Острые риниты являются наиболее часто встречающимися заболеваниями как у детей, так и у взрослых. Возбудителями острого инфекционного ринита могут быть вирусы, микробы и их ассоциации и др. Инфицирование респираторного эпителия начинается, когда патоген вступает в контакт с эпителиальными клетками и тканями. Слизистую оболочку носа поражают преимущественно риновирусы. Однако любой вирус, обладающий эпителиотропностью, способен вызывать респираторную инфекцию и острый ринит.

Патогенез острого инфекционного ринита определяется адекватностью местных иммунных реакций. Неспецифические факторы надэпителиального слоя представлены секреторными антителами IgA и IgM, которые препятствуют адгезии инфекционного возбудителя к эпителиальным клеткам. Внутриклеточную репродукцию вируса ограничивают интерфероны (альфа, бета, гамма). Защитные механизмы, направленные на элиминацию патогенов, уже проникших в эпителиальную клетку, осуществляются за счет ее разрушения цитотоксическими лимфоцитами, антителами и др. В процессе выздоровления происходит образование специфических антител, иммунных комплексов, сенсибилизация цитотоксических лимфоцитов и макрофагов, активация нейтрофилов, которые обеспечивают выведение патогенов со слизистой оболочки носа. Неадекватные специфические иммунные реакции формируют затяжное течение ринита и его хронизацию. Анатомическая и функциональная общность полости носа и околоносовых пазух способствует одновременному вовлечению в воспалительный процесс этих областей, поэтому многие авторы используют термин «риносинусит». Так в EPOS 2012 риносинусит (РС) у взрослых определяют как воспаление носа и околоносовых пазух, характеризующееся двумя или более симптомами, один из которых затруднение носового дыхания/заложенность носа или выделения из носа (наружу, в носоглотку); другие симптомы – боль/давление в области лица, снижение или потеря обоняния. Эндоскопическими признаками РС являются наличие полипов носа и/или слизисто-гнойные выделения преимущественно из среднего носового хода и/или отек/набухание слизистой оболочки преимущественно в среднем носовом ходе. КТ-признаки заболевания: изменения слизистой оболочки остиомеатального комплекса и/ или околоносовых пазух.

РС у детей отличается от такового у взрослых наличием кашля, как одного из симптомов. По длительности РС делят на острый и хронический. Острый РС: длительность <12 недель; полное исчезновение симптомов. Острый РС может возникнуть один или несколько раз за определенный период времени. Это обычно проявляется в виде эпизодов заболевания в течение одного года, но может наблюдаться и полное разрешение симптомов между эпизодами болезни, что является критерием рецидивирующего острого РС. Обычная простуда/острый вирусный риносинусит характеризуется длительностью симптомов заболевания менее 10 дней. Острый поствирусный риносинусит наблюдается при усилении симптомов заболевания после 5-го дня или сохранении симптомов более 10 дней, но с общей продолжительностью менее 12 недель. Острый бактериальный РС ставят при наличии как минимум трех из нижеперечисленных симптомов:

• окрашенные выделения (больше с одной стороны) и/или гнойный секрет в полости носа;

• выраженная боль в области лица (больше с одной стороны);

• лихорадка (>38^o С);

• повышение СОЭ, СРБ (С-реактивного белка);

• «две волны» (т. е. ухудшение состояния после исходно более легкой фазы заболевания).

РС определяют как хронический при сохранении симптомов ≥12 недель, без полного исчезновения симптомов, при повторных обострениях.

Аллергический ринит (АР) – это хроническое заболевание, в основе которого лежит воспалительная IgE-опосредованная реакция, вызванная попаданием аллергенов на слизистую оболочку полости носа. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах, распространенность сезонного аллергического ринита колеблется от 1% до 40%, круглогодичного – от 1% до 18%.

АР проявляется четырьмя основными симптомами: выделениями из носа, затруднением носового дыхания, чиханьем и жжением в полости носа, которые носят обратимый характер и способны к обратному развитию после прекращения экспозиции аллергенов или под воздействием лечения. В результате постоянно затрудненного носового дыхания к основным симптомам может присоединяться головная боль, неприятное ощущение стекания отделяемого по задней стенке глотки, изменение тембра голоса. Симптомы ринита нередко становятся еще более мучительными в ночное время, нарушая нормальный сон. Больные АР в 1,8 раза чаще страдают расстройствами дыхания во сне (храп, синдром обструктивного апноэ) по сравнению с лицами с нормальным носовым дыханием. Важность данной проблемы обусловлена еще и тем, что АР тесно связан с такими весьма распространенными заболеваниями, как острый и хронический риносинусит, аллергический конъюнктивит а также, АР является одним из факторов риска развития бронхиальной астмы.

Патогенез АР является классическим примером IgE-опосредованной аллергической реакции первого типа. Сенсибилизированный человек готов к развитию аллергического воспаления, т.е. к появлению симптомов в результате повторной экспозиции аллергена, в ответ на контакт с которым ранее образовались специфические антитела. Главными участниками аллергического воспаления в слизистой оболочке носа являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, а также базофилы, дендритические и эндотелиальные клетки. Участие этих клеток определяет раннюю, а затем и позднюю фазы аллергической реакции.

Слизистая оболочка обладает распознающим аллергены механизмом за счет фиксации аллерген-специфического IgE на его высоко-аффинных рецепторах в тучных клетках. Тучные клетки в физиологических условиях всегда присутствуют в подслизистом слое слизистой оболочки. Связывание аллергена с аллерген-специфическим IgE является толчком, запускающим активацию тучных клеток. Дегрануляция этих клеток приводит к выделению в межклеточное вещество медиаторов воспаления (гистамин, триптазы, простагландин D2, лейкотриены B4 и C4, кинины), которые, действуя на клеточные структуры, вызывают общеизвестные симптомы ринита – чувство зуда в носу, чиханье и ринорею и, чуть позже, заложенность носа. В материале, полученном из полости носа в раннюю фазу аллергического ответа, обнаруживаются гистамин, триптазы, простагландин D2, лейкотриены (B4 и C4) и кинины. Действием именно этих медиаторов на нейрорецепторы и сосуды можно объяснить возникновение симптомов ринита в раннюю фазу аллергического ответа. Известно, что гистамин является основным медиатором, ответственным за развитие всех симптомов ринита, в то время как лейкотриены чаще всего участвуют в патогенезе назальной обструкции.

Ранняя фаза аллергической реакции сопровождается интенсивной экссудацией плазмы – выходом через стенки сосудов в межклеточное пространство жидкости, содержащей белки с различным размером молекул, а также значительное количество биологически активных веществ, таких как кинины, медиаторы воспаления (например, плазменный гистамин), иммуноглобулины, активированные факторы комплемента и др. Процесс экссудации не сопровождается повреждением ткани, и он полностью обратим. В то же время именно с экссудацией плазмы связаны два основных симптома АР – ринорея и заложенность носа. Два других симптома – жжение в носу и чиханье развиваются в результате вызванного гистамином раздражения нервных окончаний, расположенных в межэпителиальных соединениях.

Через несколько часов после разрешения ранней фазы без дополнительной экспозиции аллергена возникает в той или иной степени выраженная поздняя отсроченная фаза аллергического ответа. В этот период в собственном слое слизистой оболочки увеличивается содержание эозинофилов и базофилов, причем их появление фактически уже было индуцировано в ранней фазе медиаторами тучных клеток. Т-лимфоцитам приписывают участие в конечном звене патогенеза АР. Для активации Т-лимфоцитов необходимо их взаимодействие с антигенпрезентирующими клетками, роль которых выполняют клетки Лангерганса, несущие высокоаффинные рецепторы для IgE. Для накопления в ткани лимфоцитов требуется довольно продолжительный временной интервал. Поэтому цитокины Т-лимфоцитов (Тh2-профиля) вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах. IL-4 (или IL-13), продуцируемые активированными Th2-клетками, повышают уровень аллерген-специфического IgE у больных ринитом после очередного воздействия аллергена. Другие Th2-цитокины (IL-3, IL-5, GM-CSF) участвуют в поддержании тканевой эозинофилии за счет стимуляции костномозговых клеток-предшественников, усиления созревания клеток, последующей избирательной активации, продления срока жизни и угнетения апоптоза эозинофилов. Принято считать, что изменения в клеточном составе во время поздней фазы аллергического ответа за счет поступления эозинофилов, базофилов, Th2-клеток и поддержания активности тучных клеток имеют отношение к сдвигу общей реактивности слизистой оболочки носа. На таком измененном фоне последующие воздействия аллергена вызывают более выраженные клинические симптомы. Однажды развившееся воспаление в слизистой оболочке носа сохраняется в течение нескольких недель после воздействия аллергена. При персистирующем АР, когда имеет место длительное воздействие низких концентраций аллергена, развивается хроническое воспаление в слизистой оболочке носа.

Ирригационная терапия . Использование различных вариантов ирригационных процедур для очищения носа и лечения его заболеваний прошло проверку временем начиная с древнеиндийских йогов до наших дней. При этом широкое распространение и популярность получило орошение и промывание полости носа солевыми растворами, созданными на основе океанической или морской воды. Данная группа препаратов постепенно входит в лечебные схемы и протоколы при различных патологических состояниях верхних дыхательных путей. Этому способствует их достаточно высокая эффективность, отсутствие побочного действия, безопасность, простота и удобство использования, а также возможность длительного применения, в том числе и с профилактической целью.

Считается, что морская вода способствует поддержанию нормального физиологического состояния слизистой оболочки, способствует разжижению слизи и нормализации ее выработки в бокаловидных клетках. Микроэлементы, входящие в состав морской воды, улучшают функцию мерцательного эпителия, усиливают устойчивость слизистой оболочки полости носа к бактериям и вирусам, способствуют смыванию микроорганизмов, пыли и аллергенов из полости носа, уменьшают воспалительный процесс и оказывают увлажняющее действие.

Чрезвычайно перспективным и актуальным является применение стерильных растворов морской воды для экстренной профилактики гриппа и ОРВИ. Проведенное М.Р. Богомильским и Т.И. Гаращенко исследование с участием 150 детей младшего школьного возраста показало, что использование препаратов данной группы с элиминационной целью позволило достоверно снизить заболеваемость детей в эпидемический и межэпидемический периоды. Другой точкой приложения солевых растворов является их применение в послеоперационном периоде у больных, подвергнувшихся хирургическим вмешательствам в полости носа и околоносовых пазухах. Согласно работе Г.Д. Тарасовой с соавт., применение стерильной морской воды в раннем периоде после септопластики, репозиции костей носа и синусотомии приводило к ускорению эпителизации, более быстрому купированию таких реактивных симптомов, как зуд, болезненность и ощущение сухости в полости носа. Использование препарата даже позволило сократить время пребывания пациентов в стационаре.

Средства, содержащие раствор морской воды, показали высокую эффективность при лечении детей с персистирующей формой круглогодичного ринита. С.В. Рязанцев и В.И. Кочеровец рекомендуют элиминационную терапию солевыми растворами как неотъемлемый компонент алгоритма лечения острых синуситов с доказанной терапевтической эффективностью.

Заслуживает внимания мнение европейских ученых, отраженное в документах EPOS и ARIA, по отношению к применению препаратов морской воды. Считается доказанным, что ирригация полости носа изотоническим или гипертоническим солевым раствором у пациентов с риносинуситами помогает облегчить симптоматику и уменьшить эндоскопические признаки заболевания. EPOS однозначно рекомендует применять солевые промывания в следующих клинических ситуациях: при лечении детей с острым и хроническим синуситом, взрослых пациентов с хроническими синуситами, как с полипами, так и без них, а также у больных, перенесших операции по поводу хронического синусита. Обзор рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), на основании которых выведены подобные рекомендации, представлены в таблице 1.

Применение носовых душей также признано простым, безопасным и достаточно эффективным средством профилактики и лечения различных форм ринитов, в первую очередь аллергического.

При этом в обоих приведенных международных документах не дается указаний по концентрации раствора и существующие сегодня рекомендации по оптимальному процентному содержанию соли в используемых растворах несколько противоречивы. Так, А.В. Курдюкова и соавт., изучив функциональные характеристики полости носа, считают, что применение изотонических растворов предпочтительнее, чем раствор с 2% концентрацией соли. Adam et al., в свою очередь, отмечают, что при острых синуситах эффективно промывание носа как изотоническим, так и гипертоническим растворами.

Однако большинство исследователей, работы которых включены в EPOS, показывают достоверное преимущество гипертонических растворов над изотоническими. Так, A.R.Talbot et al. доказали, что именно гипертонический раствор более значимо улучшает мукоцилиарный клиренс. D. Rabago et al. выявили преимущества 6-месячного применения гипертонического солевого раствора при лечении хронических синуситов по сравнению с традиционным лечением. Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, проведенное D. Shoseyov et al., показало, что применение гипертонического раствора приводило к улучшению по всем оценочным признакам (кашель, выделения из носа, постназальное стекание и рентгеновские данные), в то время как использование изотонического раствора влияло только на постназальное стекание.

Таблица 1. РКИ, посвященные эффективности ирригационных процедур,

при различных формах синуситов (согласно W.J. Fokkens at al., 2007)

Примечание: ОРС – острый риносинусит; ХРC – хронический риносинусит; ГР – гипертонический раствор; ИР – изотонический раствор.

В 2007 году R. Harvey at al., опубликовав результаты Кохрановского системного анализа, посвященного эффективности назальной ирригации, делают вывод, что данный метод лечения может быть использован в качестве дополнительного лечения хронических синуситов. При этом гипертонический раствор показал себя более эффективным.

В последние годы был отмечен определенный всплеск интереса к изучению эффективности солевых растворов в ринологии. Несколько самых новых системных обзоров публикаций, выполненных авторитетными учеными в 2011 г., показали, что эффективность промывания полости носа солевыми растворами считается доказанной при лечении хронического синусита у детей и взрослых и для ведения послеоперационного периода эндоскопической синусотомии. В то же время, эффективность ирригационных процедур при ОРЗ ставится под сомнение.

Преимущества гипертонических растворов обоснованы механизмом их действия – они способны облегчать носовое дыхание посредством осмотического эффекта, в то время как изотонические солевые растворы просто очищают и увлажняют слизистую оболочку. Противоотечное и муколитическое действие реализуется за счет выпота тканевой жидкости в носовой секрет согласно осмотическому градиенту. Немаловажное значение для профилактики и подавления микробного воспаления слизистой оболочки имеет прямое бактерицидное действие гипертонического раствора, давно используемое в гнойной хирургии.

Физико-химические свойства растворов с повышенным содержанием соли и представленный выше зарубежный опыт их использования создают предпосылки для активного применения данных средств в практике отечественных оториноларингологов и врачей других специальностей. В то же время, гипертонические средства для ирригации полости носа пока еще довольно ограниченно используются в нашей стране, что ранее вероятно было связано с отсутствием достаточного предложения на отечественном фармакологическом рынке.

Ю.Ю. Русецким и А.С. Лопатиным (2012) проведено исследование, посвященное изучению клинической эффективности и безопасности топического применения гипертонического солевого раствора при различной патологии околоносовых пазух. Его участниками стали 85 пациентов. Основным критерием включения в исследование явилось наличие у пациента клинических признаков острого синусита или обострения хронического. Дополнительным критерием включения было желание пациента подписать информированное согласие на участие в исследовании. Среди пациентов было 38 мужчин и 47 женщин, возраст больных колебался от 16 до 64 лет (средний возраст – 28±10,6 лет). Участники исследования были рандомизированы на две группы.

В основную группу вошли 43 пациента, которым наряду с традиционным лечением (антибиотики – защищенные пенициллины, сосудосуживающие капли в нос, муколитики и антигистаминные препараты) применялись ирригации полости носа гипертоническим солевым раствором, в качестве которого использовали спрей Квикс^® , производства компании Берлин-Хеми АГ (Менарини Груп), Германия, который представляет собой назальный спрей, содержащий на 100 мл 84,6 мл воды Атлантического океана и 15,4 мл очищенной воды. Содержание соли 2,6% (гипертонический раствор). Спрей содержит такие микроэлементы, как медь, марганец, золото и серебро. Согласно инструкции он предназначен для уменьшения заложенности носа, очищения носовой полости и околоносовых пазух, увлажнению слизистой оболочки носа. Противопоказанием к назначению спрея является гиперчувствительность к морской воде. Спрей может применяться у беременных и кормящих женщин, а также у детей от 6 месяцев и взрослых. Длительность применения не ограничена. Спрей Квикс^® применялся согласно рекомендуемой производителем схеме – 1-3 орошения носовых ходов 2-3 раза в день.

В контрольную группу было включено 42 пациента, которые получали традиционное лечение острого синусита или обострения хронического синусита.

В ходе исследования выяснялось влияние спрея на основные симптомы и жалобы, среди которых – затруднение носового дыхания, выделения из носа и снижение обоняния. Состояние слизистой оболочки оценивалось с помощью оптической эндоскопии на основании трех критериев – гиперемия слизистой оболочки полости носа, отечность носовых раковин и наличие отделяемого в полости носа. Оценка каждого признака проводилась по пятибалльной шкале (1 – признак отсутствует, 2 – легко выражен, 3 – умеренно выражен, 4 – сильно выражен, 5 – очень сильно выражен) на первые, третьи, пятые и седьмые сутки лечения. Кроме того, изучалось удобство использования и учитывалось возникновение осложнений и нежелательных событий во время исследования. Согласно протоколу, в качестве нежелательного события рассматривался любой неблагоприятный медицинский случай, произошедший у субъекта клинического испытания. Отдельным вопросом выяснялось желание пациента и далее применять спрей, если показания к этому сохранятся или возникнут вновь.

Все включенные в исследование пациенты закончили исследование и прошли все визиты в соответствии с протоколом. Режим и дозировка назначения спрея были выдержаны больными без затруднений, что говорит о хорошей комплаентности.

Участники обеих групп после курса лечения отметили значительное улучшение самочувствия, что подтверждалось данными объективного исследования. У всех больных на фоне лечения отмечалось плавное облегчение учитываемых симптомов от первого к четвертому визиту, однако динамика изменения оценочных признаков в группах была различной.

Показатели выраженности симптомов на фоне лечения в сравниваемых группах приведены в таблицах 2 (субъективная оценка) и 3 (эндоскопические признаки).

 

Таблица 2. Динамика субъективных признаков в сравниваемых группах, M±m

Признак	Группа	1 визит	2 визит	3 визит	4 визит
Затруднение носового дыхания	Основная, n=43	4,5±0,5*	3,5±0,5**	2,1±0,4**	1,0±0,3**
	Контрольная, n=42	4,3±0,5*	4,0±0,5**	3,2±0,5**	2,1±0,5**
Выделение из носа	Основная, n=43	4,5±0,5*	3,4±0,5**	1,6±0,5**	1,1±0,4**
	Контрольная, n=42	4,3±0,6*	4,2±0,5**	3,1±0,6**	2,2±0,7**
Снижение обоняния	Основная, n=43	4,3±05*	3,3±0,6**	1,8±0,3**	1±0,2**
	Контрольная, n=42	4,5±0,5*	4,2±0,5**	3,3±0,7**	1,9±0,6**

*p>0,05; ** p <0,05

 

Таблица 3.Динамика эндоскопических признаков в сравниваемых группах, M±m

Признак	Группа	1 визит	2 визит	3 визит	4 визит
Гиперемия слизистой оболочки	Основная, n=43	4,3±0,5*	3,3±0,5**	1,6±0,6**	1,0±0,2**
	Контрольная, n=42	4,5±0,5*	4,3±0,6**	3,0±0,7**	1,9±0,7**
Отек носовых раковин	Основная, n=43	4,3±0,5*	3,2±0,5**	1,9±0,5**	1,2±0,4**
	Контрольная, n=42	4,3±0,5*	4,2±0,6**	2,7±0,4**	1,7±0,5**
Отделяемое в носовых ходах	Основная, n=43	4,4±0,5*	3,1±0,5**	1,9±0,5**	1,1±0,4**
	Контрольная, n=42	4,4±0,5*	4,1±0,6**	2,7±0,4**	2,0±0,4**

*p>0,05; ** p <0,05

На первом визите (на момент включения в исследование) авторы не выявили статистически значимых различий между средними значениями всех учетных признаков в сравниваемых группах. Во время второго визита (3-и сутки лечения) у пациентов основной группы среднее значение выраженности каждого из оцениваемых признаков было достоверно меньше. Это проявлялось как в динамике субъективных критериев, так и тех признаков, которые мы оценивали эндоскопически. Так, среднее значение основного оценочного признака – затруднение носового дыхания – составило 3,5±0,5 у пациентов, получавших лечение в комплексе со спреем, в то время как в контрольной группе данный показатель соответствовал 4,0±0,5 (p<0,05).

Схожая картина наблюдалась и во время 3-го визита (5-е сутки лечения). Степень нарушения обоняния в группе лечения в среднем составляла 1,8±0,3 против 3,3±0,7 у пациентов с традиционным лечением (p<0,05).

Особенно заметные различия между группами наблюдались на четвертом визите. Большинство пациентов, применявших спрей, субъективно чувствовали себя практически здоровыми, в то время как в контрольной группе, несмотря на значительное улучшение, симптомы еще сохранялись. Статистическая разница наблюдалась по всем субъективным оценочным признакам, в числе которых затруднение носового дыхания (1,0±0,3 против 2,1±0,5; p<0,05), выделения из носа (1,1±0,4 против 2,2±0,7; p<0,05) и снижение обоняния (1,0±0,2 против 1,9±0,5; p<0,05). В выраженности эндоскопических признаков различия также были существенными, показатели в контрольной группе почти вдвое превышали значения симптомов в группе лечения. Средняя оценка гиперемии слизистой оболочки у пациентов основной группы на четвертом визите составила 1,0±0,2 против 1,9±0,7 в контрольной (p<0,05), выраженность отечности носовых раковин – 1,2±0,4 против 1,7±0,5 (p<0,05), количество отделяемого – 1,1±0,4 против 2,0±0,4 (p<0,05).

Все пациенты отметили, что конструкция флакона спрея достаточно удобна для применения, впрыски легко дозировать, сила и направление струи позволяют орошать большую поверхность слизистой оболочки, не создавая при этом неприятных ощущений.

Ни в одном из наблюдений в ходе исследования не было зафиксировано осложнений и нежелательных событий. Ни один из пациентов не пожаловался на ощущение жжения или болезненности в полости носа. Данный факт особенно важен в связи с тем, что практически единственным потенциальным препятствием для назначения спрея некоторые исследователи называли неприятные ощущения, связанные с раздражением слизистой оболочки. Результаты исследования показывают, что данные опасения были несостоятельны.

Практически каждый пациент основной группы ответил, что будет применять спрей , если возникнет или сохранится необходимость.

Таким образом, проведенный обзор публикации подтверждает пользу ирригационных процедур при профилактике и лечении различных заболеваний полости носа и околоносовых пазух. При этом, наряду с изотоническими растворами, хорошую эффективность показывают растворы с повышенным содержанием соли, такие как спрей из воды атлантического океана. При топическом интраназальном применении препарат помогает в комплексном лечении острого синусита и обострения хронического. Назначение спрея достоверно и статистически значимо помогает уменьшить выраженность основных симптомов заболевания и эндоскопических признаков. При этом препарат отличает безопасность и удобство применения. Полученные результаты позволяют рекомендовать спрей из воды атлантического океана для включения в схему терапии при лечении синуситов.

 

 

Список литературы

 

1. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И. Сезонная ирригационная терапия как метод профилактики респираторных заболеваний в условиях мегаполиса у детей школьного возраста с патологией ЛОР-органов // Российская оториноларингология. – 2007. – №5. – С.47-49.

2. Карпова Е.П., Соколова М.В. Ирригационная терапия аллергического ринита у детей // Вестник оториноларингологии. – 2007. – №5. – С.23-24.

3. Кунельская Н.Л., Изотова Г.Н., Туровский А.Б. Можно ли победить «насморк»? // Сonsilium medicum. – 2010. – Том 12., № 3. – С.76-80.

4. Курдюкова А.В., Державина Л.Л., Козлов В.С. Влияние разных температур физиологического и слабого гипертонического растворов хлорида натрия на изменение функциональных характеристик полости носа // Вестник оториноларингологии. – 2008. – №2. – С.8-11.

5. Лопатин А.С. Ринит. М.: Литтерра, 2010.

6. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / Под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченок. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1990.

7. Руководство по ринологии / Под ред. Г.З. Пискунова, С.З. Пискунова. – М.: Литтерра, 2011. – 960с.

8. Русецкий Ю.Ю., Лопатин А.С. Применение солевых растворов различной концентрации при заболеваниях носа и околоносовых пазух // Consilium medicum. – 2012. –№ 3, С. 43-47.

9. Рязанцев С.В., Кочеровец В.И. Принципы патогенетической терапии острых синуситов / Методические рекомендации. – СПб.: Национальный регистр, 2010. – 40 с.

10. Тарасова Г.Д., Бойкова Н.Э., Бурмистрова Т.В. Возможности совершенствования ведения пациентов, перенесших хирургические вмешательства в полости носа и околоносовых пазух // Вестник оториноларингологии. – 2008. – №2. – С.67-69.

11. Adam P., Stiffman M., Blake R.L., A clinical trial of hypertonic saline nasal spray in subjects with the common cold or rhinosinusitis // Archives of Family Medicine. – 1998. – Vol.7., N.1. – P.39-43.

12. Adappa N.D., Wei C.C., Palmer J.N. Nasal irrigation with or without drugs: the evidence // Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. – 2011. – Vol.1.

13. Bachmann G, Hommel G, Michel Ol. Effect of irrigation of the nose with isotonic salt solution on adult patients with chronic paranasal sinus disease // European Archive Otorhinolaryngology. –2000. – Vol.257., N.10. – P.537-541.

14. Bousquet J. Khaltaev N., Cruz A.A. at al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen) // Allergy. – 2008. – Vol.63., Suppl. 86. – P.8-160.

15. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. at al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps // Rhinology. – 2007. – Vol.45., Suppl.20. – P.1-139.

16. Friedman M., Vidyasagar R., Joseph N. A randomized, prospective, double-blind study on the efficacy of Dead Sea salt nasal irrigations // Laryngoscope. – 2006. – Vol.116., N.6. – P.878-882.

17. Harvey R., Hannan S.A., Badia L., Scadding G. Nasal saline irrigations for the symptoms of chronic rhinosinusitis // Otolaryngology – Head and Neck Surgery – 2007. – Vol.137., N.4. – P.534-532.

18. Hildenbrand T., Weber R., Heubach C., Mösges R. Nasal douching in acute rhinosinusitis // Laryngorhinootologie. – 2011. – Vol. 90, N.6. – P. 346-351.

19. Kassel J.C., King D., Spurling G.K. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections // Cochrane Database Syst Rev. – 2010. – Vol.17, N.3.

20. Pinto J.M., Elwany S., Baroody F.M., Naclerio R.M. Effects of saline sprays on symptoms after endoscopic sinus surgery // American Journal of Rhinology. – 2006. – Vol.20., N.2. – P.191-196.

21. Rabago D., Zgierska A., Mundi M., Barret B., Bobula G., Maberry R. Efficacy of daily hypertonic saline nasal irrigation among patients with sinusitis: a randomized controlled trial // Journal of family practice. – 2002. – Vol.51., N.12. – P.1049-1055.

22. Rudmik L., Soler Z.M., Orlandi R.R., Stewart M.G., Bhattacharyya N., Kennedy D.W., Smith T.L. Early postoperative care following endoscopic sinus surgery: an evidence-based review with recommendations // Int Forum Allergy Rhinol. – 2011. –Vol.1, N.6. –P.417-430.

23. Shoseyov D., Bibi H., Shai P., Shoseyov N., Shazberg G. Treatment with hypertonic saline versus normal saline nasal wash of pediatric chronic sinusitis // Journal Allergy Clinical Immunoljgy. – 1998. – Vol.101., N.5. – P.602-605.

24. Taccariello M., Parikh A., Darby Y., Scadding G. Nasal douching as a valuable adjunct in the management of chronic rhinosinusitis // Rhinology. – 1999. – Vol.37., N.1. – P.29-32.

25. Talbot A.R., Herr T.M., Parsons D.S. Mucocilliary clearance and buffered hypertonic saline solution // Laringoscope. – 1997. – Vol.107., N.4. – P. 500-503.

26. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J., Bachert C. et al. EPOS. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012// Rhinology. – 2012 Suppl.23.