Семинары

Семинар "АБДОМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ: ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ"

Автор:

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Гастроэнтерология, Педиатрия/Неонатология, Семейная медицина/Терапия

Просмотров: 4 083

Дата проведения: с 01.01.1970 по 01.01.1970

---

Боль – это сторожевой пес здоровья

 

ТЕРМИНОЛОГИЯ И НОМЕНКЛАТУРА

ТЕРМИНОЛОГИЯ. Абдоминальная боль, синоним – боли в животе.

Количество больных с патологией пищеварительной системы прогрессивно увеличивается и занимает первое место среди других заболеваний, опережая темпы роста таких важных и опасных для здоровья заболеваний, как сердечно-сосудистые. Боль в животе – это наиболее яркий и частый симптом, с которым больной обычно обращается к врачу-терапевту, врачу «Скорой медицинской помощи», а впоследствии – к хирургу. Этот симптом часто указывает на развитие острого заболевания органов брюшной полости, которое может быть опасным для жизни. Абдоминальная боль сопровождает различные по природе и тяжести острые и хронические заболевания, что может затруднять диагностику.

Определение боли. Боль – это особый вид чувствительности, который формируется под действием патогенного раздражителя. Она обычно характеризуется субъективно неприятным ощущением, физическим, душевным страданием, эмоциональным переживанием, а также существенными изменениями в организме вплоть до серьезных нарушений его жизнедеятельности.

Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) дано следующее определение этого понятия: «боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей».

 

КЛАССИФИКАЦИИ АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ

I. Патогенетическая классификация

1. Спастические боли (колики).

2. Боль от растяжения полых органов.

3. Боли, зависящие от нарушения местного кровообращения:

– перитонеальная боль;

– отраженная боль.

II. По механизму возникновения боли в брюшной полости выделяют:

1. Висцеральную боль.

2. Париетальную (соматическая) боль.

3. Отраженную (иррадиирущая) боль.

4. Психогенную боль.

III. Классификация по локализации боли:

• Надчревная область.
• Правый верхний отдел живота (правое подреберье).
• Левый верхний отдел живота (левое подреберье).
• Околопупочная область.
• Правый нижний отдел живота (правая подвздошная область).
• Левый нижний отдел живота (левая подвздошная область).

IV. Этиологическая классификация причин абдоминальных болей

1. Интраабдоминальные причины.

2. Экстраабдоминальные причины.

V. Классификация абдоминальных болей по скорости развития

• Острые.
• Хронические.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ

 

 

Боль в животе – одна из самых распространенных жалоб при обращении к врачу общей практики. Часто боль в животе является признаком острого, угрожающего жизни заболевания, требующего быстрой диагностики и экстренного вмешательства. Боли в животе могут сопровождать чрезвычайно большое число заболеваний. Наиболее частой причиной болей в брюшной полости является одна из трех обширных нозологических групп:

• заболевания органов брюшной полости (в том числе и острые, требующие срочного хирургического вмешательства);
• иррадиирущее боли при заболеваниях, локализующихся вне брюшной полости (это так называемый псевдоабдоминальный синдром, включающий проявления, напоминающие клиническую картину «острого живота», но формирующийся патологией других органов – сердца, легких, плевры, эндокринных органов, некоторых отравлений и др.);
• системные заболевания .

Частой причиной боли при заболеваниях органов брюшной полости являются:

– спазм гладкой мускулатуры полых органов и выводных протоков (пищевода, желудка, кишечника, желчного пузыря, желчевыводящих путей, протоков поджелудочной железы и др.);

– растяжение стенок полых органов и натяжение их связочного аппарата;

– ишемические или застойные нарушения кровообращения в сосудах брюшной полости (спазм, атеросклеротическое, врожденное или другого происхождения стенозирование ветвей брюшной аорты, тромбозы и эмболии мезентеральных сосудов, застой в системе воротной и нижней полой вены, нарушения микроциркуляции и др.);

– структурные изменения и повреждения органов (язвообразование, воспаление, некроз, опухолевый рост);

– перфорация, пенетрация и переход воспалительных изменений на брюшину (перитонеальная боль).

Часто в развитии абдоминальной боли принимают участие сочетание нескольких механизмов: одни участки полого органа находятся в состоянии сокращения, а другие – растягиваются; те или иные изменения внутренних органов сопровождаются изменениями сосудов, структуры органов и т.д.

Нервные окончания волокон, отвечающих за боль в полых органах (кишечник, желчный пузырь, мочевой пузырь), локализуются в мышечных слоях. В паренхиматозных органах (печень, почки, селезенка) нервные окончания находятся в их капсуле и отвечают на ее растяжение при увеличении объема органа. Брыжейка, париетальная плевра и перитонеальная выстилка задней стенки брюшной полости чувствительны к боли, тогда как висцеральная плевра и большой сальник – нет. Для появления боли скорость нарастания напряжения должна быть достаточно большой. Постепенное же нарастание напряжения, например, такое как при опухолевой обструкции желчевыводящих путей, может долго протекать безболезненно.

Воспаление и ишемия также способны вызывать висцеральную боль. При этом воспаление может повышать чувствительность нервных окончаний и снижать порог чувствительности к боли от других стимулов. В механизмах возникновения и прогрессирования боли при воспалении участвуют многие биологически активные вещества (брадикинин, серотонин, гистамин, простагландины и др.).

 

Этапы формирования болевого ощущения

 

Повреждающий фактор

Нарушение проницаемости клеточных мембран

Выделение биологически активных веществ (гистамин, брадикинин, ацетилхолин и др.)

Проникновение в межклеточное пространство

Раздражение периферических рецепторов боли (ноцирецепторов)

Передача нервного возбуждения в ретикулярную формацию ствола мозга и таламус

Трансформация нервного возбуждения в коре головного мозга

Специфическое ощущение боли

 

КЛИНИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ

 

 

Острая абдоминальная боль известна также под названием острый живот. Острый живот – это предварительный диагноз, который указывает на выраженный болевой синдром, угрожающий жизни больного и дает основание для проведения быстрых лечебных мероприятий, часто хирургического вмешательства.

При остром животе происходит повреждение органов брюшной полости с раздражением брюшины, что характеризуется резкими сильными болями в животе и патологическим напряжением брюшной стенки. В зависимости от величины очага поражения отличаются и размеры патологического напряжения мышц живота. При локализованном процессе напряжен участок брюшной стенки над патологическим очагом. При распространенном процессе наблюдается напряжение всей передней брюшной стенки. Следует отметить, что данная особенность характерна больше для взрослых. У детей даже при локализованном процессе в большинстве случаев наблюдается обширное патологическое напряжение мышц живота.

Острый живот часто наблюдается при патологии желудочно-кишечного тракта и органов малого таза, таких как аппендицит, прободная язва желудка, травма живота с разрывом кишечника, внематочная беременность и многие другие травмы и заболевания. Помимо клиники острого живота может наблюдаться симптоматика, характерная для заболевания, приведшего к его развитию.

Наличие острого живота является показанием к немедленной госпитализации в хирургический стационар, больному запрещается прием пищи и употребление обезболивающих препаратов. Несмотря на распространенное мнение о том, что применение анальгетиков при остром животе может привести к диагностическим ошибкам, исследования показывают, что это на самом деле не так. После поступления такого больного в стационар хирург должен принять решение о необходимости оперативного вмешательства, в подавляющем большинстве случаев при подобной клинике операция жизненно необходима больному.

Причины, вызывающие острый живот, многочисленны и их можно выделить в следующие группы:

• травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
• острые воспалительные заболевания органов брюшной полости;
• перфорации полых органов;
• внутрибрюшные кровотечения;
• острая кишечная непроходимость;
• острое нарушение мезентерального кровообращения.

Несмотря на многообразие причин возникновения острого живота, его клиническая картина определяется рядом общих симптомов, позволяющих заподозрить его наличие.

К общим симптомам острого живота относят:

• боль;
• защитное мышечное напряжение передней брюшной стенки;
• рвоту;
• задержку газов и отсутствие стула.

Выраженность симптомов острого живота зависит от длительности заболевания, возраста больного и функционального состояния организма. Наибольшие трудности возникают при постановке правильного диагноза у детей и стариков, беременных женщин, у лиц, находящихся в состоянии шока, алкогольного опьянения и наркотического воздействия, больных с тяжелыми психическими расстройствами. Очень важным является выяснение хронологического порядка и деталей возникновения этих симптомов. Внимание врача должно быть в первую очередь сосредоточено на выяснении причины, времени возникновения, характера и локализации боли.

В соответствии с анатомо-физиологическими особенностями нервной системы брюшной полости и передней брюшной стенки различают три основных типа абдоминальной боли:

1) висцеральная боль;

2) соматическая боль;

3) иррадиирущая (отраженная) боль.

Висцеральная боль. Рецепторы, воспринимающие висцеральную боль, находятся на висцеральной брюшине, которая покрывает внутренние органы, и реагируют на увеличение внутриполостного давления, а не на прямые раздражители (ожог, разрез, некроз). Болевые импульсы при висцеральной боли достигают только подкорковых центров, поэтому такие боли не имеют четкой локализации. В зависимости от пораженного органа висцеральная боль может быть приблизительно локализована в эпигастрии, околопупочной области, нижних отделах живота и т.д. Она не усиливается при изменении положения тела больного, по интенсивности может носить волнообразный или приступообразный характер.

Висцеральная боль характерна для желчной, почечной колик, острого аппендицита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, мезентерального тромбоза. Она может переходить из схваткообразной в постоянную. Например, при остром аппендиците висцеральная боль, локализующаяся в начальной стадии заболевания в подложечной области, перемещается в последующем в правую подвздошную область. Такая особенность связана с переходом воспалительного процесса с висцеральной брюшины аппендикса на париетальную брюшину подвздошной ямки. Боль, которая при этом возникает, называется соматической. Ее рецепторы находятся в париетальной брюшине. Поскольку импульсы, идущие по соматическим афферентным путям, достигают коры головного мозга, эти боли всегда локализованы, носят постоянный характер и нарастают по интенсивности. Они усиливаются при изменении положения тела, кашле, глубоком вдохе и ходьбе. Из-за интенсивных болей, возникающих при перфорации полых органов, пациенты предпочитают лежать на боку с приведенными к груди коленями, расслабляя мускулатуру передней брюшной стенки и облегчая тем самым свое состояние.

Спустя некоторое время интенсивность соматической боли может уменьшиться, что связано с особенностями воздействия патологического содержимого на париетальную брюшину. Такой период «мнимого благополучия» может быть неправильно интерпретирован, что приводит к диагностическим ошибкам. При этом значение имеет тщательный анализ характера боли за весь период от начала ее возникновения и времени обращения к врачу. Также следует обращать внимание на появление у пациента симптомов, свидетельствующих о развитии эндогенной интоксикации – жажды, сухости во рту, тахикардии и пареза кишечника – тошноты, рвоты, вздутия живота, отсутствие стула и неотхождение газов. Интенсивные болевые ощущения непроизвольно влияют на вегетативную иннервацию, что может сопровождаться тахикардией, падением артериального давления, повышенной потливостью, непроизвольным мочеиспусканием.

Наличие клинических признаков соматической боли служит показанием к неотложному оперативному вмешательству.

Отраженные боли. Особенности сегментарных анатомических взаимосвязей между вегетативной нервной системой и спиноталамическими нервами часто приводят к иррадиации (отражению) висцеральных болей. При этом боль проецируется не на область очага патологического процесса в брюшной полости, а на поверхность тела, которая иннервируется данным спинальным центром. Нередко боли распространяются за пределы живота. Так, вследствие раздражения диафрагмы патологическим содержимым брюшной полости болевые импульсы передаются по диафрагмальным нервам к четвертому шейному сегменту и области, которые иннервируются C_IV, что вызывает боль в шее. При раздражении шести нижних межреберных нервов, которые принимают участие в иннервации передней брюшной стенки, могут возникать боли в грудной клетке.

Для постановки диагноза острого живота важной является оценка других симптомов острого живота. После боли одним из наиболее частых симптомов острого живота является рвота. Ее наличие и характер особенно важны для диагностики острой кишечной непроходимости и гастродуоденальных кровотечений. Рвота может наблюдаться не только при нарушении проходимости желудочно-кишечного тракта, но и возникать рефлекторно при почечной колике, перекруте кисты яичника, остром панкреатите, остром холецистите. При остром аппендиците рвота чаще однократная, реже повторная или многократная, но неукротимой она не бывает. У большинства больных с продолжающимся интенсивным кровотечением из желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается рвота кровью со сгустками. Характерна рвота «фонтаном» или «полным ртом», которая возникает при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода. Нередко отмечается рвота цвета кофейной гущи.

Отсутствие стула и неотхождение газов являются важными симптомами механической либо функциональной кишечной непроходимости. Данный симптом относится к ранним признакам толстокишечной непроходимости. Необходимо также помнить, что при тонкокишечной непроходимости, особенно в начале заболевания, может быть стул и самостоятельное отхождение газов вследствие опорожнения дистальных отделов кишечника. Развитие перитонита приводит к рефлекторному угнетению двигательной активности кишечника. Однако при тазовых перитонитах могут наблюдаться поносы и тенезмы вследствие раздражения перитонеальным экссудатом ампулы прямой кишки. Такая особенность часто наблюдается при деструктивном тазовом аппендиците.

Симптом защитного мышечного напряжения развивается вследствие раздражения париетальной брюшины желудочно-кишечным содержимым, желчью, мочой, кровью и перитонеальным экссудатом. Импульсы передаются в соответствующий сегмент спинного мозга и с двигательных нейронов на иннервируемые данным сегментом мышцы, которые приходят в состояние двигательного сокращения. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки вызывает своеобразную иммобилизацию и обеспечивает покой органам брюшной полости, создавая оптимальные условия для отграничения патологического процесса.

Важность для диагностики данного показателя заключается в том, что его локализация в основном соответствует месту расположения больного органа. Интенсивность мышечной реакции часто дает представление о степени воспалительного процесса. Со временем (примерно через 12 час.) наблюдается постепенное ослабление мышечного напряжения, к которому присоединяются нарастающая эндогенная интоксикация, метаболические и водно-электролитные нарушения, характерные для поздних стадий разлитого гнойного перитонита.

Для обнаружения признаков защитного мышечного напряжения важным является соблюдение следующих правил пальпации живота:

• Больной должен лежать спокойно и расслабленно.
• Врач должен согреть руки, попросить пациента глубоко подышать животом и покашлять. При этом может наблюдаться резкое усиление болей, если воспалительный процесс переходит на париетальную брюшину.
• Начинать пальпацию живота следует поверхностно на максимальном удалении от области, где больной ощущает наибольшую болезненность, постепенно и методично перемещая руки в эту зону.
• При выявлении симптома мышечного напряжения необходимо определить его произвольный или непроизвольный (истинный) характер. Произвольное сокращение мышц, как правило, уменьшается при глубоком вдохе и последующем выдохе, сгибании ног в коленных и тазобедренных суставах.
• Глубокую пальпацию следует проводить в самом конце исследования для диагностики глубоко локализованных источников боли.

Симптомы острого аппендицита :

• Сорези . Боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании.
• Бартомье–Михельсона . Усиление болезненности при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
• Раздольского. При перкуссии или легком поколачивании кончиками пальцев брюшной стенки выявляется болезненность в правой подвздошной области.
• Ровзинга . Левой рукой надавливают на брюшную стенку в левой подвздошной области и производят короткий толчок правой рукой в левом подреберье. Газы толстой кишки при толчке перемещаются в проксимальном направлении, вызывая резкую боль в правой подвздошной области при остром аппендиците.
• Ситковского . Усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку.

Перитонеальные симптомы:

• Винтера. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания.
• Менделя. Боль, возникающая при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке.
• Щеткина–Блюмберга . Усиление боли при резком отрывании пальцев руки, пальпирующей переднюю брюшную стенку.

 

Симптомы перфоративной желудочной и дуоденальной язвы:

• Бейли . При вдохе происходит втяжение брюшной стенки одновременно с подъемом грудной клетки.
• Грекова . Замедление пульса в первые часы после прободения язвы.
• Кларка . Исчезновение «печеночной тупости» при перкуссии.

Симптомы внутрибрюшного кровотечения :

• Куленкампфа . При мягком животе резкая болезненность при перкуссии передней брюшной стенки.
• Розанова (симптом «ваньки-встаньки»). Больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами. При попытке перевернуть его на спину или другой бок он тотчас же переворачивается и занимает прежнее положение. Наблюдают при разрыве селезенки.

Количество диагностических ошибок, когда острая хирургическая патология вовремя не распознается, продолжает оставаться достаточно высоким. Поэтому существует правило, согласно которому все больные с острыми болями в животе должны в обязательном порядке направляться в хирургический стационар для проведения безотлагательных мероприятий по уточнению характера заболевания. Проведение динамического наблюдения за такими пациентами в амбулаторных условиях является грубой и даже фатальной ошибкой.

 

ХРОНИЧЕСКАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ

 

 

Абдоминальная боль – самый частый симптом гастроэнтерологических заболеваний, имеющий характерные клинические проявления, специфические причины и механизмы развития. Абдоминальная боль – это физическое страдание и тяжелая стрессовая ситуация в жизни больного, существенно снижающая качество его жизни. Поэтому главной задачей представляется своевременная и правильная оценка болевого синдрома с целью оказания адекватной помощи пациенту.

Реакция на боль индивидуальна и зависит от влияния многих факторов, из которых основное значение имеют локализация, степень повреждения тканей, конституциональные особенности нервной системы, эмоциональное состояние пациента в момент нанесения болевого раздражения. Болевые рецепторы полых органов брюшной полости локализуются в мышечной и серозной оболочках, паренхиматозных органах, в капсуле и брюшинном покрове.

В практике врача-гастроэнтеролога, терапевта преобладают пациенты с висцеральной, иррадиирующей и психогенной болью.

Висцеральная боль. Источником висцеральной боли служат заболевания полых органов желудочно-кишечного тракта. Она обычно бывает плохо локализованной, ощущается преимущественно в области средней линии живота. Последнее связано с тем, что полые органы пищеварения получают двустороннюю иннервацию.

Висцеральные болевые волокна чувствительны главным образом к механическим стимулам: натяжению брюшины, растяжению (с достаточно быстрым нарастанием внутрипросветного давления) или сильному мышечному сокращению стенки полого органа. Нарушение моторики (спазм) выступает в качестве универсального патофизиологического механизма, присущего заболеваниям органов пищеварения различной природы.

Висцеральная боль вызывается повышением давления, растяжением, натяжением, расстройством кровообращения во внутренних органах и может быть результатом как органических, так и функциональных заболеваний. Боль обычно носит характер тупой, спастический, жгучий, не имеет четкой локализации. Она нередко сопровождается разнообразными вегетативными проявлениями: потливостью, беспокойством, тошнотой, рвотой, бледностью. Благодаря большому количеству синапсов между нейронами нередко возникает двойная иннервация, лежащая в основе иррадиирущего характера боли. Под последней понимают отражение болевых ощущений при интенсивном висцеральном импульсе в области зон повышенной кожной чувствительности, в месте проекции других органов, иннервируемых тем же сегментом спинного мозга, что и вовлеченный орган.

Для более точной локализации болей в животе передняя брюшная стенка делится на четыре квадранта живота. При этом обычно боли, которые вызываются воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, четко локализуются в конкретном квадранте живота и связаны с теми органами, которые в этой области находятся. Заболевания, которые сопровождаются висцеральной болью, чаще всего имеют нечеткую локализацию в основном в средней части живота, в эпигастральной области, вокруг пупка и в гипогастральной области.

Боли в эпигастральной области развиваются при заболеваниях пищевода, желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря; боли в правом верхнем квадранте возникают при заболеваниях желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря. В левом верхнем квадранте живота обычно боль ассоциируется с заболеванием селезенки, с язвенной болезнью, с гастритом, с воспалением поджелудочной железы, с формированием кисты поджелудочной железы, при осложненном хроническом панкреатите. Боль в околопупочной области обычно возникает при функциональных и воспалительных заболеваниях тонкой кишки, при нарушениях мезентерального кровообращения.

В правом нижнем квадранте наиболее часто боли возникают при аппендиците, воспалительных заболеваниях слепой кишки, при воспалении дивертикула Меккеля, при ущемлении паховой грыжи, при правосторонней почечной колике и при заболеваниях органов малого таза. Боль в левом нижнем квадранте развивается в основном при дивертикулезе и раке сигмовидной кишки, при воспалительных заболеваниях кишки, при ущемлении паховой грыжи, заболеваниях органов малого таза.

По характеру следует выделить постоянную и схваткообразную боль.

Постоянная боль усиливается, ослабевает, но никогда полностью не проходит. Она в основном характерна для воспалительных заболеваний органов брюшной полости: гастрит, холецистит, панкреатит.

Схваткообразная боль обычно сопровождается приступами, которые могут многократно повторяться и быть одинаково независимы от локализации поражения. В основном такие боли характерны для заболеваний кишечника, желчной колики, почечной колики.

Субъективные характеристики боли, такие как жгучая, тупая, ноющая часто имеют субъективную психоэмоциональную окраску и не могут точно охарактеризовать интенсивность боли и степень повреждения. Эпизодические кратковременные боли характерны для функциональных нарушений. Умеренные боли, которые продолжаются более трех месяцев, характерны для хронической боли при хронических заболеваниях органов брюшной полости.

Отраженная боль. Большое значение в диагностике имеет иррадиация боли или отраженная боль. Она играет важную роль в дифференциальной диагностике. Примером может служить иррадиация боли в правую половину шеи, в правое надплечье, в правую лопатку при заболеваниях желчного пузыря; в область сердца и левую половину грудной клетки при заболеваниях желудка и поджелудочной железы; иррадиация боли в поясницу при патологии поджелудочной железы.

Экстраабдоминальные боли – это иррадиация боли в брюшную полость при заболеваниях других органов. Причиной таких болей могут быть инфаркт миокарда (брюшная форма инфаркта миокарда), пневмония, плеврит, перикардит, заболевания позвоночника.

Психогенная боль возникает при отсутствии висцеральной или соматической причин, или же последние играют роль пускового или предрасполагающего фактора. В группе пациентов с болью в животе неуточненной этиологии большую часть составляют больные с функциональной абдоминальной болью, которая сопровождает практически все функциональные заболевания пищевого канала.

Особое место в ее возникновении принадлежит депрессии. Тесная связь депрессии с хронической абдоминальной болью объясняется общими биохимическими процессами, и в первую очередь недостаточностью серотонинэргических механизмов. Основные признаки данного вида боли: длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с болями другой локализации (головная боль, боль в спине, во всем теле), отсутствие эффекта от лечения. Такой тип боли характерен для больных с функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника. Согласно статистическим данным каждый 3–4 пациент, обращающийся по поводу абдоминальной боли к врачу общей практики, страдает функциональным заболеванием органов пищеварения.

Согласно Римским критериям III, функциональная боль – хроническая абдоминальная боль, которая беспокоит пациента не менее 3 месяцев, периодически ослабевая и усиливаясь, и не находит объяснения при самом тщательном обследовании больного. Функциональная боль в животе носит диффузный характер, может быть различной интенсивности, в зависимости от психоэмоционального фона пациента. Как правило, эта боль не имеет четкой локализации, связи с приемом пищи, положением тела. Очень часто сочетается с диспепсическими симптомами (отрыжкой воздухом, тошнотой, рвотой, вздутием живота), различными нарушениями стула, головной болью, повышенной потливостью, побледнением и похолоданием конечностей и др. Описывая свои болевые ощущения, пациенты тщательно детализируют боль, часто придают им драматическую окраску.

Функциональная боль редко возникает ночью и будит пациентов, однако из-за боли пациенты часто не могут заснуть. Боль может возникнуть в любое время дня, чаще утром или днем, во время активности больного, нередко провоцируется эмоциональными факторами. Независимо от характера боли, особенностью болевого синдрома при функциональных заболеваниях является стихание его во время сна, отдыха, отпуска.

Клиника функциональных заболеваний неспецифична, со множеством жалоб различного характера. При большой вариабельности и нередко достаточно интенсивных субъективных симптомах, абдоминальная боль – основной симптом, вызывающий тревогу у пациента. Боль при различных функциональных заболеваниях является одним из основных симптомов.

В основе механизма функциональной абдоминальной боли лежит нарушение моторной функции пищевого канала. Функциональная боль возникает при нарушении тонуса желудка или кишечника и воспринимается как тупая или спастическая. Боль возникает в ответ на ритмические или постоянные мышечные сокращения, спазмы полых органов пищеварения. Другой механизм возникновения боли связан с растяжением желудка и кишечника газом, содержимым, а также с изменением рецепторной висцеральной чувствительности пищевого канала.

С точки зрения патофизиологии функциональная боль может быть висцеральной или психогенной. Париетальная боль и отраженная боль не характерна для функциональных заболеваний. Основной причиной возникновения абдоминальной боли у больных с функциональными заболеваниями является висцеральная гиперчувствительность. В отличие от здоровых людей, больные с функциональными болезнями воспринимают обычные периферические раздражители, обусловленные физиологической перистальтикой кишечника, как болевые ощущения. Боль и неприятные ощущения у больных с функциональными заболеваниями возникают при более низком пороге возбудимости, чем у здоровых людей.

В формировании функциональной боли особая роль принадлежит нарушениям нейрогуморальной регуляции на оси мозг – пищевой канал. В патогенезе висцеральной гиперчувствительности немаловажную роль играет нарушение баланса нейромедиаторов и регуляторных пептидов, таких как серотонин, холецистокинин, мотилин, эндогенные опиаты, эндорфины. Данные медиаторы, наряду с центральной нервной системой, регулируют основные функции пищевого канала. Нарушение продукции тех или иных медиаторов снижает порог болевых ощущений и ведет к появлению боли. Висцеральная гиперчувствительность является первичным механизмом, формирующим возникновение и интенсивность болевого синдрома при функциональных расстройствах.

О психогенной природе абдоминальной боли свидетельствует четкая патофизиологическая связь функциональных заболеваний и нарушений психоэмоциональной сферы у пациентов. Клиническими особенностями психогенной боли являются прекращение или уменьшение ее в условиях стабильного психоэмоционального фона, отсутствие во время сна, положительный эффект от применения психотропных препаратов. Психогенная боль, как правило, тупая, ноющая, крайне редко бывает острой, сопровождается большим количеством дополнительных психоэмоциональных и вегетативных симптомов. Функциональные расстройства с синдромом хронической абдоминальной боли не прогрессируют, не приводят к развитию осложнений, фатальным последствиям или инвалидности больных, имеют благоприятный прогноз в отношении жизни пациента.

Все функциональные болезни пищевого канала объединяют одинаковые особенности. Эти заболевания не сопровождаются морфологическим повреждением органов и тканей, не приводят к осложнениям со стороны пищевого канала и других органов. Течение функциональных болезней, как правило, не имеет прогрессирующего течения с увеличением тяжести последующих обострений, носит волнообразный рецидивирующий характер. Толчком для очередного обострения заболевания являются психоэмоциональные факторы, стрессы, физическое переутомление.

Длительная, часто рецидивирующая психогенная боль, которая беспокоит пациента в течение многих лет, является патологическим состоянием и изменяет привычный образ жизни, требует постоянной медикаментозной коррекции и существенно ухудшает качество жизни пациентов. Больные с функциональной болью в животе представляют собой акцентуированные личности. Редко бывают удовлетворены результатами обследования и констатацией факта отсутствия каких-либо органических заболеваний. Это заставляет больных снова и снова обращаться к врачам различных специальностей с целью поиска органического субстрата своего заболевания.

Больные с функциональной болью крайне настороженно относятся ко всем видам медицинского обследования, тем более к назначенным видам лечения. Часто неудовлетворенность лечением, отсутствие клинического эффекта от терапии приводят к депрессиям, раздражительности, что еще больше усугубляет течение заболевания. В поисках облегчения больные вновь ищут новые клиники и новых врачей, готовы принимать любые виды лечения, в том числе так называемые нетрадиционные.

Функциональная боль – это диагноз исключения , который ставится только в том случае, когда проведена всесторонняя клиническая и инструментальная диагностика пациента и полностью исключена какая-либо органическая патология.

Для правильной оценки боли в животе очень важен подробный опрос пациента о характере боли, истории возникновении и развития болевых ощущений. Очень важно сразу выявить симптомы, не характерные для функциональной боли, так называемые «симптомы тревоги», указывающие на наличие органического заболевания. К таким клиническим проявлением относятся:

• начало заболевания в возрасте после 50 лет;
• ночная боль;
• наличие крови в кале;
• немотивированное снижение массы тела;
• лихорадка, субфебрилитет;
• отклонения от нормы, выявленные при объективном осмотре пациента (изменение окраски кожи, высыпания, увеличение лимфоузлов, деформация суставов, гепатомегалия, спленомегалия, отеки и др.);
• любые изменения лабораторных показателей мочи, кала и крови (положительная реакция на скрытую кровь в кале, анемия, лейкоцитоз, ускорение скорости оседания эритроцитов, гематурия, гипербилирубинемия, гипергликемия и т.д.);
• органические изменения, выявленные при инструментальных методах исследования (нарушение морфологической структуры органов, обнаружение конкрементов различной локализации, дивертикулов, кист, объемных образований, язв и т.д.).

Боль в животе в той или иной степени связана с пищей. Связь боли с приемом пищи оценивается в трех направлениях: по времени появления, по составу пищи и ее количеству. Как известно, боли подразделяются на ранние, возникающие сразу после еды, и поздние, которые появляются через 1–1,5 часа после еды, что служит стандартом различия клиники гастрита, язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки. Интенсивные боли, постоянно возникающие во время еды, служат достаточно надежным признаком ишемического колита.

Абдоминальная боль тесно связана с составом пищи. Жирная пища стимулирует билиопанкреатические боли, острая вызывает боли при рефлюкс-эзофагите, пептической язве. Молочные продукты могут провоцировать боли в мезогастрии, сопровождающиеся вздутием живота и диареей при дисахаридазной ферментативной недостаточности, а мучные продукты вызывают аналогичные проявления при целиакии. Низкая толерантность к нагрузке, связанной с объемом пищи, появление боли при приеме небольших порций должны насторожить врача в отношении ишемического колита, ахалазии кардии, стеноза привратника.

 

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛЬЮ

 

Проблема рационального лечения больных с хронической абдоминальной болью в гастроэнтерологии имеет свои особенности. Прежде всего надо устранить причину боли и провоцирующие ее факторы. На решение этой задачи потребуется определенное время, а в некоторых случаях решить этот вопрос в полном объеме не представляется возможным, например, при ишемическом колите, дивертикулезе и др. Боль в животе – это не только свидетельство физического страдания, но и тяжелейшая психоэмоциональная, стрессовая ситуация в жизни больного, которая существенно снижает качество его жизни и нарушает трудоспособность. Нельзя допускать ситуаций, при которых пациент длительно испытывает боли и ждет, пока определят их причину и назначат лечение. В первую очередь мы должны избавить пациента от страданий и назначить симптоматическую терапию боли, выбрав наиболее эффективное и безопасное средство для ее купирования.

Универсальным патофизиологическим эквивалентом хронической боли в животе служит спазм гладких мышц стенки желудочно-кишечного тракта, пищевода, желчных и панкреатических протоков. Это объясняет особенности выбора препаратов первой ступени для обезболивания. Именно спазмолитические препараты прочно удерживают лидирующие позиции при лечении боли слабой и средней интенсивности.

Современные спазмолитические препараты представлены различными группами лекарственных средств, которые способны воздействовать на разные стороны механизма спастического сокращения гладкой мускулатуры органов пищеварения.

По механизму действия спазмолитики подразделяются на два класса:

1. Миотропные спазмолитики, напрямую влияющие на биохимические процессы в гладкомышечных клетках, либо избирательно действующие на отдельные гладкомышечные органы.

2. Нейротропные спазмолитики, нарушающие передачу нервных импульсов в вегетативных ганглиях или окончаниях вегетативных нервов.

Оба класса спазмолитических препаратов относятся к древнейшим лекарственным средствам, ведущим свою родословную от алкалоидов снотворного мака и красавки обыкновенной, белладонны или сонной одури, применявшихся еще во времена Гиппократа. Среди современных миотропных спазмолитиков «родственниками» снотворного мака являются полусинтетические производные его алкалоида изохинолина – папаверина гидрохлорид и дротаверин. Среди нейротропных спазмолитиков из группы холинолитиков сегодня в мире широко применяется Бускопан (гиасцина бутилбромид) – препарат естественного происхождения.

Гиасцина бутилбромид относится к числу высокоселективных холиноблокаторов, избирательно подавляющих высвобождение ацетилхолина в области периферических окончаний мускариновых рецепторов 1 и 3 типов, которые локализуются преимущественно в стенке желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря и билиарных протоках. Одновременно гиасцина бутилбромид оказывает ганглиоблокирующее действие, подавляя высвобождение ацетилхолина в спинальных ганглиях, и потому является одним из наиболее мощных спазмолитиков, доказавших свою эффективность по результатам мета-анализа многочисленных мультицентровых контролируемых исследований.

Отличительной особенностью гиасцина бутилбромида является его направленно избирательное действие. Он расслабляет только спазмированные участки желудочно-кишечного тракта и не влияет на клетки, находящие в физиологическом или расслабленном состоянии. Свидетельством избирательности действиягиасцина бутилбромида является высокое содержание препарата в гладкой мускулатуре, превышающее его концентрацию в плазме крови. Для гиасцина бутилбромида характерны быстрое наступление спазмолитического действия (через 20–30 мин после приема внутрь), обезболивающий эффект сохраняется в течение 6 час. Помимо устранения спазма, Бускопан способствует нормальному продвижению содержимого по желудочно-кишечному тракту.

Существенным преимуществом гиасцина бутилбромида является его низкая биодоступность – лишь небольшое количество препарата попадает в системный кровоток. Для гиасцина бутилбромида этот показатель составляет 1%. С низкой биодоступностью связана минимальная выраженность системных эффектов препарата. По этому показателю гиасцина бутилбромид выгодно отличается от дротаверина, биодоступность которого составляет 25–91%, что обеспечивает выраженное системное действие. Гиасцина бутилбромид не проникает через гематоэнцефали-ческий барьер и лишен выраженного атропиноподобного системного действия.

Препарат выпускается в таблетках, ампулах и свечах. При применении спазмолитика в свечах обезболивающий эффект наступает через 8–10 мин. Рекомендуемые дозы гиасцина бутилбромида составляют 1–2 таблетки или 1–2 свечи 3–5 раз в день.

В инъекциях: взрослые и подростки старше 12 лет по 1–2 ампулы (20–40 мг) путем медленного внутривенного, внутримышечного или подкожного введения несколько раз в день. Максимальная суточная доза 100 мг.

 

Литература

 

1. Баранская Е. К. Боль в животе: клинический подход к больному и алгоритм лечения. Место спазмолитической терапии в лечении абдоминальной боли // Фарматека. 2005. № 14.

2. Вилей Дж. Оценка и значение боли в животе. Глава 1. В кн.: Дж. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. СПб: Невский диалект, 1997. 275 с.

3. Ливзан М. А. Болевой синдром в гастроэнтерологии – алгоритм терапии // Медицинский совет. 2010. № 3–4. С. 68–70.

4. Шульпекова Ю. В., Ивашкин В. Т. Симптом висцеральной боли при патологии органов пищеварения // Врач. 2008. № 9. С. 12–16.

5. Brandt L. J., Chey W. D., Foxx-Orenstein A. E., Schiller L. R., Schoenfeld P. S., Spiegel B. M., Talley N. J., Quigley E. M. American College of Gastroenterology Task Force on Irritable Bowel Syndrome An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome // Am J Gastroenterol. 2009, Jan; 104, Suppl 1: S1–35.

6. Camilleri M. Review article: new receptor targets for medical therapy in irritable bowel syndrome // Aliment Pharmacol Ther. 2010, Jan; 31 (1): 35–46.

7. Camilleri M. Evolving concepts of the pathogenesis of irritable bowel syndrome: to treat the brain or the gut // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009, Apr; 48, Suppl 2: S46–48.

8. Drossman D. A. Severe and refractory chronic abdominal pain // Clin Gastroenterol Hepatol. 2008, vol. 6, № 9, pp. 978– 982.