Семинары

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА"

Автор: Пшеничная Е.В.

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Кардиология, Педиатрия/Неонатология, Семейная медицина/Терапия

Просмотров: 3 130

Дата проведения: с 18.12.2014 по 18.01.2015


Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) является одной из ведущих проблем современной медицины, причиной инвалидизации и летальных исходов у лиц трудоспособного возраста, служит ведущим фактором риска возникновения инфаркта миокарда и инсульта, которые составляют 40% в структуре причин смерти среди взрослого населения и более 80% всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что истоки ее лежат в детском и подростковом возрасте. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что распространенность заболевания у школьников составляет от 20 до 180% (Леонтьева И.В. с соавт., 2012). Вариабельность данных может быть связана с различиями географических и экологических характеристик, социального статуса обследуемых, их питания и образа жизни.

Для реального изменения существующего положения наибольшее значение имеет проведение первичной профилактики, в основу которой положена концепция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, подтвержденная многочисленными эпидемиологическими и клиническими исследованиями. Наряду с этим, необходимо совершенствование системы лечения артериальной гипертензии. По заключению экспертов ВОЗ, немедикаментозная терапия артериальной гипертензии у детей должна быть одним из основных методов лечения. При этом важно распространение знаний в отношении стиля жизни, организация школ здоровья, посвященных проблемам артериальной гипертензии, как для пациентов и их семей, так и для врачей-педиатров, обеспечение необходимой социальной поддержки.

Общая цель: уметь диагностировать и лечить первичную и вторичную артериальную гипертензию.

Конкретные цели: на основе жалоб, данных анамнеза, объективного обследования определить ведущие симптомы заболевания; провести дифференциальную диагностику первичной и вторичной артериальной гипертензии; определить лечебную тактику; разработать план диспансерного наблюдения.

 

Содержание обучения

Теоретические вопросы

  1. Терминология и нормативы АД.
  2. Методы измерения АД.
  3. Диагностика и дифференциальная диагностика первичной и вторичной артериальной гипертензии.
  4. Этиопатогенез первичной и вторичной артериальной гипертензии.
  5. Классификация первичной артериальной гипертензии.
  6. Современные принципы терапии первичной и вторичной артериальной гипертензии.
  7. Неотложные состояния, возникающие у детей с артериальной гипертензией.
  8. Профилактика, диспансерное наблюдение.


Ориентировочная основа деятельности

Во время подготовки к занятию необходимо ознакомиться с основными теоретическими вопросами с помощью источников литературы.


ТЕРМИНОЛОГИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ

Нормальное АД  систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление, уровень которого находится в пределах 10-го и 89-го процентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

Высокое нормальное АД  САД и ДАД, уровень которого находится в пределах 90-го и 94-го процентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95-й процентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

Артериальная гипертензия может быть первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической).

Первичная или эссенциальная АГ  самостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышенное САД и/или ДАД с неизвестными причинами.

Гипертоническая болезнь (ГБ)  это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии). Этот термин предложен Г.Ф. Лангом и соответствует употребляемому в других странах определению эссенциальной АГ.

Лабильная АГ  нестойкое повышение АД. Диагноз лабильной АГ устанавливается в том случае, когда повышенный уровень АД регистрируется непостоянно (при динамическом наблюдении). Если у пациента наряду с лабильной АГ имеются признаки вегетативной дисфункции, то диагноз можно сформулировать следующим образом: Нейроциркуляторная астения (НЦА). Лабильная АГ

Вторичная или симптоматическая АГ  повышение АД, обусловленное известными причинами  наличием патологических процессов в различных органах и системах.


МЕТОДЫ ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Непрямое измерение АД (аускультативный метод, метод Короткова), если оно правильно выполняется, является безопасной, относительно безболезненной процедурой и предоставляет достоверную информацию. Диагноз АГ у детей и подростков основывается исключительно на точности измерения АД этим методом.

Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Пациент должен сидеть на стуле рядом со столом. Высота стола должна быть такой, чтобы при измерении АД середина манжеты, наложенной на плечо пациента, находилась на уровне сердца, т.е. приблизительно на уровне четвертого межреберья в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа. Опора спины пациента на спинку стула и руки на поддерживающую поверхность исключает повышение АД из-за изометрического сокращения мышц.

Измерение артериального давления должно проводиться не раньше, чем через 1 час после приема пищи, употребления кофе, прекращения физических нагрузок, курения, пребывания на холоде. Плечо пациента должно быть освобождено от одежды, рука должна удобно лежать на столе (при измерении АД в положении сидя) или на кушетке (при измерении АД в положении лёжа), ладонью кверху. Перед измерением АД пациенту необходимо отдохнуть в течение 5 минут. Измеряющий АД должен вкратце объяснить пациенту процедуру измерения, чтобы избежать отрицательной реакции со стороны пациента, которая может послужить причиной повышения АД.

Повторные измерения проводятся не ранее, чем через 2-3 минуты после полного выпускания воздуха из манжеты. Если показатели САД или ДАД различаются более чем на 5 мм рт. ст., то проводится дополнительное измерение. Учитывается среднее значение из двух или более измерений, выполненных на одной руке.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД)  метод оценки суточного ритма АД у детей и подростков в естественных условиях с использованием переносных мониторов АД.

Показания к проведению СМАД:

  • значительные колебания АД во время одного или нескольких визитов;
  • подозрение на «гипертензию белого халата» (white coat Hypertension);
  • симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических эпизодов;
  • АГ, резистентная к проводимому медикаментозному лечению;
  • оценка эффективности медикаментозной терапии.

При анализе данных, полученных при СМАД, наиболее информативными являются следующие группы параметров.

Средние значения АД (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового) дают представление об уровне АД у больного и наиболее точно отражают истинный уровень гипертензии. Должные средние значения АД у детей и подростков по данным СМАД в зависимости от ростапредставлены в табл. 1.

Таблица 1

Значения 50 и 95 процентилей систолического и диастолического артериального давления у детей и подростков в зависимости от роста (по данным суточного мониторирования)

Рост, см

АД, мм рт. ст.

Сутки

День

Ночь

Процентили

50-й

95-й

50-й

95-й

50-й

95-й

Мальчики:

120

105/65

113/72

112/73

123/85

95/55

104/63

130

105/65

117/75

113/73

125/85

96/55

107/65

140

107/65

121/77

114/73

127/85

97/55

110/67

150

109/66

124/78

115/73

129/85

99/56

113/67

160

112/66

126/78

118/73

132/85

102/56

116/67

170

115/67

128/77

121/73

135/85

104/56

119/67

180

120/67

130/77

124/73

137/85

107/55

122/67

Девочки:

120

103/65

113/73

111/72

120/84

96/55

107/66

130

105/66

117/75

112/72

124/84

97/55

109/66

140

108/66

120/76

114/72

127/84

98/55

111/66

150

110/66

122/76

115/73

129/84

99/55

112/66

160

111/66

124/76

116/73

131/84

100/55

113/66

170

112/66

124/76

118/74

131/84

101/55

113/66

180

113/66

124/76

120/74

131/84

103/55

114/66


Индекс времени (ИВ) гипертензии или «доля повышенного артериального давления» позволяет оценить время повышения АД в течение суток. Этот показатель рассчитывается по проценту измерений, превышающих нормальные показатели АД за 24 часа или отдельно для каждого времени суток. В качестве критерия АГ у детей и подростков в дневной период времени принимают значения 95-го процентиля для соответствующего пола, возраста и роста (рис. 1), а в ночной период  величину АД на 10% меньшую, чем в дневное время. ИВ гипертензии у здоровых детей и подростков не должен превышать 25%. При лабильной АГ ИВ гипертензии составляет от 25 до 50%. Стабильная АГ диагностируется при индексе времени гипертензии не менее 50% в дневное и ночное время.

Рис. 1. Номограммы для определения 95-го процентиля САД и ДАД с учетом возраста и роста детей и подростков

(по данным СМАД)


Индекс площади рассчитывают, как площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного АД и уровнем нормального артериального давления.

Вариабельность АД рассчитывается по стандартному отклонению среднего значения АД. Для детей и подростков нормативы вариабельности АД не установлены. Для подростков 16 лет и старше можно использовать существующие в настоящее время нормативы вариабельности для старших возрастных групп: для САД в дневное и ночное время 15 мм рт. ст., для ДАД в дневное время  14 мм рт. ст., а в ночное время 12 мм рт. ст.

Суточный индекс (СИ)  степень ночного снижения АД показывает разность между средними дневными и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины.

Оптимальной является степень ночного снижения АД от 10 до 20% по сравнению с дневными показателями.

По величине СИ выделяют четыре группы пациентов:

  • нормальная (оптимальная) степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе  «dippers»)  СИ 10-20%;
  • недостаточная степень ночного снижения АД («non-dippers»)  0 < СИ <10%;
  • повышенная степень ночного снижения АД («over-dippers»)  СИ < 20%;
  • устойчивое повышение ночного АД («night-peakers»)  СИ < 0.

Утренний подъем АД (величина и скорость утреннего подъема АД). Величина утреннего подъема АД оценивается по разнице между максимальным и минимальным АД в период с 4.00 до 10.00 часов утра. Скорость утреннего подъема АД оценивается по соотношению величины и времени подъема АД.


ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В связи с тем, что АД у детей и подростков зависит от возраста, пола, веса и роста, методика диагностики АГ, используемая у лиц старше 18 лет, для данной категории пациентов неприемлема.

Схема диагностики АГ у детей и подростков

Диагностика АГ у детей и подростков проводится с использованием специальных таблиц, основанных на результатах популяционных исследований, и состоит из следующих этапов:

  1. определение по специальным таблицам процентиля роста, соответствующего полу и возрасту пациента (табл. 2);

Таблица 2

Значения процентилей роста (см) у мальчиков и девочек

в возрасте от 1 до 17 лет

Возраст, годы

Процентили роста, см

Мальчики

5-й

10-й

25-й

50-й

75-й

90-й

95-й

1

71,7

72,8

74,3

76,1

77,7

79,8

81,2

2

82,5

83,5

85,3

86,8

89,2

92,0

94,4

3

89,0

90,3

92,6

94,9

97,5

100,1

102,0

4

95,8

97,3

100,0

102,9

105,7

108,2

109,9

5

102,0

103,7

106,5

109,9

112,8

115,4

117,0

6

107,7

109,6

112,5

116,1

119,2

121,9

123,5

7

113,0

115,0

118,0

121,7

125,0

127,9

129,7

8

118,1

120,2

123,2

127,0

130,5

133,6

135,7

9

122,9

125,2

128,2

132,2

136,0

139,4

141,8

10

127,7

130,1

133,4

137,5

141,6

145,5

148,1

11

132,6

135,1

138,7

143,3

147,8

152,1

154,9

12

137,6

140,3

144,4

149,7

154,6

159,4

162,3

13

142,9

145,8

150,5

156,5

161,8

167,0

169,8

14

148,8

151,8

156,9

163,1

168,5

173,8

176,7

15

155,2

158,2

163,3

169,0

174,1

178,9

181,9

16

161,1

163,9

168,7

173,5

178,1

182,4

185,4

17

164,9

167,7

171,9

176,2

180,5

184,4

187,3


Девочки

5-й

10-й

25-й

50-й

75-й

90-й

95-й

1

69,8

70,8

72,4

74,3

76,3

78,0

79,1

2

81,6

82,1

84,0

86,8

89,3

92,0

93,6

3

88,3

89,3

91,4

94,1

96,6

99,0

100,6

4

95,0

96,4

98,8

101,6

104,3

106,6

108,3

5

101,1

102,7

105,4

108,4

111,4

113,8

115,6

6

106,6

108,4

111,3

114,6

118,1

120,8

122,7

7

111,8

113,6

116,8

120,6

124,4

127,6

129,5

8

116,9

118,7

122,2

126,4

130,6

134.2

136,2

9

122,1

123,9

127,7

132,2

136,7

140,7

142,9

10

127,5

129,5

133,6

138,3

142,9

147,2

149,5

11

133,5

135,6

140,0

144,8

149,3

153,7

156,2

12

139,8

142,3

147,0

151,5

155,8

160,0

162,7

13

145,2

148,0

152,8

157,1

161,3

165,3

168,1

14

148,7

151,5

155,9

160,4

164,6

168,7

171,3

15

150,5

153,2

157,2

161,8

166,3

170,5

172,8

16

151,6

154,1

157,8

162,4

166,9

171,1

173,3

17

152,7

155,1

158,7

163,1

167,3

171,2

173,5


  1. вычисление средних значений САД и ДАД на основании трёх измерений АД, проведенных с интервалом 2-3 минуты;
  2. сопоставление средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам трехкратного измерения АД на одном визите, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента (табл. 3 и 4);
  3. сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у пациента на трех визитах с интервалом между визитами 10-14 дней, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента (табл. 3 и 4).

Таблица 3

Значения 90 и 95 процентилей систолического и диастолического артериального давления у мальчиков в возрасте от 1 до 17 лет в зависимости от их процентильного распределения роста

Возраст,
годы

Процентили
АД

САД, мм рт. ст.

Процентили роста

5-й

10-й

25-й

50-й

75-й

90-й

95-й

1

90-й
95-й

94
98

95
99

97
101

98
102

100
104

102
106

102
106

2

90-й
95-й

98
101

98
101

100
104

100
104

104
108

105
109

106
110

3

90-й
95-й

100
104

101
105

103
107

105
109

105
109

108
112

109
113

4

90-й
95-й

102
106

103
107

105
109

107
111

109
113

110
114

111
115

5

90-й
95-й

104
108

105
109

106
110

108
112

110
114

112
115

112
116

6

90-й
95-й

105
109

106
110

108
112

110
114

111
115

113
117

114
117

7

90-й
95-й

106
110

107
111

109
113

111
115

113
116

114
118

115
119

8

90-й
95-й

107
111

108
112

110
114

112
116

114
118

115
119

116
120

9

90-й
95-й

10
113

110
114

112
116

113
117

115
119

117
121

117
121

10

90-й
95-й

110
114

112
115

113
117

115
119

117
121

118
122

119
123

11

90-й
95-й

112
116

113
117

115
119

117
121

119
123

120
124

121
125

12

90-й
95-й

115
119

116
120

117
121

119
123

121
125

123
126

123
127

13

90-й
95-й

117
121

118
122

120
124

122
126

124
128

125
129

126
130

14

90-й
95-й

120
124

121
125

123
127

125
128

126
130

128
132

128
132

15

90-й
95-й

123
127

124
128

125
129

127
131

129
133

131
134

131
135

16

90-й
95-й

125
129

126
130

128
132

130
134

132
136

133
137

134
138

17

90-й
95-й

128
132

129
133

131
135

133
136

134
138

136
140

136
140

Возраст,
годы

Процентили
АД

ДАД, мм рт. ст.

Процентили роста

5-й

10-й

25-й

50-й

75-й

90-й

95-й

1

90-й
95-й

50
55

51
55

52
56

53
57

54
58

54
59

55
59

2

90-й
95-й

55
59

55
59

56
60

57
61

58
62

59
63

59
63

3

90-й
95-й

59
63

59
63

59
63

60
64

61
65

63
67

63
67

4

90-й
95-й

63
67

62
66

62
67

64
68

65
69

66
70

66
71

5

90-й
95-й

65
69

65
70

66
70

67
71

68
72

69
73

69
74

6

90-й
95-й

67
72

68
72

69
73

70
74

70
75

71
76

72
76

7

90-й
95-й

69
74

70
74

71
75

72
76

72
77

73
78

74
78

8

90-й
95-й

71
75

71
76

72
76

72
76

74
78

75
79

75
80

9

90-й
95-й

72
76

73
77

73
78

74
79

75
80

76
80

77
81

10

90-й
95-й

73
77

74
78

74
79

75
80

76
80

77
81

78
82

11

90-й
95-й

74
78

74
79

75
79

76
80

77
81

78
82

78
82

12

90-й
95-й

75
79

75
79

76
80

77
81

78
82

78
83

79
83

13

90-й
95-й

75
79

76
80

76
81

77
82

77
82

79
83

80
84

14

90-й
95-й

76
80

76
81

77
81

78
82

79
83

80
84

80
85

15

90-й
95-й

77
81

77
81

78
83

79
83

79
83

81
85

81
85

16

90-й
95-й

81
86

79
83

79
83

80
84

81
85

82
86

82
87

17

90-й
95-й

81
85

81
85

81
85

82
86

83
87

85
89

85
89

Таблица 4

Значения 90 и 95 процентилей систолического и диастолического артериального давления у девочек в возрасте от 1 до 17 лет в зависимости от их процентильного распределения роста

Возраст, годы

Процентили
АД

САД, мм рт. ст.

Процентили роста

5-й

10-й

25-й

50-й

75-й

90-й

95-й

1

90-й
95-й

97
101

98
102

99
103

100
104

102
105

103
107

104
107

2

90-й
95-й

99
102

99
103

100
104

102
105

103
107

104
108

105
109

3

90-й
95-й

100
104

100
104

102
105

103
107

104
108

105
109

106
110

4

90-й
95-й

101
105

102
106

103
107

104
108

106
109

107
111

108
111

5

90-й
95-й

102
107

103
107

104
108

106
110

107
111

108
112

109
113

6

90-й
95-й

104
108

105
109

106
110

107
111

109
112

110
114

111
114

7

90-й
95-й

106
110

107
110

107
112

109
113

110
114

112
115

112
116

8

90-й
95-й

108
112

109
112

110
113

111
115

112
116

113
117

114
118

9

90-й
95-й

110
114

110
114

112
115

113
117

114
118

115
119

116
120

10

90-й
95-й

112
116

112
116

114
117

115
119

116
120

117
121

118
122

11

90-й
95-й

114
118

114
118

116
119

117
121

118
122

119
123

120
124