Семинары

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "Артериальная гипертензия в 2014 г.: Классификации, диагностика, лечение"

Автор: Багрий А.Э.

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Кардиология, Семейная медицина/Терапия

Просмотров: 3 311

Дата проведения: с 18.08.2014 по 18.08.2015


Артериальная гипертензия (АГ)  важнейший модифицируемый фактор сердечно-сосудистого риска. Общепризнана связь повышенного артериального давления (АД) с увеличением риска развития смертельных и не-смертельных инфарктов миокарда и мозговых инсультов, а также с ускорением прогрессирования хронических заболеваний почек.

В настоящем сообщении кратко обсуждаются современные представления о классификациях, диагностике и лечении АГ. Для этого использованы материалы ряда опубликованных в 2013-2014 гг. документов, включая: (1) Рекомендации Европейского Общества Гипертензии и Европейского Общества Кардиологов (ESH / ESC) по лечению АГ, 2013; (3) Клинические Рекомендации по лечению АГ Американского Общества Гипертензии и Интернационального общества Гипертензии (ASH / ISH), 2013); (4) Восьмые Рекомендации Объединенного Национального Комитета США по ведению повышенного артериального давления у взрослых (JNC-8).

Определение. Термином АГ обозначают состояние, при котором имеет место устойчивое повышение уровней АД: систолического АД  140 мм рт.ст. и/или диастолического АД  90 мм рт.ст. Классификация уровней АД и степеней АГ представлена в таблице 1.

Таблица 1. Классификация уровней АД (мм рт.ст.) и степеней АГ.

Категория

Систолическое АД

Диастолическое АД

Оптимальное

< 120

< 80

Нормальное

120-129

80-84

Высокое нормальное

130-139

85-89

АГ 1 степени

140-159 и/или 90-99

АГ 2 степени

160-179 и/ или 100-109

АГ 3 степени

 180 и/или  110

Изолированная систолическая АГ

 140

< 90

Выделяют первичную АГ (также применяется термин «эссенциальная АГ», у нас общепринято обозначение «гипертоническая болезнь»), при которой повышение АД непосредственно не связано с какими-либо органными поражениями, и вторичные (или «симптоматические») АГ, при которых АГ связана с поражениями различных органов / тканей (табл.2).

Среди всех лиц с АГ доля пациентов с гипертонической болезнью составляет около 90%; на долю всех перечисленных в таблице 2 симптоматических АГ суммарно приходится около 10%. Среди симптоматических АГ наиболее частыми являются ренальные (до половины случаев симптоматических АГ).


Таблица 2. Классификация АГ по этиологии.

Первичная АГ (эссенциальная АГ, гипертоническая болезнь)

Вторичные АГ (симптоматические):

Ренальные:

  • Ренопаренхиматозные
  • Реноваскулярные
  • АГ при ренин-продуцирующих опухолях
  • Ренопривная АГ (после нефрэктомии)

Эндокринные:

  • Надпочечниковые (при нарушениях в корковом слое  синдром Кушинг, при нарушениях в мозговом слое феохромоцитома)
  • Тиреоидные (при гипер- или гипотиреозе)
  • АГ при акромегалии, гиперпаратиреозе, карциноиде
  • АГ на фоне приема экзогенных гормональных препаратов (эстрогенов, глюко- и минералокортикоидов, симпатомиметиков)

АГ при коарктации аорты

АГ, обусловленная беременностью

АГ, связанная с неврологическими причинами (при воспалительных и опухолевых поражениях центральной нервной системы)

АГ, обусловленная повышенным сердечным выбросом (например, изолированная систолическая АГ при повышенной жесткости стенки аорты у пожилых, АГ при недостаточности клапана аорты, АГ при наличии артерио-венозной фистулы


Классификации АГ по степени сердечно-сосудистого риска

Стандартным сейчас является выделение (и указание при формулировании диагноза) степеней дополнительного сердечно-сосудистого риска при АГ(табл.3); для этого принято учитывать наличие у пациента наряду с АГ также факторов сердечно-сосудистого риска, поражений органов-мишеней и сопутствующих заболеваний (табл. 4).

Таблица 3. Уровни дополнительного сердечно-сосудистого риска при АГ

АГ (ФР, ПОМ, СЗ)

Нормальное -120-129 / 80-84 мм рт.ст.

Высокое нормальное 130-139 / 85-89

АГ 1 степени 140-159 / 90-99

АГ 2 степени 160-179 / 100-109

АГ 3 степени 180 / 110

Нет

Средний риск в популяции

Средний риск в популяции

Низкий дополните-льный риск

Умеренный дополните-льный риск

Высокий дополните-льный риск

1-2 ФР

Низкий дополните-льный риск

Низкий дополните-льный риск

Умерен-ный дополните-льный риск

Умеренный дополните-льный риск

Очень высокий дополнительный риск

3 ФР или СД, ПОМ

Умеренный дополните-льный риск

Высокий дополните-льный риск

Высокий дополните-льный риск

Высокий дополните-льный риск

Очень высокий дополнительный риск

СЗ

Очень высокий дополнительный риск

Очень высокий дополнительный риск

Очень высокий дополнительный риск

Очень высокий дополнительный риск

Очень высокий дополнительный риск

Примечания: ФР- факторы риска, ПОМ  поражения органов-мишеней, СЗ  сопутствующие заболевания, СД  сахарный диабет (см.Табл.4)В соответствии с Фремингемскими критериями, термины «низкий», «средний», «высокий» и «очень высокий» риск означают 10-летнюю вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений (смертельных и не-смертельных) <15%, 15-20%, 20-30% и >30%, соответственно.


Таблица 4. Факторы сердечно-сосудистого риска, поражения органов-мишеней и сопутствующие заболевания при АГ

Факторы сердечно-сосудистого риска:

  • Возраст (М  55, Ж  65 лет)
  • Курение
  • Дислипидемия (общий ХС > 4,9 ммоль/л или ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л или ХС ЛПВП <1,0 (М) и <1,2 ммоль/л (Ж) или ТГ > 1,7 ммоль/л)
  • Глюкоза плазмы крови натощак  чем в 2 измерениях 5,6-6,9 ммоль/л
  • Нарушение толерантности к глюкозе
  • Ожирение (индекс массы тела  30 кг / м2)
  • Абдоминальное ожирение (окружность талии 102 см (М) и 88 см (Ж)
  • Сердечно-сосудистые заболевания у родственников до 55 лет (М) / 65 (Ж)

Поражения органов-мишеней:

  • Высокое пульсовое АД у пожилых лиц ( 60 мм рт.ст.)
  • Гипертрофия ЛЖ  по данным ЭКГ * (индекс Соколова-Лайона > 3,5 мВ или произведение Корнелл  ** (индекс массы миокарда ЛЖ  115 г/м2 (М) /  95 г/м2 (Ж))
  • Утолщение стенки сонных артерий (толщина комплекса интима-медиа > 0,9мм) или бляшки
  • Скорость распространения пульсовой волны *** (на сонных – бедренных артериях) 
  • Лодыжечно-плечевой индекс **** < 0,9
  • Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 30-60 мл/мин/1,73м2
  • Микроальбуминурия 30-300 мг/сут или мг/мл

Сопутствующие заболевания:

  • Перенесенные инсульты, транзиторные ишемические атаки
  • Ишемическая болезнь сердца
  • Хроническая сердечная недостаточность при сниженной систолической функции левого желудочка, а также с сохранной его фракцией выброса
  • Хроническое заболевание почек (СКФ <30 мл/мин/1,73м2; протеинурия
  • Поражения периферических артерий с симптомами
  • Тяжелая ретинопатия (геморрагии, экссудаты, отек)

Сахарный диабет:

  • Диагностика: гликозилированный гемоглобин  7,0% или глюкоза плазмы натощак ( 8 ч не есть) 2-кратно  7,0 ммоль/л или глюкоза через 2 ч после глюкозной нагрузки (75 г глюкозы) 11,1 ммоль/л

Примечания к таблице 4: ХС  холестерин; ЛПНП  липопротеиды низкой плотности; ЛПВП  липопротеиды высокой плотности; ТГ  триглицериды; ЭКГ электрокардиограмма; ЛЖ  левый желудочек; СКФ  скорость клубочковой фильтрации.

– ЭКГ  диагностика гипертрофии ЛЖ. индекс Соколова-Лайона: SV1 (RV5 или RV6); произведение Корнелл у мужчин: (RavL SV3) х QRS (мс), у женщин: (RavL SV3 8) х QRS (мс)

** – Эхокардиографическая диагностика гипертрофии ЛЖ. Для этого в настоящее время повсеместно используется формула American Society of Echocardiography  ASE, в которой масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) = 0.8 x (1.04 x (КДР ЛЖ ТЗСЛЖ ТМЖП)3  (КДР ЛЖ)3)) 0.6, где КДР ЛЖ  конечно-диастолический размер ЛЖ; ТЗСЛЖ  толщина задней стенки ЛЖ в диастолу; ТМЖП  толщина межжелудочковой перегородки в диастолу. Для подсчета индекса ММЛЖ полученную при использовании этой формулы величину ММЛЖ делят на площадь поверхности тела больного (в таблице указаны нормальные значения индекса ММЛЖ при таком варианте подсчета). Некоторые эксперты считают более приемлемой индексацию ММЛЖ не на площадь поверхности тела, но на рост больного в степени 2,7 (рост2,7) или рост в степени 1,7 (рост1.7 для улучшения идентификации гипертрофии ЛЖ у лиц с избыточной массой тела или с ожирением

***  Скорость распространения пульсовой волны оценивается с помощью механической или допплеровской регистрации пульсовой волны на сонных и бедренных артериях

**** – Лодыжечно-плечевой индекс  отношение систолического АД на лодыжке (манжета  на дистальном отделе голени) к систолическому АД на плече


На рис.1 представлен вариант шкалы SCORE, рекомендованный европейскими экспертами с целью оценки уровня сердечно-сосудистого риска для стран с исходно высоким популяционным уровнем такого риска (в т.ч. для Казахстана). Для правильного пользования шкалой следует найти клеточку, соответствующую тем показателям пола, возраста, систолического АД и общего холестерина, которые имеет конкретный пациент. Указанная в клеточке цифра представляет примерную величину  10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых причин (выраженной в процентах). В соответствии со шкалой SCORE выделяют следующие категории 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых причин: очень высокий ( 10%), высокий (5-9%), умеренный (1-4%) и низкий (0%).


Рис. 1. Шкала риска (SCORE  Systematic COronary Risk Evaluation), оценивающая 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от пола, возраста, курения, уровней АД и общего холестерина сыворотки крови (вариант, рекомендованный экспертами ESC для стран, имеющих высокий уровень сердечно-сосудистого риска в популяции, в т.ч. для Казахстана)  – пригодна для лиц общей популяции, не имеющих заболеваний сердца и сахарного диабета, в возрасте  40 лет *


1408299113_img1

 

Примечания: ХС  общий холестерин; * – имеются более сложные варианты шкалы, где учитываются и уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПВП; все варианты шкал и электронные калькуляторы доступны онлайн  см. www.escardio.org

Эпидемиология.

АГ является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний. АГ  самое частое хроническое заболевание в практике врача первичного звена оказания медицинской помощи (врача общей практики  семейного врача). АГ имеет место примерно у одной трети населения большинства развитых и развивающихся странПри анализе структуры АГ по уровням АД, примерно у 1/2 имеет место АГ 1 степени, у 1/3  2 степени и у 1/6  3 степени. Распространенность АГ увеличивается с возрастом; не менее 60% лиц в возрасте >60-65 лет имеют повышенное АД или получают антигипертензивную терапию. Среди лиц в возрасте 55-65 лет вероятность развития АГ, по данным Фремингемского исследования, составляет более 90%.

Всемирная Организация Здравоохранения рассматривает АГ как наиболее важную из потенциально предотвратимых причин смерти в мире.

АГ ассоциирована с увеличением сердечно-сосудистой смертности и увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений во всех возрастных группах; среди пожилых степень этого риска имеет прямую связь с уровнем систолического АД (САД) и обратную связь с уровнем диастолического АД (ДАД).

Имеется также независимая связь между наличием АГ, с одной стороны, и риском развития сердечной недостаточности, поражений периферических артерий и снижения функции почек, с другой стороны.

По эпидемиологическим данным, в странах Запада примерно 50% больных АГ не знают о наличии у них повышенного АД (т.е. диагноз АГ у них не установлен); среди лиц с АГ лишь около 10% имеют контроль АД в пределах целевых цифр.

Изолированная систолическая АГ (ИСАГ) у пожилых

Рядом мировых экспертов рассматривается как отдельное патологическое состояние, присущее пожилым, связанное с уменьшением податливости стенки артерий; при ИСАГ увеличено САД и снижено ДАД (Табл.1). Повышение САД является важным патофизиологическим фактором, способствующим развитию гипертрофии левого желудочка сердца; снижение ДАД может приводить к ухудшению коронарного кровотока. Распространенность ИСАГ увеличивается с возрастом; у пожилых лиц это  наиболее частая форма АГ (до 80-90% всех случаев АГ).

У пожилых лиц наличие ИСАГ сопряжено с более значимым увеличением степени сердечно-сосудистого риска, чем наличие систоло-диастолической АГ (при сравнимых величинах САД).

Для оценки степени дополнительного сердечно-сосудистого риска при ИСАГ следует использовать те же уровни САД, те же обозначения факторов риска, поражений органов-мишеней и сопутствующих заболеваний, что и при систоло-диастолической АГ (табл.1, 3, 4). При этом следует иметь в виду, что особенно низкие уровни ДАД (60-70 мм рт.ст. и ниже) ассоциированы с дополнительным повышением риска.

«АГ белого халата» («АГ в кабинете врача», «офисная АГ»)

Диагностируется, если АД, измеренное в кабинете врача, составляет 140/90 мм рт.ст. не менее, чем в 3 случаях, при нормальных значениях АД дома и по данным амбулаторного мониторирования АД (АМАД – см «Диагностика АГ»). «АГ белого халата» более часта у лиц пожилого возраста и у женщин. Считается, что сердечно-сосудистый риск у таких пациентов ниже, чем у больных с персистирующей АГ (т.е. с уровнями АД, которые превышают нормальные при измерении дома и при АМАД), но, вероятно, выше, чем у нормотензивных лиц. Подобным лицам рекомендуются изменения образа жизни, а в случае наличия высокого сердечно-сосудистого риска и / или поражения органов-мишеней  медикаментозная терапия (см в разделе «Лечение АГ»).

Диагностика АГ.

Уровни АД характеризуются спонтанной вариабельностью в течение суток, а также в течение более протяженных отрезков времени (недели-месяцы).

Диагноз АГ обычно должен базироваться на данных неоднократных измерений АД, выполненных при различных обстоятельствах; стандартно констатация АГ предусматривается по данным не менее чем 2-3 визитов к врачу (во время каждого из визитов АД должно быть повышено в течение не менее чем 2 измерений).

Если при первом визите к врачу АД лишь умеренно повышено, то повторную оценку АД следует выполнять через относительно более длительный период через несколько месяцев (если уровень АД соответствует 1 степени АГ  табл.1 и нет поражений органов-мишеней).

В случае, если при первом визите уровень АД повышен более значительно (соответствует 2 степени АГ  табл. 1), либо если имеются возможно-связанные с АГ поражения органов-мишеней, либо если уровень дополнительного сердечно-сосудистого риска высокий, то повторная оценка АД должна быть сделана через относительно более короткий интервал времени (недели-дни); если же уровень АД при первом визите соответствует 3 степени АГ, если имеется отчетливая симптоматика АГ, уровень дополнительного сердечно-сосудистого риска высокий, то диагноз АГ может базироваться на данных, полученных при единственном визите к врачу.

Рекомендуется не только контроль АД врачом / медсестрой в условиях стационара / амбулаторно, но и самостоятельный его контроль дома (больным или родственниками), а также выполнение АМАД.

Измерение АД.

Стандартно рекомендуется измерение АД ртутным сфигмоманометром или анероидным манометром (последние получили значительное распространение в связи с тенденцией к устранению ртути из широкого использования). Независимо от вида, аппараты для измерения АД должны бытьисправными, их показатели должны периодически проверяться (при сопоставлении с данными других аппаратов, обычно ртутных сфигмоманометров).

Возможно также использование полуавтоматических устройств для измерения АД; точность их работы должна быть установлена по стандартным протоколам; показания измерений АД должны периодически проверяться при сопоставлении с данными ртутных сфигмоманометров.

Рекомендации по измерению АД представлены в таблице 5.

Таблица 5. Рекомендации по измерению АД «в кабинете врача».

При измерении АД следует придерживаться следующих правил:

  • Обеспечить пациенту возможность посидеть в течение 3-5 минут в спокойной обстановке перед измерением АД. Ноги пациента должны быть расположены не на весу
  • В положении сидя нужно выполнить не менее двух измерений АД, с перерывом между ними длительностью 1-2 минуты. Если полученные значения сильно различаются ( измерить АД в третий раз. Учитывать следует среднюю величину из проведенных измерений
  • У лиц с аритмиями (например, с фибрилляцией предсердий) для повышения точности оценки АД его нужно измерить несколько раз
  • Обычно следует использовать стандартного размера манжету для нагнетания воздуха (12-13 см шириной и 35 см длиной). Однако при измерении АД у лиц с большей (>32 см) или меньшей, чем обычно, окружностью плеча, нужно применять манжеты большей или меньшей длины, соответственно
  • Независимо от положения тела пациента манометр должен быть расположен на уровне сердца
  • При использовании аускультативного метода измерения, для оценки систолического и диастолического АД используются I (первое появление ясного постукивающего звука) и V (исчезновение постукивающего звука) тоны Короткова, соответственно
  • При первом визите больного АД нужно измерять на обеих руках. Учитывать следует более высокую из полученных величин
  • * Если разница уровней АД на двух руках > 20 мм рт.ст., то нужно измерить АД на двух руках еще раз. При сохранении разницы значений АД > 20 мм рт.ст. в ходе повторного измерения, последующие измерения АД нужно выполнять на той руке, где уровни АД были более высокими
  • У пожилых лиц, у больных с сахарным диабетом, а также при других ситуациях, когда можно предположить наличие ортостатической гипотензии, следует измерить АД через 1 и 3 минуты после вставания (с соблюдением осторожности !). Показано, что наличие ортостатической гипотензии (определяемой как снижение систолического АД на  20 мм рт.ст. или диастолического АД на  10 мм рт.ст. через 3 минуты после вставания) является самостоятельным фактором сердечно-сосудистого риска
  • Не рекомендуется использование устройств для измерения АД с расположением манжеты на запястье
  • После второго измерения АД следует оценить частоту пульса (с помощью пальпации, в течение 30 секунд)


Амбулаторное мониторирование АД (АМАД) по сравнению с обычным контролем АД. АМАД позволяет избежать возможных неточностей измерения, связанных с нарушением его методики, неисправностью аппарата, волнением пациента. Этот метод также обеспечивает возможность получения данных множественных измерений АД за 24-ч период без влияния на эмоциональный статус пациента. Он считается более воспроизводимым, чем эпизодическое измерение. Данные АМАД менее подвержены влиянию «эффекта белого халата».

Уровни АД, регистрируемые при АМАД, обычно ниже тех, что выявляются при его измерении в кабинете врача (Табл.6, 7).

Таблица 6. Определение АГ по данным измерения АД в кабинете врача и вне кабинета врача

Категория

Систолическое АД (мм рт.ст.)


Диастолическое АД (мм рт.ст.)

АД в кабинете врача

 140

и/или

 90

Амбулаторное мониторирование АД:




  • Среднедневное (или в период бодрствования)

 135

и/или

 85

  • Средненочное (или в период сна)

 120

и/или

 70

  • Среднесуточное

 130

и/или

 80

Мониторирование АД дома

 135

и/или

 85


Показания для АМАД включают: (1) неясность диагноза АГ, предположение о наличии «эффекта белого халата»; (2) необходимость в оценке ответа АД на лечение, особенно если данные измерений в кабинете врача устойчиво превышают целевые уровни АД; (3) значительную вариабельность данных, полученных при измерении АД в кабинете врача; (4) предположение о наличии резистентности АГ к лечению; (5) предположение о наличии эпизодов гипотензии.

Таблица 7. Принципы проведения АМАД.

  • АМАД  один из важнейших методов исследования у лиц, у которых предполагается наличие АГ (для ее диагностики), а также у тех, диагноз АГ у которых установлен (для оценки особенностей АГ и лечебной тактики)
  • АМАД позволяет избежать возможных неточностей измерения, связанных с нарушением его методики, неисправностью аппарата, волнением пациента; считается более воспроизводимым, чем эпизодическое измерение; менее подвержено влиянию «эффекта белого халата»
  • АМАД выполняется с использованием портативных устройств. Манжету обычно накладывают на плечо не-доминирующей руки. Длительность АМАД составляет 24-25 ч (охватывает периоды бодрствования и сна)
  • Исходный уровень АД, измеренный устройством АМАД, не должен отличаться от того, что ранее был измерен обычным манометром, более чем на 5 мм рт.ст. В противном случае, манжета АМАД должна быть снята и надета вновь
  • Больного инструктируют придерживаться обычного для него режима активности, но воздерживаться от чрезмерных нагрузок. В период нагнетания воздуха в манжету рекомендуют воздерживаться от движений и разговора, удерживать плечо по возможности неподвижным и на уровне сердца
  • В ходе АМАД больному следует вести дневник, в котором отражать время приема лекарственных средств, еды, пробуждения и засыпания, а также отмечать любые симптомы, которые могут быть связаны с изменением АД
  • При АМАД измерения АД обычно проводятся каждые 15 минут днем и каждые 30 мин ночью (возможны иные варианты, например, каждые 20 минут независимо от времени суток). Значительных перерывов в измерениях следует избегать. При компьютерном анализе не менее 70% всех измерений должны быть адекватного качества
  • При интерпретации результатов АМАД в первую очередь следует учитывать данные среднесуточного, среднедневного и средненочного АД. Меньшее значение имеют данные измерений АД за более короткие периоды времени, а также более сложные показатели (соотношения, индексы)
  • Важной является оценка соотношения средненочного / среднедневного АД. В норме АД ночью снижается; лица, имеющие такое снижение («dipping»), обозначаются как «dippers» (с уровнями этого соотношения в пределах 0,8-0,9). Те, кто не показывает физиологического снижения АД ночью (при соотношении  0,8), однако прогностическая значимость этого феномена нуждается в уточнении


Мониторирование АД дома (МАДД) преимущества и современные представления (Табл.8)Этот метод становится все более распространенным, особенно с расширением применения полуавтоматических аппаратов для измерения АД.

Таблица 8. Принципы проведения МАДД.

  • Данные, получаемые при МАДД, имеют большое значение для диагностики АГ (табл.4.2), оценки ее особенностей и прогноза. Так, результаты МАДД лучше коррелируют с поражением органов-мишеней, а также с сердечно-сосудистым прогнозом, чем уровни АД, полученные при измерении в кабинете врача. Представлены данные о том, что при корректном выполнении МАДД его результаты имеют столь же высокую прогностическую значимость, что и данные АМАД
  • Не рекомендуется использование устройств для измерения АД, надеваемых на запястье (они могут применяться только у очень тучных лиц с чрезмерно большой окружностью плеча)
  • АД следует измерять ежедневно в течение не менее 3-4 последовательных дней (желательно  в течение 7 последовательных дней)  утром и вечером. АД измеряется в тихой комнате, через 5 минут отдыха, в положении больного сидя (спина и плечо, на котором измеряется АД, должны иметь опору)
  • Выполняется 2 измерения АД с перерывом между ними 1-2 минуты
  • Результаты следует записать по стандартной форме сразу же после измерения
  • Результат МАДД представляет собой усредненные данные всех измерений, за исключением показаний, полученных в 1-й день
  • Интерпретировать результаты МАДД должен врач
  • Большинство пациентов с АГ (при отсутствии когнитивных нарушений и физических ограничений) должны быть обучены методике самоконтроля АД
  • Самоконтроль АД может быть не показан у лиц с чрезмерной тревожностью и фобиями (где более предпочтительно АМАД), при очень большой окружности плеча, при значимой нерегулярности пульса (например, при фибрилляции предсердий), при очень выраженном повышении жесткости стенки сосудов (все имеющиеся для измерения АД портативные полуавтоматические аппараты используют осциллометрический метод, который может обусловливать искажение результатов у таких больных)


Обследование больных с АГ

Обследование больных с АГ (включая сбор анамнеза  таблица 10, части 1 и 2; объективное исследование  таблица 11; а также лабораторные и инструментальные исследования  таблица 12) должно быть направлено на поиск:

  • провоцирующих АГ факторов;
  • поражений органов-мишеней;
  • данных о наличии симптоматических АГ;
  • клинических проявлений сердечно-сосудистых осложнений (хронической сердечной недостаточности, сосудисто-мозговых и периферических сосудистых осложнений и др.);
  • сопутствующих заболеваний / состояний (сахарного диабета, фибрилляции предсердий, нарушений когнитивной функции, частых падений, шаткости при ходьбе и т.д.), которые могут повлиять на выбор лечебной тактики.

Таблица 10. Особенности сбора анамнеза у больных с АГ (1 часть)

Определение периода времени, в течение которого больному известно о повышении АД (в т.ч. по данным самостоятельного его измерения)

Поиск возможных причин симптоматических АГ:

  1. Семейный анамнез ХЗП (например, поликистоз почек)
  2. Данные анамнеза о наличии ХЗП (в т.ч. эпизоды дизурии, макрогематурии), о злоупотреблении анальгетиками, НПВП
  3. Прием лекарственных препаратов, которые могут способствовать повышению АД (пероральные контрацептивы, вазоконстрикторные капли в нос, глюко- и минералокортикоиды, НПВП, эритропоэтин, циклоспорин)
  4. Прием амфетаминов, кофеина, лакрицы (солодка)
  5. Эпизоды потливости, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома)
  6. Эпизоды мышечной слабости и судорог (гиперальдостеронизм)
  7. Симптомы, заставляющие предположить возможность нарушения функции щитовидной железы

Оценка факторов сердечно-сосудистого риска:

  1. Наличие в индивидуальном или семейном анамнезе АГ, сердечно-сосудистых заболеваний, дислипидемии, сахарного диабета (полиурия, уровни глюкозы, антигипергликемические препараты)
  2. Курение
  3. Диетические привычки (поваренная соль, жидкость)
  4. Масса тела, ее недавняя динамика. Ожирение
  5. Объем физических нагрузок
  6. Храп, нарушения дыхания во сне (в т.ч. со слов партнера)
  7. Низкий вес при рождении
  8. Для женщин  перенесенные преэклампсии при беременности

Примечание: НПВП  нестероидные противовоспалительные препараты


Таблица 10. Особенности сбора анамнеза у больных с АГ (2 часть)

Данные о поражении органов-мишеней

и о сердечно-сосудистых заболеваниях:

  1. Головной мозг и глаза: головная боль, головокружения, нарушения зрения, двигательные нарушения, нарушения чувствительности, перенесенные транзиторные ишемические атаки / инсульты, процедуры каротидной реваскуляризации
  2. Сердце: боль в грудной клетке, одышка, отеки, синкопы, сердцебиения, нарушения ритма (особенно фибрилляция предсердий), перенесенные инфаркты миокарда, процедуры коронарной реваскуляризации
  3. Почки: жажда, полиурия, никтурия, макрогематурия
  4. Периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота, дистанция безболевой ходьбы, перенесенные процедуры периферической реваскуляризации
  5. Храп / хронические заболевания легких / апноэ во сне
  6. Когнитивная дисфункция

Данные о лечении АГ:

  1. Анти-гипертензивные препараты в настоящее время
  2. Анти-гипертензивные препараты в прошлом
  3. Данные о приверженности и не-приверженности к лечению
  4. Эффективность и побочные эффекты препаратов


Таблица 11. Особенности объективного исследования больных с АГ (поиск симптоматических АГ, поражения органов-мишеней, ожирения)

Поиск симптоматических АГ:

  1. Выявление при осмотре особенностей, типичных для синдрома Кушинга
  2. Кожные признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома)
  3. Пальпация увеличенных почек (поликистоз)
  4. При аускультации живота  шумы над проекциями почечных артерий (реноваскулярная АГ)
  5. При аускультации сердца и проекций крупных сосудов  шумы, характерные для коарктации аорты, иных поражений аорты (расслоение, аневризмы), поражений артерий верхних конечностей
  6. Ослабление пульса и снижение давления на бедренных артериях по сравнению с таковым на плечевых артериях (коарктация аорты, иные поражения аорты (расслоение, аневризмы), поражения артерий нижних конечностей)
  7. Значительная разница в уровнях АД, измеренного на правой и левой плечевых артериях  > 20 мм рт.ст. систолического АД и / или > 10 мм рт.ст. диастолического АД (коарктация аорты, стеноз подключичной артерии)

Поиск поражений органов-мишеней:

  1. Головной мозг: нарушения движения, нарушения чувствительности
  2. Сетчатка: нарушения на глазном дне
  3. Сердце: частота сердечных сокращений, верхушечный толчок, границы относительной сердечной тупости, 3-й и 4-й тоны сердца, шумы, нарушения ритма, хрипы в легких, периферические отеки
  4. Периферические артерии: отсутствие, снижение или асимметрия пульса, холодные конечности, ишемические изменения кожи
  5. Сонные артерии: систолические шумы

Оценка наличия ожирения:

  1. Рост и вес
  2. Подсчет индекса массы тела: вес / рост2 (кг / м2)
  3. Окружность талии измеряется в положении стоя на уровне посредине между нижним краем реберной дуги и гребнем подвздошной кости


Таблица 12. Лабораторные и инструментальные исследования при АГ

Рутинные исследования:

  1. Общий анализ крови
  2. Глюкоза плазмы натощак
  3. Общий холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности сыворотки
  4. Триглицериды сыворотки
  1. Натрий и калий сыворотки
  2. Мочевая кислота сыворотки
  3. Креатинин сыворотки, подсчет скорости клубочковой фильтрации
  4. Анализ мочи, тест на микроальбуминурию
  5. ЭКГ в 12 отведениях

Дополнительные исследования (с учетом данных анамнеза, объективного исследования и результатов рутинных исследований):

  1. Гликозилированный гемоглобин (если глюкоза плазмы 
  2. Натрий и калий мочи
  3. АМАД и МАДД
  4. Эхокардиография
  5. Холтеровское мониторирование ЭКГ
  6. Нагрузочные тесты для выявления коронарной ишемии
  1. Ультразвуковое исследование сонных артерий
  2. Ультразвуковое исследование периферических артерий, органов брюшной полости
  3. Оценка скорости распространения пульсовой волны
  4. Определение лодыжечно-плечевого индекса
  5. Осмотр глазного дна

Исследования, которые проводятся в условиях

специализированной помощи:

  1. Дальнейший поиск мозговых, сердечных, почечных и сосудистых поражений (при резистентной и осложненной АГ)
  2. Поиск причин симптоматических АГ, которые предполагаются с учетом данных анамнеза, объективного исследования и ранее проведенных обследований


Лечение АГ

Благоприятные эффекты контроля АД в пределах целевых уровней у лиц с АГ (по данным РКИ и мета-анализов).

Показано уменьшение сердечно-сосудистой смертности и частоты сердечно-сосудистых осложнений, менее выраженный эффект на общую смертность. Также отмечается отчетливое уменьшение риска развития хронической сердечной недостаточности.

Снижение риска инсультов на фоне антигипертензивной терапии более выражено, чем уменьшение риска коронарных осложнений. Так, снижение диастолического АД всего на 5-6 мм рт.ст. приводит к уменьшению риска развития инсульта в течение 5 лет приблизительно на 40%, а ишемической болезни сердца  примерно на 15%.

Чем более выражена степень снижения АД (в пределах целевых уровней), тем выше благоприятное действие на прогноз.

Перечисленные благоприятные эффекты показаны также у лиц пожилого возраста, в т.ч. у имеющих изолированную систолическую АГ. Благоприятные эффекты отмечены у больных разных этнических групп (в белокожих, чернокожих, азиатских популяциях и др).

Цели лечения АГ. Основная цель лечения АГ  это снижение сердечно-сосудистого риска, уменьшение риска развития ХСН и хронической почечной недостаточности. Благоприятные эффекты лечения должны быть соотнесены с риском, сопряженным с возможными осложнениями лечения. В лечебной тактике важно предусмотреть меры, направленные на коррекцию выявленных у больного потенциально корригируемых факторов сердечно-сосудистого риска, включая курение, дислипидемию, абдоминальное ожирение, сахарный диабет.

Целевые уровни АД, рекомендуемые экспертами Европы и США в ходе антигипертензивной терапии, представлены в табл.13. Для категории пожилых больных с АГ важно иметь в виду, что у них уровни АД обычно более значимо варьируют; что они более склонны к развитию эпизодов гипотензии (в т.ч. ортостатической, постуральной гипотензии). Выбор целевого уровня АД для конкретного больного должен быть индивидуальным.

Таблица 13. Целевые уровни АД для больных АГ

Категория пациентов

Целевое АД,

мм рт.ст.

Неосложненная АГ

< 140 / 90

АГ в сочетании с ИБС (в т.ч. у пост-инфарктных)

< 140 / 90

АГ после инсульта

< 140 / 90

АГ в сочетании с поражениями периферических артерий

< 140 / 90

АГ в сочетании с ХЗП (при протеинурии < 0,15 г/л)

< 140 / 90

АГ в сочетании с ХЗП (при протеинурии  0,15 г/л)

< 130 / 80 *

АГ в сочетании с сахарным диабетом 1 и 2 типа

< 140 / 85

АГ у беременных

110-129 / 65-79

АГ у больных в возрасте 65 лет и старше

Систолическое 140 – 150

АГ у ослабленных пожилых лиц

На усмотрение врача

Примечание. *  при невысоких уровнях «доказательной базы»

Не-фармакологическое лечение.

Перечисленные ниже изменения стиля жизни способствуют снижению АД и уменьшению сердечно-сосудистого риска:

  • Снижение массы тела для пациентов с ожирением (если индекс массы тела более 30 кг/м2). Показано, что у подобных пациентов стойкое уменьшение массы тела на 1 кг сопровождается снижением систолического АД на 1,5-3 мм рт.ст., диастолического АД  на 1-2 мм рт.ст.
  • Регулярные физические нагрузки на воздухе (для гемодинамически стабильного пациента  не менее 150  (а лучше  не менее 300) минут в неделю; у многих больных достаточно быстрой ходьбы на протяжении 30-45 минут ежедневно или не реже 5 раз в неделю). Изометрические нагрузки (например, подъем тяжестей) способствуют повышению АД, их желательно исключить.
  • Уменьшение употребления поваренной соли. Показано, что снижение потребляемой соли до 5,0 г/сут (столько ее содержится в 1/2  чайной ложки) ассоциируется со снижением систолического АД на 4-6 мм рт.ст., диастолического АД  на 2-3 мм рт.ст. Снижение АД вследствие уменьшения употребления соли более выражено у лиц пожилого возраста. В качестве достаточно действенной меры (способствующей снижению приема соли примерно на 30%) может быть использована рекомендация убрать со стола солонку.
  • Уменьшение употребления алкоголя.
  • Уменьшение употребления насыщенных жиров (жиров животного происхождения).
  • Увеличение употребления свежих фруктов и овощей (суммарно желательно около 300 г/сутки),
  • Прекращение курения.

Фармакологическое лечение

Фармакологическое лечение (табл. 14) требуется большинству больных с АГ, основная цель этого лечения  улучшение сердечно-сосудистого прогноза.

Таблица 14. Общие вопросы фармакологического лечения при АГ

Медикаментозная терапия АГ (в сочетании с не-медикаментозными лечебными подходами) при устойчивом поддержании уровней АД в пределах целевых значений способствует значительному улучшению сердечно-сосудистого (с уменьшением риска развития смертельных и не-смертельных мозговых инсультов и инфарктов миокарда), а такжепочечного прогноза (со снижением темпа прогрессии почечных поражений)

Лечение (немедикаментозное и медикаментозное) необходимо начинать как можно раньше и проводить его постоянно, как правило в течение всей жизни. Понятие «курсового лечения» к антигипертензивной терапии неприменимо

В соответствии с Рекомендациями по лечению АГ, представленными европейскими экспертами (ESC-ESH) в 2013г, изменились рекомендуемые подходы к началу лечения АГ у некоторых категорий больных:

  • Пожилым с АГ медикаментозную антигипертензивную терапию рекомендовано начинать при уровнях систолического АД  160 мм рт.ст. (I / A). Антигипертензивные препараты могут назначаться пожилым лицам в возрасте до 80 лет и при уровнях систолического АД в пределах 140-159 мм рт.ст., если они хорошо переносятся (IIb / C)
  • До получения дополнительных данных не рекомендовано начинать антигипертензивную терапию лицам с высоким нормальным АД – 130-139 / 85-89 мм рт.ст. (III / А). Эта рекомендация в первую очередь распространяется на лиц, не имеющих сопутствующих сердечно-сосудистых поражений.
  • Также пока не рекомендуется начинать антигипертензивную терапию умолодых лиц с изолированным повышением АД на плече. За ними следует тщательно наблюдать и изменить образ жизни (III / А).

В лечении больных с АГ наиболее часто используются 5 классов антигипертензивных препаратов: диуретики, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, сартаны, бета-адреноблокаторы. Для препаратов этих классов имеются крупные исследования, демонстрирующие их благоприятные эффекты на прогноз. Могут также применяться и иные классы антигипертензивных средств (относящиеся ко «второй линии»)

Широкое распространение имеет комбинированная антигипертензивная терапия (способствует повышению эффективности и безопасности лечения). Оправдано использование фиксированных комбинированных препаратов (улучшает «приверженность» пациента)

Предпочтение отдается антигипертензивным препаратам продленного действия (в т.ч. ретардным формам)

После назначения антигипертензивной терапии врач должен осмотреть больного не позднее, чем через 2 недели. При недостаточном снижении АД следует увеличить дозу препарата, или поменять препарат, или дополнительно назначить препарат иного фармакологического класса. В дальнейшем пациента следует регулярно осматривать (каждые 1-2 недели) пока не будет достигнут удовлетворительный контроль АД. После стабилизации АД осматривать больного следует каждые 3-6 месяцев(при удовлетворительном самочувствии).


Показано, что применение антигипертензивных препаратов у больных АГ в возрасте как до 80, так и 80 лет сопровождается улучшением сердечно-сосудистого прогноза. Адекватное фармакологическое лечение АГ не оказывает неблагоприятного действия на когнитивную функцию у пожилых больных, не повышает риск развития деменции; более того, оно, вероятно, может такой риск снижать.

Лечение должно начинаться с малых доз, которые постепенно при необходимости можно повышать. Весьма желателен выбор препаратов с суточной продолжительностью действия.

В таблицах 15 – 20 представлены классификации различных антигипертензивных препаратов  и современные взгляды на их место в лечении АГ.

Таблица 15. Диуретики в лечении АГ

Название

Дозы (мг/сут)

Кратность приема

Примечания

Тиазидовые диуретики

Гидрохлоро-тиазид

12,5-50

1

Более эффективны в лечении АГ, чем петлевые диуретики, за исключением больных с уровнем креатинина сыворотки >177 мкмоль/л

Тиазидоподобные диуретики

Хлорталидон

Индапамид-ретард

12,5-25

1,5

1

1

Обладают значительным объемом данных «доказательной медицины» об улучшении прогноза при АГ

Петлевые диуретики

Торасемид

Фуросемид

2,5-10

20-80

1-2

1-2

При лечении больных со сниженной функцией почек или с хронической сердечной недостаточностью могут применяться более высокие дозы

Калийсберегающие диуретики

Спиронолактон

Эплеренон

Амилорид

Триамтерен

25-50

25-50

5-10

50-100

1-2

2

1-2

1-2


Спиронолактон и эплеренон – антагонисты альдостерона

Все калий-сберегающие не применять при уровнях креатинина сыворотки крови > 220 мкмоль/л

Место диуретиков при АГ в 2014 г.:

  • Сохраняют позиции одного из ведущих классов анти-АГ препаратов
  • Наиболее дешевы
  • Усиливают антигипертензивный эффект любых анти-АГ препаратов
  • Ожидается расширение позиций хлорталидона и индапамида. В сравнении с гидрохлоротиазидом эти препараты (1) имеют более сильный или сравнимый антигипертензивный эффект; (2) показывают значительно меньше метаболических побочных эффектов; (3) обладают благоприятными плейотропными эффектами; (4) обладают доказательствами благоприятного влияния на сердечно-сосудистый прогноз
  • Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (антагонисты альдостерона) спиронолактон и эплеренон  находят применение в лечении резистентной АГ (в качестве 4 препарата, например в добавление к блокатору ренин-ангиотензиновой системы диуретику блокатору кальциевых каналов)  при отсутствии гиперкалиемии и при СКФ >30-60 мл/мин. Кроме того, они используются в лечении АГ при первичном гиперальдостеронизме (имеется у 10% среди общего количества больных с АГ  N Kaplan, 2010)
  • Немалой части больных с АГ для достижения целевого АД может требоваться более 1 диуретика (так называемая «концепция последовательной блокады нефрона»), например, (1) хлорталидон антагонист альдостерона; (2) гидрохлоротиазид антагонист альдостерона триамтерен; (3) петлевой диуретик антагонист альдостерона амилорид.


Таблица 16. Блокаторы кальциевых каналов (БКК, антагонисты кальция) при АГ

Название

Дозы (мг/сут)

Кратность приема

Примечания

Дигидропиридиновые производные

Амлодипин

Лацидипин

Лерканидипин

Фелодипин

Нифедипин продленного действия

2,5-10

2-4

10-40

2,5-20

20-90

1

1-2

1

1-2

1-2

Дигидропиридиновые препараты имеют более выраженный вазодилатирующий эффект, чем не-дигидропиридиновые. Могут вызывать головную боль, головокружение, покраснение лица, тахикардию, периферические отеки

Недигидропиридиновые производные (ЧСС-снижающие БКК)

Верапамил продленного действия

Дилтиазем продленного действия

120-480



120-540

1-2



1-2

Блокируют кальциевые каналы в синусовом и атрио-вентрикулярном узлах, вследствие чего могут вызывать брадикардию, А-В блокаду. Противопоказаны при снижении систолической функции ЛЖ

Место блокаторов кальциевых каналов при АГ в 2014 г.:

  • Широко применяются при АГ в целом, в особенности при сочетании АГ с хронической ИБС, вазоспастическими нарушениями, наджелудочковыми нарушениями ритма, хроническим заболеванием почек
  • Среди препаратов этого класса в последние годы отмечается выраженное доминирование дигидропиридиновых препаратов, а среди них  Амлодипина
  • Добавление Амлодипина к ингибитору АПФ или сартану при ХЗП приводит к значительному усилению ренопротекции. Но изолированное применение дигидропиридина (без блокатора ренин-ангиотензиновой системы) при ХЗП считается нежелательным
  • БКК усиливают натрийурез, вследствие чего их применение оправдано при соле-чувствительной АГ
  • При резистентной АГ в качестве 5-6 шага эксперты США считают возможным использование комбинации дигидропиридинового и не-дигидропиридинового БКК


Таблица 17. Ингибиторы АПФ в лечении АГ

Название

Дозы (мг/сут)

Кратность приема

Примечания

Зофеноприл

Каптоприл

Квинаприл

Лизиноприл

Моэксиприл

Периндоприл

Рамиприл

Спираприл

Трандолаприл

Фозиноприл

Эналаприл

30-60

25-100

10-80

10-40

7,5-30

5-10

2,5-20

6

1-4

10-40

5-40

1

2-3

1-2

1-2

1

1

1-2

1

1

1-2

2

Могут вызывать гиперкалиемию у лиц со сниженной функцией почек, а также у тех, кто одновременно принимает калий-сберегающие диуретики. У лиц с креатинином сыворотки крови >220 мкмоль/л дозу ингибиторов АПФ следует уменьшить

Место ингибиторов АПФ при АГ в 2014 г.:

  • Широко применяются в лечении больных АГ, ишемической болезнью сердца (как при острых, так и при хронических ее формах), хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, ХЗП
  • Обладают огромной «доказательной базой» по разноплановой органопротекции (вазо-, кардио-, рено-, церебропротекции), по улучшению сердечно-сосудистого прогноза у больных с перечисленными выше состояниями
  • У 10-15% лиц, получающих ингибиторы АПФ, может развиваться кашель (что рассматривается экспертами как «побочный эффект класса»)
  • В лечении АГ получили распространение различные фиксированные комбинации ингибиторов АПФ (с диуретиками, БКК)


Таблица 18. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны) при АГ

Название

Дозы (мг/сут)

Кратность приема

Азилсартан

Валсартан

Ирбесартан

Кандесартан

Лосартан

Олмесартан

Телмисартан

Эпросартан

40-80

80-320

150-300

8-32

50-100

20-40

40-80

400-800

1

1-2

1

1

1-2

1

1

1-2

Место сартанов при АГ в 2014 г.:

  • В течение последних лет существенно расширяется применение этого класса при АГ, в т.ч. как препаратов для первого назначения
  • Имеют плацебо-подобную переносимость.
  • Высоко безопасны (в том числе, не увеличивают онкологический риск)
  • В той же мере, что и ингибиторы АПФ, снижают риск развития инфаркта миокарда.
  • Обладают доказанной разноплановой органопротекцией,  свидетельствами улучшения сердечно-сосудистого, цереброваскулярного и почечного прогноза.
  • В сочетании с амлодипином, как и ингибиторы АПФ, способствуют уменьшению периферических отеков
  • При АГ широко используются в 2- и 3- компонентных фиксированных комбинациях (сартан тиазидный диуретик блокатор кальциевых каналов)
  • Могут назначаться «впереди ингибиторов АПФ» при (1) неосложненной АГ; (2) АГ у больных сахарным диабетом 2 типа при наличии диабетической нефропатии
  • Применяются «при непереносимости ингибиторов АПФ» при (1) ишемической болезни сердца; (2) хронической сердечной недостаточности; (3) сахарном диабете 2 типа без поражения почек; (4) сахарном диабете 1 типа независимо от наличия поражения почек. Место сартанов «при непереносимости ингибиторов АПФ» при перечисленных состояниях связано не с тем, что они по сравнению с ингибиторами АПФ обеспечивают меньший уровень органопротекции, но  лишь с тем, что сартаны у подобных больных менее изучены (имеют меньший объем данных «доказательной медицины»)


Таблица 19. Бета-адреноблокаторы при АГ

Название

Дозы (мг/сут)

Кратность приема

Кардиоселективные

Атенолол

Бетаксолол

Бисопролол

Метопролол

Небиволол

25-100

5-20

2,5-10

50-200

2,5-10

1-2

1

1

2

1

Некардиоселективные

Пропранолол

Карведилол *

Лабеталол *

20-240

12,5-50

200-1200

2-3

1-2

2

Место бета-адреноблокаторов при АГ в 2014 г.:

  • Бета-адреноблокаторы сохраняют позиции одного из ведущих классов лекарственных препаратов в лечении АГ
  • Их выбор в особенности оправдан у лиц, перенесших инфаркт миокарда, имеющих стенокардию, хроническую сердечную недостаточность, нарушения ритма сердца, хроническое заболевание почек
  • Они представляют эффективный антигипертензивный подход также у лиц (1) молодого и среднего возраста; (2) с признаками гиперсимпатикотонии (тахикардия, гиперкинетический гемодинамический синдром); (3) гипертиреоз; (4) мигрень; (5) глаукому
  • Применение бета-адреноблокаторов в лечении АГ вполне оправдано у пожилых лиц, если имеются показания к «вторичной профилактике» сердечно-сосудистых заболеваний (т.е. сопутствующие ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность). Их место для «первичной профилактики» у пожилых менее ясно
  • Бета-адреноблокаторы снижают активность как симпатической нервной системы, так и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
  • Вазодилатирующие бета-адреноблокаторы (карведилол, небиволол), как и ингибиторы АПФ и сартаны, снижают центральное аортальное давление в большей степени, чем брахиальное давление. Карведилол и небиволол обладают менее выраженными метаболическими побочными эффектами в сравнении с другими представителями бета-адреноблокаторов, ввиду чего рассматриваются как препараты выбора для лиц с сахарным диабетом, которым показано применение бета-адреноблокаторов
  • Как и ингибиторы АПФ и сартаны, все бета-адреноблокаторы в меньшей степени снижают АД у лиц с черным цветом кожи (в то же время, блокаторы кальциевых каналов и диуретики у них более эффективны)

Примечания: * – препараты с альфа-адреноблокирующей активностью


Таблица 20. Антигипертензивные препараты «второй линии»

Название

Дозы (мг/сут)

Кратность приема

Альфа1-адреноблокаторы

Доксазозин *

Празозин *

1-16

1-20

1

2-3

Агонисты альфа-рецепторов центрального действия

Клонидин

Метилдопа

0,075-0,9

250-2000

2-4

2

Агонисты имидазолиновых рецепторов

Моксонидин

0,2-0,6

1

Прямые ингибиторы ренина

Алискирен

150-300

1

Место препаратов «второй линии» при АГ в 2014 г.:

  • Эти препараты обладают достаточным по выраженности антигипертензивным эффектом. Кроме того, ряду из них присущи дополнительные благоприятные свойства (например, метаболическая нейтральность или даже позитивные эффекты на липидный и гликемический профиль). Однако ввиду отсутствия данных представительных рандомизированных исследований о благоприятном влиянии на сердечно-сосудистый прогноз, эти средства в лечении АГ обычно занимают вспомогательную позицию (применяются в качестве дополнения к основным классам антигипертензивных препаратов)
  • Альфа1-адреноблокаторы более широкое применение находят у лиц с АГ, имеющих аденому предстательной железы
  • Применение клофелина ограничено его известными побочными эффектами (седация, сухость во рту)
  • Метилдофа является препаратом выбора в лечении АГ при беременности
  • Моксонидин преимущественно может использоваться в комбинированном антигипертензивном лечении у лиц с АГ и сопутствующими сахарным диабетом, метаболическим синдромом, а также при сниженной функции почек
  • Алискирен в настоящее время применяется главным образом в лечении неосложненной АГ. Его не следует комбинировать с ингибиторами АПФ и сартанами

Примечание. * – могут вызывать ортостатическую гипотензию.


У лиц с АГ в целом (и у пожилых больных, в частности) могут быть использованы любые из перечисленных 5 классов базисных антигипертензивных средств.β-адреноблокаторы не рассматриваются сейчас как антигипертензивные средства выбора для пожилых пациентов с неосложненной АГ, однако они должны быть назначены лицам, перенесшим инфаркт миокарда (особенно в течение ближайших 1-3 лет), а также у тех, кто имеет сопутствующую хроническую сердечную недостаточность.

В таблице 21 представлены рекомендованные экспертами ESC-ESH в 2013 г. подходы к выбору анти-гипертензивных препаратов при наличии сопутствующих состояний. Таблица 22 суммирует противопоказания к использованию различных классов антигипертензивных препаратов.

Таблица 21. Выбор антигипертензивных препаратов при отдельных сопутствующих состояниях.

Сопутствующее состояние

Препараты

Бессиптомные поражения:

Гипертрофия левого желудочка

Бессимптомный атеросклероз

Микроальбуминурия

Снижение функции почек

Ингибитор АПФ, БКК *, сартан

БКК, ингибитор АПФ

Ингибитор АПФ, сартан

Ингибитор АПФ, сартан

Клинически-выраженные сопутствующие поражения:

Инсульт в анамнезе


Инфаркт миокарда в анамнезе

Стенокардия

Хроническая сердечная недостаточность

Аневризма аорты

Фибрилляция предсердий (для предупреждения эпизодов)

Фибрилляция предсердий (для контроля частоты ритма желудочков)

Явная протеинурия, терминальная стадия заболеваний почек (диализ)

Поражение периферических артерий

Любой препарат, эффективно снижающий АД

β-АБ, ингибитор АПФ, сартан

β-АБ, БКК

Диуретик, β-АБ, ингибитор АПФ, сартан, антагонист альдостерона

β-АБ

Сартан, ингибитор АПФ, β-АБ, антагонист альдостерона

β-АБ, не-дигидропиридиновый БКК


Ингибитор АПФ, сартан


Ингибитор АПФ, БКК

Прочие:

Изолированная систолическая АГ (у пожилых)

Метаболический синдром

Сахарный диабет

Беременность

Лица с черным цветом кожи

Диуретик, БКК


Ингибитор АПФ, сартан, БКК

Ингибитор АПФ, сартан

Метилдофа, β-АБ, БКК

Диуретик, БКК


Таблица 22. Противопоказания к использованию антигипертензивных препаратов

Препарат

Абсолютные

противопоказания

Относительные

противопоказания

Тиазидовые

диуретики

Подагра

Метаболический синдром

Нарушение толерантности к глюкозе

Беременность

Гиперкальциемия

Гипокалиемия

Бета-адреноблокаторы

Бронхиальная астма

Атрио-вентрикулярная блокада (2-3 степени)

Метаболический синдром

Нарушение толерантности к глюкозе

Высокая физическая активность

Хроническое обструктивное заболевание легких (кроме небиволола и карведилола)

Блокаторы кальциевых каналов

(дигидро-пиридиновые)


Тахиартимии

Фракция изгнания левого желудочка < 40% (кроме амлодипина и фелодипина)

Блокаторы кальциевых каналов

(верапамил,

дилтиазем)

Атрио-вентрикулярная блокада (2-3 степени, трифасцикулярная)

Фракция изгнания левого желудочка < 40%


Ингибиторы АПФ

Беременность

Ангионевротический отек

Гиперкалиемия

2-сторонний стеноз почечных артерий

Женщины детородного возраста

Сартаны

Беременность

Гиперкалиемия

2-сторонний стеноз почечных артерий

Женщины детородного возраста

Антагонисты

минералокортикоидных рецепторов

СКФ < 30 мл/мин

Гиперкалиемия



Выбор лечебной тактики:

монотерапия или комбинированная антигипертензивная терапия?

На рисунках 2 и 3 представлены подходы к выбору лечебной тактики при АГ, рекомендованные соответственно, экспертами Европы, 2013г. и США, 2013г.

1408299120_img2

Рис. 2. Подходы к выбору монотерапии или комбинированной терапии при АГ ESC-ESH, 2013.

 

1408299139_img3

 

Рис. 3. Подходы к выбору лечебной тактики при АГ, США, 2013; ТД  тиазидовый диуретик; ХСН  хроническая сердечная недостаточность; СД – сахарный диабет; ХЗП  хроническое заболевание почек


Многим больным уже на начальном этапе лечения может быть назначена комбинированная антигипертензивная терапия двумя препаратами. На рисунке4 представлены рекомендованные экспертами ESC-ESH в 2013 г. комбинации антигипертензивных препаратов. При необходимости используют трехкомпонентную антигипертензивную терапию (обычно это  блокатор кальциевых каналов тиазидовый диуретик ингибитор АПФ / сартан). Не рекомендуется комбинировать ингибитор АПФ с сартаном.

При наличии у больного высокого или очень высокого уровня дополнительного сердечно-сосудистого риска в лечебную стратегию должны быть включеныстатин (например аторвастатин в дозе 10 мг/сут, при наличии сопутствующей ИБС доза должна быть выше) и аспирин (75-100 мг/сут, после достижения контроля АД, после еды вечером)  при переносимости и отсутствии противопоказаний, на постоянный прием. Основная цель назначения статина и аспирина в этом случае  уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений.

 

1408299157_img4

 

Рис. 4 Комбинации антигипертензивных препаратов. Комбинации, указанные зеленой сплошной линией (буква «а»), являются предпочтительными (рациональными); зеленой прерывистой линией (буква «b»)  также рациональными, но с некоторыми ограничениями; черной прерывистой (буква «с») возможными, но менее изученными; красной линией (буква «d») отмечена не рекомендованная комбинация.


Плохо контролируемая и резистентная АГ.

Понятия «плохо контролируемая» и «резистентная» АГ не являются синонимами. В таблице 23 представлены причины плохого (недостаточного) контроля АД.

Понятием «Резистентная АГ» обозначают случаи, когда уровни АД удерживаются выше целевых, несмотря на то, что пациент (1) придерживается рекомендаций по изменению стиля жизни (в т.ч. по органичению поваренной соли); (2) принимает 3 класса хорошо сочетающихся между собой антигипертензивных препаратов в полных дозах; (3) один из этих 3 классов препаратов является диуретиком. Распространенность резистентной АГ среди всех лиц с АГ в США составляет около 9%.

В случае если предполагается наличие резистентной АГ, на начальном этапе необходимо проверить приверженность больного к лечению и адекватность выполнения им рекомендаций по изменению стиля жизни. Также необходимы поиск и лечение симптоматических АГ.

Если принято решение об использовании 4-компонентной антигипертензивной терапии, то можно к уже применяемой комбинации, включающей блокатор кальциевых каналов, тиазидовый или тиазидоподобный диуретик и ингибитор АПФ или сартан добавить: (1) антагонист альдостерона (эплеренон или спиронолактон в небольшой дозе  25 мг/сут), с учетом важной роли гиперальдостеронизма, в т.ч. субклинического, в развитии резистентной АГ; (2) петлевой диуретик (фуросемид или торасемид), обычно у больных с сопутствующим ХЗП; (3) калий-сберегающий диуретик, не относящийся к антагонистам альдостерона (триамтерен или амилорид), в части случаев они также могут быть эффективны при резистентной АГ; (4) другой блокатор кальциевых каналов(если ранее был назначен дигидропиридиновый, то добавить не-дигидропиридиновый и наоборот); (5) препарат центрального действия (моксонидин или урапидил) и/или α-адреноблокатор (доксазозин, особенно у лиц с аденомой предстательной железы); (6) нитрат (изосорбида динитрат или мононитрат).

Таблица 23. Причины плохо контролируемой АГ

Факторы, зависящие от больного:

Не-приверженность:

  • Низкий уровень информированности
  • Высокая стоимость препаратов
  • Сложный лекарственный режим
  • Побочные эффекты лечения
  • Плохие отношения с врачом
  • Отсутствие социальной поддержки

Связанные с системой здравоохранения:

  • Отсутствие медицинской страховки
  • Отсутствие постоянного наблюдения

Высокая распространенность АГ в отдельных группах больных:

  • Пожилой возраст
  • Лица с ожирением

Резистентная АГ (нечасто)

Симптоматические АГ

Факторы, зависящие от врача:

Недостаточная информированность о современных Рекомендациях:

  • Нет информации о целевых уровнях АД
  • Нет информации об изолированной систолической АГ

Чрезмерная приверженность к монотерапии

Чрезмерная надежда на приверженность.

  • «Врачу следует отчетливо представлять себе, что большинство больных с хроническими заболеваниями имеют низкую приверженность к длительному лечению. Наша задача  постоянно и регулярно, доброжелательно и понятным образом разъяснять необходимость длительного лечения АГ, хронической ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности…»
  • «Есть три основных причины резистентной АГ. Это: (1) не-приверженность; (2) не-приверженность; и (3) не-приверженность» (Гипербола фразы понятна и вполне оправдана !)

Несогласие с современными Рекомендациями:

  • В вопросе об изолированной систолической АГ
  • Опасения в отношении J-кривой

Вера в то, что офисное АД всегда выше домашнего

Нежелание лечить «бессимптомное состояние»

Отсутствие времени на визите


В качестве компонента комбинированной антигипертензивной терапии может быть также использован прямой ингибитор ренина алискирен (если нет дополнительного высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска  см. табл.3). Не следует сочетать алискирен с ингибиторами АПФ или сартанами.

При необходимости может быть использовано лечение, включающее более 4 антигипертензивных препаратов, однако следует иметь в виду что в этом случае (1) какие-либо определенные рекомендации, кроме перечисленных выше, по созданию столь сложных лечебных программ отсутствуют, дальнейший выбор лечения основывается преимущественно на опыте врача, и (2) дополнительно возрастает риск лекарственных взаимодействий и развития эпизодов гипотензии.

В последнее время в лечении резистентной АГ находят применение инвазивные лечебные процедуры (катетерная почечная денервация; имплантация устройств, активирующих каротидные адренорецепторы).

Направление больного на консультацию к специалисту.

Значительная часть больных с АГ могут находиться под наблюдением семейного врача / врача общей практики. Направление больного на консультацию к специалисту (кардиологу, нефрологу и др) оправдано, если: (1) у больного на фоне имеющейся АГ развиваются такие осложнения, как сердечная недостаточность или снижение функции почек; (2) имеет место недостаточный ответ на применение комбинированной антигипертензивной терапии, включающей 3 и более классов антигипертензивных препаратов; (3) имеются значимые побочные эффекты лечения; (4) есть сомнения в соотношении польза / риск лечения для конкретного больного.

Наблюдение за больным с АГ.

  • Для достижения целевых цифр АД при АГ требуются неоднократные визиты к врачу с целью своевременного изменения лечения (включая титрование доз препаратов). При наличии у больного (например, пожилого возраста) затруднений с передвижением могут требоваться визиты врача / медсестры на дому.
  • После достижения целевого АД частота визитов может быть значительно уменьшена; их кратность на этом этапе может составлять примерно 1 раз в 6 месяцев. Цели визита: (1) проверка приверженности к лечению; (2) оценка побочных эффектов, включая ортостатическую гипотензию; (3) проведение беседы с разъяснением полезности антигипертензивной терапии для здоровья и поощрением больного к продолжению лечения.
  • При длительном наблюдении за больным также необходимо проверять,насколько взяты под контроль такие модифицируемые факторы сердечно-сосудистого риска, как дислипидемия, диабет, курение и т.д.; следует повторно обсуждать с больным вопросы диеты и изменений стиля жизни.
  • Ежегодно рекомендуется контролировать состояние функции почек и регистрировать электрокардиограмму с целью оценки состояния органов-мишеней при АГ. Больным, получающим комбинации ингибиторов АПФ или сартанов с антагонистами альдостерона требуется 1 раз в 3-6 месяцев контролировать состояние функции почек и уровни электролитов крови.
  • Лечение АГ обычно постоянное и продолжается пожизненно.


Повышение приверженности пациентов к лечению при АГ.

  • Информировать больного о риске, связанном с наличием АГ и облагоприятном влиянии эффективного лечения на этот риск.
  • Инструкции по лечению АГ должны быть письменными и устными, максимально простыми, изложенными понятным для больного языком.
  • Лечебные рекомендации должны быть подобраны в соответствии с особенностями стиля жизни пациента.
  • Желательно упростить схему лечения путем максимального уменьшения количества применяемых лекарственных средств (для этого можно использовать комбинированные антигипертензивные препараты).
  • К обсуждению информации о заболевании и о планах по лечению может быть целесообразно привлечь родственников больного (и лиц, обеспечивающих уход за ним).
  • Во многих случаях полезно рекомендовать контроль АД на дому (в т.ч. самоконтроль).
  • При визитах обязательно контролировать побочные эффекты препаратов и соответственно изменять лечебные рекомендации.
  • Для облегчения выполнения лечебного режима препараты удобно раскладывать в разделенные по периодам приема пластмассовые контейнеры («утро  день  вечер» и др.); также применимы блистеры с календарной упаковкой (для препаратов однократного в сутки приема); в целях напоминания больному о времени приема препаратов можно использовать сигнал будильника (установленного в мобильном телефоне ежесуточно на определенное время).

Типичные проблемы, которые могут возникнуть при лечении пожилого больного с АГ.

  • Ограничение поваренной соли в рационе у пожилых реализовать может быть сложнее, чем у более молодых пациентов ввиду (1) связанного с возрастом ослабления интенсивности вкусовых ощущений и (2) усложнения (из-за меньшей мобильности) приобретения свежих продуктов и приготовления пищи.
  • Рекомендации по ограничению калоража пищи и снижению массы тела часто оказываются неуспешными.
  • Наличие у больного сопутствующих заболеваний может препятствовать назначению некоторых лекарственных препаратов.
  • Значительно снижают приверженность к лечению когнитивные нарушения.
  • Необходимость применения многокомпонентного медикаментозного лечения увеличивает риск развития взаимодействий между лекарственными препаратами, возникновения побочных эффектов, снижения приверженности.
  • Имеется повышенный риск развития эпизодов гипотензии (в т.ч. гипотензии после еды  «пост-прандиальной», ортостатической гипотензии). Это увеличивает вероятность падений (и возможных переломов).

Условные сокращения:

АГ  артериальная гипертензия

АД  артериальное давление

АПФ  ангиотензин-превращающий фермент

БКК  блокаторы кальциевых каналов

β-АБ  β-адреноблокаторы

СМАД  суточное мониторирование АД

СКФ  скорость клубочковой фильтрации

ХЗП  хроническое заболевание почек


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ


  1. Сиренко Ю. Н. Гипертоническая болезнь и артериальные гипертензии / Ю. Н. Сиренко.  Донецк:Издательский дом Заславский, 2011.  352 с.
  2. AHA/ACC Guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk [Электронный ресурс] / R.H. Eckel, J.M. Jakicic, J.D. Ard [et al.] // Circulation.  2013.  46 р.  Режим доступа к журн.:http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437740.48606.d1. full.pdf.
  3. Campos-Outcalt D. The new cardiovascular disease prevention guidelines: what you need to know / D. Campos-Outcalt // J. Fam. Pract.  2014.  Vol. 63, № 2.  P. 89-93.
  4. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community: a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension [Электронный ресурс] / M.A. Weber, E.L. Schiffrin, W.B. White [et al.] // J. Clin. Hypertens.  2013.  Режим доступа к журн.: http://www.ash-us.org/documents/ASH_ISH-Guidelines_2013.pdf.
  5. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz [et al.] // J. Hypertens.  2013.  Vol. 31.  P.12811357.
  6. Evidence-Based guideline for the management of high blood pressure in adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) [Электронный ресурс] / Р.А. James, S. Oparil, B.L. Carter [et al.] // J. Amer. Med. Ass.  2014.  Режим доступа к журн.:http://circ.ahajournals.org/content/124/18/2020.full.
  7. Ruilope L. M. Long-term adherence to therapy: the clue to prevent hypertension consequences / L. M. Ruilope // Eur. Heart J.  2013.  Vol.34.  P.2931-2932.

 

Тестовый контроль

Вопрос 1: Больной Н., 55 лет, шахтер, жалуется на головную боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами. Из анамнеза известно, что около 10 лет отмечает повышение АД, курит около 30 лет, до 2 пачек в сутки, злоупотребляет соленой и острой едой. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Индекс массы тела 26 кг/м2, левая граница относительной сердечной тупости смещена влево на 1,5 см, деятельность сердца ритмичная, акцент ІІ тона над аортой, АД 180/100 мм. рт. ст., ЧСС 88 в мин.  На глазном дне выраженное сужение артериол ( артериоло-венозное отношение 1:3). Какие факторы риска есть у пациента?

Вопрос 2: Больной С., 64 лет, более 20 лет страдает АГ, АД сейчас 180 / 110 мм рт.ст., 6 месяцев назад перенес инфаркт миокарда. Какие уровни АД должны быть достигнуты у данного пациента?

Вопрос 3: Больной 19 лет, впервые обратился к врачу с жалобами на постоянную головную боль, тошноту, плохой сон в течении недели, отеки на ногах, уменьшение количества мочи. Две недели назад перенес ангину, принимал амоксицилин. У матери гипертоническая болезнь. Не курит. Объективно: отеки на лице, кожа и слизистые оболочки умеренно бледные, АД 160/100 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы, деятельность сердца ритмичная, ЧСС 100 в мин. На верхушке выслушивается систолический шум. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин. Анализ крови без патологии, анализ мочи: белок 2,5 г/л, измененные эритроциты ½ в поле зрения, большое количество зернистых и эритроцитарных цилиндров в препарате. ЭКГ: синусовая тахикардия. Какие инструментальные обследования необходимо назначить пациенту?

Вопрос 4: Больной К., 61 г., бухгалтер, жалуется на головную боль, головокружение. Курит. Употребляет большое количество поваренной соли. Объективно: состояние относительно удовлетворительное, деятельность сердца ритмичная, акцент ІІ тона на аорте. АД 180/100 мм рт.ст. ЧСС 88 в мин. Из анамнеза –известно, что страдает аденомой простаты І степени. ИМТ 30,1 кг/м2. Какие немедикаментозные рекомендации необходимо дать больному?

Вопрос 5: У больного 42 лет, при визите к семейному врач по поводу ОРВИ впервые зафиксированы цифры АД 145/90 мм рт. ст. Какова Ваша дальнейшая тактика?

Вопрос 6: Измерение АД в домашних условиях не показано при:

Вопрос 7: Больной П., 43 лет, имеет АГ 2 степени, нуждается в приеме 3 анти-гипертензивных препаратов. Какая «тройная» комбинация подходит для длительного приема?

Вопрос 8: Больная Н, 58 лет, страдает АГ 2 степени и сахарным диабетом 2 типа. Получает адекватную антигипертензивную и гипогликемическую терапию (периндоприл, индапамид, амлодипин, метформин). Какой класс препаратов ей нужно дополнительно назначить для снижения сердечно-сосудистого риска :

Вопрос 9: Больная М., 49 лет, болеет АГ 2 степени, получает ингибитор АПФ блокатор кальциевых каналов тиазидоподобный диуретик. Развился сухой кашель (предположительно – побочный эффект ингибитора АПФ). Какая ваша лечебная тактика?

Вопрос 10: Резистентная АГ – это АГ, при которой целевых уровней АД (обычно <140/90 мм рт.ст.) не удается достичь несмотря на то, что больной: