Семинары

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ СРЕДНИХ ОТИТОВ"

Автор: под ред. С. В. Рязанцева. –Москва - Санкт-Петербург, 2015

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: ЛОР, Семейная медицина/Терапия

Просмотров: 1 059

Дата проведения:


Введение

solutabОстрый средний отит (ОСО) является самым часто встречающимся заболеванием у детей грудного возраста. Более 35% детей на первом году жизни переносят ОСО один-два раза, 7–8% детей – многократно. В возрасте до 3 лет более 65% детей переносят ОСО один-два раза, а 35% детей – многократно. К трехлетнему возрасту ОСО болеет 71% детей. До 95% детей переносят хотя бы один эпизод острого среднего отита за первые 7 лет жизни. 42% рецептов на пероральные антибиотики у детей выписывается по поводу ОСО. Рецидивирующее течение острых средних отитов приводит к развитию хронической воспалительной патологии среднего уха, прогрессирующему понижению слуха, вызывает нарушение формирования речи и общего развития ребенка. Причиной развития сенсоневральной тугоухости у взрослых в 25,5% случаев является перенесенный ранее острый или хронический гнойный средний отит.

Острый средний отит – это острое воспаление полостей среднего уха, проявляющееся одним или несколькими характерными симптомами (боль в ухе, повышение температуры, снижение слуха, выделения из уха, у детей – возбуждение, раздражительность, рвота, понос). Заболевание, как правило, длится не более 3 недель, однако возможно развитие затянувшегося или рецидивирующего ОСО, которое может привести к возникновению стойких изменений в среднем ухе и снижению слуха. Термином «затянувшийся острый средний отит» (ЗОСО) определяют наличие симптомов воспаления среднего уха в течение 3–12 месяцев после одного или двух курсов терапии антибиотиками. Под рецидивирующим острым средним отитом (РОСО) подразумевают наличие трех или более отдельных эпизодов ОСО в течение 6 месяцев или четырех и более эпизодов за период 12 месяцев. В отечественной оториноларингологии под термином рецидивирующий средний отит подразумевается повторение эпизодов отореи у маленького ребенка без предшествующего болевого симптома с последующим восстановлением барабанной перепонки.

 

felmoklavМикробиология острых средних отитов

Данные, на основании которых с достаточной уверенностью можно судить об истинных возбудителях ОСО, базируются на исследовании содержимого барабанной полости, полученного при тимпанопункции.

Основными возбудителями ОСО, ЗОСО и РОСО являются пневмококк (Streptococcuspneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilusinfluenzae), количество которых составляет суммарно примерно 60% бактериальных возбудителей заболевания, а также некоторые виды стрептококков, дающие бета-гемолиз на кровяномагаре. Различные штаммы этих микроорганизмов заселяют носоглотку у большинства детей. Как следствие биологических свойств, присущих S. pneumoniae (выработка основного токсина –пневмолизина), для пневмококковой инфекции наиболее характерен реактивный характер течения процесса с выраженными основными симптомами данного заболевания, часто приводящий к развитию осложнений. Острый гнойный средний отит, вызванный S. pneumoniae, не имеет тенденции к саморазрешению.

У детей младшей возрастной группы значимым патогеном может быть Е. coli. Дискутируется также роль Alloiococcusotitidis, чаще встречающегося у детей наравне с Moraxellacatarrhalis. Реже высеваются Moraxellacatarrhalis (3-10%), Streptococcuspyogenes (2-10%). Существенно реже встречается Staphylococcusaureus (1–5%). Незначительную роль в этиологии ОСО могут играть Mycoplasmapneumoniae, которая, в частности, способна вызывать буллезный геморрагический мирингит, Chlamydiatrachomatis и Chlamydophilapneumoniae.

supraksСпектр возбудителей несколько меняется при ЗОСО и РОСО. При бактериологическом исследовании резидуальногоэкссудата после перенесенного от 2 до 6 месяцев назад ОСО Н. influenzae выявляется более чем в половине случаев (56–64%), S. pneumoniae– всего в 5–29% случаев.

Клиническое течение острых средних отитов

Острый средний отит является заболеванием с выраженной стадийностью течения. Заболевание может протекать легко, иметь среднее и тяжелое течение. Большинство авторов выделяют три стадии: катаральную, гнойную и репаративную. Однако нам представляется более целесообразным различать пять стадий острого воспаления среднего уха в соответствии с классификацией В.Т. Пальчуна.

Острый евстахиит.Стадия характеризуется, прежде всего, нарушением функции слуховой трубы, что и вызывает дальнейшее развитие патологического процесса. Тубарная дисфункция приводит к снижению давления в полостях среднего уха. При этом пациент отмечает шум в ухе, ощущение заложенности, аутофонию.Отоскопически наблюдаются втяжение барабанной перепонки, укорочение светового конуса. Барабанная полость заполняется серозным экссудатом – раз­вивается асептическое воспаление, заболевание переходит во вторую стадию.

Острое катаральное воспаление.Больной начинает жаловаться на боль в ухе из-за сдавления болевых рецепторов экссудатом. Ухудшается общее состояние пациента, появляется субфебрилитет. При отоскопии: барабанная перепонка гиперемирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются. Аудиологическивыявляется кондуктивная тугоухость.

vilparfenОстрое гнойное воспаление.Эта стадия обусловлена инфицированием среднего уха через слуховую трубу. Боль в ухе усиливается. Нарастают симптомы интоксикации: отоскопически определяется выраженная гиперемия барабанной перепонки, опознавательные знаки не видны, имеется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. За счет давления гнойного секрета, его протеолитической активности в барабанной перепонке появляется перфорация, через которую гной эвакуируется в слуховой проход. Далее наступает следующая стадия.

Постперфоративная стадия. Боль в ухе стихает, иногда резко, общее состояние больного постепенно нормализуется. Отоскопически определяется перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое.

В случае благоприятного течения процесс переходит в последнюю стадию.

Репаративная стадия.Воспаление в среднем ухе купируется, перфорация закрывается рубцом.

Лечение острых средних отитов

Лечение ОСО сводится к следующим основным направлениям.

  1. Патогенетическая терапия – восстановление функции слуховой трубы (разгрузочная –интраназальная терапия). Интраназальная терапия включает применение:
  • ирригационно-элиминационной терапии – туалета носа с использованием физиологического раствора или норморастворов морской воды (туалет носа у маленьких детей предполагает принудительное удаление отделяемого из носа);
  • сосудосуживающих средств (деконгестантов);
  • противоотечной, противовоспалительной терапии;
  • муколитической терапии (особенно у маленьких детей при невозможности отсморкать густой назальный секрет).
  1. Симптоматическая терапия – купирование болевого синдрома. Симптоматическая терапия включает применение:
  • системных нестероидных противовоспалительных средств (НПВС); ибупрофена 8–10 мг/кг за прием;
  • местной терапии (лидокаинсодержащие ушные капли, спиртосодержащие ушные капли);
  • парацентеза барабанной перепонки.

 

Выраженная стадийность ОСО предполагает индивидуальный подход к лечению в каждой стадии. Однако независимо от стадии ОСО интраназальная терапия должна быть основой лечения.

В стадии острого евстахиита применяют методы местного воздействия, направленные на восстановление функции слуховой трубы: туалет, анемизацию глоточного устья слуховой трубы, катетеризацию слуховой трубы.

Рекомендовано использование эндоназальных сосудосуживающих средств. Препараты этой группы быстро снимают отек слизистой оболочки полости носа, носоглотки и слуховой трубы. Многие могут применяться у детей с рождения.

Назальные кортикостероидные препараты (НКСП) могут быть использованы для лечения острого воспаления среднего уха, при рецидивирующих средних отитах, хронической тубарной дисфункции и гипертрофии глоточной миндалины. У детей разрешено применение с 2 лет (мометазонфуроат).

На доперфоративной стадии острого воспаления среднего уха этиопатогенетическая терапия среднего отита должна базироватьсяна:

  • анальгезирующей терапии – системной и местной;
  • назначенииосмотически активных препаратов местного действия;
  • разгрузочной терапии (восстановлении функции слуховой трубы);
  • противовоспалительной терапии;
  • системной антибиотикотерапии;
  • муколитической, секретолитической и секретомоторной терапии;
  • назначенииэндаурально анальгезирующих препаратов.

Топические осмотически активные и антимикробные препараты (ушные капли) назначаются в первые сутки заболевания для купирования болевого синдрома, который обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением из-за давления накопившегося воспалительного экссудата.

В качестве местной анальгезирующей терапии при ОСО также чаще всего используют ушные капли, содержащие неопиодный анальгетик-антипиретик феназон и лидокаин. Входящий в состав капель гидрохлорид лидокаина вызывает мгновенное анальгезирующее действие, а нестероидный противовоспалительный препарат феназон– уменьшение воспаления и отека. При этом наблюдаются выраженный эффект и длительность действия.

Местная разгрузочная терапия

Основные этапы разгрузочной терапии почти полностью соответствуют описанным выше процедурам при стадии острого евстахиита: анемизация слизистой оболочки носовой полости и особенно устья слуховой трубы, применение вазоконстрикторных препаратов.

Секретолитическая терапия

В терапии ОСО не менее важной, чем восстановление воздухопроводящей, является улучшение дренажной функции слуховой трубы. Возможно применение карбоцистеина и N-ацетилцистеина.

Противовоспалительная терапия

В настоящее время различают два основных направления системной противовоспалительной терапии в целом – это применение противовоспалительных глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств.

Не отрицая значения глюкокортикостероидов в системной противовоспалительной терапии, следует указать на их полную непригодность в терапии ОСО. Наоборот, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) являются мощным средством в комплексном лечении острого бактериального воспаления среднего уха.

Системная антибиотикотерапия

Основным методом лечения ОСО является системная антибактериальная терапия. Не все формы ОСО требуют назначения антибиотиков, поскольку острое воспаление среднего уха чаще является осложнением респираторно-вирусной инфекции, особенно в детском возрасте. Однако лечение антибиотиками снижает риск развития мастоидита и других осложнений.

Обязательно назначение антибиотиков во всех случаях ОСО у детей младше 2 лет. Назначение антибиотиков необходимо при ЗОСО и РОСО, а также пациентам с иммунодефицитными состояниями.

ОСО является патологией, при которой наиболее часто необоснованно назначаются антибиотики из-за боязни развития внутричерепных осложнений.

Поэтому, если есть возможность провести исследование крови у пациента с ОСО, увеличение показателей «тройки» маркеров воспаления (С-реактивный белок, прокальцитонин и лейкоциты) достоверно укажет на необходимость назначения антибиотиков. Дифференцировать форму острого воспаления среднего уха, а следовательно, определить медикаментозную тактику позволяет схема М.Д. Бакрадзе (2009).

Первоначальный выбор антибиотика, как правило, бывает эмпирическим. Эмпирический выбор антибиотика должен учитывать спектр типичных возбудителей ОСО, ЗОСО и РОСО, каковыми являются пневмококк, гемофильная палочка. Оптимальным был бы выбор с учетом данных о региональной чувствительности предполагаемых возбудителей к антибиотикам, но в России эти данные не всегда достоверны и доступны лишь в отдельных регионах.

В Центральной части России у S. pneumoniae и Н. influenzae, выделенных при ОСО, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам: 100% S. pneumoniae чувствительны к амоксициллину, 98% штаммов Н. influenzae чувствительны к амоксициллину, 100% –к амоксициллину/клавуланату.

С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезиcтентности препаратом 1-й линии при нетяжелой форме ОСО является амоксициллин. Адекватная доза для детей при тяжелом и осложненном течении – 45–60 мг/кг/сут в 2–3 приема, для взрослых – 1,5–3 г в сутки в 3 приема. При отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии 3 дней следует сменить амоксициллин на амоксициллин/клавулановую кислоту или добавить цефалоспорин, активный против бета-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки (цефиксим, цефтибутен). Если предпочтительным является внутримышечный путь введения, назначается цефтриаксон (1 раз в сутки в течение 3 дней).

Необходимо помнить, что у пациентов, которые получали недавно курсы АМТ, высока вероятность выделения микрофлоры, продуцирующей бета-лактамазы. Поэтому при ЗОСО и РОСО лечение лучше начинать с перорального приема амоксициллина/клавуланата, причем общая доза амоксициллина в этом случае также должна составлять 45 мг/кг в сутки для детей (в 2 приема) и 1750 мг в сутки для взрослых. Маленьким детям препарат назначают в жидком виде. Учитывая высокую вероятность возникновения диареи при назначении препаратов, содержащих клавулановую кислоту, предпочтение следует отдавать диспергируемым таблеткам амоксициллина/клавуланата.

 

Таблица. Препараты выбора для лечения острого среднего отита в амбулаторных условиях

 

Препарат

Дозы и режимы применения

Препараты 1-й линии

Амоксициллин

Внутрь 0,5-1,0 г 3 раза в сутки в течение 5-7 дней

Препараты 2-й линии

Амоксициллин/

клавуланат

Внутрь 0,5-1,0 г 3 раза в сутки в течение 5-7дней

Цефиксим

Внутрь 400 мг 1 раз в сутки в течение 5-7 дней

Цефтибутен

Внутрь 400 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней

Препараты 3-й линии

Джозамицин

Внутрь 1000 мг 2раза в сутки в течение 5-7 дней

 

Примечание.

1-я линия: препарат, обеспечивающий высокую клиническую эффективность у большинства пациентов при минимальном влиянии на рост резистентности основных респираторных возбудителей при массовом применении в популяции и максимально безопасный для пациента.

2-я линия: препарат активен против основных возбудителей, применяется при высокой вероятности чувствительных возбудителей, при невозможности применения препарата 1-й линии (непереносимость, высокая вероятность или подтвержденная «атипичная» инфекция).

3-я линия: анафилаксия на бета-лактамы.

 

Кроме этого, диспергируемые таблетки амоксициллина/клавуланатаблагодаря высокой биодоступности обладают повышенной эффективностью по сравнению с другими пероральными формами.

Назначение макролидов возможно исключительно в случае установленной и высоковероятной анафилаксии на бета-лактамы. В случае же аллергии на пенициллины, не опосредованной через LgE (не анафилактическая реакция), макролиды не являются адекватным средством выбора, поскольку малоактивны против гемофильной палочки, а по последним данным, 14- и 15-членные макролиды малоактивны против пневмококка – основы осложнений при ОСО и ОРС. В случае если принято и документально обосновано решение о применении макролидов, препаратами выбора являются 16-членные представители.

Препараты выбора для лечения ОСО в амбулаторных условиях представлены в таблице.

Существует условная схема, используя которую по характеру течения отита или по наличию отдельных симптомов можно предположить вид возбудителя и подобрать оптимальный антибиотик.

Алгоритм выбора антибиотиков при ОСО, ЗОСО и РОСО.

  • S. pneumoniae, если имеются нарастающая оталгия и температура, появилась спонтанная перфорация;
  • пенициллино-резистентный S. pneumoniae, если предшествующее лечение проводилось ампициллином, азитромицином, эритромицином, ко-тримоксазолом, если проводилась антибиотикопрофилактика или имеется анамнез РОСО;
  • менее вероятно присутствие S. pneumoniae, если симптомы слабо выражены, а предшествующее лечение было проведено адекватными дозами амоксициллина;
  • Н. influenzae, если имеется сочетание симптомов отита и конъюнктивита;
  • бета-лактамазообразующийН. influenzae: если проводилась антибакте­риальная терапия в течение предшествующего месяца; при неэффективности 3-дневного курса лечения амоксициллином; у ребенка, часто болеющего или посещающего детский сад;
  • менее вероятно присутствие Н. influenzae, если предшествующая терапия была проведена цефалоспоринами третьего поколения.

Сроки антибактериальной терапии

Стандартная длительность курса антибиотикотерапии при ОСО при впервые возникшем заболевании составляет 5–10 дней. Более длительные курсы терапии показаны детям младше 2 лет, детям с отореей и сопутствующими заболеваниями. Сроки антибиотикотерапии при ЗОСО и РОСО определяются индивидуально, обычно они более длительные (при пероральном приеме – не менее 14 дней).

Считается, что курс системной антибактериальной терапии не должен завершаться до купирования отореи.

Причины неэффективности антибактериальной терапии

Причинами неэффективности антибиотикотерапии при ОСО, ЗОСО и РОСО могут быть следующие факторы:

  • неадекватная дозировка антибиотика;
  • недостаточная всасываемость;
  • плохая комплаентность;
  • низкая концентрация препарата в очаге воспаления.

Нужно особо сказать об антимикробных препаратах, которые не следует назначать для лечения ОСО. К ним в первую очередь относятся тетрациклин, линкомицин, гентамицин и ко-тримоксазол. Эти препараты малоактивны в отношенииS.pneumoniae и (или) Н. influenzae и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса-Джонсона у ко-тримоксазола и ототоксичность у гентамицина).

Парацентез показан при выраженной клинической симптоматике (боль в ухе, повышение температуры тела) и отоскопической картине (гиперемия, инфильтрация, выбухание барабанной перепонки), а также при «стертой» клинической картине, при ухудшении состояния пациента (несмотря на проводимую антибиотикотерапию) и нарастании показателей маркеров воспаления.

Медикаментозная тактика в постперфоративной стадии ОСО

Перфорация барабанной перепонки и появление гноетечения значительно меняют картину клинического течения острого среднего отита.

Так как боль в ухе стихает, общее состояние больного нормализуется, то следует полностью отказаться от симптоматической анальгезирующей терапии.

Осмотически активные препараты следует полностью исключить. Также следует исключить все ушные капли, содержащие аминогликозидные антибиотики, из-за возможного ототоксического эффекта.

С другой стороны, появление перфорации барабанной перепонки дает нам дополнительный путь введения лекарственных средств –транстимпанальный.

Если исключить ушные капли, имеющие в составе аминогликозидные антибиотики и спиртовую основу, возможно применение: ципрофлоксацина, норфлоксацина (группа фторхинолонов) и флуимуцил антибиотика (карбоцистеин + тиамфинекол), о котором упоминалось ранее.

В постперфоративной стадии проводимая терапия во многом аналогична терапии, применяемой на предыдущих стадиях: сохраняютсяразгрузочная терапия, направленная на восстановление функции слуховой трубы, антибактериальная, противовоспалительная и секретолитическая терапия.

На последней стадии ОСО, стадии репарации, врачу следует попытаться добиться наиболее полного восстановления слуха и аэрации полостей среднего уха, так как на этой стадии велика опасность перехода острого состояния в хроническое. В этой связи следует контролировать рубцевание перфорации.

Необходимо проведение мероприятий, направленных на восстановление функции слуховой трубы, противовоспалительной и секретолитической терапии. Восстановление аэрации полостей среднего уха должно быть подтверждено объективными методами исследования (тимпанометрией), особенно у детей с рецидивирующим средним отитом.

 

Список литературы

  1. Богомильский М.Р., СамсыгинаГ.А., Минасян В.С. Острый средний отит у новорожденных и грудных детей. М., 2007. 190 с.
  2. Каманин Е.И., Егорова О.А. Острый средний отит у детей: клиническое значение и антибактериальная терапия // Клиническая антимикробная химиотерапия. 2000. №2. С. 57-62.
  3. Корнеева О.В., Гаращенко Т.И., Якушенкова А.П. Состояние слуховой трубы у детей с экссудативными и рецидивирующими средними отитами // Нов.оторинола­рингологии и логопатии. 1995. № 3-4. С. 35-39.
  4. Косяков С.Я., Лопатин А.С. Современные принципы лечения острого среднего, затянувшегося и рецидивирующего острого среднего отита // Рус.мед. журн. 2002. Т. 10, №20. С. 1-11.
  5. Крюков А.М., Туровский А.В. Острый средний отит, основные принципы лечения в современных условиях // Consiliummedicum. 2002. Т. 2, № 5. С. 11-17.
  6. Стратиева О.В., Арефьева Н.А. Архитектоника среднего уха в патогенезе экс­судативного отита. Уфа, 2000. 62 с.
  7. Страчунский Л.С., Богомильский М.Р. Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей // Дет.доктор. 2000. № 2. С. 32-33.

Тестовый контроль

Вопрос 1: Укажите основных бактериальных возбудителей ОСО:

Вопрос 2: «Тройка маркеров» в анализе крови, указывающие на воспаление, и могут быть сигналом к старту АБ терапии:

Вопрос 3: Препараты какой группы являются препаратами 1-й линии антибиотикотерапии:

Вопрос 4: Если пациент получал недавно курсы антимикробной терапии, лечение необходимо начинать с:

Вопрос 5: В каких случаях Вы порекомендуете макролиды:

Вопрос 6: Причинами неэффективности антибиотикотерапии при ОСО, ЗОСО и РОСО могут быть следующие факторы:

Вопрос 7: Почему следует рекомендовать антибиотики в форме солютаб:

Вопрос 8: Стандартная длительность курса АБ терапии: