Семинары

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ПЕПТИЧЕСКИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ): ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ"

Автор: ДЯДЫК А.И., БАГРИЙ А.Э., ЧУБЕНКО С.С., ГАЙДУКОВ В.О., ХОМЕНКО М.В.

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Гастроэнтерология, Семейная медицина/Терапия

Просмотров: 1 262

Дата проведения: с 24.12.2014 по 24.12.2015


Номенклатура

В англоязычной литературе часто употребляются термины “пептическая язва желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК)”, подчеркивающие кислотно-пептический механизм язвообразования. Пептическая язва – это дефект слизистой оболочки желудка или ДПК, который выходит за ее пределы (углубляющийся также в подслизистый и мышечный слои, а иногда и пронизывающий все слои стенки пищеварительного тракта), морфологически представленный как доброкачественный (т.е. не имеющий в своем составе клеточных элементов с признаками малигнизации), возникающий вследствие несоответствия факторов «агрессии» и «защиты» в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.

Термином «язвенная болезнь» (ЯБ) желудка или ДПК, используемым в основном в постсоветских странах, обозначают пептические язвы, формирующиеся при персистировании инфекции H.pylori у предрасположенных лиц. При отсутствии этиотропного лечения характеризуются хроническим рецидивирующим течением и склонностью к осложнениям.

Эпидемиология

ЯБ желудка и ДПК занимает одно из центральных мест в ряду важнейших гастроэнтерологических заболеваний и продолжает оставаться одной из серьезных медицинских и социальных проблем. Распространенность ЯБ среди взрослого населения составляет 7-10%. Дуоденальная локализация язв наблюдается чаще, чем желудочная (в соотношении 4:1), причем мужчины составляют большинство. Среди больных с ЯБ желудка соотношение мужчин и женщин примерно одинаково. В последние годы значительно уменьшилось число больных, госпитализированных с обострением ЯБ, а также количество операций по поводу неосложненных форм заболевания. Снижение заболеваемости ЯБ в развитых странах связывают, в первую очередь, с активным назначением адекватной антихеликобактерной терапии. Вместе с тем, во всех странах отмечено значительное увеличение частоты язвенных кровотечений за счет язв желудочной локализации, обусловленных возросшим приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Этиопатогенез

Решающую роль в патогенезе ЯБ играет нарушенное равновесие между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и факторами защиты слизистой оболочки (СО) желудка и ДПК.

К агрессивным факторам относят инфекцию H.pylori, НПВП и другие ульцерогенные медикаменты, повышение выработки соляной кислоты, увеличение выработки пепсиногена и образования пепсина, нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка, дуоденогастральный рефлюкс), этанол и никотин.

К защитным факторам относят слизисто-бикарбонатный барьер, нормальный кровоток в СО гастродуоденальной зоны, регенераторную способность эпителия, простагландины.

К снижению резистентности СО приводят:

– количественные и качественные дефекты слизеобразования;

– уменьшение выделения бикарбонатов;

– нарушение регенерации поверхностного эпителия СО;

– ухудшение кровоснабжения и уменьшение содержания простагландинов в СО гастродуоденальной зоны.

Наличие антрального гастрита увеличивает риск возникновения язвы в 10 раз по сравнению с контрольной группой, а при наличии выраженности антрального мультифокального атрофического гастрита риск возрастает почти в 20-30 раз.

Продолжает изучаться роль в патогенезе ЯБ H .pyloriинфекции, значимость которой основывается:

1) на сведениях о высокой частоте обнаружения H.pylori у лиц с ЯБ, которая, по данным различных авторов, составляет 90-95% среди язв ДПК и 70-85% – у пациентов с язвами желудка;

2) на сообщениях, что эрадикация H.pylori-инфекции ассоциируется со значимым снижением частоты рецидивов язвообразования и возможным излечением.

Классификация

В Международной классификации болезней (МКБ-10) используется следующая систематизация ЯБ (пептической язвы):

К 25. Язва желудка. Включены: эрозия (острая) желудка; язва (пептическая): пилорическго отдела, желудка (медиогастральная).

К 26. Язва двенадцатиперстной кишки.

Включены: эрозия (острая) двенадцатиперстной кишки; язва (пептическая): луковицы двенадцатиперстнной кишки, постпилорической части.

К 27. Пептическая язва неуточненной локализации.

К 28. Гастроеюнальная язва.

Включены: язва или эрозия: анастомоза, желудочно-ободочнокишечная, желудочно-тощекишечная, тощекишечная; краевая, соустья.

Общепринятой международной клинической классификации ЯБ нет, наиболее приемлемой из всех известных нам представляется классификация ЯБ по следующим признакам.

I . Общая характеристика: 1) ЯБ желудка, 2) ЯБ ДПК, 3) пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка.

II . Возможные причины образования гастродуоденальных язв: 1) H.pylori-ассоциированные язвы, 2) язвы, вызванные приемом НПВП, 3) другие причины.

III . Клиническая форма: 1) острая (впервые выявленная), 2) хроническая.

IV . Течение: 1) латентное, 2) легкое или редко рецидивирующее (реже 1 раза в год), 3) средней тяжести или рецидивирующее (1-2 рецидива в течение года), 4) тяжелое (3 рецидива и более в течение года) или непрерывно-рецидивирующее, а также с развитием осложнений.

V . Фаза заболевания: 1) обострение (рецидив), 2) затухающее обострение (неполная ремиссия), 3) ремиссия.

VI . Характеристика морфологических особенностей:

1) язва а) острая, б) хроническая;

2) размер язвы: а) небольшая (менее 0,5 см), б) средняя (0,5-1,0 см), в) крупная (1,1-3,0 см), г) гигантская (более 3 см);

3) стадия развития: а) активная, б) рубцующаяся, в) стадия красного рубца, г) стадия белого рубца, д) длительно не рубцующаяся;

4) локализация язвы желудка:

А. а) кардия, б) субкардиальный отдел, в) тело желудка, г) антральный отдел, д) пилорический канал;

Б. а) передняя стенка, б) задняя стенка, в) малая кривизна, г) большая кривизна;

5) локализация язвы ДПК:

А: а) луковица, б) постбульбарная часть;

Б: а) передняя стенка, б) задняя стенка, в) малая кривизна, г) большая кривизна.

VII . Характеристика нарушений секреторной, моторной и эвакуаторной функций (только выраженной степени).

VIII . Осложнения: 1) кровотечение (легкое, средней степени, тяжелое, крайне тяжелое); 2) перфорация; 3) пенетрация; 4) стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный); 5) малигнизация.

Примеры формулировки диагноза:

Язвенная болезнь желудка с локализацией язвы на малой кривизне средней трети тела желудка (1,0 см), Н. pylori -ассоциированная, активная фаза, с выраженным болевым и диспептическим синдромом и повышенной кислотообразующей функцией желудка.

Язвенная болезнь ДПК с локализацией язвы на задней стенке луковицы (0,8 см), Н. pylori -ассоциированная, активная фаза, с выраженным болевым и диспептическим синдромом, повышенной кислотообразующей функцией желудка, осложнившаяся пенетрацией в головку поджелудочной железы.

Язвенная болезнь ДПК, неактивная фаза, рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК.

ДИАГНОСТИКА

Наиболее ярким и характерным симптомом активной ЯБ являются болевой синдром, типичными проекциями которого являются:

· область мечевидного отростка – характерна для язв кардиального и субкардиального отделов желудка;

· эпигастральная область слева от срединной линии – наблюдается при язвах тела желудка;

· эпигастральная область справа от срединной линии – наблюдается при язвах пилорического отдела и ДПК.

Болевой синдром при ЯБ характеризуется определенной связью с приемом пищи, при этом различают ранние (через 30-60 мин), поздние (через 1,5-2 час), голодные (через 6-7 часов) после приема пищи и ночные (с 23 час до 3 час утра) боли ; по характеру боль может быть тупой, жгучей, ноющей, приступообразной, резкой, сопровождаться рвотой; отмечается также связь с качеством и количеством пищи (острая, кислая, соленая, грубая пища, переедание могут вызывать боль). После рвоты, приема пищи, антацидов, антисекреторных препаратов, миогенных спазмолитиков и холинолитических средств боль при ЯБ обычно уменьшается или исчезает. Возникновение боли объясняют раздражением нервных окончаний дна язвы кислым содержимым или пищей, стойким повышением тонуса блуждающего нерва и кислотности желудочного содержимого, сопровождающимися частыми и быстрыми спастическими сокращениями желудка, а также возможно явлениями вторичного солярита, развивающегося при возбуждении как парасимпатического так и симпатического отделов вегетативной нервной системы.

Обострения ЯБ часто носят сезонный хар актер (весна, осень), однако в последнее время этот признак в своем классическом проявлении стал встречаться значительно реже.

Кроме болевого синдрома, типичные клинические проявления ЯБ включают различные диспепсические расстройства. У 30-80% больных наблюдается изжога, она может чередоваться с болевыми ощущениями или предшествовать им в течение ряда лет, а иногда быть единственным симптомом заболевания. Отрыжка встречается у 50% больных ЯБ. Она чаще наблюдается у больных с локализацией язвенного дефекта в кардиальном и субкардиальном отделах желудка, а также при сопутствующих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагите.

Рвота у больных ЯБ обычно возникает на высоте болей и приносит значительное облегчение пациенту, у некоторых пациентов эквивалентом рвоты могут быть тошнота и избыточная саливация. Рвота сразу после еды свидетельствует о поражении кардиального отдела желудка. Рвота через 2-3 часа после еды более характерна для язвы тела желудка. Рвота через 4-6 часов после еды – для язвы привратника или ДПК. По характеру рвотных масс можно судить о тех патологических процессах, которые развиваются в желудке. Рвота остатками пищи, съеденной накануне, свидетельствует о формировании рубцового стеноза выходного отдела желудка. Рвотные массы, содержащие примеси типа кофейной гущи или сгустки крови, указывают на кровотечение из язвы желудка или ДПК.

Аппетит при ЯБ обычно сохранен или даже повышен (из-за гиперсекреции и голодных болей).

Снижение массы тела у больных может быть связано с ситофобией, а также с частой упорной рвотой вследствие нарушений эвакуации желудочного содержимого (при язвах пилорической и дуоденальной локализации).

При ЯБ кроме желудочной диспепсии могут наблюдаться и нарушения функции кишечника. Запор (обстипация) более характерен для ЯБ ДПК. Развитие запоров можно объяснить повышением тонуса блуждающего нерва, ограничением физической активности, щадящей диетой, бедной грубоволокнистой клетчаткой, стимулирующей работу кишечника, приемом медикаментов (холинолитики, алюминийсодержащие антациды). Диарея более характерна для ЯБ желудка, но может наблюдаться и при ЯБ ДПК. У больных ЯБ может наблюдаться чередование запоров и поносов как следствие присоединения вторичного панкреатита с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы и хронической билиарной недостаточности.

Общий осмотр больного

У значительной части больных внешний вид остается вполне нормальным. Обложенность языка белесовато-желтоватым налетом свидетельствует о сопутствующих заболеваниях органов пищеварения. При пальпации живота у больных при обострении ЯБ нередко выявляют локальную болезненность в эпигастральной или пилоробульбарной областях. Болезненность при пальпации живота сочетается, как правило, с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Положительный симптом Менделя (появление четкой локальной болезненности при отрывистой перкуссии в эпигастральной области свидетельствует о раздражении париетального листка брюшины) отмечают нередко при обострении заболевания.

Клинические групп ы больных ЯБ

ЯБ желудка чаще выявляется в возрасте старше 40 лет, ей одинаково подвержены оба пола. Клинический эффект от применения современных противоязвенных препаратов проявляется в более поздние сроки по сравнению с таковыми при язвах ДПК, заживление язв желудка при неосложненном течении происходит за 6-8 недель. Особенности клинических проявлений и течения заболевания определяются во многом локализацией язвы в желудке.

Классическая пептическая язва желудка располагается на малой кривизне (в средней или нижней трети). Клинически обычно отмечаются ранние боли в подложечной области ноющего характера, умеренной интенсивности, продолжающиеся 1-1,5 часа и прекращающиеся после эвакуации пищи из желудка. При язвах данной локализации часто наблюдаются диспепсические расстройства, у 20-30% больных отмечается потеря массы тела.

При язвах антрального отдела боль чаще возникает натощак (голодная боль), в ночное время и через 1,5-2 часа после приема пищи (поздняя). Боль, как правило, стихает после приема пищи. Часто наблюдаются изжога, которая может быть обусловлена гиперсекрецией желудка и/или наличием гастроэзофагеального или дуоденогастрального рефлюксов.

Язвы пилорического канала, как и антрального, по клиническим проявлениям напоминают дуоденальную, однако интенсивность болей, иррадиация их в правое подреберье, спину, упорная рвота с большим количеством кислого желудочного содержимого, исхудание заставляют заподозрить язву пилорического отдела желудка. ЯБ у таких больных отличается неблагоприятным течением вследствие резистентности к медикаментозной терапии, высокой частоты рецидивирования и развития различных осложнений (стеноз привратника, массивное кровотечение, прободение, пенетрация в поджелудочную железу).

Клинической особенностью язв кардиального и субкардиального отделов желудка является слабая выраженность болевого синдрома, атипичная локализация (под мечевидным отростком, за грудиной) и иррадиация болей (в область сердца, левое плечо), что напоминает приступы стенокардии, однако в отличие от коронарных эти боли четко связаны с приемом пищи (возникают обычно через 20-30 мин после еды) и купируются приемом антацидных препаратов. Язвы этой локализации нередко осложняются кровотечением и малигнизацией.

Пептические язвы большой кривизны желудка наблюдаются редко, их относят к числу язвенных поражений атипичной локализации, в 50% случаев они оказываются злокачественными. Клинических специфических признаков для язв указанной локализации не отмечено.

ЯБ ДПК чаще наблюдается у лиц молодого и среднего возраста, у мужчин в 3-4 раза чаще, чем у женщин. Использование современных противоязвенных препаратов позволяет добиться исчезновения клинических проявлений уже на 2-4 день терапии, а заживления язвы – в течение 4-6 недель.

При локализации язвы в луковице ДПК клинические симптомы довольно однообразны и обычно представлены поздними, ночными и голодными болями, изжогой. При расположении язвы на задней стенке луковицы ДПК более характерна иррадиация болей в поясничную область, что может быть признаком пенетрации ее в поджелудочную железу. При язвах, локализующихся в постбульбарной области, часто наблюдаются боли в правом верхнем квадранте живота, иррадиируют в спину, под правую лопатку, могут носить приступообразный характер, напоминающий печеночную или почечную колику. Болевые ощущения исчезают не сразу после приема пищи, как при бульбарных язвах, а спустя 15-20 мин. Упорная рвота, явления холестаза могут свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс желчевыводящих путей, поджелудочной железы. Такие язвы отличаются более упорным течением, значительной частотой и длительностью обострений, тенденцией к стенозированию и кровотечениям.

Пол и возраст пациентов также могут определять клинические особенности ЯБ. У женщин с сохранной функцией половых желез заболевание отличается легкостью течения, незначительным болевым синдромом при сохранении других типичных черт заболевания. У женщин молодого возраста с нарушением менструального цикла или в климактерическом периоде наблюдается более тяжелое течение ЯБ.

ЯБ в подростковом и юношеском возрасте часто протекает латентно или атипично с преобладанием в клинической картине нейровегетативных расстройств (ипохондрический синдром, раздражительность, легкая утомляемость, нарушения сна). При наследственной предрасположенности и значительном повышении желудочной секреции могут иметь место случаи “злокачественного течения” ЯБ, характеризующиеся частыми обострениями заболевания и развитием осложнений (рецидивирующие кровотечения или перфорация язвы).

ЯБ в пожилом и старческом возрасте, как правило, сопровождается снижением секреторной функции желудка и проявляется в нескольких вариантах:

  • язвы, возникшие в молодом или среднем возрасте (обычно язвы ДПК), как правило, сохраняют типичную цикличность течения, однако к старости рецидивы более длительны, возникают чаще, при этом болевой синдром менее выражен, характерно снижение массы тела, потеря аппетита, миграция язвы в желудок.
  • язвы, впервые возникшие в возрасте 50-60 лет («поздние язвы»), локализуются чаще в теле желудка, также характеризуются преобладанием диспепсических явлений, однако у 1/3 больных могут протекать с типичным болевым синдромом.
  • язвы, впервые возникшие в возрасте свыше 60 лет на фоне сопутствующих тяжелых хронических заболеваний легких, сердечно-сосудистой системы (“старческие язвы”), локализуются, как правило, в кардиальном или субкардиальном отделах желудка, имеют нередко гигантские размеры (более 3 см) и длительно (до 6 мес) не рубцуются. Их следует рассматривать как симптоматические, связанные с нарушением микроциркуляции и дистрофическими изменениями в СО желудка.

До 25% гастродуоденальных язв, выявленных при профилактических осмотрах больных ЯБ, бессимптомны.

Лабораторные данные

При неосложненном течении ЯБ клинический анализ крови остается неизмененным. Анемия может свидетельствововать о явных или скрытых язвенных кровотечениях (необходимо исследовать дополнительно уровень сывороточного железа и железосвязывающую способность сыворотки, обратить внимание на цветовой показатель, исследовать кал на скрытую кровь). Лейкоцитоз и ускорение СОЭ наблюдают при развитии осложнений – перфорация, пенетрация, перивисцерит. Необходимо помнить, что положительная реакция на скрытую кровь не исключает другие желудочно-кишечные заболевания, осложнившиеся кровотечением.

Инструментальное обследование

«Золотым стандартом» диагностики гастродуоденальных язв является эзофагогастродуоденоскопия с биопсией , позволяющая установить локализацию язвы, оценить ее форму и размер, состояние рельефа слизистой оболочки, осмотреть труднодоступные для рентгенологического исследования кардиальный, субкардиальный и пилорический отделы желудка, постбульбарный отдел ДПК, получить путем прицельной биопсии СО желудка материал для цитологического и/или гистологического исследования (в т.ч. для диагностики H.pylori-инфекции), выявить различные нарушения гастродуоденальной моторики (гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюксы), а также осуществлять контроль за рубцеванием язвы.

При локализации язвы в желудке является обязательной множественная биопсия из краев язвы для гистологического и цитологического исследований с целью исключения малигнизации язвы. При язве желудка сроки повторного эндоскопического исследования с биопсией определяются с учетом результатов гистологического исследования. При отсутствии метаплазии и дисплазии эпителия слизистой оболочки желудка повторные эндоскопические исследования проводятся чаще через 5-6 недель от начала лечения, а также после его окончания с биопсией из зоны рубца. При неполной (толстокишечной) метаплазии и дисплазии высокой степени эпителия слизистой оболочки желудка проводятся через 2-3 недели от начала лечения, так как данные морфологические изменения часто предшествуют карциноме желудка. При длительно нерубцующихся язвах желудка повторные исследования с биопсией проводятся до их рубцевания.

При язве ДПК биопсия из краев язвы необязательна(если не предполагается болезнь Крона, лимфома, эктопическая ткань поджелудочной железы), однако для первичной морфологической диагностики H .pyloriинфекции показана биопсия слизистой антрального отдела желудка; повторное эндоскопическое исследование необязательно, если только не предусматривается морфологический контроль эрадикации H.pylori-инфекции.

Детально изучить стенки желудка, провести дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных язв возможно с помощью эндоскопического ультразвукового исследования (эндосонографии).

Эзофагогастродуоденоскопия показана в ургентном порядке для выяснения причины желудочно-кишечного кровотечения, если при этом источник кровотечения установить не удается, применяют ангиографию, сцинтиграфию, в идеокапсульную эндоскопию.

Видеокапсульная эндоскопия ( capsule endoscopy ) – процедура исследования пищеварительного тракта пациента с помощью проглоченнной больным капсулы, содержащей встроенные в нее видеокамеру и передатчик видеосигнала. Принцип работы видеокапсулы заключается в передаче высококачественных цифровых снимков ЖКТ на записывающее устройство, располагающееся на теле пациента в течение всего исследования. Капсула является одноразовой и изготовлена из полимера, который не претерпевает изменений в ЖКТ. Продвигается видеокапсула по пищеварительному тракту благодаря перистальтике и выходит из организма естественным путем.

Рентгенологическое исследование желудка и ДПК в настоящее время применяется реже, так как уровень рентгенологических ошибок при выявлении гастродуоденальных язв составляет 18-35%. Трудности рентгендиагностики ЯБ обусловлены пределами возможностей рентгенологического метода в распознавании небольших по глубине и протяженности язв, а также в разграничении крупных язв желудка от злокачественных изъязвлений. Рентгенологическое исследование позволяет выявить язвенную нишу (дефект наполнения на контуре или рельефе), воспалительный вал или инфильтрации вокруг зоны дефекта, конвергенцию складок рельефа СО, деформацию органа, обусловленную рубцовым процессом. Оно позволяет констатировать наличие и степень органического стеноза, а также выявить аномалии положения органа, наличие подслизистых образований, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулеза.

Оценка кислотообразующей функции желудка наиболее адекватна при проведении внутрижелудочной рН-метрии в различных режимах.

Диагностика Н. pylori инфекции

Среди методов диагностики H.pylori-инфекции выделяют инвазивные, позволяющие непосредственно выявить бактерии в СО желудка или ДПК с получением их культуры, и неинвазивные, основывающиеся на получении косвенных доказательств присутствия их в организме (обнаружение продуктов расщепления мочевины под действием уреазы H.pylori в выдыхаемом воздухе, специфических антител в крови или фекалиях больного и т.д.).

Инвазивные методы (бактериологический, морфологический, биохимический метод, молекулярные методы) предполагают использование в качестве исследуемого материала биоптат СО желудка или ДПК, полученный при эндоскопическом исследовании. Рекомендуется отбирать 4-5 биоптатов для гистологического исследования, 2 – для быстрого уреазного теста, 2 – для бактериологического исследования. Все биоптаты необходимо получать из разных мест тела и антрального отдела желудка.

Бактериологический метод предполагает посев биопсийного материала на дифференциально-диагностическую среду с последующим выделением культуры H.pylori и определением ее чувствительности к антибиотикам.

Морфологический метод являет собой “золотой стандарт” диагностики H.pylori-инфекции и предполагает гистологическое и/или цитологическое исследование.

Биохимический метод (быстрый уреазный тест) является экспресс-методом и дополняет морфологический, поскольку предполагает определение уреазной активности H.pylori в биопсийном материале путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую индикатор. Уреазные экспресс-тесты (коммерческие наименования CLO-TEST, DENOL-TEST, PYLORYTek, Hpfast) относительно дешевы, могут быть выполнены в присутствии пациента с получением результатов в сроки от нескольких минут до 1 часа, достаточно специфичны, что обосновало их применение в качестве скрининговых методов диагностики H.pylori -инфекции.

Молекулярные методы диагностики H . pylori ( полимеразная цепная реакция; методы молекулярного типирования) как наиболее чувствительные и специфичные, позволяют выявлять единичные, в том числе морфологически видоизмененные (кокковидные) H.pylori в гистологических препаратах, когда при низкой степени обсемененности СО желудка H. pylori результаты морфологического, уреазного и дыхательного теста оцениваются как отрицательные либо неопределенные.

К неинвазивным методам диагностики H.pylori-инфекции относят дыхательный тест с мочевиной, иммунологические методы.

Дыхательные тесты с мочевиной предполагают определение в выдыхаемом больным воздухе концентрации изотопов 14С (радиоактивный метод) или 13С (нерадиоактивный), содержащихся в СО2, который образуется из меченной вышеуказанными изотопами мочевины, расщепляющейся в желудке под действием уреазы, выделяемойH.pylori. Эти тесты характеризуются высокими показателями чувствительности и специфичности при первичной диагностике H .pylori-инфекции, однако предшествующее использование ИПП или антибактериальных препаратов может привести к ложноотрицательным результатам, что делает необходимым для контроля за эрадикацией использование нескольких (в т.ч. эндоскопических) методов. Из-за высокой стоимости дыхательные тесты пока не относятся к рутинным процедурам, однако в последние годы использование новых технологий по изготовлению специальных микрокапсул для упаковки позволили свести к минимуму трудности, связанные с хранением, утилизацией и безопасностью изотопа 14С и обеспечили снижение стоимости процедуры дыхательного теста в 10 раз. Возможно, новые модификации нерадиоактивных тестов найдут широкое применение в амбулаторной практике.

Иммунологические тесты позволяют определять наличие специфических антител в сыворотке крови пациента с помощью классического иммуноферментного анализа (enzyme linked immunosorbent assay – ELISA) или других экспресс-тестов, использующих в качестве материала капиллярную кровь). Метод ELISA с количественным определением в сыворотке или плазме крови больных антихеликобактерных антител разных классов характеризуется не только высокой чувствительностью и специфичностью (более 90 %), но и низкой стоимостью. Однако у лиц старше 65 лет может наблюдаться до 30% ложноположительных результатов, а после эрадикации инфекции H .pylori титры антител могут существенно не снижаться в течение 4-6 мес и даже нескольких лет.

Сегодня экспресс-тесты на наличие антител к H.pylori в крови рекомендуют применять для экстренной первичной диагностики H.pylori-инфекции у лиц с осложнениями ЯБ (прежде всего, кровотечениями) на фоне использования высокодозовой терапии ИПП. Возможно, совершенствование технологий позволит более широко применять данный метод в клинической практике.

Тесты, определяющие наличие антигена H . pylori в фекалиях ( H . pylori Stool antigens test , HpSA , иммуноферментный анализ ) характеризуются высокой чувствительностью (до 96%) и рекомендуются как для первичной диагностики H . pylori -инфекции, так и при контроле ее эрадикации.

Для скрининга H.pylori-инфекции отдают предпочтение тестам с определением антихеликобактерных антител к антигенам H.pylori в слюне и моче с использованием твердофазного иммуноферментного анализа (URINELISA H.pylori Antibody ).

Маастрихтские консенсусы III -2005/ IV -2011 рекомендуют использовать следующие подходы к диагностике инфекции H . pylori :

1. Для первичной диагностики H. pylori инфекции (до начала эрадикации) при проведении эзофагогастродуоденофиброскопии возможно выполнить быстрый уреазный тест (CLO-тест) в сочетании с гистологической оценкой H.pylori в биоптатах, однако предпочтение в первичной диагностике и контроле за результатами антихеликобактерной терапии отдано неинвазивным методам: 13С-мочевинному дыхательному тесту и антигенному фекальному тесту (H. pylori Stool antigens test, HpSA).

2. В случаях язвенного кровотечения, атрофического гастрита, MALT- лимфомы желудка, длительного приема ИПП и антибиотиков показаны серологические методы диагностики.

3. Контрольное исследование эффективности эрадикации должно проводиться не ранее чем через 4 недели после окончания курса эрадикационной терапии.

 

Осложнения пептических язв

В 15-20% случаев в течении ЯБ имеет место развитие осложнений: кровотечения, перфорации и пенетрации язвы, формирование рубцово-язвенного стеноза привратника, развитие перивисцерита, малигнизация (озлокачествление) язвы.

Желудочно-кишечное кровотечение является частым осложнением язв желудка и ДПК. Явные кровотечения диагностируют у 15-20% больных ЯБ. Клиническая картина язвенного кровотечения проявляется обычно рвотой содержимым желудка в виде «кофейной гущи» (haematеmesis), черным дегтеобразным стулом (melena) и признаками острой кровопотери: резкая слабость, тошнота, головокружение, шум в ушах, мелькание “мушек” перед глазами, боли в области сердца, сердцебиение, жажда, холодный липкий пот, адинамия и т.д. Кровотечение может возникнуть на фоне относительного благополучия (в 10-15% случаев) и служит первым проявлением обострения ЯБ. Приблизительно в 70-80% случаев язвенные гастродуоденальные кровотечения останавливаются спонтанно, ранние рецидивы отмечаются у 20-30% больных в первые 24-72 часа.

На долю скрытых желудочно-кишечных кровотечений приходится до 5% общего числа кровотечений пищеварительной системы. Скрытые желудочно-кишечные кровотечения подразделяют на «скрыто-явные», в клинической картине которых отмечается мелена, и «скрыто-тайные», манифестирующие рецидивами железодефицитной анемии и/или положительными результатами исследования кала на скрытую кровь.

Перфорация (прободение) – грозное осложнение ЯБ желудка и ДПК, требующее неотложного хирургического вмешательства. По данным различных авторов, это осложнение наблюдается в 5-15% случаев ЯБ (чаще у мужчин). Не менее чем в 80% перфорируют язвы передней стенки луковицы ДПК. Классический симптомокомплекс при типичном течении перфорации: острейшая «кинжальная» боль в эпигастральной области (симптом Дьелафуа), доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы пневмоперитонеума, а затем перитонита с быстрым нарастающим ухудшением состояния больного. Атипичные формы перфораций язв отмечаются при снижении реактивности организма и в случаях, так называемых «прикрытых» перфораций. Напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга нередко слабо выражены или практически отсутствуют.

Точных сведений о частоте пенетраций язв желудка и ДПК нет. По данным различных авторов, это осложнение отмечают у 10-15% больных ЯБ. Клиническая картина пенетрации зависит от глубины проникновения язвы и того, какой орган вовлечен в процесс (поджелудочная железа, желчный пузырь, малый сальник и др.). При пенетрации язвы отмечают болевой синдром без прежней связи с приемом пищи, напряжение мышц передней брюшной стенки и локальную болезненность. Наличие пенетрации язвы подтверждают рентгенологическими и эндоскопическими методами.

При перивисцеритах (перигастритах, перидуоденитах) имеют значение не только локализация и выраженность воспаления, но и спаечные периульцерозные процессы, изменяющие клиническую картину ЯБ, нарушающие деятельность желудка, ДПК и других органов пищеварения. Боль становится более интенсивной, усиливается после приема пищи, перемене положения тела. Перивисцериты могут сопровождаться субфебрильной температурой, повышением СОЭ.

ЯБ в 6-15% случаев осложняется стенозом привратника. Наиболее часто встречается стеноз выходного отдела желудка или начальной части ДПК. Степень сужения может быть различной. Стеноз привратника может быть компенсированным, субкомпенсированным, когда диаметр пилорического кольца или ДПК не менее 0,5 см или декомпенсированным, когда просвет менее 0,5 см или вообще отсутствует. Классические симптомы стеноза привратника – чувство тяжести и боль в эпигастральной области после еды, рвота пищей, приносящая облегчение. Иногда при толчкообразном надавливании в эпигастральной области у больных ЯБ удается получить ощущение «шума плеска». Определение его спустя 7-8 час после приема пищи (симптом Василенко) свидетельствует либо о нарушении эвакуации содержимого из желудка вследствие пилородуоденального стеноза, либо о резко выраженной гиперпродукции желудочного сока. При декомпенсированном стенозе привратника у больных прогрессирующее истощение, обезвоживание.

Данные о частоте малигнизации язв желудка противоречивы, наиболее часто сообщают об 1-2% случаев малигнизации. Эндоскопическое исследование желудка с прицельной биопсией позволяет на ранних этиапах выявить признаки озлокачествления.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ (пептических гастродуоденальных язв)

 

Успехи в медикаментозном лечении ЯБ, достигнутые за последние десятилетия, привели к тому, что хирургические вмешательства при данном заболевании сейчас ограничиваются ургентными ситуациями при развитии осложнений, а лечение неосложненных язв гастродуоденальной зоны является прерогативой врачей-интернистов.

Основными стратегическими подходами в лечении ЯБ (пептических гастродуоденальных язв) считают :

· устранение болевого и/или диспепсического синдрома, обычно сопровождающего «активную» язву;

· обеспечение быстрого заживления язвенных дефектов;

· предупреждение обострений и осложнений ЯБ.

Обследование и лечение больных неосложненной ЯБ может проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

Показаниями к госпитализации при ЯБ являются случаи ЯБ, характеризующиеся неблагоприятным прогнозом :

· впервые выявленная язва желудка (для исключения симптоматических язв, опухолевого процесса);

· постбульбарные язвы ДПК;

· частые (более 2 раз в год) рецидивы язв любой локализации

· осложненные язвы любой локализации, также включая стойкий и выраженный болевой синдром;

· большие (более 2 см) и/или глубокие язвы;

· длительно (более 4 недель) не рубцующиеся язвы (с целью дообследования, индивидуального подбора медикаментозных и немедикаментозных средств лечения);

· язвы, выявленные у ослабленных больных (со сниженной массой тела, анемией, сопутствующими заболеваниями внутренних органов – цирроз печени, хроническая сердечная или легочная недостаточность, сахарный диабет).

Сроки пребывания в стационаре при ЯБ зависят от выраженности клинических проявлений и наличия осложнений. При неосложненном течении ЯБ сроки нетрудоспособности составляют 14-18 дней, а при осложненном – значительно дольше.

Немедикаментозные рекомендации при ЯБ предполагают:

· исключение (в инивидуальном порядке) из рациона продуктов, усиливающих симптомы болезни. Применение механически и химически щадящих противоязвенных диет (стол 1а и 1б) оправдано лишь при выраженном обострении заболевания на короткий срок;

· дробное (5-6 разовое) питание (для использования буферных, нейтрализующих кислотность в желудке, свойств пищи), исключить переедание (растяжение желудка является дополнительным фактором, стимулирующим кислотообразование), поздний ужин (для уменьшения базальной, т.е. ночной секреции);

· отказ от курения, злоупотребления алкоголя (повышает эффективность антихеликобактерной терапии, а при отдаленном наблюдении оказывает такое же благоприятное действие на течение ЯБ, как и профилактический прием ингибиторов протонной помпы);

· устранение стрессовых ситуаций, соблюдение режима отдыха (использование психотропных препаратов рекомендуется только при патологии нервнопсихического статуса).

Учитывая высокую частоту язвообразования на фоне бесконтрольного применения НПВП, следует нацеленно выявлять этот фактор и настаивать на прекращении их приема, уменьшении дозы и возможно перехода на НПВП с меньшим ульцерогенным потенциалом (ЦОГ-2 селективные препараты)!

Медикаментозное лечение ЯБ в соответствии с современными представлениями о патогенезе заболевания базируется на двух основных подходах:

1) эффективное подавление кислотно-пептической агрессии антисекреторными препаратами (ингибиторы протонной помпы (ИПП) и/или антагонисты Н2 рецепторов гистамина – АнтН2) при обеспечении дополнительной гастропротекторной поддержки (препараты висмута, сукральфат, синтетические аналоги простагландинов, соматостатина, антациды).

2) в случае обнаружения инфекции H.pylori – эрадикационная антихеликобактерная терапия (при отсутствии противопоказаний).

Современные принципы медикаментозного лечения ЯБ применяются без существенных различий в подходах к лечению пептических дуоденальных язв и язв желудка; они рекоменуют к использованию в базисной терапии минимума лекарственных препаратов .

Антисекреторные эффекты обеспечиваются применением препаратов 2 классов: ИПП и АнтН2.

Характеристика ИПП

ИПП по своей химической структуре являются производными бензимидазола, имеют в основе единое молекулярное ядро и отличаются структурой радикалов на пиридиновом и бензимидазольных кольцах, что индивидуализирует их свойства. Все ИПП – слабые основания.

ИПП являются пролекарствами; будучи приняты per os, они всасываются в тонком кишечнике и с кровотоком проникают через мембрану обкладочных клеток СО желудка и концентрируются в кислой среде секреторных канальцев париетальных клеток. Там происходит их протонирование и превращение в активный тетрациклический сульфенамид (собственно активное лекарство). Сульфенамид образует прочные ковалентные связи с тиоловыми группами цистеина в составе протонной помпы, которая оказывается «выключенной из работы». Результатом является снижение секреции хлористоводородной кислоты. Для того чтобы париетальная клетка вновь начала секрецию хлористоводородной кислоты, необходим синтез новых протонных помп, свободных от связи с ингибитором. Продолжительность лечебного эффекта обусловлена скоростью обновления протонных помп – у человека половина молекул Н /К -АТФазы обновляется за 30-48 часов.

ИПП характеризуются следующими свойствами:

(1) обеспечивают мощное и длительное подавление кислотопродукции вне зависимости от природы стимулирующего фактора;

(2) способны в адекватных дозировках и при двукратном приеме обеспечивать целевые значения интрагастральный рН в течение суток (по данным 24-часовой рН-метрии).

По определению Всемирной ассоциации гастроэнтерологов и Американской гастроэнтерологической ассоциации, все ИПП одинаковы по механизму действия, однако отличаются по химической структуре, фармакокинетике и профилю межлекарственных взаимодействий, рН-селективности, быстроте действия, времени удержания рН > 4, безопасности, выраженности антихеликобактерного эффекта.

Класс ИПП представлен препаратами различных поколений: омепразол (1-е поколение), ланзопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол (2-е поколение).

Характеристика АнтН2

АнтН2 – первые антисекреторные препараты, завоевавшие позицию «золотого стандарта» противоязвенной терапии в доказательной медицине 80-90-х гг. ХХ века как в достижении рубцевания язв, так и в профилактике язвоообразования. Механизм действия АнтН2 заключается в блокаде гистаминзависимой стимуляции кислотообразования (Н2-рецепторы) париетальных клеток, что позволяет обеспечивать снижение кислотопродукции (прежде всего, базальной) на 70-80%. При этом АнтН2 достаточно быстро обеспечивают купирование проявлений ацидизма (изжога, отрыжка, болевой синдром). Наиболее часто применяемыми представителями этого класса препаратов сейчас являются ранитидин и фамотидин.

Несмотря на существование 2 классов антисекреторных препаратов (ИПП и АнтН2) важное место в противоязвенной терапии продолжают занимать современные невсасывающиеся (нерастворимые) ан тациды лекарственные средства, уменьшающие кислотность желудочного содержимого за счет химической нейтрализации соляной кислоты, а кроме того, обладающие дополнительно обволакивающими свойствами (следовательно, оказывающие гастропротекторные эффекты).

На фоне использования высокоэффективных антисекреторных средств антацидные препараты в лечении ЯБ имеют вспомогательное значение: так, их назначают при необходимости быстрого купирование болевого и диспептического синдромов. При длительно незаживающих язвах комбинированная терапия антацидов и ИПП позволяет усилить цитопротективный эффект терапии.

Состав современных невсасывающихся антацидов включает: алюминиевые соли фосфорной кислоты и алюминиево-магниевые компоненты. Альтернативное значение имеют алгинаты, которые однако уступают антацидам по длительности действия и кислотонейтрализующей способности. Невсасывающиеся антациды не вызывают изменений кислотно-щелочного равновесия, их действие помимо нейтрализации включает адсорбцию соляной кислоты, вследствие чего их эффект проявляется не столь быстро, как при использовании всасывающихся препаратов (гидрокарбонат натрия, оксид магния), но оказывается более продолжительным.

Гастроцитопротекторы.

К препаратам, обеспечивающим дополнителную защиту СО желудка и ДПК за счет обволакивающего эффекта и создания механического барьера в зоне язвенного кратера, относят пленкообразующие цитопротекторы сукральфат и различные соединения висмута.

Сукральфат назначают по 2 таблетки 4 раза в день строго натощак за 30-40 мин до еды и перед сном (2 часа перед приемом не принимать пищу!) в течение 2-4 недель.

Коллоидный субцитрат висмута по 1 таблетке (120 мг) 4 раза в день в течение 2-4 недель.

Рациональная комбинация антисекреторных и цитопротекторных препаратов является основой противоязвенной терапии.

Вспомогательная терапия при пептических язвах обычно требуется при выраженном болевом синдроме, тошноте и рвоте и может использовать: миотропные спазмолитики, препараты с холиноблокирующими эффектами, прокинетики, антидепрессанты и противотревожные средства.

Миотропные спазмолитики (в частности дротаверина гидрохлорид в различных режимах: 40-80 мг 2-3 раза в сутки per os или парентерально) позволяют наблюдать больного с сомнительным болевым синдромом без опасений пропустить первые симптомы раздражения брюшины.

Препараты с холиноблокирующими эффектами (платифиллина гидрохлорид, пирензепин, пинавериум и др.) отлично комбинируются с миотропными спазмолитиками, потенцируя антиспастический эффект и оказывая дополнительное противорвотное действие.

Противорвотные эффекты могут быть достигнуты с помощью прокинетиков (метоклопрамид, в/м введение).

У больных с ЯБ нередко есть потребность в антидепрессантах и/или противотревожных средствах. Проблема может быть решена с помощью сульпирида. Сульпирид, являясь атипичным нейролептиком, способен в терапевтических дозах – 100-200 мг/сут – обеспечить многочисленные клинически важные эффекты – от противорвотного / прокинетического до антиастенического, анксиолитического и антидепрессивного. Адекватным режимом применения в активную фазу ЯБ является назначение сульпирида 100 мг 1-2 раза в сутки в/м в течение 2-5 суток, после чего рекомендуется поддерживающая терапия с использованием лекарственных форм в виде таблеток по 200 мг и капсул 50 мг минимальным курсом 2-3 недели.

 

 

Лечение H . pylori -негативных гастродуоденальных язв:

 

актуальные вопросы антисекреторной терапии

Протокол фармакотерапии неосложненных H . pylori -негативных гастродуоденальных язв предполагает назначение, прежде всего, антисекреторных препаратов. Для быстрейшего заживления пептической язвы желудка или ДПК значения рН желудочного сока должны удерживаться более 3,5 не менее 18 часов в сутки. Указанные уровни рН современные антациды способны удерживать лишь в течение 4-6 часов, Ант Н2 – 10-12 часов, ИПП различных поколений – от 14 до 18 часов при однократном приеме.

Режим и мощность антисекреторных влияний можно определять в зависимости от исходных показателей кислотопродукции, устанавливаемых при суточной рН-метрии. При отсутствии таковых следует руководствоваться клинической оценкой больного: так, у молодых лиц с пептическими язвами любой локализации при наличии семейной анамнеза предполагается высокая кислотообразующая функция желудка, что требует более мощного антисекреторного эффекта ИПП 2 поколения (при этом рекомендуют использование «двойных» стандартных доз, т.е. стандартные дозы л анзопразола (30 мг), пантопразола (20 мг), рабепразола (20 мг) или эзомепразола (20 мг), назначенные 2 раза в сутки.

При появлении в клинической практике класса ИПП АнтН2 стали применяться реже. Вместе с тем, в течение многолетних наблюдений и клинических испытаний выяснилось, что около 15-20 % лиц в общей популяции вследствие генетически детерминированных особенностей малочувствительны к антисекреторным эффектам ИПП, тогда как генетической резистентности к АнтН2 (в частности к фамотидину) у человека не отмечено. Таким образом, назначение фамотидина оправдано при неосложненных пептических язвах как в стандартных режимах (20 мг 2 раза в день или 40 мг 1 раз на ночь), так и более высоких дозах (с учетом суточной рН-метрии).

Продолжительность антисекреторной терапии составляет 3-4 недели при дуоденальных язвах и 4-8 недель при язвах желудка при условии назначения антисекреторных препаратов 2 поколения (ИПП – пантопразол, рабепразол, эзомепразол, Ант Н2 – фамотидин).

Следует обратить внимание, что соляная кислота играет очень важную роль для организма в целом, и длительная и мощная кислотосупрессия вызывают отчетливые изменения со стороны желез слизистой оболочки различных отделов пищеварительного канала, а также микрофлоры ЖКТ!

Исходя из вышеизложенного, антисекреторное лечение ЯБ должно базироваться на универсальном для внутренней медицины принципе «необходимость и достаточность». При этом следует стремиться к назначению антисекреторных препаратов в минимально эффективных дозах и как можно более коротким курсом. Эти рекомендации вызываны необходимостью уменьшения как негативных последствий длительной супрессии кислотообразования, так и экспозиции лекарственных препаратов, требующих метаболизма в печени во избежание риска гепатотоксических влияний и межлекарственных взаимодействий.

Таким образом, антисекреторная терапия как активных пептических язв, так и «неэрозивных» кислотозависимых заболеваний предполагает использовать принцип так называемой «ступенчатой терапии»: достижение клинической цели с помощью гибких манипуляций антисекреторными (ИПП и АнтН2) и кислотонейтрализующими (антациды) препаратами.

Для купирования обострения (заживления) пептической язвы оправдана ступенчатая терапия «step down», предполагающая следующие шаги (табл. 1).

 

Таблица 1. Ступенчатая антисекреторная терапия « step down »

Медикаментозные «шаги»

Сроки использования

При тяжелом обострении ЯБ

Двойная доза ИПП *

(прием стандартной дозы утро-вечер)

 

антациды 2-3 дозы в течение дня

4-6 недель при язвах желудка

3-4 недели при дуоденальных язвах

↓↓

ИПП * утром АнтН2 * вечером

или

АнтН2 * утром и вечером

 

антациды 2-3 дозы в течение дня

1-2 недели

при малосимптомном обострении ЯБ

ИПП* в стандартной дозе утром

и АнтН2 * вечером

 

антациды 2-3 дозы в течение дня

4-6 недель при язвах желудка

3-4 недели при дуоденальных язвах

↓↓

ИПП** утром и АнтН2 *вечером

или

АнтН2 * утром и вечером

 

антациды 2-3 дозы в течение дня

1-2 недели

Примечание: * – рекомендованы препараты 2-го поколения (ИПП – эзомепразол, рабепразол, пантопразол, АнтН2 – фамотидин).

 

Лечение H . pylori -позитивных гастродуоденальных язв:

Медикаментозное лечение гастродуоденальных язв, ассоциированных с H . pylori , требует проведения эрадикационной терапии . По данным многочисленных контролируемых исследований, успешное излечение от инфекции H.pylori (эрадикация) у больных ЯБ сопровождается не только быстрым заживлением язвы, но и исчезновением воспалительных изменений в СО желудка и ДПК, снижением частоты рецидивов и осложнений заболевания, а также уменьшением риска развития рака желудка.

Согласно рекомендациям, изложенным в Маастрихтских консенсусах-III IV, основными показаниями к диагностике инфекции H.pylori и проведению эрадикации при ЯБ желудка и ДПК служат:

· стадия обострения ЯБ;

· фаза ремиссии ЯБ с документально подтвержденной язвой в анамнезе;

· состояние после язвенного кровотечения или при указании на язвенное кровотечение в анамнезе;

· после оперативного лечения ЯБ в связи с осложнениями.

Когда необходимо проводить эрадикацию H . pylori при ЯБ, осложненной кровотечением?

Эрадикационная терапия должна быть начата, как только больной сможет принимать пищу per os.

В качестве основной схемы лечения инфекции H. pylori названа трехкомпонентная терапия, включающая ИПП, кларитромицин и амоксициллин (в странах с высокой метронидазол-резистентностью) или метронидазол (в странах с низкой метронидазол-резистентностью).

Классическая «тройная терапия» – терапия I линии (7-14 дней):

  • ИПП (стандартные дозы 2 раза в сутки ) кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки);
  • ИПП ( стандартные дозы 2 раза в сутки) кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки) метронидазол (500 мг 2 раза в сутки).

В странах с высокой кларитромицин-резистентностью (>15-20%) и метронидазол-резистентностью (>40%) рекомендуется применение «квадротерапии», основанной на использовании препаратов висмута, как терапии первой линии: ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки) препараты висмута в обычной дозировке (например, коллоидный субцитрат висмута по 120 мг 4 раза в сутки) тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки) метронидазол (500 мг 3 раза в сутки).

Если терапия первой линии оказалась неэффективной, могут быть использованы д ополнительные (резервные) схемы антихеликобактерной терапии.

· «Квадротерапия» без препаратов висмута (10 дней): ИПП (стандартные дозы 2 раза в сутки) кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки) метронидазол (500 мг 3 раза в сутки).

· «Квадротерапия» с препаратами висмута (10 дней): ИПП (стандартные дозы 2 раза в сутки) препараты висмута в обычной дозировке (например, коллоидный субцитрат висмута по 120 мг 4 раза в сутки) тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки) метронидазол (500 мг 3 раза в сутки).

· «Тройная терапия» с включением левофлоксацина (10 дней):

· ИПП (стандартные дозы 2 раза в сутки) амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки) левофлоксацин (250 мг 2 раза в сутки).

· «Последовательная» терапия (10 дней): в первые 5 дней (первый этап) назначают ИПП (стандартные дозы 2 раза в сутки) амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки), а в последующие 5 дней (второй этап) – ИПП (стандартные дозы 2 раза в сутки) кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки) метронидазол (500 мг 2 раза в сутки).

· ИПП высокие дозы (4-кратная доза) амоксициллин (по 0,75 г 4 раза в сутки) в течение 14 дней;

· «Терапия спасения» (rescue therapy). ИПП (стандартные дозы 2 раза в сутки) амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки) рифабутин (150 мг 2 раза в сутки) или левофлоксацин (250 мг 2 раза в сутки) в течение 7-10 дней;

· ИПП (стандартные дозы 2 раза в сутки) препараты висмута в обычной дозировке (например, коллоидный субцитрат висмута по 120 мг 4 раза в сутки) тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки) фуразолидон (100-200 мг 2 раза в сутки) в течение 7-14 дней.

В популяциях с низкой резистентностью H . pylori к кларитромицину рекомендованы схемы на основе комбинации ИПП, кларитромицина и третьего антибиотика (амоксициллина, метронидазола или левофлоксацина) или «квадротерапия» на основе сочетания препарата висмута, ИПП и двух антибиотиков.

В популяциях с высокой резистентностью H . pylori к кларитромицину рекомендованы схемы квадротерапии на основе комбинации препарата висмута, ИПП и антибиотиков. Если препараты висмута недоступны, то могут быть использованы последовательная терапия или квадротерапия, не содержащая препарата висмута или «тройная терапия» с включением левофлоксацина.

Для лиц с аллергией к производным пенициллина рекомендованы следующие схемы лечения: 1. Для популяций с низким уровнем резистентности к кларитромицину – тройная терапия на основе ИПП, кларитромицина и метронидазола. 2. Для популяций с высоким уровнем резистентности к кларитромицину – тройная терапия на основе левофлоксацина, но вместо амоксициллина используется метронидазол или нитрофуран.

При констатации резистентности H . pylori к выбранной схеме антихеликобактерной терапии необходим подбор антибиотиков с учетом определения индивидуальной чувствительности данного штамма H. рylori.

Рекомендуемая продолжительность эрадикационной терапии:

Увеличение продолжительности тройной терапии на основе ИПП и кларитромицина с 7 до 10-14 дней повышает уровень успешной эрадикации на 5%, эффективность 14-дневного курса эрадикации инфекции H.pylori на 9-12% выше, чем 7-дневного, что рекомендуют учитывать. В менее богатых странах возможно применение 7-дневного курса эрадикации инфекции H.pylori как более дешевого, если в этом регионе он дает хорошие результаты.

Контроль эффективности эрадикационной терапии планируют следующим образом:

1. После проведения антихеликобактерной терапии у больных с неосложненной дуоденальной язвой контрольные эзофагогастродуоденоскопии не выполняются. Таким больным подтверждение эрадикации инфекции H. pylori должно проводиться не ранее чем через 4 недели после окончания курса эрадикационной терапии, с помощью 13С-мочевинного дыхательного теста или H. pylori Stool antigens test (в этот период пациент уже не принимает ИПП и антибактериальные препараты).

2. Больным с ЯБ желудка, осложненным течением ЯБ, оперированным по поводу осложнений ЯБ желудка или ЯБ ДПК после курса эрадикационной терапии, не ранее чем через 4 недели, обязательно (при отсутствии противопоказаний) проводят контрольную эзофагогастродуоденоскопию с прицельной множественной биопсией. Больным, которым невозможно провести эндоскопическое исследование, следует выполнить неинвазивный контроль эрадикации H. pylori с помощью 13С-мочевинного дыхательного теста.

После завершения курса эрадикационной терапии обычно назначается «долечивание» ИПП или АнтН2, хотя Маастрихтские консенсусы этого специально не рекомендуют. При язве желудка или осложненной язве ДПК после завершения курса эрадикационной терапии возможно пролонгировать прием антисекреторных препаратов 3-6 недель, при неосложненной язве в луковице ДПК – в течение 2 недель.

 

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Часторецидивирующее течение ЯБ (с частотой обострений более 2 раз в год) и формирование рефрактерных гастродуоденальных язв (язв, не рубцующихся в течение 12 недель непрерывного лечения) является результатом неэффективности консервативного лечения больных ЯБ.

К факторам, определяющим часторецидивирующее течение ЯБ относят : наличие в анамнезе язвенных кровотечений и перфорации язвы, инфекция H.рylori, прием НПВП, недостаточная приверженность больных к лечению (низкий комплаенс).

К факторам способствующим формированию рефрактерных гастродуоденальных язв относят: инфекция H. рylori, низкий комплаенс, большие размеры язв, сопутствующий прием НПВП и др. причины симптоматических язв (гастринома и т.д.).

Вторичная профилактика

Наиболее эффективным методом вторичной профилактики ЯБ, ассоциированной с Н . Pylori -инфекцией, признана эрадикация инфекции с помощью полноценных схем (3- или 4-компонентных) антихеликобактерной терапии.

Вторичная профилактика ЯБ, не ассоциированной с Н . Pylori -инфекцией, предполагает применение различных режимов антисекреторной терапии:

1) длительная непрерывная поддерживающая терапия (Long-term treatment) предполагает постоянный ежедневный прием половинной от стандартной дозы антисекреторного препарата, принятой утром (более целесообразно ИПП – может быть использован омепразол 10-20 мг) или на ночь (обычно фамотидин 20 мг, особенно у лиц с гастроэзофагеальным рефлюксом). Такая терапия должна быть назначена всем пациентам с тяжелой ЯБ в связи с высоким риском обострения (осложнения, особенно кровотечения в анамнезе, персистистирующая Н.pylori инфекция, тяжелый коморбидный фон, курение и т.д.), а также при дуоденальных язвах, склонных к рецидивированию.

2) противорецидивная терапия по требованию (Оn-demand treatment) обычно эффективна при сезонных обострениях ЯБ и предполагает назначение короткого (2-3 недели) курса антисекреторных препаратов как ИПП (омепразол (20-40 мг/сут), так и АнтН2 фамотидин (20-40 мг/сут) обычно в комбинации с антацидами (в различных лекарственных формах). При достижении клинического эффекта используется ступенчатый принцип снижения активности антисекреторной терапии (см. табл.1): от ИПП (омепразол 20-40 мг) со ступенчатым снижением дозы (омепразол 10-20 мг) переход на АнтН 2 (фамотидин 20 мг 1-2 раза в сутки) и/или антациды.

3) терапия выходного дня (Week-end therapy) используется у социально-стабильных пациентов с низкой коморбидностью и удовлетворительным лечебным комплаенсом, склонных к сезонным обострениям или чувствительных к «ситуационным» нарушениям привычного режима и рациона питания.

Тестовый контроль

Вопрос 1: В какой области преимущественно локализуется боль у больных с язвой пилорического отдела желудка и 12-перстной кишки?

Вопрос 2: У пациента на высоте болевого синдрома в эпигастрии – приносящая облегчение рвота через 4-6 часов после еды. Для какой локализации язвы это более характерно?

Вопрос 3: Могут ли гастродуоденальные язвы протекать бессимптомно ?

Вопрос 4: Какой метод обследования является «золотым стандартом» диагностики гастродуоденальных язв ?

Вопрос 5: У больного рвота содержимым желудка в виде «кофейной гущи», чёрным дёгтеобразным стулом, резкая слабость, тошнота, головокружение, шум в ушах, мелькание  "мушек” перед глазами, сердцебиение, жажда, холодный липкий пот. О каком осложнении язвенной болезни можно думать в первую очередь?

Вопрос 6: У больного острейшая «кинжальная» боль в эпигастральной области, доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки. О каком осложнении язвенной болезни можно думать в первую очередь?

Вопрос 7: У больного чувство тяжести  и боль в эпигастральной  области после еды, рвота пищей, приносящая облегчение, «шум плеска» при надавливании в эпигастральной области, прогрессирующее истощение, обезвоживание. О каком осложнении язвенной болезни можно думать в первую очередь?

Вопрос 8: Какому больному с язвенной болезнью не показана госпитализация в стационар?

Вопрос 9: Немедикаментозные рекомендации при язвенной болезни желудка и ДПК включают:

Вопрос 10: В каких дозах и как долго следует использовать антисекреторные препараты при гастродуоденальных язвах?

Вопрос 11: В каких дозах и как долго следует использовать антисекреторные препараты при гастродуоденальных язвах?

Вопрос 12: Какие препараты относят к ведущим антисекреторным?

Вопрос 13: Какова желательная длительность «тройной» эрадикационной терапии (ИПП кларитромицин амоксициллин) ?

Вопрос 14: Требуется ли проведение контрольной эзофагогастродуоденоскопии с биопсией больному с язвенной болезнью желудка после курса эрадикационной терапии?