Изложение материала в настоящем семинаре построено из 2 частей. Первая часть базируется на нескольких опубликованных в 2012 и 2013 гг. всемирных рекомендациях, обозначенных как KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes), включая Рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний почек, Рекомендации по контролю АД у больных с хроническими заболеваниями почек, Рекомендации по диагностике и лечению гломерулонефритов и др. В этой части мы сочли важным кратко рассмотреть современную номенклатуру и принципы классификации хронических заболеваний почек и острого повреждения почек; здесь же приведены подходы к оценке уровней протеинурии / альбуминурии и скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Во второй части мы обсуждаем разные варианты поражений почек и почечных артерий, вопросы рено- и кардиопротекции.

 

1. Номенклатура и классификация поражений почек – KDIGO , 2012.

 

Хроническое заболевание почек (ХЗП). Этот термин (в качестве синонимов также используются «хроническая болезнь почек», «хроническое поражение почек») является в настоящее время общепринятым. В соответствии с определением KDIGO, 2012, под ХЗП понимают нарушение структуры и/или функции почек, присутствующее на протяжении > 3 месяцев (табл. 1).

Таблица 1. Критерии наличия ХЗП (адаптировано из KDIGO, 2012)

Маркеры поражения почек

· Альбуминурия >30 мг/сут (или протеинурия > 150 мг/сут; или соотношение альбумин/креатинин мочи > 3 мг/ммоль или >30 мг/г) * · Изменения осадка мочи (например, гематурия, эритроцитарные цилиндры, зернистые цилиндры, лейкоцитарные цилиндры, двоякопреломляющие жировые тела) * · Электролитные и другие изменения, связанные с нарушениями функции почечных канальцев (например, при почечном тубулярном ацидозе, нефрогенном несахарном диабете, синдроме Фанкони, цистинурии) * · Нарушения, выявленные при гистологическом исследовании почечной ткани · Структурные нарушения, выявленные при инструментальном исследовании (например, поликистоз, дисплазии почек, гидронефроз вследствие обструкции, кортикальные инфаркты почек вследствие пузырно-мочеточниковых рефлюксов, стеноз почечных артерий и др.) · Данные анамнеза о перенесенной трансплантации почек

Снижение СКФ

СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 *

Примечания: * – изменения присутствуют на протяжении более 3 месяцев; СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

ХЗП – это собирательное понятие, объединяющее гетерогенные заболевания, которые (1) нарушают структуру и/или функцию почек; (2) имеют различные клинические особенности; (3) неоднородны по этиологии, степени тяжести и темпу прогрессирования. На ранних этапах становления и развития ХЗП часто протекают бессимптомно; их диагностика при этом обычно происходит в ходе скрининговых или случайных исследований, а также при обследовании по поводу сопутствующих патологических состояний. При быстропрогрессирующем характере течения некоторых вариантов ХЗП развитие значимого снижения функции почек возможно уже в течение нескольких недель / месяцев, однако во многих случаях темп прогрессирования значительно меньше (годы – десятилетия), а в отдельных ситуациях при многолетнем наблюдении за больными отчетливого прогрессирования ХЗП выявить не удается.

Острое повреждение почек (ОПП) и ХЗП. Больные с ХЗП на всех стадиях имеют повышенный риск развития ОПП (ранее использовался термин «острая почечная недостаточность»). Определение и современная классификация ОПП представлены в таблице 2.

Таблица 2. Определение и классификация ОПП (адаптировано- KDIGO-AKI, 2012)

ОПП определяется при наличии у больного любого из перечисленного ниже: · повышения креатинина сыворотки крови на ≥ 26,5 мкмоль/л в течение 48 час · повышения уровней креатинина сыворотки крови в 1,5 раза и более в сравнении с имевшимися (или вероятно имевшимися – с учетом клинической ситуации) в течение ближайших 7 дней; · уменьшения объема мочи до уровня <0,5 мл/кг/час за 6 часов
Классификация ОПП:
Стадия	Креатинин сыворотки крови	Объем мочи
1	· повышение в 1,5-1,9 раза в сравнении с исходным или · повышение на ≥ 26,5 мкмоль/л	< 0,5 мл/кг/ч за 6-12 ч
2	· повышение в 2-2,9 раза в сравнении с исходным	< 0,5 мл/кг/ч за ≥12 ч
3	· повышение в ≥ 3 раза в сравнении с исходным или · повышение до уровня ≥ 354 мкмоль/л или · начало лечения с замещением функции почек* или · у лиц в возрасте <18 лет – снижение СКФ до <35 мл/мин/1,73 м2	· < 0,3 мл/кг/ч за ≥24 ч или анурия ≥12 ч

Примечание: * – (1) диализное лечение следует начать безотлагательно в случае наличия жизнеугрожающих нарушений водно-электролитного и / или кислотно-щелочного баланса; (2) следует также принимать во внимание развитие иных представляющих опасность ситуаций, потенциально устранимых в ходе диализа; (3) следует учитывать скорее динамику лабораторных показателей, чем просто абсолютные значения креатинина сыворотки крови; (4) не рекомендуется использование диуретиков для улучшения функции почек и/или для уменьшения длительности диализного лечения.

В большинстве случаев в ходе длительного течения ХЗП на его фоне могут развиваться 1 или более эпизодов ОПП. Дифференциальная диагностика между ОПП и ХЗП при первом выявлении снижения функции почек обычно базируется на особенностях конкретной клинической ситуации. Так например, у больного, у которого снижение функции почек (при СКФ <60 мл/мин/1,73 м²) впервые выявлено в ходе какого-либо острого заболевания при отсутствии данных о существовании поражения почек ранее, обычно предполагают ОПП. Улучшение функции почек в течение нескольких дней / недель может подтвердить диагноз ОПП у такого пациента. В то же время, у больного с аналогичным нарушением функции почек, впервые выявленным в отсутствие острого заболевания, обычно можно предполагать наличие ХЗП. Сохранение сниженной функции почек при последующем наблюдении служит подтверждением диагноза. В обоих случаях для более точного установления диагноза требуется повторная оценка и состояния функции почек, и маркеров почечного поражения. Кратность повторных исследований определяется индивидуально (более частые исследования обычно проводятся при предположении о наличии ОПП, более редкие – если предполагается ХЗП).

Классификация ХЗП. Экспертами KDIGO, 2012 предложено классифицировать ХЗП по следующим трем характеристикам: (1) этиологии; (2) СКФ; (3) уровням альбуминурии (категории CGA – cause, GFR – glomerular filtration rate, albuminuria). Считаем важным привести эти классификации (табл. 3-5, соответственно).

Таблица 3. Классификация ХЗП, базирующаяся на наличии или отсутствии каких-либо общих (системных) заболеваний и особенностях гистологической картины почек (адаптировано из KDIGO, 2012).

Категории	Примеры общих (системных) заболеваний, при которых поражаются почки	Примеры первичных ХЗП (в отсутствие общих заболеваний, при которых поражаются почки)
Гломерулярные заболевания	Сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани, системные инфекции, опухоли, амилоидоз, прием лекарственных препаратов	Диффузный, очаговый или полулунный пролиферативный гломерулонефрит, фокальный сегментарный гломерулосклероз, мембранозная нефропатия, болезнь минимальных изменений
Тубуло-интерстициаль-ные заболевания	Системные инфекции, системные заболевания соединительной ткани, саркоидоз, прием лекарственных препаратов, токсинов, подагра, опухоли (миеломная болезнь)	Инфекции мочевой системы, мочекаменная болезнь, различные варианты обструкции мочевой системы
Сосудистые поражения	Атеросклероз, артериальные гипертензии, ишемическая болезнь почек, холестериновые эмболии, системные васкулиты, тромботическая микроангиопатия, системная склеродермия	ANCA-ассоциированный васкулит (с изолированным вовлечением почек), фибромышечная дисплазия
Кистозные и врожденные поражения	Поликистоз почек, синдром Альпорта, болезнь Фабри, оксалатная нефропатия	Дисплазия почки, медуллярная кистозная болезнь (medullary cystic disease), подоцитопатии

Примечания:

1) ANCA – антитела к антигенам цитоплазмы нейтрофилов;

2) наследственные заболевания отдельно не выделены, поскольку в каждой из представленных категорий имеются состояния, для которых сейчас установлена генетическая предрасположенность;

3) указанное в таблице подразделение ХЗП является одним из возможных вариантов (предложено Рабочей группой по ХЗП KDIGO).

Таблица 4. Классификация ХЗП по уровню СКФ (адаптировано из KDIGO, 2012)

Стадия	СКФ (мл/мин/1,73м2)	Обозначение состояния функции почек
1	> 90	Нормальная или повышена
2	60-89	Незначительно снижена *
3a	45-59	Снижение от незначительного до умеренного
3b	30-34	Снижение от умеренного до выраженного
4	15-29	Выраженное (тяжелое) снижение
5	< 15	Терминальная почечная недостаточность (если больной на диализном лечении, добавить букву D)

Примечания: * – в сравнении с уровнем у молодых взрослых (в среднем составляет 125 мл/мин/1,73 м²); стадии 1 и 2 без маркеров поражения почек (см. табл. 1) не являются критериями установления наличия ХЗП.

Таблица 5. Категории альбуминурии и протеинурии (из KDIGO, 2012)

Показатели	Категории
	Норма или незначительно повышена (А1)	Умеренно повышена (А2) *	Значительно повышена (А3)
Альбуминурия (мг/сут)	< 30	30-300	> 300
Протеинурия (мг/сут)	< 150	150-500	> 500
Соотношение альбумин / креатинин мочи: мг/ммоль мг/г	< 3 < 30	3-30 30-300	> 30 > 300
Соотношение протеин / креатинин мочи: мг/ммоль мг/г	< 15 < 150	15-50 150-500	> 50 > 500
Оценка с помощью тест-полосок (protein reagent strip, dipstick)	«-» или следы	От следов до « »	≥ « »

Примечание: * использовавшийся ранее термин «микроальбуминурия» в нефрологической практике сейчас заменен на «умеренно повышенную альбуминурию» (категория А2).

Протеинурия / альбуминурия. Под термином протеинурия понимают наличие повышенных количеств белка в моче. Протеинурия может быть следствием потерь плазменных протеинов из-за (1) повышения проницаемости клубочкового фильтра (альбуминурия, гломерулярная протеинурия); (2) недостаточной канальцевой реабсорбции профильтрованных низкомолекулярных протеинов (тубулярная протеинурия); (3) повышенной плазменной концентрации низкомолекулярных протеинов (протеинурия переполнения, например, с экскрецией легких цепей иммуноглобулинов при миеломе). Протеинурия также может отражать патологические потери белков, образованных непосредственно в почечных структурах (например, в канальцах при их повреждении), или в структурах мочевыводящих путей (при инфекциях).

Степень выраженности протеинурии рассматривается в качестве важного фактора, определяющего темп прогрессирования ХЗП. Представлены доказательства ее непосредственного повреждающего действия как на гломерулярные (подоциты – эпителиальные клетки капилляров клубочка), так и на тубулярные структуры. Степень выраженности протеинурии может быть использована также в качестве одного из маркеров прогнозирования течения ХЗП и ответа на лечение (табл. 6).

Считаем важным обратить внимание на то, что в течение последних лет авторитетные международные эксперты указывают на предпочтительность оценки при ХЗП скорее показателей, характеризующих альбуминурию (экскреция альбумина, соотношение альбумин/креатинин мочи), чем протеинурию.

Таблица 6. Значимость протеинурии у больных ХЗП

Обозначение	Пояснение
Протеинурия является одним из маркеров наличия ХЗП	Уровни протеинурии > 150 мг/сут или соотношения альбумин/креатинин мочи > 3 мг/ммоль или >30 мг/г, удерживающиеся >3 мес, включены в определение ХЗП (табл. 1)
Уровень протеинурии может быть использован для определения характера поражения почек	Более высокие уровни протеинурии свидетельствуют о наличии гломерулярного поражения
Протеинурия – фактор риска прогрессирования ХЗП	При более высоких уровнях протеинурии прогрессирование ХЗП более быстрое
Уровни протеинурии могут быть использованы в качестве критерия прогнозирования ответа на лечение	Ответ больного с гломерулонефритами на иммуносупрессивную терапию нередко более значительный при высоких уровнях протеинурии
Динамика уровней протеинурии используется для прогнозирования течения ХЗП	Уменьшение протеинурии является одной из целей лечения

Оценка скорости клубочковой фильтрации. СКФ – важнейший показатель состояния функции почек. Основные методы определения включают: (1) подсчет с использованием формул на базе определения уровня креатинина сыворотки крови (наиболее прост и дешев, испольузется повсеместно); (2) подсчет с использованием формул на базе определения содержания цистатин С (cystatin C) сыворотки крови; (3) непосредственная оценка с использованием методик клиренса (инулина, эндогенного креатинина и др.). Мы приводим две из имеющихся многочисленных формул подсчета СКФ, базирующихся на уровнях креатинина сыворотки крови – Кокрофт-Гоулт и MDRD. Эти формулы уже достаточно хорошо известны клиницистам и вполне пригодны для использования в широкой практике. Для ряда ситуаций более точными могут явиться формулы, предлагаемые экспертами KDIGO, 2012: CKD-EPI creatinine, основанная на определении креатинина сыворотки, и CKD-EPI cystatin C, основанная на определении цистатин С сыворотки. В практическом отношении может быть полезной формула CKD–EPI creatinine (она весьма громоздка и непригодна для подсчета вручную, однако доступна онлайн ( http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm)); ее можно перенести в электронные устройства индивидуального пользования (например, в мобильный телефон врача), что делает ее удобной для подсчета СКФ

А) Формула Кокрофт-Гоулт (при уровнях СКФ < 10–15 мл/мин не применяется):

СКФ = (140 – Возраст (лет)) х Масса тела (кг) х 0,85 (для женщин)

0,81 х Креатинин сыворотки (мкмоль/л)

Б) Формула MDRD (особенно при уровнях СКФ < 10–15 мл/мин)

СКФ = 170 х (Cr сыв. х 0,0113)^-0,999 х· Возраст (лет) ^-0,176 х (Ur сыв. х 2,8)^-0,17 х Alb сыв. х 0,762 (для женщин),

где Cr сыв. – уровень креатинина сыворотки, мкмоль/л; Ur сыв. – уровень мочевины сыворотки, ммоль/л; Alb сыв. – уровень альбумина сыворотки, г/дл.

 

2. Варианты ХЗП (поражения почек и почечных артерий), вопросы рено- и кардиопротекции при ХЗП

 

 

Гломерулонефрит (ГН)

 

Этим понятием обозначают группу заболеваний, характеризующихся двусторонним негнойным воспалением почек, чаще всего иммунной природы, протекающих с преимущественным поражением клубочкового аппарата и обычным вовлечением в патологический процесс других почечных структур. Термин « гломерулонефрит» используется для обозначения таких гломерулярных поражений, как (1) острый постинфекционный ГН; (2) быстропрогрессирующий (подострый, полулунный) ГН; (3) мезангио-пролиферативный ГН (в т.ч. IgA-нефропатия); (4) мезангио-капиллярный ГН (также именуется как мембранозно-пролиферативный); (5) ГН при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах. Принято выделять первичные ГН, при которых основной патологический процесс ограничивается почечными структурами, а нередко развивающиеся экстраренальные проявления (например, артериальная гипертензия – АГ) обусловлены различными нарушениями структуры и функции почек. Вторичными считают ГН, являющиеся проявлениями таких патологических процессов, как системные заболевания соединительной ткани, системные васкулиты, вирусные гепатиты, инфекционный эндокардит, опухолевые процессы. Для определения некоторых форм первичных гломерулярных поражений более приняты термины « гломерулопатия» или «нефропатия», например: (1) нефропатия с минимальными изменениями; (2) фокально-сегментарный гломерулосклероз; (3) мембранозная гломерулопатия. Термин «хронический ГН» в серьезной нефрологической литературе уже достаточно давно не используется (это – собирательное понятие, которое не может рассматриваться как окончательный диагноз; стандартным методом диагностики гломерулярных поражений является прижизненное морфологическое исследование почечной ткани с установлением гистологической формы ГН).

Определение и клиническая картина: клинические проявления характеризуются большим разнообразием и могут быть представлены: (1) изолированным мочевым синдромом (протеинурия менее 1 г/сут и микрогематурия – чаще с гломерулярными, измененными эритроцитами в осадке мочи, возможно – цилиндрами – гиалиновыми, эритроцитарными, зернистыми); (2) нефротическим синдромом (протеинурия ≥3 г/сут, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия, отеки); (3) нефритическим синдромом / синдромом быстропрогрессирующего ГН (с быстрым развитием и бурным прогрессированием АГ и снижения функции почек); (4) эпизодами макрогематурии. Уровни протеинурии, гематурии, лейкоцитурии, особенности и выраженность цилиндрурии характеризуются широкими колебаниями не только у разных больных в пределах одной морфологической формы ГН, но и на разных стадиях течения ГН у одного и того же больного. В части случаев ГН может протекать латентно (практически без клинических проявлений), в других – с обострениями, характеризующимися ухудшением мочевого синдрома, развитием АГ или нарастанием степени ее выраженности, снижением функции почек или прогрессированием уже имеющейся почечной недостаточности.

Распространенность и характер АГ зависят от характера ГН, клинической формы, стадии почечного поражения. АГ всегда представлена при наличии нефритического синдрома (например, у лиц с классическим вариантом острого пост-инфекционного ГН, при быстропрогрессирующих ГН). У лиц с субклиническим течением гломерулярного процесса АГ может отсутствовать; развитие АГ при ряде вариантов ГН по времени нередко совпадает с этапом снижения функции почек, однако в части случаев АГ может быть представлена уже на ранней стадии ГН. По различным сообщениям, распространенность АГ при мезангио-капиллярном ГН составляет 35-80%, при IgA-нефропатии – 43-74%, при мембранозной гломерулопатии – 27-52%, для нефропатии с минимальными изменениями развитие АГ нехарактерно. Наличие АГ рассматривается как важный критерий неблагоприятного прогноза (АГ тесно ассоциирована как с увеличением темпа прогрессии почечного поражения, так и с увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений). Выраженность АГ при ГН варьирует достаточно широко; на этапах выраженного / тяжелого снижения функции почек достаточно часто представлена резистентная АГ, требующая для контроля АД применения многокомпонентных лечебных антигипертензивных режимов.

Диагностика: важная роль при ХЗП в целом и при ГН, в особенности, отводится тщательному динамическому лабораторному исследованию мочи. Оцениваются: (1) уровни и характер протеинурии (интермиттирующая или персистирующая и др); (2) мочевой осадок, включая наличие, степень выраженности и особенности лейкоцитурии (с экскрецией полиморфноядерных лейкоцитов или лимфоцитов), гематурии (представленной измененными, гломерулярными эритроцитами или неизмененными, или их сочетанием), цилиндрурии (гиалиновые, зернистые, восковидные, эритроцитарные и др.), липидурии и иных параметров. Необходим регулярный контроль уровней АД (в т.ч. самоконтроль). Инструментальные методы обследования в диагностике ГН занимают вспомогательное место; они преимущественно используются для исключения иных причин обнаруженных изменений в анализах мочи (ультразвуковые, компьютерно-томографические, магнитно-резонансные и иные). Стандартным является регулярный динамический контроль размеров почек с использованием ультразвукового исследования. Важнейшая роль в диагностике и установлении особенностей ГН (гломерулярных интра- и экстракапиллярных изменений, тубуло-интерстициальных и сосудистых нарушений), выборе лечебной тактики и оценке ее эффективности отводится прижизненному морфологическому исследованию почечной ткани (биопсии почки) с применением световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии. Современные показания к проведению биопсии почки включают: (1) нефротический синдром – практически у всех взрослых больных; (2) микро- или макрогематурию – при наличии измененных эритроцитов (обычно более 50-80%) и эритроцитарных цилиндров; а также при наличии изолированной микрогематурии длительностью 6 месяцев и более, если нет данных о наличии врожденных анатомических изменений почек или мочевыводящих путей, мочекаменной болезни, кист, опухолей почек или мочевыводящих путей; (3) острое повреждение почек; (4) снижение функции почек (при быстром прогрессировании, в случае неустановленного диагноза, если размер почек ≥9 см); (5) системные заболевания соединительной ткани и васкулиты; (6) подозрение на острое или хроническое отторжение почечного трансплантата. При обсуждении вопросов диагностики ГН кратко перечислим ведущие клинические характеристики тех системных заболеваний соединительной ткани и системных васкулитов, которые протекают с развитием ГН: (1) системная красная волчанка (скуловая эритема, дискоидная сыпь, фотосенсибилизация, язвы слизистой рта, неэрозивный артрит ≥2 суставов, серозит, ГН (клиническая картина разнообразна – от латентного до быстропрогрессирующего), поражение центральной нервной системы – судороги или психоз, гематологические нарушения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), иммунологические нарушения (антитела к нативной ДНК, антифосфолипидные антитела), повышение уровня антинуклеарного фактора; диагноз считают определенным при наличии 4 из вышеперечисленных критериев); (2) гранулематоз Вегенера (синуситы и носовые кровотечения; в легких – инфильтраты, каверны, альвеолярные инфильтраты; ГН – нередко по типу быстропрогрессирующего; антитела к антигенам цитоплазмы нейтрофилов – ANCA); (3) микроскопический полиангиит (пурпура; альвеолярные геморрагии; полинейропатии; ГН – обычно быстропрогрессирующий; ANCA); (4) синдром Чарга-Стросс (астма; эозинофилия; нейропатия; ГН – в части случаев по типу быстропрогрессирующего; ANCA).

Лечение: лечебные мероприятия определяются характером ГН, особенностями почечного поражения и экстраренальных нарушений, наличием и выраженностью АГ и снижения функции почек. Важнейшее место в лечебной тактике при ГН (как и практически при всех вариантах ХЗП) занимают ренопротекторные и кардиопротекторные подходы, которые включают: (1) антигипертензивную терапию (целевые уровни АД обычно ≤140/90 мм рт.ст, но для лиц с протеинурией ≥0,15 г/сут – ≤130/80 мм рт.ст., правда, при достаточно невысоких «уровнях доказательности» – IID-IIC. В Рекомендациях ESC-ESH, 2013, эксперты указывают на целевые уровни систолического АД при ХЗП менее 140 мм рт.ст. – IIa/В, а при явной протеинурии – менее 130 мм рт.ст. – IIb/В; диастолическое АД обычно должно быть – в пределах 80-90 мм рт.ст. – I/А); (2) применение ингибиторов АПФ или сартанов (в качестве самостоятельного органопротекторного подхода их сочетание не должно использоваться); (3) отказ от курения; (4) прекращение или сведение к минимуму применения нестероидных противовоспалительных препаратов; (5) контроль дислипидемии (статинами, целевой уровень холестерина липопротеидов низкой плотности <2,5 или даже <2,0 ммоль/л); (6) контроль гипергликемии (целевые уровни гликозилированного гемоглобина – обычно менее 7,0%); (7) контроль анемии (препараты железа, эритропоэз-стимулирующие препараты – обычно до уровня гемоглобина не более 115 г/л ); (8) коррекция кальциево-фосфорного баланса. При наличии показаний могут использоваться различные режимы иммуносупрессивной терапии с применением препаратов цитотоксического действия, глюкокортикоидов, возможно – противомалярийных препаратов. На этапах терминальной почечной недостаточности используются лечебные подходы, замещающие функцию почек (программный гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки).

 

Диабетическая нефропатия

 

Определение и клиническая картина: Диабетическая нефропатия – классическое микрососудистое осложнение сахарного диабета как 1, так и 2 типов, протекающее с преимущественным поражением гломерулярного аппарата и тубуло-интерстициальными нарушениями (морфологическая картина почек при диабетической нефропатии у лиц с диабетом 1 и 2 типов имеет существенные различия). Клинически диабетическая нефропатия характеризуется протеинурией, прогрессирующим снижением СКФ (особенно после развития выраженной протеинурии), развитием и усугублением АГ. Распространенность АГ у лиц с сахарным диабетом 1 и 2 типов с наличием диабетической нефропатии составляет от 70 до 100%

Диагностика: Всем больным с диабетам рекомендуется тщательный контроль АД (включая самоконтроль). У лиц с сахарным диабетом 1 и 2 типов при отсутствии данных анамнеза о поражении почек обязателен регулярный (не реже 1 раза в год) контроль общих анализов мочи. При отсутствии изменений в таких анализах всем лицам с сахарным диабетом рекомендуется ежегодное определение экскреции малых количеств альбумина (микроальбуминурии или, по терминологии KDIGO, 2012, умеренно повышенной альбуминурии). Также необходим регулярный контроль уровней креатинина сыворотки крови с подсчетом скорости клубочковой фильтрации. Целесообразно выполнение ультразвуковых исследований почек (размеры, структура), в т.ч. в динамике; иные инструментальные исследования – по специальным показаниям (например, при присоединении мочевой инфекции). Прижизненное морфологическое исследование почек (биопсия) у лиц с диабетической нефропатией проводится реже, чем у больных с ГН, преимущественно с целью исключения других (т.е. дополнительных, не связанных с диабетом) вариантов почечного поражения (например, быстропрогрессирующего полулунного ГН).

Лечение: в основе лечебной тактики лежит тщательное применение стандартных ренопротекторных и кардиопротекторных подходов, которые перечислены выше в разделе, посвященном лечению ГН (особая роль, естественно, отводится тщательной коррекции гипергликемии). Здесь лишь необходимо добавить, что при диабетической нефропатии целевые уровни АД, в соответствии с Рекомендациями KDIGO, 2012, установлены такими же, как и при недиабетических ХЗП (т.е. обычно ≤140/90 мм рт.ст, но для лиц с протеинурией ≥ 0,15 г/сут – ≤130/80 мм рт.ст., однако при весьма невысоких «уровнях доказательности» – IID). Достижение указанных целевых значений АД у значительной части больных с диабетической нефропатией требует использования многокомпонентных антигипертензивных лечебных режимов.

 

Хронический пиелонефрит

 

Определение и клиническая картина: хронический пиелонефрит – неспецифическое инфекционно-воспалительное хроническое заболевание почек (одно- или двустороннее, с возможным формированием рубцовых изменений почечной ткани), при котором в патологический процесс вовлекаются почечная лоханка, чашечки и паренхима почки (в первую очередь и в основном – интерстиций и канальцевый аппарат), а также клубочки и почечные сосуды. Хронический пиелонефрит является причиной развития терминальной стадии почечной недостаточности в 13-22% случаев. Клиническая картина включает фазы ремиссии (при нормальном АД и сохранной функции почек может протекать бессимптомно, также могут отсутствовать и изменения в анализах мочи) и обострения (могут быть представлены боли в пояснице и/или фланках живота, дизурия, частое мочеиспускание, общая слабость, субфебрилитет; при тяжелом обострении – гектическая лихорадка, интоксикационный синдром). При хроническом пиелонефрите могут отмечаться симптомы, связанные с тубуло-интерстициальными поражениями (увеличение экскреции натрия, полиурия, никтурия, снижение концентрационной способности почек, гиперкалиемия, ацидоз). В анализах мочи в период обострения обычно выявляются лейкоцитурия различной выраженности, гематурия (чаще – микрогематурия, обычно она представлена неизмененными негломерулярными эритроцитами, но может иметь и смешанный характер, т.е. включать гломерулярные и негломерулярные эритроциты), могут обнаруживаться лейкоцитарные и бактериальные цилиндры. Протеинурия чаще менее 1 г/сут (однако возможны уровни протеинурии в пределах 1-3 г/сут и более – при развитии патологических изменений в гломерулярном аппарате, в частности, фокального и сегментарного гломерулярного гиалиноза и склероза в области рубцовых изменений почек). АГ имеет место у 50-75% больных с хроническим пиелонефритом (может развиваться как при одностороннем, так и при двустороннем поражении почек). Распространенность АГ более высока у лиц со сниженной функцией почек. Для острого пиелонефрита развитие АГ нехарактерно.

Диагностика: Больные хроническим пиелонефритом даже в отсутствие АГ нуждаются в регулярном контроле АД и периодическом (1-2 раза в год при стабильном клиническом состоянии) контроле креатинина плазмы. Необходим регулярный контроль общих анализов мочи (как в периоде ремиссии, так и – более часто – в ходе обострений); для оценки концентрационной функции почек используется определение относительной плотности мочи в пробе С.С. Зимницкого (обычно – с умеренным ограничением приема жидкости в день сбора мочи). С целью установления структурных особенностей почек (оценка размеров, контуров, толщины и однородности паренхимы, формы и размеров чашечно-лоханочного аппарата, рубцовых изменений) широкое применение находят ультразвуковые исследования и компьютерная томография, в последнее время также – магнитно-резонансная томография. Существенно реже, чем раньше, сейчас используется экскреторная уронефрография (что связано с присущими ей такими недостатками, как значительная экспозиция ионизирующего излучения и иод-содержащих контрастных веществ). Могут также использоваться (сейчас также реже, чем ранее) радионуклидные методы – ренография и сцинтиграфия почек (позволяют оценивать раздельную функцию каждой из почек, предоставляют дополнительную информацию об особенностях функционирования сосудистой системы почек, обструкции мочевыводящих путей, рефлюксах).

Лечение: У взрослых (старше 18 лет) больных с неосложненным пиелонефритом отдаленный прогноз часто благоприятный, в подавляющем большинстве сохраняется нормальная функция почек. У многих пациентов АГ не развивается. При развитии АГ у лиц с хроническим пиелонефритом необходим строгий контроль АД антигипертензивными препаратами (в качестве компонентов комбинированной терапии предпочтительно назначение ингибиторов АПФ либо сартанов, за исключением беременных). При обострениях хронического пиелонефрита необходимо проводить адекватную антибактериальную терапию.

 

Поликистоз почек (ПК) у взрослых

 

В англоязычной литературе для отграничения этого состояния от иных форм кистозных поражений почек используется термин «аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек» – «autosomal dominant polycystic kidney disease» (ADPKD).

Определение и клиническая картина: ПК (ADPKD) – врожденное системное нарушение с преимущественным поражением почек (также нередко с вовлечением печени, поджелудочной железы, реже – головного мозга и других органов). Может развиваться у лиц обоего пола. Развитие ПК связывают с различными мутациями (их описано сейчас несколько сотен) одного из двух генов, кодирующих образование протеинов полицистина 1 и 2 (PKD1 и PKD2, соответственно), которые регулируют функцию кальциевых каналов в мембране клеток тубулярного аппарата и сосудов почек, а также некоторых других тканей. Мутации PKD1 наблюдаются более часто (85% случаев) и более рано приводят к развитию почечной недостаточности (средний возраст развития терминальной стадии почечной недостаточности для мутаций по PKD1 – 53 года, для мутаций по PKD2 – 69 лет). Патологический ген от родителя с ПК наследуется ребенком в 50% случаев. Примерно в 5% случаев ПК мутации указанных генов являются спонтанными. Для ПК характерно наличие билатеральных наполненных жидкостью кист в почках (чаще – многочисленных; кисты могут содержать кровь после травматизации, могут нагнаиваться). У 85% лиц с ПК также выявляются кисты печени, у 30-40% – кисты поджелудочной железы; у 8% – аневризмы интракраниальных сосудов; в части случаев могут также присутствовать кисты предстательной железы, поражения сердца (чаще – пролапс митрального клапана, дилатация корня аорты), дивертикулез толстого кишечника. Почечное поражение обычно является ведущим в клинической картине и определяет прогноз. Нередко наблюдаются эпизоды мочевой инфекции. Примерно у 60% лиц с ПК могут наблюдаться эпизоды макрогематурии. Часто имеется тенденция к увеличению размеров и количества кист, что приводит к прогрессирующему симметричному увеличению размеров почек. Несмотря на это, в течение десятилетий функция почек может удерживаться в нормальных пределах, однако с 3-4 десятилетий жизни обычно начинается ее снижение (при этом часто наблюдается развитие АГ). Лица с ПК составляют до 10% среди больных с терминальной стадией почечной недостаточности, получающих диализное лечение в западных странах. АГ имеется не менее чем у 50-60% больных с ПК; АГ является одним из наиболее частых клинических проявлений при ПК; ее развитие рассматривается как важный критерий прогрессирования почечного поражения. Развитие АГ возможно начиная с детского возраста.

Диагностика: Генетические исследования ввиду низкой специфичности не используются для скринингового обследования. Инструментальным методом выбора для скрининга и динамического контроля является ультразвуковое исследование (у взрослых позволяет выявлять кисты размером ≥1 см в диаметре); при необходимости – у лиц с небольшими и немногочисленными кистами – может использоваться компьютерная томография с внутривенным усилением (позволяет выявлять кисты >0,3 см в диаметре, но сопряжена с экспозицией иод-содержащих контрастных веществ и риском контраст-индуцированной нефропатии). Критериями диагностики ПК при ультразвуковом исследовании почек являются: (1) ≥2 уни- или билатеральных кист у лиц в возрасте <30 лет; (2) ≥2 кист в каждой из почек у лиц в возрасте 30-59 лет; (3) ≥4 кист в каждой из почек у лиц в возрасте ≥60 лет. Дополнительным критерием диагностики является выявление кист в печени и поджелудочной железе. У лиц без семейного анамнеза ПК (ADPKD) требуется проведение дифференциальной диагностики с другими вариантами кистозного поражения почек: (1) простые кисты (единичные, без прогрессирования); (2) приобретенные кисты (немногочисленные, могут развиваться у лиц, имеющих сниженную функцию почек); (3) аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек (кисты многочисленные, выявляются у новорожденных, детей раннего возраста). Лицам с ПК, имеющим интракраниальные аневризмы, ишемические инсульты, а также отмечающим появление головных болей или иной новой неврологической симптоматики показано проведение магнитно-резонансно-томографической ангиографии головы.

Лечение: до настоящего времени отсутствуют лечебные подходы, которые в рандомизированных исследованиях показали бы замедление формирования кист и прогрессию ПК (определенные надежды возлагают на группу так называемых «водных диуретиков» – ваптанов). Лечебные подходы зависят от особенностей клинической картины. При отсутствии АГ, снижения функции почек и иных клинических проявлений рекомендуют наблюдение с регулярным контролем АД, уровней креатинина крови, размеров почек по данным ультразвукового исследования. Лицам с АГ рекомендуют жесткий контроль АД (целевые цифры – около 130/80 мм рт.ст.); важным является строгое ограничение поваренной соли в диете; в качестве предпочтительных групп антигипертензивных препаратов рассматриваются ингибиторы АПФ или сартаны, обычно в комбинации с диуретиками (тиазидовыми и/или петлевыми), возможно – с другими классами антигипертензивных препаратов. При эпизодах макрогематурии – постельный режим, анальгетики, во время эпизода – достаточная гидратация для поддержания объема мочи в пределах 2-3 л/сут (при отсутствии противопоказаний); при наличии таких эпизодов в анамнезе – по возможности избегать применения антитромботических препаратов и травматизации области живота и поясницы. У лиц с эпизодами мочевой инфекции проводится стандартная антибактериальная терапия (первая линия – фторхинолоны). Лицам с терминальной стадией почечной недостаточности показано диализное лечение и трансплантация почки.

 

Гидронефроз, обструктивная нефропатия

 

Определение и клиническая картина: гидронефроз – патологическое состояние, характеризующееся дилатацией чашечно-лоханочного аппарата почки, связанной с нарушением оттока мочи из почки (полной или частичной обструкцией мочевыводящих путей). В качестве синонима может использоваться термин «обструктивная нефропатия». Возможные причины гидронефроза включают: (1) врожденные структурные нарушения почек, мочеточника, мочевого пузыря или уретры, нарушающие отток мочи; (2) приобретенные изменения этих структур вследствие травм, хирургических вмешательств, облучения и др.; (3) компрессии структур мочевыводящих путей извне (сосудами, опухолями, в т.ч. при аденоме предстательной железы, билатеральная компрессия мочеточников при беременности, при ретроперитонеальном фиброзе и др.); (4) обтурацию просвета мочевыводящих путей конкрементами, сгустками крови (особенно часто – в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь); (5) различные виды рефлюкса (особенно – пузырно-мочеточниковый); (6) нейрогенный мочевой пузырь. Клинические проявления зависят от особенностей обструкции (острая или хроническая, частичная или полная, одно- или двусторонняя). Например, острая обструкция мочеточника конкрементом вызывает появление интенсивной резкой боли в пояснице (почечная колика), также нередки дизурия, тошнота / рвота; в то же время постепенное развитие гидронефроза может не вызывать клинических проявлений. Нарушение оттока мочи может увеличивать риск образования конкрементов, повышает вероятность развития / обострения мочевой инфекции (клинические проявления могут включать дизурию, лихорадку, интоксикационный синдром, пиурию). Возможны эпизоды макрогематурии. Вследствие дисфункции тубулярного аппарата возможно также развитие гипонатриемии, гиперхлоремического метаболического ацидоза. Суммарная функция почек может оставаться ненарушенной даже при тяжелом одностороннем гидронефрозе (контралатеральная почка обеспечивает компенсацию функции пораженной почки). По мере уменьшения объема суммарной функционирующей почечной паренхимы развиваются снижение функции почек и АГ. АГ не относится к частым клиническим проявлениям при гидронефрозе, особенно у лиц с односторонним характером поражения. Развитие АГ более часто наблюдается при двустороннем тяжелом гидронефрозе, обычно совпадает по времени с этапом снижения функции почек.

Диагностика: для диагностики гидронефроза у плода используется антенатальное ультразвуковое исследование (in utero); диагноз подтверждается в случае, если передне-задний размер почки плода ≥4 мм во 2 триместре и ≥7 мм в 3 триместре беременности. Диагностика гидронефроза у взрослых базируется на данных таких инструментальных исследований, как ультразвуковое, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография; достаточно широко используются также экскреторная уронефрография (для установления локализации и особенностей обструкции), ретроградная пиелография, цистоуретерография (особенно – для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса). У лиц с почечной коликой предпочтительным начальным методом исследования является спиральная компьютерная томография (она позволяет выявлять до 99% конкрементов в мочевыводящих путях; здесь следует отметить, что не все из таких конкрементов могут быть визуализированы при ультразвуковом исследовании и экскреторной уронефрографии). При исследовании мочи у лиц с гидронефрозом в части случаев изменений может не выявляться, в других – представлены гематурия (неизмененные, негломерулярные эритроциты – чаще у лиц с наличием мочекаменной болезни); лейкоцитурия (во время эпизодов мочевой инфекции); снижение концентрационной способности почек в пробе С.С. Зимницкого; увеличение рН мочи (из-за поражения дистальных канальцев).

Лечение: в качестве важнейшего компонента включает устранение обструкции и обеспечение дренирования почки. Тактика при этом определяется характером обструкции: (1) при острой обструкции верхних мочевыводящих путей – возможно – нефростомия; (2) при их хронической обструкции – мочеточниковые стенты; (3) при обструкции нижних мочевыводящих путей – катетеризация уретры / надлобковая пункция и катетеризация. У лиц с мочекаменной болезнью может использоваться литотрипсия; при аденоме предстательной железы – соответствующие медикаментозные подходы (например, анти-андрогеновые препараты и др.). При обострениях мочевой инфекции проводится соответствующее антибактериальное лечение. В случае развития АГ требуется жесткий контроль АД (целевые уровни около 130/80 мм рт.ст.), предпочтительными группами антигипертензивных препаратов являются ингибиторы АПФ либо сартаны, обычно в комбинациях с диуретиками и блокаторами кальциевых каналов; при необходимости применяются и другие классы лекарственных средств.

 

Гипоплазия почки

 

Определение и клиническая картина: гипоплазия почки – врожденное нарушение ее развития, при котором почка уменьшена в размерах и характеризуется сниженным количеством нефронов. В большинстве случаев имеются также нарушения структуры ткани почки (дефекты канальцевого аппарата, интерстициальный фиброз и др.), что обозначается как гиподисплазия почки. Значительная часть случаев гипоплазии почки является компонентом различных наследственных синдромов, связанных с мутациями различных генов; обычно такие больные имеют множественные мальформации различных органов и систем, АГ и снижение функции почек (особенно при двусторонней гипоплазии); диагноз у них устанавливается в детском (часто – в раннем детском) возрасте. Гипоплазия почки может представлять изолированное врожденное нарушение; при одностороннем характере, отсутствии ишемизации почечной ткани и сохранной суммарной функции почек клинические проявления могут полностью отсутствовать; диагноз у таких лиц устанавливается случайно (например, при скрининговом ультразвуковом исследовании). В случаях наличия сосудистых нарушений, способствующих ишемизации ткани гипоплазированной почки (например, аномалий развития / ветвления почечных артерий, в т.ч. интраренальных), возможно развитие АГ. АГ представлена у 20-50% взрослых больных с гипоплазией почки; степень выраженности гипертензии широко варьирует.

Диагностика: предположение о том, что причиной АГ является гипоплазия почки, может возникнуть, если у пациента, по данным ультразвукового, компьютерно-томографического или других инструментальных методов исследования (обзорная или экскреторная урография, сцинтиграфия почек) выявляется уменьшение размера почки (нормальные размеры у взрослых: длина – 100-115 мм, ширина – 50-70 мм, толщина – 30-50 мм). Естественно, что таким больным должны выполняться и стандартные общеклинические и биохимические лабораторные исследования.

Лечение: при отсутствии эффекта от консервативного антигипертензивного лечения, а также в случаях прогрессирующего снижения функции почек могут требоваться хирургические вмешательства (реваскуляризация, нефрэктомия).

 

Ренин-продуцирующие опухоли

 

Определение и клиническая картина: в узком понимании ренин-продуцирующие опухоли – это опухоли юкста-гломерулярного аппарата почек (также обозначаются как рениномы). Важно отметить (см. ниже раздел «Диагностика»), что повышение образования ренина может наблюдаться и при иных опухолях почек (например, почечно-клеточной карциноме, гемангиоперицитоме), а также при метастатических опухолях иных локализаций (легких, яичников, печени, поджелудочной железы, саркомах, тератомах, параганглиомах и др). Повышению уровней ренина в циркуляции могут также способствовать крупные интраренальные опухоли, сдавливающие сосудистую систему почки. Собственно рениномы – редкие доброкачественные опухоли, нередко – небольшого размера (до 15-20 мм в диаметре), часто протекающие с (1) вторичным гиперальдостеронизмом и связанной с ним гипокалиемией (нередко – тяжелой, с уровнями калия крови в пределах 2-3 ммоль/л) и (2) очень высокими уровнями проренина и ренина крови. АГ присутствует у большинства пациентов, однако описаны единичные бессимптомные случаи; АГ обычно тяжелая, плохо контролируемая; АД чаще стабильно высокое, однако возможен и кризовый характер течения; обычно развивается у молодых взрослых (2-3 десятилетия жизни), реже – у лиц среднего возраста.

Диагностика: предположение о наличии ренин-продуцирующей опухоли возможно, если у молодого больного с тяжелой АГ (нередко – с выраженной гипокалиемией) наличие реноваскулярного поражения уже исключено по данным артериографии. Рекомендуется выполнение ультразвукового и компьютерно-томографического исследований. При подозрении на наличие опухолевого процесса иных локализаций с метастазированием выполняются соответствующие исследования. Обычно диагноз позволяет установить морфологическое исследование ткани удаленной опухоли, однако в части случаев ввиду сходства гистологической картины первичных опухолей почек (включая позитивность по актину и CD34) окончательный диагноз остается неустановленным.

Лечение: хирургическое удаление опухоли (с различным объемом вмешательства – частичная или радикальная нефрэктомия) ведет к устранению или значительному уменьшению выраженности АГ и гипокалиемии (обычно в течение 1 недели после операции). В отдаленном послеоперационном периоде рецидивы или метастазирование ренином не наблюдаются

 

Травма почки

 

Определение и клиническая картина: сдавление почечной паренхимы извне – гематомой (при спортивной или иной травме, а также ятрогенной природы – как осложнение биопсии почки), возможно – опухолью или кистой – обозначается как «синдром Пейджа» или «почка Пейджа» («Page kidney»). Клиническая картина у лиц, имеющих АГ как следствие травмы почки, может варьировать от бессимптомных или малосимптомных случаев до ситуаций с наличием болевого абдоминального синдрома, болей в пояснице (чаще – односторонних), макро- или микрогематурии. АГ не является частым проявлением травмы почки. Однако, в случаях развития перинефральной или субкапсулярной гематомы и связанной с этим компрессии почки развитие АГ возможно. Частота АГ при тупой травме почки оценивается как 2-10%. АГ чаще развивается быстро (возможно – и отсрочено), в части наблюдений плохо контролируется лекарственными препаратами.

Диагностика: у лиц с АГ (независимо от возраста) при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на данные о перенесенных травмах поясничной области и/или живота (различной давности); установить временнýю связь развития АГ с подобной травматизацией. Диагностическим методом выбора является компьютерная томография почек с внутривенным контрастированием.

Лечение: в части случаев достаточным может явиться выжидательный консервативный подход с использованием общепринятых антигипертензивных лекарственных препаратов. Может также использоваться хирургическая эвакуация гематомы.

 

Синдром Лиддла ( Liddle )

 

Определение и клиническая картина: синдром Лиддла – редкое генетически обусловленное (с аутосомно-доминантным типом наследования) нарушение функции дистальных почечных канальцев с усилением реабсорбции натрия и вторичным повышением секреции калия. В его основе лежат мутации генов SCNN1B или SCNN1G, кодирующих бета- или гамма-субъединицы амилорид-чувствительных натриевых каналов эпителия тубулярного аппарата почек. Ведущие проявления синдрома Лиддла: (1) гипокалиемия и гиперкалийурия; (2) артериальная гипертензия; (3) метаболический алкалоз; (4) гипернатриемия; (5) уровни ренина и альдостерона плазмы нормальные или сниженные; (6) возможно – нарушения интеллектуального и/или физического развития; (7) дегидратация, сонливость, мышечная слабость, миалгии, запоры, сердцебиения (как проявления гипокалиемии). АГ присутствует практически у всех больных; обычно она развивается у лиц молодого возраста (до 35 лет), возможно – начиная с раннего детского возраста (первые годы жизни); при отсутствии лечения уровни АД могут быть весьма высоки (3 степень АГ).

Диагностика: предположение о наличии этого редкого синдрома может возникнуть, если у молодого больного (возможно – у ребенка раннего возраста) АГ сочетается с перечисленными выше нарушениями электролитного и кислотно-щелочного баланса. Рекомендуется выполнение исследования ренина и альдостерона плазмы. Целесообразно обследование кровных родственников обоего пола в разных поколениях. Для подтверждения диагноза рекомендуется проведение генетических исследований.

Лечение: ограничение поваренной соли в диете; лечебный подход выбора – калий-сберегающие диуретики, не относящиеся к группе антагонистов альдостерона. Обычно используют амилорид или триамтерен, блокирующие чрезмерно повышенную при синдроме Лиддла функцию натриевых каналов тубулярного аппарата почек. Применение этих препаратов приводит к снижению АД и коррекции гипокалиемии и метаболического алкалоза. Иные антигипертензивные препараты (в т.ч. антагонисты альдостерона, такие как спиронолактон) малоэффективны. При адекватном лечении прогноз считают достаточно благоприятным. В части случаев может быть использована трансплантация почки (после которой устраняются и АГ, и метаболические нарушения).

 

Синдром Гордона ( Gordon )

 

Также обозначается как псевдогипоальдостеронизм II типа.

Определение и клиническая картина: синдром Гордона – редкое генетически обусловленное (с аутосомно-доминантным типом наследования) нарушение функции почечных канальцев. Вовлечена тиазид-чувствительная натрий-хлоридная-котранспортная система в дистальных канальцах нефрона. Синдром вызывается мутациями двух различных, но взаимосвязанных генов, кодирующих образование белков, которые обозначаются как «with no lysine-kinase» (WNK) с индексами 1 и 4 (WNK1 или WNK4); эти белки участвуют в регуляции натрий-хлоридной котранспортной системы. Ведущими проявлениями синдрома Гордона являются: (1) гиперкалиемия; (2) артериальная гипертензия; (3) метаболический ацидоз; (4) нормальные уровни скорости клубочковой фильтрации. Также представлены: (5) гиперхлоремия; (6) гипоренинемия; (7) уровни альдостерона плазмы и мочи – от низких-нормальных до высоких-нормальных; (8) невысокий рост; (9) иногда – мышечная слабость; (10) в некоторых случаях – нарушения интеллектуального развития; (11) нарушения развития зубов. Распространенность АГ, предположительно, около 60-70%; АГ развивается не сразу, в большинстве случаев – в 3 десятилетии жизни; при отсутствии лечения уровни АД могут быть весьма высоки (3 степень АГ).

Диагностика: предположение о наличии этого редкого синдрома может возникнуть, если у молодого больного АГ сочетается с перечисленными выше нарушениями электролитного и кислотно-щелочного баланса. Рекомендуется выполнение исследования ренина и альдостерона плазмы. Целесообразно обследование кровных родственников обоего пола в разных поколениях. Генетические исследования в широкой практике пока недоступны.

Лечение: ограничение поваренной соли в диете; лечебный подход выбора – тиазидовые диуретики. Применение тиазидовых диуретиков приводит к нормализации АД и уровней калия крови; их отмена – к возврату этих и иных проявлений. Хороший ответ на тиазиды сохраняется годами / десятилетиями.

 

Поражения почечных артерий, протекающие с развитием реноваскулярной АГ

 

Варианты поражений почечных артерий, которые приводят к развитию реноваскулярной АГ , включают: (1) фибромышечную дисплазию (ФМД); (2) атеросклероз; (3) системные васкулиты (артериит Такаясу, узелковый полиартериит); (4) расслоение аорты / почечных артерий; (5) тромбозы (при антифосфолипидном синдроме, опухолях и др.); (6) повреждения (травмы, после литотрипсии, трансплантации почки, облучения и др.); (7) сдавление извне (кистами, опухолями, гематомами, при ретроперитонеальном фиброзе и др.); (8) артериовенозные мальформации или фистулы. Далее мы более подробно охарактеризуем лишь первые два из перечисленных выше состояний, поскольку именно они являются наиболее частыми.

Распространенность и характер АГ:

Реноваскулярные АГ составляют около 1% от всех случаев АГ. Среди лиц с уровнем диастолического АД ≥125 мм рт.ст. и наличием ретинопатии III-IV степени реноваскулярные АГ составляют до 30% случаев. Поскольку наиболее частой причиной реноваскулярных АГ является атеросклеротическое поражение почечных артерий, распространенность их увеличивается с возрастом. Характер АГ широко варьирует: от бессимптомных форм и умеренного повышения АД – до устойчиво высоких цифр АД (АГ 3 степени), резистентной АГ с прогрессирующим снижением функции почек.

Определение и клиническая картина:

А) ФМД – состояние с неизвестной этиологией (примерно у 10% констатируется генетическая предрасположенность с аутосомно-доминантным типом наследования), характеризующееся фиброзированием и/или избыточной пролиферацией клеток артериальной стенки. Наиболее часто поражаются почечные (до 75% всех случаев ФМД), сонные и позвоночные артерии, реже – мезентериальные, плечевые, подвздошные. Около 1/3 лиц с ФМД имеют поражения > 1 сосудистого бассейна. Изменений венозных и лимфатических сосудов при ФМД не развивается. Распространенность ФМД в общей популяции точно не известна (по некоторым оценкам, достигает 4-5%). Распространенность АГ при ФМД составляет около 10-15%. Средний возраст установления диагноза ФМД, по данным регистра экспертов США, составляет около 50 лет, однако нередко (особенно при наличии раннего начала АГ) диагноз устанавливается у молодых взрослых или у детей. Несколько чаще поражаются лица женского пола. В зависимости от особенностей, принято выделять ФМД с поражением интимы, медии (наиболее частый вариант), адвентиции. ФМД может приводить к утолщению стенки артерий с уменьшением их просвета, также возможно развитие осложнений, включая формирование аневризм и расслоения. Клиническая картина вариабельна: в части случаев ФМД протекает бессимптомно, в остальных – симптоматика определяется локализацией, степенью выраженности и особенностями сосудистого поражения. Варианты клинических проявлений могут включать: (1) при ФМД почечных артерий – АГ, шумы над проекциями почечных артерий; (2) при ФМД сонных и позвоночных артерий – головные боли (по типу мигрени), головокружения, боли в шее, пульсирующие шумы в ушах, транзиторные ишемические атаки / ишемические инсульты, шумы над проекциями сонных артерий; (3)при ФМД мезентериальных артерий – абдоминальная боль после еды, снижение массы тела; (4) при ФМД артерий конечностей – боли в конечности при нагрузке, купирующиеся в покое, разные уровни АД на конечностях. У лиц с ФМД почечных артерий стенозирование чаще локализовано в средних и дистальных отделах сосуда, при динамическом наблюдении отчетливое прогрессирование отмечается у 30-60% пациентов в течение 5 лет.

Б) Атеросклеротическое поражение составляет до 90% всех случаев стенозирования почечных артерий. Среди лиц, которым проводится катетеризация сердца, распространенность атеросклеротического поражения почечных артерий достигает 30%, а среди этих больных в возрасте старше 65-70 лет – достигает 50%. Типичной локализацией сосудистого поражения при атеросклерозе являются место отхождения почечных артерий и их проксимальная треть, в сочетании с поражением прилегающих отделов брюшной аорты. На более далеко зашедших этапах поражение может быть диффузным, с вовлечением интраренальных артерий. При наблюдении в динамике прогрессирование степени стенозирования наблюдается в течение 5 лет примерно у 50% пациентов. Наряду с АГ важным клиническим проявлением считают снижение функции почек (в западной литературе иногда используют термин «ишемическая нефропатия»). Так, при обструкции >60% просвета почечной артерии наблюдается прогрессирующее уменьшение объема почечной паренхимы и развитие азотемии. Примерно 30% больных с атеросклеротическим поражением почечных артерий без лечения демонстрируют снижение функции почек в течение 6 лет. По эпидемиологическим данным, атеросклеротическое поражение почечных артерий является причиной 14% случаев терминальной почечной недостаточности, получающих диализное лечение.

Диагностика: Подходы к диагностике стенозирования почечных артерий достаточно подробно представлены в Рекомендациях American College of Cardiology Foundation / American Heart Association по ведению пациентов с поражениями периферических артерий, опубликованных в 2011 г. Полагаем важным привести основные положения этого важного документа.

Авторы этих Рекомендаций считают, что обследование с целью выявления клинически значимого стенозирования почечных артерий показано в первую очередь (класс рекомендаций I) следующим категориям больных с АГ:

· с началом АГ в возрасте до 30 лет (уровень доказательств А);

· с началом тяжелой АГ (что определяют как уровни систолического АД >160 мм рт.ст. и/или диастолического АД >110 мм рт.ст.) в возрасте старше 55 лет (уровень доказательств В);

· с внезапным и устойчивым ухудшением ранее достаточно хорошо контролировавшейся АГ (это обозначают как «accelerated» АГ) (уровень доказательств С);

· с резистентной АГ (уровень доказательств С);

· с так называемым «злокачественной» («malignant») АГ (под этим понимают АГ с сопутствующим наличием острого поражения органов-мишеней, например, острого повреждения почек, острой / декомпенсированной сердечной недостаточности, остро возникших нарушений зрения или неврологических нарушений, тяжелой ретинопатии – III-IV степени) (уровень доказательств С);

· ухудшением функции почек на фоне применения ингибитора ангиотензин-превращающего фермента или сартана (уровень доказательств В);

· с наличием уменьшения размера почки (атрофия), а также с различиями в размерах почек, превышающих 1,5 см (уровень доказательств В);

· с эпизодом внезапно развившегося необъяснимого отека легких (особенно у больного со сниженной функцией почек) (уровень доказательств В).

Обследование для выявления стеноза почечных артерий также считается целесообразным (класс IIa, уровень доказательств В) у больных, демонстрирующих снижение функции почек, которое нельзя объяснить наличием предсуществующих почечных поражений, в т.ч. у лиц, получающих лечение с замещением функции почек (диализ, трансплантация).

В диагностическом поиске рекомендуется применение следующих методов обследования (класс I):

· дуплексной ультрасонографии почечных сосудов – как скринингового теста (уровень доказательств В); метод позволяет оценивать размеры почек, функциональный резерв кровотока, подсчитывать резистивный индекс; в оценке гемодинамически значимого стеноза чувствительность метода достигает 92%, специфичность – 85%;

· компьютерно-томографической ангиографии – как скринингового теста (уровень доказательств В); метод требует осторожности в отношении риска развития контраст-индуцированной нефропатии (особенно при исходном значимом снижении функции почек); результаты сложно интерпретировать при наличии выраженных кальцифицирующих поражениях сосудов; чувствительность в оценке гемодинамически значимого стеноза составляет до 94%, специфичность – 60-90%;

· магнитно-резонансной ангиографии – как скринингового теста (уровень доказательств В); метод не используется у лиц, имеющих имплантированные устройства разного рода (искусственные водители ритма, кардиостимуляторы и др.), у больных с клаустрофобией, а также у пациентов с тяжелой одышкой (при исследовании необходима задержка дыхания); также требуется осторожность ввиду риска нефротоксического действия гадолиний-содержащего контраста у больных с умеренным / тяжелым снижением функции почек; чувствительность и специфичность в диагностике стеноза почечных артерий достигают 90-100%;

· при недостаточной информативности перечисленных выше неинвазивных тестов и высокой вероятности наличия стеноза почечных артерий – катетерная ангиография (уровень доказательств В).

Не рекомендуется использование в качестве скрининговых тестов для диагностики стеноза почечных артерий (класс III):

· каптоприлового теста со сканированием почек (уровень доказательств С);

· селективной оценки уровней ренина в почечных венах (уровень доказательств В);

· активности ренина плазмы (уровень доказательств В);

· каптоприлового теста с оценкой активности ренина плазмы после приема каптоприла (уровень доказательств В).

Пациентам с установленным диагнозом ФМД одной локализации рекомендуются неинвазивные исследования иных сосудистых бассейнов с целью исключения мультифокального характера поражения. Больным с ФМД сонных или позвоночных артерий также рекомендуется проведение ангиографического исследования интракраниальных артерий для исключения наличия их аневризматических изменений (при их выявлении могут требоваться соответствующие лечебные подходы).

Лечение:

А) ФМД. При бессимптомном течении ФМД и отсутствии АГ состояние считается доброкачественным, специальное лечение не проводится, за областью сосудистого поражения рекомендуется инструментальный контроль. В части подобных случаев для снижения риска внутрисосудистого тромбозирования может использоваться антитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота 75-100 мг/сут). При наличии АГ для ее контроля могут применяться различные антигипертензивные препараты (наиболее изучены ингибиторы АПФ / сартаны, возможно в комбинации с блокаторами кальциевых каналов и/или диуретиками), при этом крайне важен тщательный врачебный контроль и регулярная оценка состояния функции почек. Особая осторожность требуется при назначении препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему, в случаях: (1) билатерального поражения почечных артерий; (2) унилатерального поражения высокой степени; (3) поражения сосудов единственной почки; (4) атрофии контралатеральной почки; (5) СКФ<30 мл/мин/м². При отсутствии эффекта от антигипертензивной терапии, а также при тенденции к снижению функции почек и развитию иных осложнений предпочтительным методом лечения становится чрескожная баллонная ангиопластика (чаще без стентирования, однако при наличии повреждений или чрезмерной податливости сосудистой стенки могут использоваться стенты). В случаях наличия аневризм или расслоений стенки артерий проводятся реконструктивные вмешательства (шунтирование пораженного участка сосуда).

Б) Атеросклеротическое поражение почечных артерий. Стандартное лечение включает: (1) настойчивую антигипертензивную терапию (с использованием тех же лекарственных препаратов и учетом тех же предосторожностей, что указано выше для ФМД); (2) применение высоких доз мощных статинов с достижением целевых уровней холестерина липопротеидов низкой плотности < 1,8 ммоль/л или снижением их на 50% по сравнению с исходными величинами; (3) прекращение курения; (4) оптимальный контроль гликемии; (5) применение (при достижении адекватного контроля АД) ацетилсалициловой кислоты в дозах 75-100 мг/сут. Показания к реваскуляризации (ангиопластика со стентированием) у таких пациентов существенно сузились за последние годы после опубликования результатов крупных исследований ASTRAL и STAR. Авторы современных международных рекомендаций указывают, что даже у лиц со сниженной функцией почек (без быстрого прогрессирования дальнейшего снижения в течение последних 6-12 мес), протеинурией >1 г/сут, атрофией почки, диффузным поражением интраренальных артерий медикаментозная терапия является предпочтительным методом лечения (при условии достижения адекватного контроля АД). В настоящее время реваскуляризация почечных артерий резервируется преимущественно для случаев, когда имеются (1) рецидивирующая и необъяснимая иными причинами острая сердечная недостаточность / отек легких; (2) рецидивирующая нестабильная стенокардия; (3) прогрессирующее снижение функции почек; (4) недостаточная эффективность медикаментозного антигипертензивного лечения (или его непереносимость). Хирургическая реваскуляризация используется значительно реже, преимущественно у лиц, которым невозможно выполнить ангиопластику со стентированием, либо при их недостаточной эффективности.

 

Cписок литературы

 

1. Brenner and Rector’s The Kidney, 9^th edition, Taal M.W., Chertow G.M., Marsden P.A. et al, 2012, 3064 p.

2. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013; 31:1281–1357.

3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138.

4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 279–335.

5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Inter. Suppl. 2012; 2; 337-414

6. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.