость проблемы для мирового здравоохранения подтверждается фактом создания экспертной группы в рамках ВОЗ, разработавшей серию клинических рекомендаций в отношении аллергического ринита – Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA). В той или иной степени данные рекомендации используются по всему миру, включая нашу республику. Отечественными специалистами была создана адаптация ARIA для Казахстана.

Распространенность аллергического ринита в развивающихся странах, по разным данным, в 2-10 раз ниже показателей Западной Европы, США. Более того, в странах «постсоветского» пространства статистические данные о распространенности аллергического ринита, основанные на обращаемости, занижены в 2-10 раз, по сравнению с результатами эпидемиологических исследований, что зачастую приводит к недооценке проблемы и недостаточности мер ее профилактики [8, 9].

Рост распространенности аллергии в развивающихся странах может быть связан с принятием урбанизированного “западного” образа жизни, а также со многими другими факторами, в том числе экологическими, наличием домашних животных, курением в спальных помещениях, уровнем образованности родителей, вентиляцией дома и воздействием автомашин [9–11].

Однако имеются и противоположные наблюдения, так в Англии распространенность в городах и индустриальных зонах ниже, чем в сельской местности. Разница в заболеваемости аллергическим ринитом между городским и сельским населением, которая в 1926 году была очень высокой в Швейцарии, в настоящее время практически равна нулю [12]. Таким образом, прямая причинная связь между загрязнением воздуха, выхлопными газами и заболеваемостью аллергическим ринитом в настоящее время не доказана.

Распространенность сезонного аллергического ринита чаще встречается у детей и подростков, круглогодичный ринит более характерен для взрослых [13, 14]. По некоторым данным, аллергический ринит менее распространен в больших семьях. Однако, механизм обратной связи между большим количеством детей и атопией еще не понятен. Возможно, это связано с соотношением Т-хелперов 1 и 2 типа. В больших семействах, где инфекции являются обычным явлением, в иммунной системе преобладают Th1, которые защищают от агрессии внешних факторов – вирусов и бактерий . У детей из маленьких семей, редко болеющих инфекционными болезнями, преобладают Th2 и, как следствие, развиваются IgE-опосредованные реакции немедленного типа [15, 16].

Причиной развития АР является воздействие на организм аллергенов различного происхождения. Аллергены могут попадать в организм разными путями:

– через дыхательные пути, в частности аэроаллергены (к ним относятся пыльцевые, бытовые, эпидермальные аллергены и др.);

– через желудочно-кишечный тракт (пищевые аллергены, лекарственные и др.);

– через кожу и слизистые оболочки (лекарственные аллергены, находящиеся в составе мазей, кремов и т.п.);

– лекарственные аллергены могут поступать в организм при парентеральном введении (подкожно, внутримышечно, внутривенно, внутрилюмбально и др.)

Этиологическая значимость аллергенов в развитии аллергического ринита определяется характером иммунного ответа организма на воздействие аллергена [17].

Среди аллергенов выделяют аллергены неинфекционного и инфекционного происхождения.

К наиболее распространенным аллергенам неинфекционного происхождения относят: пыльцевые, бытовые, эпидермальные, пищевые, лекарственные аллергены и др.

Факторы риска аллергического ринита. ВОЗ оценивает влияние различных факторов на состояние здоровья человека в следующем соотношении: окружающей среды – 20%, наследственности – 20%, образа жизни – 50%, качества медицинской помощи – 10% [1].

Неблагоприятные факторы окружающей среды, генетическая предрасположенность, воздействие в раннем возрасте бытовых аллергенов, отсутствие грудного вскармливания, материнское курение, профессиональные сенсибилизаторы и т.п. также достоверно влияют на развитие у ребенка аллергического ринита и бронхиальной астмы.

Среди провоцирующих факторов и факторов риска развития аллергии особое значение имеют:

o Резкое ухудшение экологии, в том числе за счет экологических катастроф планетарного масштаба. По данным исследования ISAAC, среди симптомов аллергических заболеваний у детей московского региона в возрасте 13-14 лет преобладали признаки аллергического ринита, распространенность которых прямо пропорционально зависела от экологической ситуации в регионе (чем хуже характеристика экологии, тем выше распространенность аллергического ринита) и колебалась от 5,72% до 17,9% в популяции.

o Острый и хронический стресс.

o Интенсивное развитие всех видов промышленности без достаточного соблюдения природоохранных мер.

o Бесконтрольное широкое применение медикаментов, особенно обладающих дюрантными свойствами, т. е. способных депонироваться в организме.

o Широкое использование косметики и синтетических изделий.

o Прочное внедрение в быт средств для дезинфекции и дезинсекции и пр.

o Изменение характера питания (оксидантный стресс).

o Уменьшение инфекционного бремени.

o Появление новых аллергенов.

Аллергический ринит протекает в основном по механизму первого (анафилактического) типа аллергических реакций. Однажды развившееся воспаление в слизистой оболочке носа сохраняется в течение нескольких недель после воздействия аллергена. При круглогодичном аллергическом рините, когда имеет место длительное воздействие низких концентраций аллергена, наблюдается персистирующее воспаление в слизистой оболочке носа [18]. Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа у больных АР выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям, однако такой механизм неспецифической тканевой гиперреактивности не является единственным. Возможно, в его основе могут лежать конституциональные особенности, изменение рецепторной чувствительности к медиаторам и раздражающим стимулам, облегчение рефлекторных реакций, а также сосудистые и микроциркуляторные изменения. Следует учитывать и наличие в патогенезе заболевания нейрогенного компонента, проявляющегося через высвобождение нейропептидов из окончаний холинэргических и пептидэргических нейронов [19].

Таким образом, Международный консенсус аллергологов, ЛОР-врачей и других заинтересованных специалистов пришел к заключению, что аллергический ринит – воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистых оболочек носовой полости и наличием ежедневно в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенности (обструкции) носа, выделений (ринореи) из носа, чихания, зуда в носу (International Consensus, EAACI, 2000 г.)

Сотрудниками Республиканского Аллергологического Центра НИИ КиВБ в соавторстве с другими ведущими аллергологами РК в 2014 г. был создан обновленный и пересмотренный протокол диагностики и лечения аллергического ринита, утвержденный Экспертным комитетом МЗСР РК и внедренный в практику [20].

 

Классификация и терминология АР

Классификация рабочей группы ВОЗ (ARIA, 2007):

по течению:

1. Интермиттирующий (менее 4 дней в неделю или менее 4 недель).

2. Персистирующий (более 4 дней в неделю или более 4 недель).

 

по тяжести:

1. Легкий (все нижеперечисленное: нормальный сон, нет нарушения жизнедеятельности, занятий спортом и трудового режима).

2. Средней степени и тяжелый (одно или более из нижеперечисленного: нарушение сна, жизнедеятельности, занятий спортом и трудового режима, изнуряющие симптомы).

Надо отметить, что в МКБ-10 написано и многими практикующими врачами до сих пор используется термин «поллиноз», который, по мнению ведущих мировых экспертов, ни в коей мере не отражает сути патологического процесса, происходящего при аллергическом рините, способствует снижению внимания к непыльцевым аллергенам. Термин «поллиноз» произошел от слова «пыльца» (pollen), аллергический ринит в последнее время помимо пыльцевых аллергенов индуцируется целым рядом других, как сезонных (плесневые грибки), так и несезонных (бытовые, эпидермальные, профессиональные и т.п.), аллергенов. Нередки также случаи пищевой провокации обострений аллергического ринита. Да и у пациентов с имеющейся сенсибилизацией к пыльце очень часто выявляется сенсибилизация к несезонным видам аллергенов. Учитывая тот факт, что круглогодичные аллергены обладают гораздо более высоким риском развития осложнений, и в первую очередь, астмы, недооценка их влияния недопустима. Именно поэтому уже в течение нескольких лет рекомендуется использовать термин «Аллергический ринит» [2].

 

 

Диагностические критерии

Диагностические мероприятия при аллергическом рините складываются из ряда мероприятий.

Основные жалобы:

– заложенность (обструкция) носа – полная, частичная или попеременная, в разное время дня, в зависимости от этиологии и режима;

– выделения из носа (ринорея) – обычно водянистого или слизистого характера;

– зуд в носу, чувство жжения, давления в носу;

– чихание: приступообразное, не приносящее облегчения.

Могут быть дополнительные жалобы – головная боль, слабость, раздражительность, слезотечение (из-за чихания), першение в горле, сухой кашель (из-за раздражения нижних дыхательных путей, мокроты), чувство нехватки воздуха и т.п.

Большое значение имеет сбор общего и аллергологического анамнеза. Это в большинстве случаев позволяет заподозрить как сам диагноз «АР», так и виновную группу аллергенов. С другой стороны, полагаться только на субъективную информацию, полученную от пациента нельзя. Наибольшую симптоматику в нашем регионе дают ранние и поздние пыльцевые аллергены, несезонные аллергены могут влиять субклинически, при этом заболевание выявляется уже на стадии осложнений.

В аллергологическом анамнезе необходимо обратить внимание на давность заболевания: сезонность, суточную цикличность, связь со специфическими и неспецифическими (жара, холод, резкие запахи, духота и т.п.) провоцирующими факторами, профессиональными вредностями, эффектом от медикаментов (местных и системных).

При общем осмотре может обратить на себя внимание краснота, гиперемия кожи носа и носогубного треугольника (за счет ринореи), темные круги под глазами (за счет венозного застоя, ухудшения качества сна), т.н. «аллергический салют» (потирание кончика носа ладонью), полное или частичное отсутствие носового дыхания, изменения тембра голоса, «аденоидное лицо» (при развитии круглогодичного ринита с детского возраста – сонное выражение лица с одутловатостью и открытым ртом).

При риноскопии видны отечные бледно-розовые или застойного цвета носовые раковины, слизистое отделяемое.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови – содержание эозинофилов не является достоверным диагностически значимым показателем! Риноцитограмма или цитологическое исследование отделяемого из носа с окраской по Райту или Ханселу (мазок, смыв или соскоб) – гораздо более достоверный показатель, значимая эозинофилия более 10%, важно содержание лейкоцитов, эпителия.

Огромное значение имеет общая и специфическая аллергодиагностика. В частности это определение общего IgE в сыворотке или плазме крови – для АР характерно повышение более 100 МЕ/мл. Специфическая аллергодиагностика in vitro с основными группами аллергенов (бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, инфекционными, пищевыми, лекарственными) – установление этиологических моментов позволяет выставить полный диагноз, повысить эффективность профилактических и лечебных мероприятий, сделать прогноз, определить возможность проведения аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ).

Инструментальные исследования:

Риноманометрия – частичная или полная проходимость носовых ходов, резкое повышение сопротивления носовых ходов (симметричное или с превалированием одной стороны).

Рентгенография или компьютерная томография – отсутствие признаков органических поражений носа и придаточных пазух, отек слизистой носа.

Специфическая аллергодиагностика in vivo – кожные пробы, провокационные пробы с экстрактами аллергенов (проводятся в специализированных процедурных кабинетах только в период полной ремиссии заболевания под контролем врача и медсестры) считаются «золотым» стандартом – позволяют верифицировать этиологию заболевания, определить порог чувствительности и стартовые концентрации аллергенов при АСИТ.

Некоторым пациентам необходима консультация оториноларинголога – в случае наличия гнойного отделяемого, наличия в анамнезе травм носа, хронических инфекционных заболеваний носа и придаточных пазух в анамнезе, полипоза слизистой носа и пазух; в случае отсутствия видимой связи с провоцирующими факторами при длительном течении заболевания; в случае подозрения на профессиональный генез.

Таблица 1. Дифференциальный диагноз

Признак

Сезонный АР

Круглогодичный АР

Вазомоторный ринит

Эозинофильный неаллергический ринит

Инфекционный ринит

Аллергия в анамнезе

часто

часто

редко

может быть

редко

Аллергия в семейном анамнезе

часто

часто

редко

может быть

редко

Течение

четкая сезонность

обострения в любое время года

обострения в любое время года

обострения в любое время года

спорадические случаи

Лихорадка

нет

нет

нет

нет

часто

Этиологические факторы

контакт с аллергенами

контакт с аллергенами

раздражающие вещества

нет

инфекционные агенты

Выделения из носа

обильные водянистые

слизистые

водянистые или слизистые

обильные водянистые

слизистые или гнойные

Аллергический салют

часто

часто

редко

может быть

редко

Конъюнктивит

часто

может быть

редко

редко

редко

Слизистая носа

бледная, рыхлая, отечная

разнообразная картина

розовая, отечная

бледная, рыхлая, отечная

гиперемированная, отечная

Мазок из носа

эозинофилия

эозинофилия

характерных изменений нет

эозинофилия

эпителий, нейтрофилы, лимфоциты

Общий IgE

часто повышен

часто повышен

норма

норма

норма

АС-IgE

имеются

имеются

обычно отсутствуют

обычно отсутствуют

обычно отсутствуют

Эффективность антигистаминных средств

высокая

умеренная

умеренная

низкая

низкая

Эффективность деконгестантов

умеренная

умеренная

низкая

умеренная

умеренная

Цели лечения АР – купировать симптомы, восстановить проходимость носовых ходов и носовое дыхание (особенно ночное), улучшить качество жизни, восстановить трудоспособность.

Немедикаментозное лечение:

– охранительный режим (избегать контакта с аллергенами, раздражающими агентами, переохлаждениями, ОРВИ и т.п.);

– гипоаллергенная диета;

– устранение (элиминация) причинных и провоцирующих факторов;

– уменьшение контакта с причинными и провоцирующими факторами, в случае невозможности полной элиминации аллергена;

– дыхательная гимнастика.

Медикаментозное лечение.

Основные предостережения при лечении неосложненного аллергического ринита:

1. Антибактериальные препараты не показаны.

2. Местные антисептические средства не показаны.

3. Иммуностимуляторы не показаны.

4. Системные ГКС не показаны.

5. Хирургическое лечение в фазу обострения противопоказано.

 

Топические (интраназальные) глюкокортикостероиды. Базовое патогенетическое лечение аллергического ринита. Применяются курсами от 2 недель до 6 месяцев. Только эта группа препаратов обеспечивает комплексное лечение и профилактику осложнений АР (конъюнктивит, ларингиты, обструктивный синдром, бронхиальная астма и т.д.). Используются в качестве монотерапии или в комбинации с антигистаминными или антилейкотриеновыми препаратами per os.

Бетаметазон (100-400 мкг/сутки);

Мометазон (100-400 мкг/сутки);

Флутиказон (100-400 мкг/сутки);

Антилейкотриеновые препараты (антагонисты рецепторов лейкотриена). Базовое лечение АР, обструктивных нарушений, профилактика развития астмы. Используются в комбинации с топическими интраназальными ГКС или в качестве монотерапии (редко). монтелукаст 4, 5 или 10 мг, в зависимости от возраста пациента, 1 раз в день, длительно (3-6 месяцев).

Антигистаминные средства 1-го поколения используются при остром течении средней или тяжелой степени тяжести в первые 3-5 дней с последующим переходом на препараты 2-го или 3-го поколения.

Антигистаминные средства 2-го или 3-го поколения. Базовое лечение аллергического ринита. Применяются курсами от 10 дней до нескольких месяцев. Используются в качестве монотерапии или в комбинации с топическими интраназальными ГКС как у взрослых, так и у детей. Используются как более «старые» средства – лоратадин, цетиризин 10 мг/сут., фексофенадин, эбастин, являющиеся по своей сути пролекарством и требующие процессов биотрансформации в печени; и так называемые препараты 3-го поколения, представляющие собой выделенные активные метаболиты. Это позволяет снизить дозу, побочные эффекты, увеличить продолжительность курса лечения. К этому поколению относятся дезлоратадин, левоцетиризин.

В 2014 г. на казахстанском рынке появился еще один представитель данного класса препаратов – биластин, обладающий рядом преимуществ. Хороший профиль безопасности, высокая эффективность и невысокая стоимость делают его одним из препаратов первого выбора при лечении аллергического ринита. Биластин – антигистаминное средство длительного действия, не вызывающее седативного эффекта, избирательно связывающееся с периферическими H1-рецепторами и не связывающееся с M-холинорецепторами.

В клинических исследованиях доказано, что в случае однократного применения биластин в течение 24 часов подавляет вызываемые гистамином кожные реакции с волдырями и эритемой. Биластин облегчает симптомы аллергического риноконъюнктивита (чихание, выделение из носа, зуд в носу, заложенность носа, зуд в глазах, слезотечение и покраснение глаз)

У пациентов наблюдалось улучшение самочувствия.

Ни клинически значимого удлинения интервала QT, ни других нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы в клинических исследованиях Биластина выявлено не было.

В контролируемых клинических исследованиях, в которых биластин применяли в рекомендованной дозе 20 мг 1 раз в сутки, профили безопасности в отношении ЦНС были сходными с плацебо. В клинических исследованиях биластин, применяемый в дозах до 40 мг 1 раз в сутки, не влиял на психомоторные функции и на способность управлять автомобилем (в стандартном тесте на вождение). У пациентов пожилого возраста (возраст ?65 лет), которых включали в исследования II и III фазы, эффективность и безопасность препарата не отличались от таковых у пациентов более молодого возраста. Препарат показан при симптоматическом лечении аллергического риноконъюнктивита (сезонного и круглогодичного) и крапивницы. Применяется внутрь – рекомендуемая доза составляет 20 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки для облегчения симптомов аллергического риноконъюнктивита (сезонного и круглогодичного) и крапивницы.

Симпатомиметические средства для лечения заболеваний носа (деконгестанты) используются как симптоматическое средство для временного восстановления проходимости носовых ходов (например, перед приемом топических стероидов), также при легком течении аллергического ринита не более недели (есть склонность к тахифилаксии). Доказано, что при длительном применении данная группа лекарственных препаратов ведет к развитию зависимости, атрофии слизистой и даже самостоятельному заболеванию – медикаментозному риниту.

Мембраностабилизаторы (кромогликаты, кетотифен). Эффективность системного применения в последние годы подвергается сомнению. Иногда используются топически.

Отдельную группу препаратов, используемых в лечении и профилактике аллергического ринита, составляет целлюлоза, применяемая интраназально. В последние годы данное средство доступно и нашим пациентам. Практическое отсутствие системных побочных эффектов делает данный препарат пригодным для применения во всех возрастных группах, включая беременных и кормящих женщин [21].

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ):

Проводится аллергологом после проведения аллергодиагностики in vitro и in vivo и установления причинно-значимых аллергенов при невозможности их элиминации и отсутствии противопоказаний. Только в период полной ремиссии. АСИТ возможна несколькими путями – субкутанным, пероральным, сублингвальным, интраназальным. Используются высокоочищенные экстракты аллергенов, предназначенные для лечения, прошедшие клинические испытания и зарегистрированные в стране-производителе.

 

Профилактические мероприятия:

Пропаганда знаний об аллергическом рините среди населения и медицинских работников; раннее выявление гиперчувствительности; настороженность в случае имеющегося отягощенного семейного и личного аллергологического анамнеза, выявление и лечение хронических заболеваний верхних дыхательных путей; отказ от контактов с домашними животными; первичный, регулярные профосмотры; отказ от курения; изменение условий жизни и труда; здоровый образ жизни – все это способствует раннему выявлению АР, высокому качеству жизни пациентов, отсутствию осложнений.

 

Список литературы:

1. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J AllergyClinImmunol 2001;108(5 Suppl):S147-334.

2. ARIA 2010. Allergic rhinitis and its impact on asthma. Annual Workshop Report. WHO. 2010.

3. Лусс Л.В. Аллергический ринит: проблемы, диагностика, терапия. Лечащий врач. М., 2002 № 4. С. 24-28.

4. Sly RM. Changing prevalence of allergic rhinitis and asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;82(3):233-48.

5. Гущин И.С., Ильина Н.И., Польнер С.А. Аллергический ринит: Пособие для врачей. ГНЦ – Институт иммунологии, РААКИ. М., 2002. 68 с.

6. Ильина Н.И., Польнер С.А. Круглогодичный аллергический ринит.Consiliummedicum. 2001. Т. 3. № 8. С. 384-393.

7. Bousquet J, van Cauwenberge P, Ait Khaled N, Bachert C, Baena-Cagnani CE, Bouchard J, et al. Pharmacologic and anti-IgE treatment of allergic rhinitis ARIA update (in collaboration with GALEN). Allergy 2006;61(9):1086-96.

8. Ласица О.И. Аллергический ринит (Rhinitis allergica). – Астматаалергія. – 2002. – № 3-4. – С.58-70.

9. Акпеисова Р.Б. Эпидемиологические и клинико-функциональные особенности аллергического ринита в сочетании с бронхиальной астмой. Автореф. канд. дисс. – Алматы. – 2009. – 28 с.

10. Aberg N, Sundell J, Eriksson B, Hesselmar B, Aberg B. Prevalence of allergic diseases in schoolchildren in relation to family history, upper respiratory infections, and residential characteristics. Allergy 1996;51(4):232-7.

11. (Behrendt H, Becker WM, Fritzsche C, Sliwa-Tomczok W, Tomczok J, Friedrichs KH, et al. Air pollution and allergy: experimental studies on modulation of allergen release from pollen by air pollutants. Int Arch Allergy Immunol 1997;113:69-74.

12. Holgate ST. The epidemic of allergy and asthma. Nature 1999;402(6760 Suppl):B2-4.

13. Sakurai Y, Nakamura K, Teruya K, Shimada N, Umeda T, Tanaka H, et al. Prevalence and risk factors of allergic rhinitis and cedar pollinosis among Japanese men. Prev Med 1998;27(4):617-22.

14. Crockett AJ, Cranston JM, Alpers JH. The changing prevalence of asthma-like respiratory symptoms in South Australian rural schoolchildren. J Paediatr Child Health 1995;31:213-7.

15. van Odijk J, Kull I, Borres MP, Brandtzaeg P, Edberg U, Hanson LA, et al. Breastfeeding and allergic disease: a multidisciplinary review of the literature (1966-2001) on the mode of early feeding in infancy and its impact on later atopic manifestations. Allergy 2003;58(9):833-43.

16. Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, et al. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2007(153):1-186.

17. Клиническая аллергология. Руководство для практических врачей/ Под редакцией акад. РАМН, проф. Р.М Хаитова. // М., «Медпресс-информ», 2002, 623 с.

18. Liu CM, Shun CT, Cheng YK. Solubleadhesionmoleculesand cytokines in perennial allergic rhinitis. AnnAllergyAsthmaImmunol1998;81:176-80.

19. Лопатин А.С., Гущин И.С., Емельянов А.В. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита // Consiliummedicum, 2001; Прил.: 3344.

20. Нурпеисов Т.Т. и соавт. Протокол диагностики и лечения «Аллергический ринит». – Алматы-Астана, 2014.

21. Emberlin JC, Lewis RA. A double blind, placebo controlled trial of inert cellulose powder for the relief of symptoms of hay fever in adults. Curr Med Res Opin. 2006; 22:275-85.

Тестовый контроль

Вопрос 1: К какой фармакотерапевтической группе относится биластин?

Вопрос 2: Биластин достигает максимальной концентрации в плазме через:

Вопрос 3: Показания к применению Биластина (два правильных ответа) :

Вопрос 4: Рекомендованная суточная доза Биластина составляет:

Вопрос 5: Побочные действия биластина (два правильных ответа):

Вопрос 6: Противопоказания для назначения Биластина :

Вопрос 7: С какого возраста детям можно назначать Биластин:

Вопрос 8: Уменьшают концентрацию Биластина в плазме (два правильных ответа):

Вопрос 9: В какой дозе применение Биластина не влияло на способность управлять транспортным средством:

Вопрос 10: Аллергический ринит – это заболевание:

Вопрос 11: Основные клинические симптомы аллергического ринита включают:

Вопрос 12: Основные пути проникновения аллергенов при аллергическом рините: