Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) является одной из ведущих проблем современной медицины, причиной инвалидизации и летальных исходов у лиц трудоспособного возраста, служит ведущим фактором риска возникновения инфаркта миокарда и инсульта, которые составляют 40% в структуре причин смерти среди взрослого населения и более 80% всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что истоки ее лежат в детском и подростковом возрасте. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что распространенность заболевания у школьников составляет от 20 до 180% (Леонтьева И.В. с соавт., 2012). Вариабельность данных может быть связана с различиями географических и экологических характеристик, социального статуса обследуемых, их питания и образа жизни.

Для реального изменения существующего положения наибольшее значение имеет проведение первичной профилактики, в основу которой положена концепция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, подтвержденная многочисленными эпидемиологическими и клиническими исследованиями. Наряду с этим, необходимо совершенствование системы лечения артериальной гипертензии. По заключению экспертов ВОЗ, немедикаментозная терапия артериальной гипертензии у детей должна быть одним из основных методов лечения. При этом важно распространение знаний в отношении стиля жизни, организация школ здоровья, посвященных проблемам артериальной гипертензии, как для пациентов и их семей, так и для врачей-педиатров, обеспечение необходимой социальной поддержки.

Общая цель: уметь диагностировать и лечить первичную и вторичную артериальную гипертензию.

Конкретные цели: на основе жалоб, данных анамнеза, объективного обследования определить ведущие симптомы заболевания; провести дифференциальную диагностику первичной и вторичной артериальной гипертензии; определить лечебную тактику; разработать план диспансерного наблюдения.

 

Содержание обучения

Теоретические вопросы

1. Терминология и нормативы АД.
2. Методы измерения АД.
3. Диагностика и дифференциальная диагностика первичной и вторичной артериальной гипертензии.
4. Этиопатогенез первичной и вторичной артериальной гипертензии.
5. Классификация первичной артериальной гипертензии.
6. Современные принципы терапии первичной и вторичной артериальной гипертензии.
7. Неотложные состояния, возникающие у детей с артериальной гипертензией.
8. Профилактика, диспансерное наблюдение.

Ориентировочная основа деятельности

Во время подготовки к занятию необходимо ознакомиться с основными теоретическими вопросами с помощью источников литературы.

ТЕРМИНОЛОГИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ

Нормальное АД – систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление, уровень которого находится в пределах 10-го и 89-го процентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

Высокое нормальное АД – САД и ДАД, уровень которого находится в пределах 90-го и 94-го процентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95-й процентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

Артериальная гипертензия может быть первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической).

Первичная или эссенциальная АГ – самостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышенное САД и/или ДАД с неизвестными причинами.

Гипертоническая болезнь (ГБ) – это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии). Этот термин предложен Г.Ф. Лангом и соответствует употребляемому в других странах определению эссенциальной АГ.

Лабильная АГ – нестойкое повышение АД. Диагноз лабильной АГ устанавливается в том случае, когда повышенный уровень АД регистрируется непостоянно (при динамическом наблюдении). Если у пациента наряду с лабильной АГ имеются признаки вегетативной дисфункции, то диагноз можно сформулировать следующим образом: Нейроциркуляторная астения (НЦА). Лабильная АГ

Вторичная или симптоматическая АГ – повышение АД, обусловленное известными причинами – наличием патологических процессов в различных органах и системах.

МЕТОДЫ ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Непрямое измерение АД (аускультативный метод, метод Короткова), если оно правильно выполняется, является безопасной, относительно безболезненной процедурой и предоставляет достоверную информацию. Диагноз АГ у детей и подростков основывается исключительно на точности измерения АД этим методом.

Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Пациент должен сидеть на стуле рядом со столом. Высота стола должна быть такой, чтобы при измерении АД середина манжеты, наложенной на плечо пациента, находилась на уровне сердца, т.е. приблизительно на уровне четвертого межреберья в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа. Опора спины пациента на спинку стула и руки на поддерживающую поверхность исключает повышение АД из-за изометрического сокращения мышц.

Измерение артериального давления должно проводиться не раньше, чем через 1 час после приема пищи, употребления кофе, прекращения физических нагрузок, курения, пребывания на холоде. Плечо пациента должно быть освобождено от одежды, рука должна удобно лежать на столе (при измерении АД в положении сидя) или на кушетке (при измерении АД в положении лёжа), ладонью кверху. Перед измерением АД пациенту необходимо отдохнуть в течение 5 минут. Измеряющий АД должен вкратце объяснить пациенту процедуру измерения, чтобы избежать отрицательной реакции со стороны пациента, которая может послужить причиной повышения АД.

Повторные измерения проводятся не ранее, чем через 2-3 минуты после полного выпускания воздуха из манжеты. Если показатели САД или ДАД различаются более чем на 5 мм рт. ст., то проводится дополнительное измерение. Учитывается среднее значение из двух или более измерений, выполненных на одной руке.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) – метод оценки суточного ритма АД у детей и подростков в естественных условиях с использованием переносных мониторов АД.

Показания к проведению СМАД:

• значительные колебания АД во время одного или нескольких визитов;
• подозрение на «гипертензию белого халата» (white coat Hypertension);
• симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических эпизодов;
• АГ, резистентная к проводимому медикаментозному лечению;
• оценка эффективности медикаментозной терапии.

При анализе данных, полученных при СМАД, наиболее информативными являются следующие группы параметров.

Средние значения АД (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового) дают представление об уровне АД у больного и наиболее точно отражают истинный уровень гипертензии. Должные средние значения АД у детей и подростков по данным СМАД в зависимости от ростапредставлены в табл. 1.

Таблица 1

Значения 50 и 95 процентилей систолического и диастолического артериального давления у детей и подростков в зависимости от роста (по данным суточного мониторирования)

Индекс времени (ИВ) гипертензии или «доля повышенного артериального давления» позволяет оценить время повышения АД в течение суток. Этот показатель рассчитывается по проценту измерений, превышающих нормальные показатели АД за 24 часа или отдельно для каждого времени суток. В качестве критерия АГ у детей и подростков в дневной период времени принимают значения 95-го процентиля для соответствующего пола, возраста и роста (рис. 1), а в ночной период – величину АД на 10% меньшую, чем в дневное время. ИВ гипертензии у здоровых детей и подростков не должен превышать 25%. При лабильной АГ ИВ гипертензии составляет от 25 до 50%. Стабильная АГ диагностируется при индексе времени гипертензии не менее 50% в дневное и ночное время.

Рис. 1. Номограммы для определения 95-го процентиля САД и ДАД с учетом возраста и роста детей и подростков

(по данным СМАД)

Индекс площади рассчитывают, как площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного АД и уровнем нормального артериального давления.

Вариабельность АД рассчитывается по стандартному отклонению среднего значения АД. Для детей и подростков нормативы вариабельности АД не установлены. Для подростков 16 лет и старше можно использовать существующие в настоящее время нормативы вариабельности для старших возрастных групп: для САД в дневное и ночное время 15 мм рт. ст., для ДАД в дневное время – 14 мм рт. ст., а в ночное время 12 мм рт. ст.

Суточный индекс (СИ) – степень ночного снижения АД показывает разность между средними дневными и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины.

Оптимальной является степень ночного снижения АД от 10 до 20% по сравнению с дневными показателями.

По величине СИ выделяют четыре группы пациентов:

• нормальная (оптимальная) степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе – «dippers») – СИ 10-20%;
• недостаточная степень ночного снижения АД («non-dippers») – 0 < СИ <10%;
• повышенная степень ночного снижения АД («over-dippers») – СИ < 20%;
• устойчивое повышение ночного АД («night-peakers») – СИ < 0.

Утренний подъем АД (величина и скорость утреннего подъема АД). Величина утреннего подъема АД оценивается по разнице между максимальным и минимальным АД в период с 4.00 до 10.00 часов утра. Скорость утреннего подъема АД оценивается по соотношению величины и времени подъема АД.

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В связи с тем, что АД у детей и подростков зависит от возраста, пола, веса и роста, методика диагностики АГ, используемая у лиц старше 18 лет, для данной категории пациентов неприемлема.

Схема диагностики АГ у детей и подростков

Диагностика АГ у детей и подростков проводится с использованием специальных таблиц, основанных на результатах популяционных исследований, и состоит из следующих этапов:

1. определение по специальным таблицам процентиля роста, соответствующего полу и возрасту пациента (табл. 2);

Таблица 2

Значения процентилей роста (см) у мальчиков и девочек

в возрасте от 1 до 17 лет

2. вычисление средних значений САД и ДАД на основании трёх измерений АД, проведенных с интервалом 2-3 минуты;
3. сопоставление средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам трехкратного измерения АД на одном визите, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента (табл. 3 и 4);
4. сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у пациента на трех визитах с интервалом между визитами 10-14 дней, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента (табл. 3 и 4).

Таблица 3

Значения 90 и 95 процентилей систолического и диастолического артериального давления у мальчиков в возрасте от 1 до 17 лет в зависимости от их процентильного распределения роста

Таблица 4

Значения 90 и 95 процентилей систолического и диастолического артериального давления у девочек в возрасте от 1 до 17 лет в зависимости от их процентильного распределения роста

В случае, если три средних значения САД и ДАД, определенные на трех визитах с интервалом 10-14 дней, соответствуют критериям нормального АД, высокого нормального АД или АГ, устанавливается соответствующий диагноз.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на следующую информацию:

• жалобы (головная боль, рвота, нарушения сна);
• уровень АД и продолжительность АГ;
• патология беременности и родов (преждевременные роды);
• патология раннего возраста (недоношенность, внутриутробная гипотрофия, бронхолегочная дисплазия и др.);
• черепно-мозговая травма и травма живота;
• преждевременное половое развитие (появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет, у мальчиков – до 10 лет);
• пиелонефрит (можно предположить по эпизодам немотивированного повышения температуры тела, наличию в анамнезе лейкоцитурии, дизурии);
• проводимая ранее гипотензивная терапия;
• избыточное потребление поваренной соли (склонность к досаливанию уже приготовленной пищи), изменения массы тела, уровня и характера физической активности;
• употребление алкоголя, курение, прием некоторых лекарственных препаратов (амфетамины, прессорные препараты, стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты, трициклические антидепрессанты, оральные контрацептивы), наркотических средств и других стимуляторов, в т.ч. растительного происхождения (пищевые добавки);
• отягощенная наследственность по ГБ, другим сердечно-сосудистым заболеваниям и сахарному диабету (наличие этих заболеваний у родителей в возрасте до 55 лет);
• психологические и средовые факторы (характер учебы и работы, атмосфера в семье, образовательный и эмоциональный статус родителей или опекунов, социально-экономические показатели семьи, жилищные условия, характер работы родителей, уровень взаимопонимания).

Клиническое обследование проводится для выявления АГ, поражения органов-мишеней, а также для исключения вторичной АГ и должно включать:

1. антропометрические измерения (масса и длина тела, толщина кожных складок) – вычисление индекса массы тела (индекса Кетле) – отношение массы тела в кг к квадрату длины тела в м2) с оценкой его клинической значимости (табл. 5);

Таблица 5

Значения индекса Кетле у детей и подростков в возрасте от 2 до 18 лет, соответствующие критериям избыточной массы тела (25 кг/м2) и ожирения (30 кг/м2) у взрослых

2. измерение артериального давления на верхних и нижних конечностях – АД на верхних конечностях равно или превышает таковое на нижних конечностях (при коарктации аорты);
3. осмотр кожных покровов:
   • пятна цвета «кофе с молоком» (нейрофиброматоз);
   • livedo reticularis (узелковый периартериит);
   • стрии (гиперкортизолизм);
   • нейрофиброматозные узлы (нейрофиброматоз);
   • повышенная влажность кожи (тиреотоксикоз, феохромоцитома);
4. исследование глазного дна:
   • спазм и сужение артерий;
   • геморрагии;
   • экссудация;
   • отёк соска зрительного нерва;
5. исследование области шеи:
   • шум над сонной артерией при аускультации;
   • набухание яремных вен;
   • увеличение щитовидной железы;
6. исследование сердечно-сосудистой системы:
   • оценка пульса на обеих руках (отсутствие пульса при болезни Такаясу);
   • частота и ритм сердечных сокращений;
   • верхушечный толчок;
   • сердечный толчок;
   • щелчки, шумы, III и IV тоны;
7. исследование бронхолегочной системы:
   • одышка;
   • хрипы;
8. исследование органов брюшной полости:
   • объемные образования, патологическая пульсация;
   • шум над брюшной аортой;
9. исследование конечностей:
   • пульс на периферических артериях;
   • шум на бедренной артерии;
   • отёки;
10. исследование неврологического статуса:
    • симптомы предшествующих нарушений мозговой гемодинамики;
11. оценка полового развития по шкале Таннера (табл. 6.)

Таблица 6

Половое развитие по Таннеру

Наиболее частые из известных причин АГ в порядке их относительной частоты в различных возрастных периодах представлены в табл. 7.

Таблица 7

Наиболее частые причины артериальной гипертензии в различные возрастные периоды

Оптимальный объем лабораторных исследований определяется анамнестическими данными, результатами клинического обследования и наличием ранее выявленных сопутствующих заболеваний (табл. 8).

Таблица 8

Перечень лабораторных и других диагностических процедур

у пациентов с АГ

КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

У детей и подростков целесообразно выделять 2 степени АГ:

I степень – средние уровни САД и /или ДАД из трех измерений равные или превышающие (менее чем на 10 мм рт. ст.) значения 95-го процентиля, установленные для данной возрастной группы.

II степень (тяжелая) – средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений превышающие на 10 мм рт. ст. и более значения 95-го процентиля, установленные для данной возрастной группы.

Если уровни САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ устанавливается по более высокому значению одного из этих показателей.

Степень АГ определяется в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих гипотензивной терапии.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Целью лечения АГ является достижение устойчивой нормализации АД для снижения риска развития ранних сердечно-сосудистых заболеваний и летальности.

Общие принципы ведения детей и подростков с АГ.

• при выявлении у ребенка или подростка АД, соответствующего понятию «высокое нормальное АД», медикаментозная терапия не проводится. Рекомендуется немедикаментозное лечение и наблюдение;
• при выявлении у ребенка или подростка АД, соответствующего понятию «артериальная гипертензия I степени», медикаментозная терапия назначается при неэффективности в течение 6-12 месяцев немедикаментозного лечения;
• при выявлении у ребенка или подростка артериальной гипертензии II степени, медикаментозное лечение назначается одновременно с немедикаментозной терапией;
• если подросток 16 лет и старше относится к группе высокого риска, медикаментозная терапия назначается одновременно с немедикаментозной независимо от степени АГ;
• перед началом медикаментозного лечения желательно проведение суточного мониторирования АД. Если при СМАД выявлено, что индекс времени АГ в дневное или ночное время превышает 50%, то это служит показанием к проведению медикаментозного лечения. Если индекс времени АГ не превышает 50%, целесообразно продолжить немедикаментозную терапию;
• выбор препарата осуществляется с учётом индивидуальных особенностей пациента, возраста, сопутствующих состояний (ожирение, сахарный диабет, состояние вегетативной нервной системы, гипертрофия миокарда левого желудочка, функциональное состояние почек и др.);
• лечение начинают с минимальной дозы и только одним лекарственным препаратом, чтобы уменьшить возможные побочные эффекты. Если отмечается недостаточный гипотензивный эффект при хорошей переносимости препарата, целесообразно увеличить дозировку данного лекарственного средства;
• при отсутствии гипотензивного эффекта или плохой переносимости лекарственного средства проводится замена на препарат другого класса;
• желательно использование препаратов длительного действия, обеспечивающих контроль АД в течение 24 часов при однократном приеме;
• при неэффективности монотерапии возможно применение сочетаний нескольких лекарственных препаратов, желательно в малых дозах;
• оценка эффективности гипотензивного лечения проводится через 8-12 недель от начала лечения;
• оптимальная продолжительность медикаментозной терапии определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Минимальная продолжительность медикаментозного лечения – 3 месяца, предпочтительнее – 6-12 месяцев;
• при адекватно подобранной терапии после 3 месяцев непрерывного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД.

Контроль за эффективностью немедикаментозного лечения осуществляется 1 раз в 3 месяца.

Немедикаментозное лечение

Снижение избыточной массы тела (МТ): оптимизация физической активности и рационализация питания (уменьшение калорийности суточного рациона).

В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association) для поддержания хорошего состояния здоровья взрослым и детям (старше 5 лет) необходимо ежедневно уделять как минимум по 30 минут умеренным динамическим (аэробным) нагрузкам и по 30 минут 3-4 дня в неделю – интенсивным физическим нагрузкам.

Примеры умеренной физической активности:

• ходьба быстрым шагом (3 км за 30 минут);
• езда на велосипеде (8 км за 30 минут);
• танцы в быстром темпе (продолжительность 30 минут);
• игра в баскетбол (в течение 15-20 минут);
• игра в волейбол (в течение 45 минут).

АГ I степени при отсутствии органических поражений или сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний не может быть препятствием для занятий спортом. Необходимо каждые два месяца измерять АД для оценки влияния физических упражнений на уровень АД.

Ограничения в занятиях спортом и другими видами деятельности должны касаться лишь небольшого количества лиц с АГ II степени. При АГ II степени ограничивается участие детей и подростков в спортивных соревнованиях. Не рекомендуются виды физической активности с выраженным статическим компонентом. Если АГ сочетается с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, возможность участия в соревнованиях определяется их диагнозом и тяжестью состояния.

Диетотерапия АГ направлена на понижение возбудимости центральной нервной системы, улучшение функционального состояния почек и коры надпочечников и, тем самым, нормализацию водно-солевого баланса и тонуса сосудов.

Основные принципы лечебного питания:

1. физиологическая полноценность рациона, который должен содержать все необходимые факторы питания в количествах, соответствующих физиологической потребности детей и подростков в основных пищевых веществах и энергии;
2. ограничение потребления натрия и свободной жидкости в сочетании с повышенным содержанием в рационе калия и магния;
3. оптимальный жирно-кислотный состав с содержанием растительных жиров в диете не менее 30% от общего содержания жиров.

Рекомендуются

Хлеб и хлебобулочные изделия: из муки грубого помола, содержащие отруби, хлеб из цельного зерна.

Супы: на овощных отварах (щи, борщи и т.д.), крупяные, молочные, фруктовые, свекольники.

Мясо и птица: нежирные сорта говядины, телятина, нежирная свинина, куры, индейка, кролики (в виде котлет, запеканок, отварного, а затем запеченного порционного мяса, тефтелей, фрикаделек, суфле, голубцов и др.).

Рыба: треска, пикша, минтай, камбала, сельдь, макрель, сардина, лосось, тунец (отварная, запеченная кусками, а также в виде котлет, суфле, рулетов, фрикаделей и др.).

Продукты моря: морская капуста, кальмары, мидии, морской гребешок, креветки (отварные и в виде пловов, котлет, запеканок).

Крупы: гречневая, овсяная, пшенная, рисовая, перловая и др. (в виде гарниров к блюдам и молочных каш).

Молоко и молочные продукты с пониженным содержанием жира: молоко, кисломолочные напитки, творог и блюда из него с фруктами, морковью и т.д., неострый сыр, сметана (в блюдах).

Яйца: всмятку и в виде омлетов (не более 2-3 яиц в неделю).

Жиры: масло сливочное несоленое, растительные масла (подсолнечное, кукурузное, рапсовое, оливковое, соевое) в натуральном виде и в блюдах.

Овощи: картофель, белокочанная капуста, цветная капуста, морковь, свекла, огурцы, томаты, тыква, салат, зеленый горошек, зеленый лук, петрушка, укроп (свежие и отварные, в виде запеканок, рагу).

Фрукты, ягоды: яблоки, груши, сливы, вишня, клубника, малина, абрикосы, персики и др. (ежедневно в натуральном виде и в блюдах). Сухофрукты: инжир, курага, изюм.

Кондитерские изделия: не сдобное печенье, галеты, крекеры.

Соусы: на овощном отваре, молочные, сметанные, томатные, фруктовые.

Закуски: салаты из свежих овощей с растительным маслом, винегреты, овощная икра, салаты фруктовые и с отварными морепродуктами.

Напитки: некрепкий чай, фруктовые и овощные соки, отвар шиповника, компот из сухофруктов (кураги, чернослива и т.д.).

Способ кулинарной обработки: отваривание, тушение, запекание, температура блюд от 20 до 60ºС.

Режим питания: 5 раз в день.

Ограничиваются

Соль поваренная (до 6 г в сутки).

Кондитерские изделия: шоколад и шоколадные конфеты; мед, варенье, джемы, пастила, мармелад, карамель.

Вареные колбасы (типа «Докторской»).

Исключаются

Продукты с высоким содержанием экстрактивных веществ (бульоны, холодец, зельц и др.).

Тонизирующие напитки (типа «Кока-кола», «Пепси-кола», «Байкал» и др.), натуральный кофе, крепко заваренный чай, какао.

Продукты с высоким содержанием соли (консервы, копченые колбасы и сыры, деликатесы из рыбы, икра, квашеные и маринованные овощи).

Лечение вегетативных нарушений

• Физиотерапевтические процедуры: гальванизация, диатермия синокаротидной зоны; электрофорез по Вермелю (с 5% раствором бромистого натрия, 4% сульфата магния, 2% раствором эуфиллина, 1% раствором папаверина); электросон с частотой импульсов 10 Гц.
• Массаж.
• Иглорефлексотерапия.
• Водные процедуры (ванны углекислые, сульфидные, жемчужные; душ Шарко, циркулярный душ).
• Психофизиологический тренинг.
• Медикаментозное лечение:
  • препараты, улучшающие церебральную гемодинамику (винпоцетин, циннаризин);
  • ноотропные или ГАМК-ергические препараты (гопантеновая кислота, гамма-аминомасляная кислота).

Препараты могут назначаться в виде монотерапии курсами продолжительностью не менее 1 месяца, возможно чередование препаратов. Курсы проводятся 2 раза в год.

• Фитотерапия:
  • седативные травы (сбор из 6 трав: шалфей, боярышник, пустырник, валериана, зверобой, багульник; настой листьев эвкомии и шлемника; настой сушеницы болотной);
  • мочегонные травы (брусничный лист, толокнянка, березовые почки).

Фитотерапия проводится курсами продолжительностью 1 месяц 3-4 раза в год.

Медикаментозное лечение первичной и вторичной АГ

В настоящее время для лечения детей и подростков с АГ могут использоваться гипотензивные препараты 5 основных групп:

• диуретики;
• β-адреноблокаторы;
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
• блокаторы кальциевых каналов;
• антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Предпочтение следует отдавать препаратам длительного действия с 24-часовым контролем АД.

Перед началом медикаментозного лечения необходимо получить информированное согласие родителей и самого ребенка, если ему исполнилось 14 лет, на применение медикаментозных препаратов.

Диуретики применяются тиазидные и тиазидоподобные в низких дозах, могут быть использованы как для монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами. Высокие дозы не применяют из-за возможности развития осложнений и побочных эффектов.

Петлевые диуретики применяются только при лечении гипертонических кризов и при сопутствующей почечной недостаточности.

Основные побочные эффекты: гипокалиемия, гиперурикемия, гиперлипидемия, гипергликемия, нарушение потенции у юношей, ортостатическая гипотония.

Особые показания: ожирение, сахарный диабет, гипертрофия миокарда левого желудочка, систолическая АГ.

Гидрохлортиазид (таблетки по 25 мг).

Режим дозирования: дети: 1-3 мг/кг/сутки перорально за 2 приема; подростки: 12,5 -25 мг в сутки (перорально).

Контроль уровня калия, глюкозы, липидов крови, контроль ЭКГ каждые 4 недели лечения. Низкие дозы препарата (6,25 мг 1 раз в сутки) повышают эффективность других гипотензивных препаратов без нежелательных метаболических эффектов.

β-адреноблокаторы

Основные побочные эффекты: брадикардия, атриовентрикулярная блокада, депрессия, эмоциональная лабильность, бессонница, ухудшение памяти, утомляемость, бронхоспастические реакции, гипергликемия, гиперлипидемия, мышечная слабость, нарушение потенции у юношей.

Противопоказания: обструктивные заболевания легких, нарушения проводимости, депрессия, гиперлипидемия, сахарный диабет, АГ у спортсменов, АГ у физически активных пациентов, АГ у сексуально активных юношей.

Особые показания: гиперкинетический тип кровообращения, тахиаритмии, гиперсимпатикотония.

Пропранолол (таблетки по 10 и 40 мг).

Режим дозирования: новорожденные: 0,25 мг/кг перорально 3-4 раза в сутки (максимально 5 мг/кг/сутки); дети и подростки: 0,5-1 мг/кг/сутки перорально за 2-3 приема (максимально 8 мг/кг/сутки).

Метопролол (таблетки по 50 мг).

Режим дозирования: подростки: 50-100 мг/сутки за 1-2 приема.

Атенолол (таблетки по 50 мг).

Режим дозирования: дети: 0,8-1 мг/кг/сутки перорально за 1-2 приема; подростки: 25-50 мг в сутки за 1-2 приема.

Особые замечания: контроль уровня глюкозы, липидов в крови, контроль ЭКГ через каждые 4 недели от начала лечения, регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса.

Ингибиторы АПФ являются высокоэффективными, безопасными препаратами с кардиопротективным действием и положительным влиянием на функцию почек. Имеются данные о том, что наибольшая эффективность ингибиторов АПФ наблюдается при лечении детей младшего возраста. Из-за тератогенного эффекта ингибиторы АПФ следует применять с большой осторожностью у сексуально активных девочек-подростков.

Основные побочные эффекты: «гипотензия первой дозы»; гиперкалиемия; сухой кашель; азотемия (редко); отек Квинке (редко).

Противопоказания: беременность; гиперкалиемия; стеноз почечных артерий.

Особые показания: систолодиастолическая гипертензия; сахарный диабет.

Каптоприл (таблетки по 25 мг).

Режим дозирования: новорожденные: 0,05-0,1 мг/кг перорально 1-3 раза в сутки (максимально 2 мг/кг/сутки); дети: 0,1-0,5 мг/кг 2-3 раза в сутки (максимально 6 мг/кг/сутки); подростки: 12,5-25 мг 2-3 раза в сутки.

Эналаприл (таблетки по 5, 10 и 20 мг).

Режим дозирования: новорожденные: 0,05-0,1 мг/кг перорально 1-3 раза в сутки (максимально 0,3 мг/кг/сутки); дети: 0,1-0,2 мг/кг/сутки за 1-2 приема (максимально 0,5 мг/кг/сутки); подростки: 5-40 мг в сутки перорально за 1-2 приема.

Фозиноприл (таблетки по 10 и 20 мг).

Режим дозирования: подростки: 5-20 мг в сутки за 1 прием.

Особые замечания: контроль калия, функции почек, контроль лейкоцитарной формулы крови каждые 8 недель лечения, при лечении девочек-подростков тест на беременность каждые 8 недель лечения.

Блокаторы кальциевых каналов

В настоящее время при лечении АГ у детей и подростков могут использоваться пролонгированные препараты, производные дигидроперидина.

Основные побочные эффекты: головокружение, гиперемия лица, периферические отеки, желудочно-кишечные расстройства.

Противопоказания: беременность, выраженный стеноз устья аорты.

Особые показания: систолическая АГ, необходимость сочетания с нестероидными противовоспалительными препаратами.

Амлодипин (таблетки по 5 и 10 мг).

Режим дозирования: дети: 0,3 мг/кг/сутки за 1 прием; подростки: 5-10 мг 1 раз в сутки.

Особые замечания: рекомендуется регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса. Возможно возникновение отеков нижних конечностей.

Нифедипин ретард (таблетки по 20 мг).

Режим дозирования: подростки: 20 мг перорально 1 раз в сутки.

Увеличение дозы не проводится.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II могут служить альтернативой для пациентов, у которых было прекращено лечение ингибиторами АПФ из-за кашля.

Основные побочные эффекты: головокружение, головная боль, слабость, периферические отеки.

Противопоказания: гиперчувствительность, гиперкалиемия, дегидратация, беременность, кормление грудью.

Лозартан (таблетки по 50 и 100 мг).

Режим дозирования: подростки: 25-50 мг/сутки за 1 прием. Возможно увеличение дозы до 100 мг в сутки.

Особые замечания: больным с патологией печени следует назначать меньшие дозы. С осторожностью применяют при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе почечной артерии единственной почки (повышен риск нарушения функции почек), при умеренном и тяжелом нарушении функции почек, застойной сердечной недостаточности.

Медикаментозная гипотензивная терапия симптоматических АГ зависит от природы АГ, степени повышения АД, характера гемодинамики и наличия осложнений:

• при первичном и вторичном альдостеронизме (повышение индекса Na/K) – калийсберегающие диуретики (верошпирон);
• при ренальных и сосудистых симптоматических АГ – ингибиторы АПФ;
• при феохромоцитоме – селективные β-адреноблокаторы;
• при АКТГ-зависимом первичном гиперальдостеронизме – дексаметазон;
• при хроническом пиелонефрите гипотензивный эффект может быть достигнут применением антибактериальной терапии.

Многие симптоматические АГ (гипоплазия одной почки, стеноз почечной артерии, феохромоцитома, опухоль, киста почки, альдостерома, коарктация аорты) подлежат хирургическому лечению.

Лечение неотложных состояний (гипертонического криза)

Гипертонический криз – это внезапное ухудшение состояния, обусловленное резким повышением АД. Гипертонические кризы чаще всего возникают при симптоматических АГ (острый гломерулонефрит, системные заболевания соединительной ткани, реноваскулярная патология, феохромоцитома, черепно-мозговые травмы и др.).

У детей и подростков выделяют гипертонические кризы двух типов:

• первый тип гипертонического криза характеризуется возникновением симптомов со стороны органов-мишеней (ЦНС, сердце, почки);
• второй тип гипертонического криза протекает как симпатоадреналовый пароксизм с бурной вегетативной симптоматикой.

Клиническая картина гипертонического криза характеризуется внезапным ухудшением общего состояния; подъемом систолического АД (более 150 мм рт. ст.) и/или диастолического давления (более 95 мм рт ст.), резкой головной болью. Возможны головокружение, нарушение зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек), тошнота, рвота, озноб, бледность или гиперемия лица, ощущение страха.

Основная цель купирования гипертонического криза – контролируемое снижение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений. Из-за опасности возникновения резкой артериальной гипотензии не рекомендуется быстро снижать АД. Обычно снижение АД до нормального уровня (ниже 95-го процентиля для данного пола, возраста и роста) осуществляется поэтапно: в первые 6-12 часов АД снижают на 1/3 от планируемого снижения; в течение первых суток АД снижают еще на 1/3; в течение последующих 2-4 дней достигают полной нормализации АД.

Для купирования гипертонического криза необходимо: создание максимально спокойной обстановки; применение гипотензивных препаратов; седативная терапия.

У детей могут быть использованы:

• прямые вазодилататоры;
• β-адреноблокаторы;
• α-адреноблокаторы;
• блокаторы кальциевых каналов;
• диуретики

Вазодилататоры

Гидралазин – вазодилататор прямого действия, при внутривенном введении достигается немедленный эффект, при внутримышечном – эффект наступает через 15-30 минут. Препарат не влияет на почечный кровоток, редко приводит к ортостатической гипотензии. Используется в начальной дозе 0,15-0,2 мг/ кг внутривенно. При отсутствии эффекта доза может быть увеличена каждые 6 часов, до максимальной 1,5 мг/кг.

Нитропруссид натрия – артериолярный и венозный дилататор. Он увеличивает почечный кровоток, оказывая минимальное воздействие на сердечный выброс, контролирует АД при внутривенном введении. Начальная доза у детей и подростков 0,5-1 мкг/кг/минуту с последовательным повышением дозы до 8 мкг/кг/минуту. При длительном применении (> 24 часов) возможно возникновение метаболического ацидоза.

β-адреноблокаторы и α-адреноблокаторы

Празозин – селективный α1-адреноблокатор. Характеризуется относительно коротким антигипертензивным действием. Быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (период полураспада 2-4 часа). При приеме первой дозы препарата отмечается наиболее выраженное терапевтическое действие, возможна ортостатическая дизрегуляция. В связи с чем, после приема препарата больной должен находиться в горизонтальном положении. Начальная доза – 0,5 мг.

Фентоламин – неселективный α-адреноблокатор, вызывает кратковременную и обратимую блокаду как постсинаптических α1-адренорецепторов, так α2-адренорецепторов. Является эффективным антигипертензивным препаратом с кратковременным действием. Применяется для лечения гипертонического криза при феохромоцитоме. Побочные эффекты связаны с блокадой α2-адренорецепторов (сердцебиение, синусовая тахикардия, тахиаритмии, тошнота, рвота, диарея и др.). Вводится внутривенно капельно или медленно струйно в 20 мл физиологического раствора хлористого натрия (2 мг, но не более 10 мг, каждые 5 минут) до нормализации АД.

Атенолол и эсмолол – β-адреноблокаторы. Целью применения препаратов является устранение избыточных симпатикотонических влияний. Используются в тех случаях, когда подъем АД сопровождается резко выраженной тахикардией и нарушениями сердечного ритма. Предпочтение следует отдавать селективным β1-адреноблокаторам.

Атенолол применяется в дозе 0,7 мг/кг массы тела. В более тяжелых случаях, при неэффективности атенолола, применяются внутривенные инфузии эсмолола.

Эсмолол является селективным β1-адреноблокатором ультракороткого действия, не обладает внутренней симпатикомиметической и мембраностабилизирующей активностью. Гипотензивный эффект препарата обусловлен отрицательным хроно- и инотропным действием, снижением сердечного выброса и общего периферического сопротивления. При внутривенном введении эффект наступает через 5 минут. В течение первой минуты препарат вводится в начальной дозе 500-600 мкг/кг. При отсутствии эффекта доза может быть увеличена на 50 мкг/кг/минуту каждые 5-10 минут, до максимальной 200 мкг/кг/мин. Период полураспада препарата равен 9 минутам, в течение 20 минут эсмолол полностью разрушается, выводится почками за 24-48 часов. Побочное действие: гипотензия, брадикардия, снижение сократительной функции миокарда, острый отек легких.

Блокаторы кальциевых каналов

Нифедипин является эффективным препаратом для купирования гипертонических кризов. Препарат применяется сублингвально или перорально в дозе 0,25 мг/кг. Эффект развивается на 6 минуте, достигая максимума к 60-90 минуте.

Верапамил способствует снижению давления за счет снижения общего периферического сопротивления, артериолярной дилятации, диуретического и натрийуретического эффекта. Возможно пероральное применение препарата в дозе 40 мг, при неэффективности – внутривенное медленное введение из расчета 0,1-0,2 мг/кг.

Диуретики

Фуросемид вводится внутривенно в дозе 1 мг/кг.

Седативная терапия (вспомогательный компонент лечения гипертонического криза).

Диазепам применяется внутрь в таблетках по 5 мг или внутримышечно в растворе по 1-2 мл.

ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Диспансеризация – это метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья населения, в том числе детей и подростков. Диспансерному наблюдению подлежат все дети и подростки с отягощенной наследственностью по ГБ, высоким нормальным АД, АГ и ГБ.

Диспансеризация включает в себя:

1. постановку на медицинский учет всех лиц детского и подросткового возраста с отягощенной наследственностью по ГБ, высоким нормальным АД, АГ и ГБ;
2. периодическое медицинское обследование этих лиц с целью предупреждения прогрессирования АГ;
3. проведение комплекса оздоровительных и лечебных мероприятий, направленных на нормализацию АД;
4. проведение врачебно-профессиональной консультации и профориентации детей и подростков с АГ и ГБ с учетом их пола и возраста.

Дети и подростки с отягощенной наследственностью по ГБ, с высоким нормальным АД должны осматриваться врачом-педиатром 1 раз в 6 месяцев (обследование ограничивается антропометрией и трехкратным измерением АД).

При подтверждении диагноза АГ (эссенциальной или симптоматической) или ГБ ребенок наблюдается врачом-педиатром 1 раз в 3-4 месяца. Для определения объема диагностических мероприятий, выработки тактики немедикаментозного и медикаментозного лечения и по вопросам борьбы с факторами риска ГБ ребенок должен быть проконсультирован кардиоревматологом (при АГ – 1 раз в 6 месяцев, при ГБ – 1 раз в 3 месяца). По показаниям может быть проконсультирован нефрологом, окулистом и невропатологом. Обязательные проводятся не реже 1 раза в год, дополнительные – по показаниям.

Показаниями для стационарного обследования детей и подростков с АГ являются: стойкое повышение АД, наличие сосудистых кризов, недостаточная эффективность лечения в амбулаторных условиях, неясность генеза АГ.

Первичная профилактика АГ

Первичная профилактика начинается с выявления во время плановых профилактических медицинских осмотров детей и подростков факторов риска АГ, таких как отягощенная наследственность (наличие АГ, других сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета у родителей в возрасте до 55 лет), избыточная масса тела или ожирение, низкая физическая активность (физическая активность ограничена занятиями физкультурой в рамках школьной программы). АД должно измеряться трёхкратно в возрасте 3 лет (перед поступлением в ясли-сад, детский сад), за 1 год до школы (в 5-6 лет), непосредственно перед школой (6-7 лет), после окончания 1-го класса (7-8 лет), в возрасте 10, 12, 14-15, 16 и 17 лет.

Первичная профилактика АГ проводится:

• на популяционном уровне (воздействие на все население);
• группах риска (дети с отягощенной наследственностью, высоким нормальным уровнем АД, избыточной массой тела или ожирением, низкой физической активностью).

Профилактическое воздействие должно быть направлено на: поддержание нормальной или снижение избыточной массы тела; оптимизацию физической активности; рационализацию питания.