Семинары

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "Современные подходы к лечению пост-инфарктных больных"

Автор: Багрий А.Э.

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Кардиология, Семейная медицина/Терапия

Просмотров: 987

Дата проведения: с 17.08.2014 по 17.08.2015


 

Актуальность

Проблема лечения больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), продолжает оставаться актуальной, что обусловлено как высокой распространенностью ИМ, так и его выраженным неблагоприятным влиянием на сердечно-сосудистый прогноз (перенесенный ИМ является одной из основных причин развития хронической сердечной недостаточности  ХСН). Лечебные режимы, используемые у пост-ИМ пациентов (независимо от того, был ли перенесенный ИМ с патологическим зубцом Q или без такового), достаточно подробно регламентированы соответствующими отечественными и международными Рекомендациями. Целью настоящей работы явилось краткое изложение основных принципов лечебной тактики у пост-ИМ больных по материалам таких Рекомендаций.

Стратегические подходы к лечению пост-ИМ больных предусматривают:

  1. Комплекс изменений образа жизни.
  2. Группу подходов, осуществление которых направлено на уменьшение риска повторных ИМ и улучшение сердечно-сосудистого прогноза (вторичная профилактика):
  • контроль артериального давления;
  • коррекцию гипергликемии (для больных с сахарным диабетом);
  • контроль липидемии;
  • прием антитромботических препаратов;
  • прием препаратов, блокирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему;
  • прием β-адреноблокаторов.
  1. Антиангинальные подходы, применяемые при необходимости  для улучшения качества жизни у больных со стенокардией (блокаторы кальциевых каналов, нитраты, триметазидин, ивабрадин).
  2. Коронарную реваскуляризацию.

Далее мы остановимся на характеристике каждого из этих подходов.

1. Изменения образа жизни

Это – неотъемлемый элемент лечебной тактики те только у пост-ИМ больных, но также у многих других лиц  они широко рекомендуются с целью как вторичной, так и первичной профилактики сердечно-сосудистых и сосудисто-мозговых заболеваний. Длительно осуществлять на практике такие подходы для пациента обычно довольно сложно (т.к. они затрагивают сложившиеся жесткие стереотипы повседневной жизни). Разъяснению необходимости выполнения подобных рекомендаций врач должен уделить необходимое время, при последующих визитах больного следует выяснять, предпринимались ли пациентом усилия по изменению образа жизни, насколько успешнами они оказались, следует также неформально поощрять продолжение таких усилий. Далее мы более подробно рассмотрим такие изменения образа жизни, как отказ от курения, соблюдение требований к здоровому рациону и увеличение физической активности.

Отказ от курения

  • Курение ускоряет развитие атеросклеротических сосудистых поражений, повышает тромбогенную готовность (множественные неблагоприятные эффекты на функцию эндотелия, оксидативный стресс, функцию тромбоцитов, фибринолиз, воспаление, липидный профиль, вазомоторные функции и др.). У курящих увеличены и темп образования атеросклеротической бляшки, и вероятность ее разрыва, и риск развития осложнений.
  • Курение  доказанная причина целого ряда заболеваний. С курением непосредственно связано до 50% всех потенциально предотвратимых смертей у курильщиков, половина из которых обусловлена сердечно-сосудистыми причинами. Курение увеличивает риск развития всех типов сердечно-сосудистых заболеваний: ИБС, ишемического инсульта, периферических сосудистых поражений, аневризм брюшной аорты. Относительный риск инфаркта миокарда у курящих в возрасте >60 лет в 2 раза выше, а у лиц в возрасте < 50 лет  в 5 раз выше, чем у некурящих тех же возрастных групп.
  • Любой вариант курения (в т.ч. «легкие», с фильтром, сигары, трубка, кальян, бездымный табак, «курение без вдыхания дыма»)  сильный и независимый фактор сердечно-сосудистого риска. Пассивное курение также значимо ухудшает сердечно-сосудистый прогноз.
  • Отказ от курения обеспечивает целый ряд благоприятных эффектов (часть из них развивается быстро, часть  замедленно  до нескольких лет), важнейшим из которых является улучшение сердечно-сосудистого прогноза. Так, прекращение курения у лиц, перенесших ИМ, является, по мнению международных экспертов, самой эффективной из возможных профилактических мер: этот шаг способен снизить риск сердечно-сосудистой смерти на 46% в сравнении с тем, который имеется у продолжающего курить. Отказ от курения благотворен у лиц разного возраста (наилучший результат  при более раннем отказе, но возрастного лимита от получения пользы не имеется).
  • Уменьшение курения не может рассматриваться как приемлемая альтернатива отказу от него (существенно не снижает сердечно-сосудистый риск, не увеличивает вероятность полного отказа в последующем).
  • Бросающего курить следует предупредить о возможности увеличения массы тела ( на 5 кг) и разъяснить, что польза отказа от курения значительно превосходит риск, связанный с этим увеличением массы тела.
  • Большинство бросающих курить делают это без специальной фармакологической помощи. Однако, возможно использование: (1) никотин-замещающих препаратов; (2) бупропиона; (3) варениклина (увеличивают вероятность успеха попытки отказа от курения соответственно на 58, 69 и 84%).
  • Изменение отношения к курению  краеугольный камень для улучшения сердечно-сосудистого здоровья в мире. Большая роль отводится общественным мероприятиям (разъяснение, снижение престижа курения с участием различных медиа, финансовые меры и др). Следует прилагать все усилия для того, чтобы уменьшить вовлечение молодежи в привычку курения.
  • Всем курящим необходимо советовать бросить курить и оказывать им необходимую помощь.


Соблюдение требований к здоровому рациону

Диетические рекомендации  одна из основ кардио- и вазопротекции. Следование здоровой диете снижает уровни ХС, АД, способствует нормализации массы тела , уменьшает риск развития СД 2 типа, а также ряда других хронических заболеваний, включая онкологические. Международные эксперты указывают наследующие требования к здоровому рациону (также употребляют термины «полезный для сердца» – «heart-friendly» рацион):

  • Рекомендуется придерживаться рациона с увеличенным употреблением овощей, фруктов, цельных зерен, продукты низкой жирности, птицу, рыбу, бобы, растительные масла, орехи; рекомендовано ограничивать сладкие блюда, сладкие освежающие напитки, красное мясо (Европейские специалисты 2013г. уточняют: желательно употребление не менее 200 г/сут овощей и не менее 200 г/сут фруктов; 30-45 г/сут пищевых волокон  из цельных зерновых, фруктов и овощей; рыба  не реже 2 раз в неделю, из них один раз  жирная рыба, при этом отмечают, что желательно не употреблять рыбу, выловленную на прибрежном шельфе, т.к. она содержит много токсинов, в т.ч. ртути). Указанные требования к рациону составляют основу наиболее популярных в западных странах диет DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) и Средиземноморской.
  • Указывают, например, что регулярное употребление сладких освежающих напитков ассоциировано с повышением риска развития ожирения и СД 2 типа. Это также сопряжено с увеличением риска развития ИБС (так, у женщин  на 35% (!) – в случае употребления 2 стаканов в сутки  даже после учета всех остальных факторов сердечно-сосудистого риска).
  • Представленные общие требования к здоровому рациону следует и уточнить с учетом необходимого конкретному человеку количества калорий, его личных и культурных предпочтений, а также диетических требований, адекватных наличию сопутствующих состояний (в т.ч., СД 2 типа).
  • Следует всячески уменьшать процент калорий, употребляемых за счет насыщенных жиров (предпочтительно  не > 5-6% от общего калоража) и транс-жиров (не > 1%).
  • Желаемого варианта рациона можно достигать постепенно.
  • Употребление алкоголя: для мужчин  не более 20 г/сут, для женщин  не более 10 г/сут чистого алкоголя.
  • Следование этим требованиям к здоровому рациону позволяет существенно снизить АД у лиц с АГ, уменьшить уровни ХС ЛПНП и триглицеридов.
  • При соблюдении этих рекомендаций нет необходимости в использовании диетических добавок.
  • В целом ряде серьезных РКИ не было показано снижения уровней сердечно-сосудистого риска при увеличении употребления витаминов А, Е, В6, В12 и фолиевой кислоты.
  • Со многими лекарственными препаратами, используемыми для кардио- и вазопротекции у пост-ИМ больных (статины, антитромботики  см далее), взаимодействуют грейпфрутовый сок и зеленый чай; у таких пациентов их лучше заменить на альтернативные варианты напитков.


Ограничение употребления поваренной соли

  • Употребление большого количества соли с пищей способствует повышению АД и увеличивает сердечно-сосудистый риск. Большинство людей в развитых странах Европы и в США употребляют много соли ( 9-10 г/сутки). Значительная доля избытка соли поступает из консервированных продуктов (а также из разного рода «блюд, приготовленных вне дома» – колбасы, сыра, чипсов, орешков, соусов, ресторанной пищи и др).
  • Ограничение соли в рационе способствует снижению АД (уменьшает вероятность перехода высокого нормального АД в манифестную АГ, улучшает контроль уже имеющейся АГ) и снижению сердечно-сосудистого риска (независимо от пола и расы).
  • Рекомендованным максимумом употребления соли считают величину 5,0 г/сут (столько соли содержится в 1 чайной ложке без верха). Дополнительные благоприятные эффекты на АД и, вероятно, на сердечно-сосудистый прогноз, могут быть получены при дополнительном снижении употребления соли до 3,0 г/сут. Эти Рекомендации приняты экспертами и Европы, и США (в документах США приводятся величины потребления натрия в миллиграммах в сутки; при этом 5,0 г соли соответствует 2.000 мг натрия).
  • Поскольку вероятность того, что отечественный пациент будет затруднять себя подсчетом количества соли в своем рационе, крайне мала, в беседе с ним могут быть более действенными такие более простые рекомендации, как: (1) «уменьшите употребление соли в 2 раза по сравнению со своим обычным»; (2) «не употребляйте продуктов с большим содержанием соли» (приведены выше); (3) «не присаливайте готовую пищу»; (4) «уберите солонку со стола».


Регулярные аэробные физические нагрузки

  • Низкая физическая активность  один из ведущих факторов сердечно-сосудистого риска. Регулярные аэробные физические нагрузки: (1) явственно улучшают сердечно-сосудистый прогноз как у здоровых, так и у лиц, имеющих атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания; (2) снижают потребность миокарда в кислороде; (3) улучшают перфузию миокарда; (4) улучшают эндотелиальную функцию; (5) оказывают анти-тромбоцитарные эффекты; (6) снижают риск развития аритмий, СД 2 типа и АГ; (7) уменьшают уровни ХС ЛПНП; (8) улучшают переносимость физических нагрузок; (9) оказывают антидепрессивный эффект.
  • У здоровых лиц регулярные аэробные физические нагрузки снижают общую и сердечно-сосудистую смертность на 20-30% (этот эффект дозо-зависим, т.е. нарастает при увеличении объемов нагрузок).
  • Здоровым лицам, независимо от пола и возраста, рекомендуется не менее 2,5-5 часов в неделю проводить в условиях физической активности / аэробных тренировок по крайней мере умеренной интенсивности, либо 1-2,5 часа  высокой интенсивности. Здоровым лицам с малоподвижным образом жизни настойчиво рекомендуются физические нагрузки (начиная с низко-интенсивных). Физическую активность / аэробные тренировки следует распределять по дням недели (например  на 4-5 дней; эксперты США, 2013: 3-4 раза в неделю  по 40 минут).
  • У лиц с установленным диагнозом атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний регулярные аэробные физические нагрузки  непременный компонент кардиореабилитации. Показано, например, что при длительности таких нагрузок > 3 месяцев сердечно-сосудистая смертность у пост-инфарктных больных снижается примерно на 30%.
  • Лицам, перенесшим инфаркт миокарда, аорто-коронарное шунтирование, чрескожные коронарные вмешательства, имеющим стабильную стенокардию или стабильную хроническую сердечную недостаточность, рекомендуются аэробные нагрузки умеренной / высокой интенсивности  3 раз в неделю по 30 минут (эксперты США, 2013: 5 раз по 30 минут). Если подобный пациент ведет малоподвижный образ жизни, ему рекомендуются физические нагрузки (начиная с низко-интенсивных) после адекватной оценки соотношения польза / риск.
  • Поскольку специализированные кардиореабилитационнные программы, а также специалисты по их воплощению (как и кардио-диетологи) в широкой отечественной практике недоступны, важно учитывать, что решение об уровне нагрузок для конкретного больного врачу придется принимать самому, с учетом собственных суждений об их безопасности. Многим (стабильным !) кардиологическим пациентам на начальном этапе может подойти рекомендация ходьбы в небольшом / умеренном темпе; важно проинструктировать больного о необходимости самоконтроля частоты пульса и АД до и после нагрузки, с ведением дневника. В последующем, при хорошей переносимости, постепенно объем нагрузок может быть увеличен (темп ходьбы, дистанция, длительность, возможно  велосипед и др).




2. Лечение, направленное на улучшение

сердечно-сосудистого прогноза

(кардио- и вазопротекция,

объясняем больному: «для защиты сердца и сосудов»)


Контроль артериального давления (АД)

Контроль АД (Табл.1) играет важную роль в предупреждении развития сердечно-сосудистых осложнений у пост-ИМ больных. Пациента следует инструктировать о целевых цифрах АД (130-139 / 80-89 мм рт.ст.), рекомендовать контроль АД дома и ведение дневника АД (обычно  и частоты сердечных сокращений  см.ниже).


Таблица 1. Контроль АД у больных, перенесших ИМ (адаптировано из Рекомендаций экспертов Европы и США, 2013-2014).

  • Целевое АД  130-139 / 80-89 мм рт.ст., при переносимости
  • Для достижения этой цели  немедикаментозные подходы, а такжемедикаментозные подходы (могут применяться все 5 базисных классов антигипертензивных средств, у пост-ИМ больных приоритет имеют ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента / сартаны иβ-адреноблокаторы)



Коррекция гипергликемии

у больных с сахарным диабетом (СД).

Представляет необходимый элемент разноплановой вазопротекции (включая коронарную, церебральную, ретинальную, ренальную, периферическую). Уменьшает неблагоприятные прямые и косвенные эффекты СД на миокард (замедляет развитие и прогрессирование так называемой «диабетической кардиомиопатии»). Основным лабораторным показателем, используемым для оценки степени компенсации СД (как 1, так и 2 типов), является гликозилированный гемоглобин. У большинства больных СД с ИБС целевой уровень этого показателя должен быть менее 7,0%; у части пациентов (например, с сопутствующей значимой ХСН, имеющих в силу различных причин относительно небольшую ожидаемую продолжительность жизни) приемлемы менее жесткие целевые значения гликозилированного гемоглобина (менее 7,5% и даже менее 8,0%).


Таблица 2. Подходы к коррекции гипергликемии у лиц с сахарным диабетом, перенесших ИМ (адаптировано из Рекомендаций экспертов Европы и США, 2013-2014).

  • Целевой уровень гликозилированного гемоглобина < 7,0% (США, Европа).
  • Менее жесткие целевые уровни (7,0% – 9,0% *)  для лиц с тяжелой гипогликемией в анамнезе, небольшой ожидаемой продолжительностью жизни, тяжелыми микро-и макро-сосудистыми осложенениями, многообразными сопутствующими заболеваниями, а также у тех, у кого основной цели сложно достичь, несмотря на попытки.
  • Пероральным антигипергликемическим средством выбора обычно является метформин (при отсутствии противопоказаний), остальные пероральные препараты чаще всего добавляются к нему. При необходимости следует использовать препараты инсулина

Примечание: * – рекомендация экспертов США, 2013.


Контроль липидемии

Гипер- / дислипидемия считается одним из важнейших факторов сердечно-сосудистого риска. Показано, что ее коррекция позволяет значительно улучшить сердечно-сосудистый прогноз у самых разных категорий больных (в т.ч. у пост-ИМ). Ведущей группой лекарственных средств для коррекции липидемии являются статины (которые наряду с эффектом по уменьшению уровней атерогенных липидов обладают широким спектром благоприятных не-липидных, так называемых «плейотропных» эффектов). Назначение статина необходимо каждому пост-ИМ больному (при отсутствии противопоказаний) на неопределенно длительный срок. При лечении статинами необходим контроль липидного спектра (в качестве основного показателя используется уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), при невозможности его определения оценивают уровень общего холестерина. В процессе лечения у обсуждаемой категории больных рекомендуется снижение уровней ХС ЛПНП до значений < 1,8 ммоль/л, а при невозможности  его уменьшение по крайней мере на 50% по сравнению с исходной величиной. Для лечения у пост-ИМ пациентов используются статины, показавшие в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) улучшение сердечно-сосудистого прогноза; дозы препаратов при этом обычно должны быть высокими или средними. К таким препаратам относят аторвастатин (дозы 40-80 мг/сут), розувастатин (дозы 20-40 мг/сут), симвастатин (дозы 20-40 мг/сут). При использовании статинов следует контролировать уровни трансаминаз и билирубина крови (отмена или снижение дозы статина требуются при концентрациях трансаминаз, в 3 и более раз превосходящих верхнюю границу нормы).


Таблица 3. Основные подходы к контролю уровней липидов у больных, перенесших ИМ (адаптировано из Рекомендаций экспертов Европы и США, 2013-2014).

  • Необходим контроль уровней общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), липопротеидов высокой плотности и триглицеридов; при невозможности контроля всех этих параметров  особенно желателен контроль ХС ЛПНП, или, по крайней мере, ОХС.
  • Целевой уровень ХС ЛПНП < 1,8 ммоль/л или его снижение на 50% от исходного.
  • Назначение статинов является обязательным. Особая «доказательная база» у аторвастатина, розувастатина, симвастатина.
  • Пациентам следует регулярно разъяснять необходимость постоянного приема высококачественных статинов в адекватных дозах. Нужно подчеркивать, что основной целью назначения препаратов этой группы является не «снижение холестерина», а значительное уменьшение риска инфарктов и инсультов (на 40-50% !).
  • После ИМ крайне желателен длительный (многие месяцы, лучше годы) прием высокой дозы статина; при переходе (без явных показаний) к менее интенсивной статинотерапии в течение первого года после ИМ засвидетельствовано повышение сердечно-сосудистого риска (что связывают с ослаблением интракоронарной вазопротекции Colivicchi F et al, 2011).
  • Статины не относятся к стандартным методам лечения ХСН, однакопри ХСН у пост-ИМ больных их применение считается показанным (в добавление к стандартной терапии; дозы статинов обычно  умеренные / низкие  например, аторвастатин  40-20, а на этапах ХСН III-IV функциональных классов  и 20-10 мг/сут)
  • Применение высоких доз статинов перед экстренными или плановыми процедурами коронарной реваскуляризации(стентирование при любых видах стента, аорто-коронарное шунтирование), а также длительно после них  позволяет существенно уменьшить риск перипроцедурных осложнений и явственно улучшить отдаленный прогноз


Анти-тромбоцитарные препараты

Анти-тромбоцитарные препараты (табл.4) в целом ряде авторитетных РКИ показали значительное улучшение сердечно-сосудистого прогноза у всех больных с ИБС (включая как ее острые, так и хронические формы). В этой связи, применение анти-тромбоцитарных препаратов считается необходимым у всех пост-ИМ больных (если нет противопоказаний).

Использование ацетилсалициловой кислоты (АСК, чаще в невысоких дозах  75-100 мг/сут) должно быть постояннным. При непереносимости АСК назначают клопидогрель  75 мг/сут  неопределенно долго.

Известными побочными эффектами АСК являются желудочно-кишечные. При применении ее в приведенных выше небольших дозах соотношение риск : польза у пост-ИМ больных составляет около 1 : 100 (т.е. на 100 случаев предотвращенных повторных ИМ приходится одно требующее госпитализации желудочно-кишечное кровотечение. При применении АСК возможно возникновение диспептических явлений. Менее высокая их частота регистрируется при назначении кишечно-растворимой формы и формы с гидроокисью магния (однако риск развития таких осложнений, как желудочно-кишечные эрозии, язвы и кровотечения не снижается). В силу лучшей субъективной переносимости эти формы могут рассматриваться как предпочтительные для длительного применения.

Вторым важным компонентом анти-тромбоцитарной терапии у пост-ИМ больных являются ингибиторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов (клопидогрель, тикагрелор). Сочетание клопидогреля (или тикагрелора) с АСК (так называемая «двойная анти-тромбоцитарная терапия») назначается обычно на период до 12 месяцев после перенесенного ИМ (независимо от того, проводилось ли пациенту реваскуляризация со стентированием, а также независимо от типа стента покрытый или непокрытый). В случае наличия у больного, которому показана «двойная анти-тромбоцитарная терапия», повышенного риска желудочно-кишечных кровотечений (возраст 65 лет, инфицированность хеликобактером, прием иных антитромботических средств и глюкокортикоидов, желудочно-кишечная кровоточивость или язвы в анамнезе), к лечению показано добавление ингибитора протонной помпы (не омепразола).


Таблица 4. Антитромбоцитарные препараты у лиц, перенесших ИМ (адаптировано из Рекомендаций экспертов Европы и США, 2013-2014).

  • АСК 75-325 мг/сут неопределенно долго, при отсутствии противопоказаний.
  • Ингибитор P2Y12-рецепторов тромбоцитов (клопидогрель 75 мг/сут или тикагрелор по 90 мг 2 раза/сут) после ИМ не менее 3 месяцев, желательно до 12 мес, в добавление к АСК; также  при непереносимости АСК. Большинству больных, получающих «двойную антитромбоцитарную терапию (после ИМ, стентирования), с целью гастропротекции необходимо назначение ингибитора протонной помпы.



Препараты, блокирующие

ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.

Эти лекарственные средства (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), сартаны и антагонисты альдостерона), табл.5  обязательная составляющая лечебной программы у пост-ИМ больных. Все эти классы лекарственных средств располагают внушительным объемом данных «доказательной медицины» о благоприятном влиянии на сердечно-сосудистый прогноз (в т.ч. у пост-ИМ пациентов). Ингибитор АПФ должен получать практически каждый пост-ИМ больной (при отсутствии непереносимости и противопоказаний), предпочтительно в дозе, близкой к целевой, неопределенно долго. Сартаны назначаются у рассматриваемой категории больных лишь при непереносимости ингибиторов АПФ (из-за кашля). Антагонист альдостерона эплеренон, с учетом имеющихся доказательств его положительного влияния на прогноз у лиц с острым ИМ и у пост-ИМ пациентов, также должен быть назначен на длительный прием многим таким больным (если нет противопоказаний). При использовании препаратов, блокирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, требуется контроль уровней креатинина и калия сыворотки крови.


Таблица 5. Препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему у больных, перенесших ИМ (адаптировано из Рекомендаций экспертов Европы и США, 2013-2014).

  • Следует разъяснять больному, что основная цель назначения препаратов этих групп  не снижение артериального давления, но отчетливое улучшение сердечно-сосудистого прогноза.
  • Ингибиторы АПФ  при отсутствии противопоказаний  всем пост-ИМ больным  неопределенно долго. Особая «доказательная база» с убедительными данными специально спланированных РКИ имеется для периндоприла и рамиприла; возможности улучшения сердечно-сосудистого прогноза также демонстрировали каптоприл, эналаприл, лизиноприл, зофеноприл, трандолаприл.
  • Подбор дозировки ингибиторов АПФ осуществляется путем титрования (с ее увеличением под контролем АД от небольшой до такой, которая считается целевой, т.е. той, для которой благоприятное действие считается максимальным). Целевыми являются следующие дозы: периндоприл  10 мг/сут, рамиприл  10 мг/сут, каптоприл  150 мг/сут, эналаприл  20-40 мг/сут, лизиноприл  35 мг/сут.
  • Сартаны  у пост-ИМ больных и у лиц с ХСН, которые не переносят ингибиторы АПФ (чаще  из-за развития кашля). Среди сартанов у пост-ИМ больных предпочтителен выбор валсартана (целевая доза  160 мг/сут) или телмисартана (целевая доза  80 мг/сут).
  • Комбинировать ингибитор АПФ и сартан у пост-ИМ больных не следует.
  • Антагонист альдостерона (только эплеренон, начальная доза  25 мг/сут, целевая  50 мг/сут) – пост-ИМ больным, если нет снижения скорости клубочковой фильтрации < 30 мл/мин, гиперкалиемии, но фракция изгнания левого желудочка (ФИ ЛЖ) <40% или есть сахарный диабет или ХСН, в дополнение к приему ингибиторов АПФ или сартанов



β-адреноблокаторы

β-адреноблокаторы  обязательный компонент лечебной тактики у большинства пост-ИМ больных (табл.6). Их применение значительно улучшает сердечно-сосудистый прогноз и позволяет уменьшить стенокардию.

β-АБ противопоказаны у лиц с клинически значимой бронхообструкцией, брадикардией (< 50 в минуту), синдромом слабости синусового узла, атрио-вентрикулярной блокадой 2 степени и выше, тяжелыми поражениями периферических артерий (перемежающаяся хромота). Важно отметить, что β-АБ (особенно карведилол и небиволол) могут достаточно хорошо переноситься и отчетливо улучшать сердечно-сосудистый прогноз у следующих категорий пост-ИМ пациентов: (1) с сахарным диабетом вне декомпенсации; (2) с хроническим обструктивным заболеванием легких без выраженной бронхообструкции и приема бронходилататоров; (3) с поражением периферических артерий без явной перемежающейся хромоты. Во всех этих случаях требуется особая осторожность с использованием наименьших возможных стартовых доз и соблюдением медленного темпа титрования.


Таблица 6. β-адреноблокаторы у больных, перенесших ИМ (адаптировано из Рекомендаций экспертов Украины, Европы и США, 2009-2012).

  • У больных со стенокардией β-АБ позволяют значимо уменьшить выраженность ангинального синдрома.
  • У пост-ИМ больных и у лиц с ХСН со сниженной фракцией изгнания левого желудочка (ФИ ЛЖ <45%) имеются данные крупных РКИ о благоприятном влиянии β-АБ на сердечно-сосудистый прогноз. У таких больных β-АБ уменьшают вероятность развития (повторения) ИМ; подавляют жизнеопасные желудочковые нарушения ритма сердца и снижают риск внезапной смерти аритмического генеза; замедляют развитие ремоделирования ЛЖ и прогрессирование ХСН.
  • β-АБ рекомендуются:
  • всем больным со сниженной ФИ ЛЖ (<45%) – неопределенно долго;
  • при сохранной ФИ ЛЖ (45%):
  • для пост-ИМ больных: в течение 12 месяцев  обязательно; до 3 лет  желательно; более 3 лет – возможно (при необходимости);
  • для больных с хронической ИБС, которые не переносили ИМ возможно (при необходимости, например, при стенокардии).
  • Предпочтительным для пост-ИМ больных является выбор таких β-АБ, которые в крупных РКИ показывали снижение сердечно-сосудистого риска, а именно: бисопролола, карведилола, метопролола, небиволола.
  • При применении β-АБ у лиц с хронической ИБС используется титрование их дозы (с учетом уровней АД и частоты сердечных сокращений  ЧСС). Целевая (желательная для обеспечения полноценного кардиопротекторного эффекта) ЧСС в покое на фоне приема β-АБ составляет около 55-60 в минуту.
  • Дозы β-АБ, которые в РКИ рассматривались как целевые, составляют: для бисопролола 10 мг/сут, карведилола  50-100 мг/сут, метопролола сукцината  200 мг/сут, небиволола  10 мг/сут. При невозможности достижения таких дозировок в процессе титрования β-АБ, пациента оставляют на приеме их максимальной переносимой дозы (в пределах целевой).
  • Целесообразно добавление к β-АБ ивабрадина (при синусовом ритме, для получения дополнительного антиангинального эффекта и улучшения прогноза).
  • Возможно сочетание β-АБ (при наличии показаний) с амиодароном, с дигоксином (применение «тройной» комбинации» – β-АБ амиодарон дигоксин  не рекомендуется). Противопоказано сочетание β-АБ с верапамилом и дилтиаземом.



3. Антиангинальные лечебные подходы


Ивабрадин

Ивабрадин  блокатор f-каналов синусового узла, при его применении у больных с синусовым ритмом происходит уменьшение ЧСС, следствием чего обычно является ряд благоприятных эффектов на энергетику миокардиоцитов и диастолическую функцию ЛЖ. Этот препарат представляет собой новый и весьма перспективный подход в лечении больных с хронической ИБС, а также с ХСН. Применяется только у лиц с синусовым ритмом. Обладает отчетливым антиангинальным эффектом, в 2 РКИ показал улучшение сердечно-сосудистого прогноза у лиц с хронической ИБС и с ХСН (в т.ч., пост-ИМ). Показаниями для применения ивабрадина у пост-ИМ пациентов являются уменьшение стенокардии и улучшение сердечно-сосудистого прогноза  обычно в сочетании с β-АБ либо вместо них  при их непереносимости, если ЧСС составляет > 70 в минуту.

Нитраты

Нитраты представляют собой классичекую группу антиангинальных препаратов. У пост-ИМ больных используются для контроля ангинального синдрома; при отсутствии стенокардии применения не находят. Нитраты представлены 3 фармакологическими группами: препаратами нитроглицерина, изосорбида динитрата (ИСДН) и изосорбида мононитрата (ИСМН); в настоящее время для хронического приема обычно используют последние две из этих групп. Достоверные данные о благоприятном влиянии на сердечно-сосудистый прогноз в крупных РКИ не были получены. Сублингвальные (включая аэрозольные) и таблетированные формы нитратов сохраняют хорошие позиции в лечении больных со стабильной стенокардией (как для купирования, так и для предотвращения приступов), обычно в добавление к β-АБ, возможно в сочетании с блокаторами кальциевых каналов. Наряду с блокаторами кальциевых каналов находят применение у больных с вазоспастической (вариантной) стенокардией (при этой форме стенокардии применение β-АБ малоэффективно и может даже усугублять вазоспазм). С целью снижения риска развития нитратной толерантности рекомендуется применять нитраты следующим образом: если используются относительно невысокие их дозы (например, ИСДН 20 мг на прием), то приемлемо двукратное в течение суток применение с разрывом 12 ч; если же дозы более высоки (ИСДН или ИСМН 40 мг на прием), то обычно рекомендуют однократный прием препарата в течение суток (в остальное время антиангинальный эффект следует поддерживать иными классами антиангинальных препаратов  β-АБ, блокаторами кальциевых каналов). При непереносимости нитратов может быть оправдан прием сиднонимина.


Блокаторы кальциевых каналов (БКК)

БКК у пост-ИМ больных находят применение, главным образом, как средства для предупреждения ангинального синдрома и контроля сопутствующей артериальной гипертензии (при недостаточном эффекте β-АБ или при наличии противопоказаний к их назначению). Они также могут использоваться для лечения пациентов с вазоспастической стенокардией. Для БКК наряду с антиангинальным и антигипертензивным действием также продемонстрированы благоприятные сосудистые эффекты (с уменьшением темпа роста атеросклеротической бляшки) и улучшение сердечно-сосудистого прогноза (амлодипин, верапамил, дилтиазем).Для лечения больных с ИБС и АГ в мире уже не используется короткодействующий быстро-высвобождающийся нифедипин. Среди БКК в последнее время несколько чаще применяются дигидропиридиновые (амлодипин) в сравнении с не-дигидропиридиновыми (верапамил, дилтиазем). Дигидропиридиновые БКК обычно используют в комбинации с β-АБ; сочетание верапамила или дилтиазема с β-АБ является противопоказанным. Любой из БКК может сочетаться с нитратами. У лиц, имеющих ХСН со сниженной ФИ ЛЖ, применение БКК ограничено (кроме амлодипина и фелодипина).


Препараты с «метаболическим» действием

Триметазидин из имеющихся на фармацевтическом рынке препаратов с «метаболическим» действием представляется более изученным. Показано, что он способствует существенному уменьшению ангинального синдрома у лиц со стабильной стенокардией. Влияние препарата на сердечно-сосудистый прогноз у пост-ИМ больных не изучалось. У этой категории пациентов триметазидин может рассматриваться, скорее всего, в качестве лекарственного средства, дополняющего прием полноценной кардиопротекторной терапии (в качестве пятого  шестого препарата). Место иных «метаболических» препаратов в лечении пост-ИМ больных менее ясно.


4. Коронарная реваскуляризация


Коронарная реваскуляризация предусматривает восстановление / улучшение нарушенного кровотока в определенном сегменте коронарного сосуда. Она представлена двумя основными подходами: (1) чрескожным коронарным вмешательством (ЧККВ) со стентированием  табл.7; и (2) аортокоронарным шунтированием (АКШ)  табл.8. Оба подхода рассматриваются как важная составляющая лечебной стратегии у больных с хронической ИБС (в т.ч. у пост-ИМ больных). При успешном выполнении они позволяют отчетливо уменьшить выраженность ангинального синдрома, а у части больных (в первую очередь, с тяжелым атеросклеротическим поражением коронарных артерий)  и улучшить сердечно-сосудистый прогноз (это касается, главным образом, АКШ). После проведения реваскуляризации необходим регулярный постоянный прием кардиопротекторных препаратов.


Таблица 8. Чрескожное коронарное вмешательство со стентированием у пост-ИМ больных (адаптировано из Рекомендаций экспертов Европы и США, 2013-2014).

  • Коронарный стент  это протез со сложной и разнообразной конструкцией, который устанавливается в области сужения коронарной артерии после баллонирования сосуда (расправление доставленного через катетер баллона в ходе процедуры ангиопластики). Основная цель стентирования  предотвращение повторного стенозирования артерии(ре-стеноза).
  • Основные группы стентов: непокрытые и покрытые (покрываются различными веществами, препятствующими пролиферации сосудистого эндотелия). При имплантации покрытых стентов в сравнении с непокрытыми отчетливо ниже риск ре-стеноза, но несколько выше риск  стент-тромбоза.
  • После стентирования обязательным является постоянный прием(при отсутствии непереносимости и противопоказаний)кардиопротекторных препаратов: антитромбоцитарных (аспирин 75-100 мг/сут  неопределенно долго, клопидогрель 75 мг/сут  желательно не менее 1 года), статинов (высокие дозы, длительно), ингибиторов АПФ / сартанов (длительно), возможно также  β-АБ и иных перечисленных ранее групп лекарственных препаратов.
  • ЧККВ со стентированием (независимо от вида стента) не рекомендуется выполнять, если с высокой вероятностью предполагается, что больной не будет переносить или придерживаться двойной антитромбоцитарной терапии (аспирин клопидогрель) в течение 1 года. В таких случаях в качестве процедуры реваскуляризации используют АКШ.
  • После имплантации покрытого стента в сравнении с непокрытымобычно проводится более активная и продолжительная антитромбоцитарная терапия
  • Плановое ЧККВ со стентированием у больных с хронической ИБС (в т.ч. у пост-ИМ  больных) позволяет существенно уменьшить выраженность ангинального синдрома. По мнению многих экспертов, значительного улучшения прогноза при использовании этого подхода (в добавление к кардиопротекторной терапией, представленной выше) по сравнению с изолированной кардиопротекторной терапией обычно не наблюдается.
  • У пожилых (в т.ч. у лиц в возрасте >80 лет) благоприятные эффекты ЧККВ со стентированием столь же значимы, что и у лиц среднего возраста. В то же время, у пожилых возрастает риск развитияосложнений (пери-процедурных ИМ, инсультов, острого повреждения почек, локальных сосудистых  геморрагий, расслоения, образования аневризм, окклюзий артерий).


Таблица 8. Аорто-коронарное шунтирование у пост-ИМ больных (адаптировано из Рекомендаций экспертов Европы и США, 2013-2014).

  • АКШ  подход к коронарной реваскуляризации, при которомхирургически выполняется наложение сосудистого анастомоза (чаще используется a.thoracica interna, часто обозначаемая как маммарная артерия, реже  v.saphena) между аортой и пораженной коронарной артерией дистальнее места стенозирования.
  • Выполнение АКШ у больных, имеющих стенокардию, обычно позволяет существенно уменьшить выраженность ангинального синдрома.
  • У больных с тяжелыми коронарными поражениями (значимое стенозирование в бассейнах всех 3 крупных коронарных артерий, поражение общего ствола левой коронарной артерии и др), а также у больных с сахарным диабетом 2 типа (который предрасполагает к развитию более тяжелых, протяженных и диффузных атеросклеротических повреждений) АКШ обычно отдается предпочтение в сравнении с ЧККВ со стентированием.
  • У перечисленных категорий больных реваскуляризация (в первую очередь, АКШ) может приводить к отчетливому улучшению сердечно-сосудистого прогноза.
  • Перед проведением планового АКШ больной должен продолжать прием аспирина (100-325 мг/сут), статинов (высоких доз !), ингибиторов АПФ / сартанов, обычно также  β-адреноблокаторов. Прием клопидогреля / тикагрелора рекомендуется прекратить за 5 дней до АКШ.
  • После АКШ обязательно постоянное проведение кардиопротекторной терапии, включающей: (1) аспирин (100-325 мг/сут) неопределенно долго (обычно  без сочетания с клопидогрелем; в случае непереносимости аспирина или наличия противопоказаний к его приему клопидогрель 75 мг/сут  постоянно);  (2) статин; (3) ингибитор АПФ / сартан; (4) β-адреноблокатор.
  • АКШ у пожилых больных обычно достаточно хорошо переносится и оказывает столь же выраженные благоприятные эффекты, что и у лиц среднего возраста. Так, среди пациентов в возрасте > 80 лет, которым проводилось плановое АКШ, 5-летняя выживаемость составила 60-75%, не отличаясь от таковой в общей популяции. В то же время, следует иметь в виду, что из-за как правило более выраженного атеросклеротического поражения коронарных артерий и наличия множественной коморбидности у пожилых выше риск осложнений вмешательства (инсультов, фибрилляции предсердий), в том числе фатальных (оперативная смертность при плановом АКШ  около 4%, при ургентном  до 13%.
  • Перед плановым АКШ считают обязательным обследование сонных артерий (для определения риска периоперативного инсульта) и оценку когнитивного статуса (для прогнозирования его ухудшения после АКШ)


5. Подходы, которые не следует использовать

для снижения сердечно-сосудистого риска (табл.9).

В рекомендациях последних лет в качестве таких «не-рекомендуемых» подходов неизменно упоминаются гормонозамещающая терапия (ГЗТ) эстрогенами, прием антиоксидантов, ряда витаминов, препаратов чеснока.


Таблица 9. Подходы, которые не следует использовать для снижения сердечно-сосудистого риска у больных, перенесших ИМ (адаптировано из Рекомендаций экспертов Европы и США, 2013-2014).

  • Гормоно-замещающую терапию эстрогенами (для женщин в пост-менопаузе)
  • Добавки антиоксидантов, включая витамины Е, С и бета-каротин
  • Препараты фолиевой кислоты, как с добавками витаминов В6 и В12, так и без них
  • Препараты чеснока



В отношении ГЗТ эстрогенами считаем необходимым привести краткий комментарий. Показано, что экзогенные эстроген / прогестиновые препараты способны увеличивать риск внутрисосудистого тромбозирования (это касается, возможно, и новых поколений подобных лекарственных средств). Как следствие этого, у предрасположенных пациенток увеличивается риск ИМ, инсультов, венозных тромбоэмболий. Применение ГЗТ эстрогенами считается возможным при наличии плохо переносимых климактерических симптомов у женщин в пост-менопаузе, если они не имеют высокого сердечно-сосудистого риска (например, не переносили ИМ ранее), если длительность менопаузы до начала приема таких препаратов составляет до 5 лет. Предпочтительная продолжительность использования ГЗТ эстрогенами  обычно не более нескольких (как правило, до 5) лет.

Применение витаминов с целью снижения сердечно-сосудистого риска не рекомендуется; однако их кратковременный прием возможен для коррекции сезонного гиповитаминоза, а также в части случаев  по иным показаниям (например витаминов группы В в неврологической практике).

Завершая обсуждение проблемы лечения пост-ИМ больных, следует отметить, что оно является многокомпонентным и предусматривает обычно ряд непростых для воплощения изменений образа жизни в сочетании с регулярным приемом не менее 3-4 (а часто – 5-6) наименований защищающих сердце и сосуды лекарственных препаратов. Несомненна полезность регулярного настойчивого разъяснения больному полезности рассмотренных выше немедикаментозных и медикаментозных лечебных подходов, что будет способствовать повышению «приверженности» пациента к лечению и повышать эффективность терапии.




СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. ACC/AHA Guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults / N.J. Stone, J. Robinson, A.H. Lichtenstein [et al.] // J. Amer. Coll. Cardiol.  2014.  Vol.63, № 25.  P. 2889-2934.
  2. AHA/ACC Guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk [Электронный ресурс] / R.H. Eckel, J.M. Jakicic, J.D. Ard [et al.] // Circulation.  2013.  46 р.  Режим доступа к журн.:http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437740.48606.d1. full.pdf.
  3. Antman E.M. Clinical practice guidelines for chronic cardiovascular disorders: a roadmap for the future / E.M. Antman, M.Jessup // J. Amer. Med. Ass.  2014.  Vol. 311, № 12.  P. 1195-1196.
  4. Campos-Outcalt D. The new cardiovascular disease prevention guidelines: what you need to know / D. Campos-Outcalt // J. Fam. Pract.  2014.  Vol. 63, № 2.  P. 89-93.
  5. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community: a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension [Электронный ресурс] / M.A. Weber, E.L. Schiffrin, W.B. White [et al.] // J. Clin. Hypertens.  2013.  Режим доступа к журн.: http://www.ash-us.org/documents/ASH_ISH-Guidelines_2013.pdf.
  6. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz [et al.] // J. Hypertens.  2013.  Vol. 31.  P.12811357.
  7. Guidelines on the management of stable coronary artery disease [Электронный ресурс] / G. Montalescot, U. Sechtem, S.Achenbach [et al.] // Eur. Heart J.  2013.  32 p.  Режим доступа:http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/2013_Stable_Coronary_Artery_ Disease_web_addenda.pdf.
  8. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction : A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [Электронный ресурс] / P.T. O’Gara, F. G. Kushner, D.D Ascheim // Circulation. 2013.  89 р.  Режим доступа: http://circ.ahajournals.org/content/ 127/4/e362.full.pdf html.
  9. 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Update of the Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons [Электронный ресурс] / S.D. Fihn, J.C. Blankenship, K.P.Alexander// J Am Coll Cardiol. 2014.  34 р.  Режим доступа: http:// my.americanheart.org/10.1016/j.jacc.2014.07.017
  10. Jukema J.W. et al. The controversies of statin therapy. Weighing the evidence // JACC.-2012.-Vol.60.-p.875-881.
  11. Ruilope L. M. Long-term adherence to therapy: the clue to prevent hypertension consequences / L. M. Ruilope // Eur. Heart J.  2013.  Vol.34.  P.2931-2932.
  12. Standards of Medical Care in Diabetes 2014  Position Statement of American Diabetes Association // Diabetes Care.  2014.  Vol. 37 (Suppl.1).  P.S14-S80.

 

Тестовый контроль

Вопрос 1: 1. Какой уровень артериального давления сейчас рассматривается как целевой у пост-ИМ больных ?

Вопрос 2: 2. Какой уровень гликозилированного гемоглобина является целевым для лиц с сахарным диабетом (особенно среднего возраста, без большой длительности диабета) ?

Вопрос 3: 3. Следует ли прерывать терапию статинами при повышении уровней трансаминаз в 2 раза в сравнении с верхней границей нормы (ВГН) ?

Вопрос 4: 4. Каково место ингибиторов АПФ и сартанов у пост-ИМ больных?

Вопрос 5: 5.Какова желательная продолжительность «двойной анти-тромбоцитарной терапии» у больных после перенесенного ИМ, а также после процедур коронарного стентирования (при отсутствии осложнений и противопоказаний)?

Вопрос 6: 6. В каких дозах у пост-ИМ больного применяется клопидогрель ?

Вопрос 7: 7. У пост-ИМ титрование β-адреноблокатора проводится таким образом, чтобы частота сердечных сокращений в покое составляла примерно ?

Вопрос 8: 8. Ивабрадин используется у пост-ИМ больных для уменьшения ангинального синдрома и улучшения сердечно-сосудистого прогноза при синусовом ритме в добавление к β-адреноблокаторам, если на фоне титрования β-адреноблокатора ЧСС составляет ?

Вопрос 9: 9. Относятся ли «препараты с метаболическим действием» к обязательным для применения у пост-ИМ больных ?

Вопрос 10: 10. Какой уровень холестерина липопротеидов низкой плотности установлен как целевой для пост-ИМ больных в современных Рекомендациях?