Семинары

Семинар "Механизмы защиты слизистой оболочки желудка и NO-высвобождающие нестероидные противовоспалительные средства"

Автор: В.Д. Пасечников

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Гастроэнтерология, Ревматология, Семейная медицина/Терапия

Просмотров: 1 978

Дата проведения:

---

Слизистая оболочка желудка (СОЖ) регулярно подвергается воздействию множества вредоносных субстанций и факторов, имеющих различную температуру и осмолярность, включающих большие объемы продуцируемой соляной кислоты, пепсин, способный вызвать разрушение (переваривание) тканей, лекарства, токсины, содержащиеся в пище, алкоголь, Helicobacter pylori. Однако, не смотря на обилие потенциально вредных факторов, СОЖ сохраняет свою структурную целостность и функциональность [1].

В физиологических условиях целостность СОЖ осуществляется благодаря наличию механизмов защиты, включающих: преэпителиальные факторы (слизе-бикарбонато-фосфолипидный «барьер»), эпителиальные факторы (эпителиальный «барьер»: соединенные плотными межклеточными контактами клетки поверхностного эпителия, генерирующими бикарбонат, слизь, фосфолипиды, пептиды-трилистники, простагландины – ПГ, белки теплового шока), непрерывное клеточное обновление, обеспечиваемое пролиферацией прогениторных клеток (регулируемое факторами роста, ПГЕ2 и факторами, сохраняющими жизнеспособность клеток), непрекращающимся кровоснабжением посредством микрососудов слизистой оболочки, эндотелиальным «барьером», сенсорной иннервацией, генерацией ПГ и оксида азота – NO.

Таким образом, защита СОЖ состоит из: а) структурных элементов, предупреждающих проникновение повреждающих факторов внутрь, системы распознавания и эффекторных механизмов, обеспечивающих барьерные свойства; б) механизмов заживления, обеспечивающих быстрое восстановление поврежденных участков. Все эти механизмы имеют многочисленные внутренние связи между собой, и координируются посредством множества химических молекул – посредников (мессенжеров).

В данном обзоре мы ограничимся рассмотрением роли ПГ и NO в механизмах защиты СОЖ и НПВС, высвобождающих NO. Детальное обсуждение всех механизмов защиты СОЖ и двенадцатиперстной кишки сделано в обзорах, опубликованных в рецензируемых журналах [2-7].

Простагландины

Robert и соавт. [8, 9] предложили концепцию “цитопротекции”, которая основывалась на открытиях способности ПГ в субсекреторных дозах уменьшать или предупреждать повреждения желудка, вызываемые некротизирующими агентами (кипящая вода или 100% алкоголь). Под цитопротекцией понимают способность фармакологических агентов, изначально ПГ, предупреждать повреждения СОЖ и тонкой кишки, вызываемые воздействием различных ульцерогенных (НПВС, аспирин, желчные кислоты) и некротизирующих факторов (абсолютный спирт, кипящая вода, HCl) [7-9]. Примечательно, что осуществление защитных механизмов происходит без воздействия (ингибирование) на желудочную секрецию. Рядом исследований установлено, что цитопротективные свойства ПГ распространяются на СОЖ и ДПК человека [10-15].

ПГ могут стимулировать и содействовать функционированию почти все механизмы защиты СОЖ. Непрерывная генерация ПГ клетками СОЖ является необходимым условием для обеспечения структурной целостности и защиты против ульцерогенных и некротизирующих факторов. ПГ также способны ингибировать желудочную секрецию, увеличивать кровоток, усиливать слизе-бикарбонато-фосфолипидный барьер, ускорять эпителиальную репарацию и заживление СОЖ [11, 16-19].

Оксид азота – NO

NO представляет собой неорганический газ, образующийся в результате комбинации атомов азота и кислорода. Синтез этой молекулы является результатом конверсии аминокислоты L-аргинина в эквимолярное количество цитруллина с высвобождением NO. Этот процесс катализируется NO-синтазой (NOS), существующей в трех изоформах [20]. В ЖКТ экспрессируются две структурных изоформы энзима (эндотелиальная -eNOS и нейрональная – nNOS), содержащиеся в эндотелии сосудистой сети, и этеральной нервной системе, соответственно [21]. Индуцибельная изоформа – iNOS экспрессируется макрофагами и нейтрофилами, но потециальными индукторами могут быть также эпителиальные клетки и нейроны [22]. В случае, когда NO продуцируется посредством nNOS и eNOS в малых, “физиологических” концентрациях, действие этой молекулы является полезным для поддержания целостности СОЖ; избыточная продукция этого посредника, образующегося вследствие активности iNOS, является вредным событием, т.к. ее исходом является продукция свободных радикалов – супероксида и перонитрита [22]. NO мгновенно связывается с растворимой гуатилатциклазой, катализирующей конверсию гуанозинтрифосфата в циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ) и к его накоплению в цитоплазме клеток [23]. цГМФ посредством связи со специфическими белками (протеинкиназы, ионные каналы, фосфодиэстеразы) и их последующей модификацией вызывает развитие ответных реакций клеток. Помимо этого NO может изменять активность клеток независимым от цГМФ способом: редоксдериваты NO опосредуют клеточные процессы, влияя на пострансляционную модификацию или окисление внутриклеточных белков и/или липидов.

Таким образом, NO поддерживает гомеостаз в ЖКТ, но при случившемся его нарушении может закреплять развитие патологического состояния.

NO является важнейшим компонентом эндогенной системы защиты СОЖ, ДПК и тонкой кишки от повреждений, поддерживая целостность структуры и функции ЖКТ посредством увеличения слизеобразования, секреции бикарбоната, кровотока и снижения провоспалительной активации клеточного состава. Стимулирующий эффект NO на секрецию слизи является важным процессом обеспечивающим восстановление СОЖ при развитии повреждений ее поверхности [24]. Источником NO -стимулятора образования слизи, является nNOS, локализующаяся в эпителиальных клетках и нейронах [22, 25]. Репаративные процессы в СОЖ обеспечивает активность структурной NOS [26], в большей степени посредством активности eNOS. Последующая активация эндотелиальных и эпителиальных клеток ускоряет ангиогенез и заживление язв [27]. NO также обеспечивает протекторные функции посредством снижения уровня желудочной секреции, увеличения кровотока и щелочной секреции СОЖ [28].

Взаимодействие между НПВС, ПГ и NO

Хорошо известно, что ПГ, синтезируемые ЦОГ-1, и NO играют значимую роль в сохранении целостности СОЖ, совместно участвуя в механизмах ее защиты. Сохранение целостности и функциональности СОЖ достигается посредством совместной реализации обеими факторами одинаковых механизмов защиты: стимуляция образования слизи и секреции бикарбоната, обеспечение резистентности клеток к повреждающим факторам, ингибирование миграции лейкоцитов в СОЖ, снижение высвобождения воспалительных медиаторов. Супрессия одного из этих факторов обусловливает компенсаторный подъем активности другого [29].

Механизмы повреждения СОЖ, вызванные применением НПВС, экзогенный NO в цитопротекции

Повреждения СОЖ случаются или в случае, когда вредные факторы поступают или продуцируются в значительном количестве, превышая возможность противостояния им интактных механизмов защиты (синдром Золлингера – Эллисона), или же в случае нарушений защитных «барьеров».

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) -являются распространенным источником лекарственных повреждений СОЖ. НПВС способны одновременно подавлять активность обоих ферментов, отвечающих за продукцию простагландинов: структурной циклооксигеназы (ЦОГ)-1 и индуцибельной ЦОГ-2, экспрессируемой тканями при развитии воспаления (рис.2). Если подавление активности индуцибельной ЦОГ-2 приводит к ликвидации воспаления в различных тканях, вызванного продукцией ПГ как медиаторов воспалительной реакции, то подавление активности ЦОГ-1 обусловливает нарушение структурной и функциональной целостности СОЖ.

Экспериментальные и эпидемиологические исследования указывают, что НПВС-индуцированные поражения СОЖ в значительной мере снижаются при применении экзогенного NO, т.е. этот фармакологический агент оказывает протективный эффект [10,30] (рис.1.). В частности в исследованиях с дизайном случай-контроль показано, что лечение нитратами значительно снижает риск развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ у пациентов, принимавших НПВС или аспирин [31]. В другом исследовании использование аспирина или НПВС совместно с нитратами или ингибиторами протонной помпы (ИПП), или Н2-блокаторами существенно редуцировало риск кровотечений из верхних отделов ЖКТ, хотя эффект нитратов был достоверно слабее ИПП [32] (рис.2). Специфический полиморфизм гена eNOS у некоторых субъектов, обусловливающий увеличение NO в плазме крови, ассоциируется со снижением риска кровотечений из верхних отделов ЖКТ [33]. Этот факт рассматривается авторами исследования как дополнительный эффект протективного влияния NO в механизмах предупреждения или усиления репарации повреждений СОЖ, вызываемых употреблением НПВС.

НПВС, высвобождающие NO, роль в цитопротекции СОЖ

В последнее время в классификации НПВС появился термин “CINODs”, который объединяет химические соединения, являющиеся донаторами NO, способными ингибировать ЦОГ -“COX-inhibiting nitric oxide donators (CINODs)” или NO-НПВС [34]. Этот новый класс НПВС обеспечивает большую безопасность в отношении развития повреждений ЖКТ, чем существующие НПВС. Как указывалось выше, NO обладают способностью блокировать, или компенсировать снижение кровотока, а также блокировать адгезию нейтрофилов к эндотелию сосудов, т.е. нежелательные эффекты НПВС на ЖКТ. Основываясь на этих свойствах, было предположено, что «сцепление» NO-высвобождающей части молекулы с действующим началом НПВС должно редуцировать токсичность этого класса соединений [22]. Вскоре в эксперименте на крысах было установлено, NO-высвобождающие дериваты НПВС (NO-флурбипрофен, NO-кетопрофен, NO-диклофенак, и NO-напроксен) оказывали менее выраженное повреждение СОЖ, чем их “родительские” соединения, не теряя при этом свою эффективность как НПВС [22, 35, 36]. При назначении напроксцинода (NO-напроксена) у здоровых людей эрозии желудка и ДПК развивались с меньшей частотой, чем в группе сравнения, участники которой получали напроксен. Напроксен у здоровых больных увеличивал проницаемость кишечной стенки, в то время как напроксцинод и плацебо, назначаемые также здоровым субъектам, не вызывали этого феномена [37]. Напроксцинод был не менее эффективен, чем напроксен у больных остеоартритом, демонстрируя при этом лучший профиль безопасности [38].

В настоящее время известно более 20 новых NO-НПВС (аспирин, диклофенак, напроксен, флурбипрофен, кетопрофен, сулиндак, ибупрофен, индометацин и др.) [34, 39]. Исследованиями in vitroи клиническими испытаниями подтверждено, что использование “цинодов” открывает перспективы использования НПВС со значительно улучшенным профилем безопасности.

НПВС, высвобождающие NO из СОЖ

Одним из интересных соединений является амтолметин гуацил. Амтолметин гуацил синтезирован с помощью комбинированной методики химического синтеза в результате восстановления толметина аминокислотой (глицином) и гваяколом, при распаде образует два метаболита: MED-5 и толметин [42].

Амтолметин гуацил – НПВС, обладающий антипиретическим, аналгезирующим и противовоспалительным эффектом [40]. При анализе в контролируемых, рандомизированных клинических исследованиях показано, что противовоспалительное и обезболивающее действия данного препарата как минимум такой же величины, что и у других НПВС, а именно у диклофенака, напроксена, пироксикама, толметина и других средств при лечении остеоартрита, ревматоидного артрита [43-45].

В гистологических исследованиях на крысах было продемонстрировано, что этот лекарственный препарат, в отличие от классических НПВП, не вызывает геморрагических или некротических повреждений даже при внутрижелудочном введении в дозах, в 6 раз превышающих дозы, необходимые для уменьшения интенсивности кожного воспаления [48]. В исследовании с применением электронной микроскопии было показано, что у крыс микроциркуляция желудка не нарушается, и признаки сужения кровеносных сосудов отсутствуют. Кроме того, не наблюдалось адгезии лейкоцитов к эндотелию сосудов. Этот результат очень важен, так как адгезия нейтрофилов, с последующей окклюзией сосудов и высвобождением свободных радикалов, является ключевым этапом в патогенезе НПВП-индуцированного поражения слизистой оболочки [42, 49]. Амтолметил гуацил в отличие от других НПВС, включающих аспирин, ибупрофен, индометацин, не вызывал повреждения желудочного трансэпителиального потенциала, что указывает на сохранение целостности слизисто-бикарбонатного барьера желудка [41].

Результаты мета-анализа 18 клинических исследований переносимости амтолметин гуацила в сравнении с другими НПВС показывают, что частота случаев с нежелательными реакциями и ранним прекращением лечения значительно ниже у пациентов, которые принимали амтолметин гуацил, чем другие НПВС. Во всех исследованиях частота нежелательных явлений и случаев с ранним прекращением лечения оказалась ниже у пациентов, которые получали терапию амтолметин гуацилом, чем другими НПВС. Общее отношение шансов нежелательных реакций при использовании амтолметин гуацила в сравнении с другими лекарственными препаратами соответствовало 0,2 [95% доверительный интервал (ДИ) от 0,1 до 0,3]. Частота и тяжесть повреждений слизистой оболочки желудка при эндоскопическом исследовании оказались ниже после применения амтолметин гуацила по сравнению с другими НПВС: стандартное отношение шансов для тяжелых повреждений соответствовало 0,3% (95% ДИ от 0,1 до 0,7), а для легких и тяжелых повреждений – 0,1 (95% ДИ от 0,1 до 0,4). [табл.1].

Была продемонстрирована эквивалентность амтолметила гуацила и целекоксиба при лечении пациентов с ревматоидным артритом – со сравнимой безопасностью ЖКТ и терапевтической эффективностью [50].

Среди механизмов, которые лежат в основе этого свойства атолметина гуацила, можно выделить стимуляцию высвобождения желудочно-кишечных пептидов, в том числе кальцитонин-генсвязанного пептида (КГСП), и активацию NO-синтазы с последующим высвобождением NO, защищающего стенку желудка от разрушения [41,42,46].

Рис.1. Потенциальные мишени для NO при осуществлении механизмов защиты при повреждении СОЖ. 
 
ЦОГ-циклооксигеназа; NO – оксид азота, НПВС – нестероидные противовоспалительные средства; 
СОЖ – слизистая оболочка желудка (модифицировано из Mannick и соавт. [30]).

Рис.2. Риск развития желудочных кровотечений при пептической язве. 

 
Представлены скорректированные относительные риски и 95% доверительный интервал для развития кровотечений, 
ассоциированные с использованием нитратов, ИПП и Н2-блокаторов гистамина. АСК- аспирин; 
Н2-РАГ- Н2-рецепторов антагонист; 
ИПП – ингибиторы протонного насоса. Модифицировано из Lanas and colleagues [32].

 

Таблица 1. Результаты рандомизированных двойных слепых исследований, в которых оценивают амтолметин гуацил в сравнении с другими нестероидными противовоспалительными лекарственными средствами в отношении переносимости желудком согласно эндоскопическим данным [47]

Автор	Сравниваемый препарат	Доза в сутки (мг)		Тяжелые повреждения желудка (кол. пациентов/всего)		Легкие/тяжелые (кол. пациентов/всего)
		амтолметин гуацил	другой препарат	амтолметин гуацил	другой препарат	амтолметин гуацил	другой препарат
Ghirardini с соавторами[14]	Индометацин	1200 (30д)	100 (30д)	0/6	4/6	2/6	6/6
Lingetti с соавторами[4]	Толметин	1200 (90д)	1200 (90д)	0/15	7/15	3/15	7/15
Tavella и Ursini[15]	Диклофенак	1200 затем 600 (21д)	150 (21д)	0/25	9/25	0/25	9/25
Всего				0/46	20/46	5/46	22/46

Общее ОШ при тяжелых повреждениях: 0,3 (95% ДИ от 0,1 до 0,7). 
Общее ОШ при легких и тяжелых повреждениях: 0,1 (95% ДИ от 0,1 до 0,4). 
Х2 разница между исследованиями = недостоверна. 
ДИ = доверительный интервал; ОШ = отношения шансов.

Принципиальным отличием амтолметина гуацила от “цинодов”, являющихся донорами NO-группы, высвобождающими NO в системную циркуляцию, является уникальная способность препарата увеличивать продукцию оксида азота преимущественно в ЖКТ. Образующиеся в результате гидролиза метаболиты атолметина гуацила (толметин и толметинглицинамид) не способны увеличивать продукцию NO в желудке. Можно предположить, что благоприятное влияние NO может компенсировать негативные эффекты подавления биосинтеза ПГ в слизистой оболочке. В некоторых экспериментальных моделях было продемонстрировано, что амтолметин гуацил действительно уменьшает поражение желудка, индуцированное этанолом, и этот защитный эффект исчезает при применении ингибиторов NO-синтазы. Имеющиеся клинические данные подтверждают эти экспериментальные результаты и свидетельствуют о том, что данный лекарственный препарат является альтернативой существующим НПВП, применяемым для лечения воспалительных заболеваний.

Таким образом, селективное увеличение продукции NO в желудке, а не в других тканях является уникальным свойством атолметина гуацила, и имеет важное клиническое значение.

Учитывая широту применения НПВС, актуальность проблемы НПВС- гастропатии, а также отсутствие NO-ассоциированных НПВС в России, амтолметин гуацил может стать альтернативой многим неселективным НПВС. Этот вывод подтвержден доказанным выраженным противовоспалительным, анальгезирующим и антипиретическим эффектом атолметина гуацила, в сочетании с уникальным селективным двойным механизмом защиты СОЖ, обеспечивающим хороший профиль безопасности.

Литература

1. Wallace JL. Prostaglandins, NSAIDs, and gastric mucosal protection: why doesn’t the stomach digest itself? Physiol Rev 2008;88:1547-65.
2. Ham M, Kaunitz JD. Gastroduodenal mucosal defense. Current Opinion in Gastroenterology 2008,24:665-673.
3. Tulassay Z, Herszenyi L. Gastric mucosal defense and cytoprotection. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24 (2010) 99-108.
4. Nayeb-Hashemi H, Kaunitz JD. Gastroduodenal mucosal defense. Current Opinion in Gastroenterology 2009,25:537-543.
5. Al-Jiboury H, Kaunitz JD. Gastroduodenal mucosal defense. Current Opinion in Gastroenterology 2012,28:594-601.
6. Palileo C, Kaunitz JD. Gastrointestinal defense mechanisms. Current Opinion in Gastroenterology 2011,27:543-548.
7. Laine L, Takeuchi K, Tarnawski A. Gastric mucosal defense and cytoprotection: bench to bedside. Gastroenterology2008; 135:41-60.
8. Robert A, Nezamis JE, Lancaster C, et al. Cytoprotection by prostaglandins in rats. Prevention of gastric necrosis produced by alcohol, HCL, hypertonic NaCl and thermal injury. Gastroenterology 1978;77:433-43.
9. Robert A, Nezamis JE, Lancaster C, et al. Mild irritants prevent gastric necrosis through adaptive ‘cytoprotection’ mediated prostaglandins. Am J Physiol 1983;245:G113-21.
10. Wallace JL. Nitric oxide, aspirin-triggered lipoxins and NO-aspirin in gastric protection. Inflamm Allergy Drug Targets 2006;5:133-7.
11. Konturek SJ, Konturek PC, Brzozowski T.Prostaglandins and ulcer healing. J Physiol Pharmacol 2005;56(Suppl. 5):5-31.
12. Wallace JL, Dicay M, McKnight W, Dudar GK.Platelets accelerate gastric ulcer healing through presentation of vascular endothelial growth factor. Br J Pharmacol 2006;148:274-8.
13. Tarnawski A, Stachura J, Ivey KJ, et al.Ethanol-induced duodenal lesions in man. Protective effect of prostaglandin. Prostaglandins 1981; 21 (Suppl.): 147-53.
14. Terano A, Ota S, Mach T, et al. Prostaglandin protects against taurocholate-induced damage to rat gastric mucosal cellculture. Gastroenterology 1987;92:669-77.
15. Halter F, Tarnawski AS, Schmassmann A, Peskar BM.Cyclooxygenase 2-implications on maintenance of gastric mucosal integrity and ulcer healing: controversial issues and perspectives. Gut 2001;49:443-53.
16. Zanardo RC, Brancaleone V, Distrutti E, et al. Hydrogen sulfide is an endogenous modulator of leukocyte-mediated inflammation. FASEB J 2006;20:2118-20.
17. Takeda M, Hayashi Y, Yamato M, et al. Roles of endogenous prostaglandins and cyclooxygenase izoenzymes in mucosal defense of inflamed rat stomach. J Physiol Pharmacol 2004;55:193-205.
18. Peskar BM. Role of cyclooxygenase isoforms in gastric mucosal defense and ulcer healing. Inflammopharmacology 2005; 13:15-26.
19. Starodub OT, Demitrack ES, Baumgartner HK, Montrose MH.Disruption of the Cox-1 gene slows repair of microscopic lesions in the mouse gastric epithelium. Am J Physiol Cell Physiol 2008;294:C223-32.
20. Griffith, O.W.; Stuehr, D.J. Nitric oxide synthases: properties and catalytic mechanism. Rev. Physiol., 1995,57, 707-36.
21. Cho CH: Current roles of nitric oxide in gastrointestinal disorders. J Physiol Paris 2001,95:253-256.
22. Wallace JL, Miller MJS: Nitric oxide in mucosal defense. A little goes a long-way. Gastroenterology2000, 119:512-520.
23. Moncada S, Higgs A: The L-arginine-nitric oxide pathway. N Engl J Med 1993, 329:2002-2012.
24. Furukawa O, Kume E, Sugamoto S, et al.: Effect of ecabet disodium, a novel locally-acting antiulcer drug, on epithelial restitution following injury by hypertonic NaCl in bullfrog stomach in vitro. Digestion 2000, 62:116-125.
25. Ichikawa T, Ishihara K, Kusakabe T, et al.: CGRP modulates mucin synthesis in surface mucus cells of rat gastric oxyntic mucosa. Am J Physiol2000,279.G82-G89.
26. Li Y, Wang WP, Wang HY, et al.: Intragastric administration of heparin enhances gastric ulcer healing through a nitric oxide-dependent mechanism in rats. Eur J Pharmacol 2000,399:205-214.
27. Ma L, Wallace JL:Endothelial nitric oxide synthase modulates gastric ulcer healing in rats. Am J Physiol 2000,279:G341-G346.
28. Chavez-Pina AE, Tapia-Alvarez GR, Reyes-Raminrez A, Navarrete A. Carbenoxolone gastroprotective mechanism: participation of nitric oxide/(c) GMP/K(ATP) pathway in ethanol-induced gastric injury in the rat. Fundam Clin Pharmacol 2011; 25:717-722.
29. Lanas, A. Role of nitric oxide in the gastrointestinal tract. Arthritis Res. Ther. 2008, 10, 1-6.
30. Mannick EE, Bravo LE, Zarama G, Realpe JL, Zhang XJ, Ruiz B, Fontham ETH, Mera R, Miller MJS, Correa P: Inducible nitric oxide synthase, nitrotyrosine, and apoptosis in Helicobacter pylori gastritis: effects of antibiotics and antioxidants. Cancer Res 1996,56:3238-3243.
31. Lanas A, Bajador E, Serrano P, Fuentes J, Carreno S, Guardia J, Sanz M, Montoro M, Sainz R:Nitrovasodilators, low-dose aspirin, other nonsteroidal antiinflammatory drugs, and the risk of upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2000,343:834-839.
32. Lanas A, Garcia-Rodriguez LA, Arroyo MT, Bujanda L, Gomollon F, Forne M, Aleman S, Nicolas D, Feu F, Gonzalez-Perez A, Borda A, Castro M, Poveda MJ, Arenas J; Investigators of the Asociacion Espanola de Gastroenterologfa (AEG): Effect of antisecretory drugs and nitrates on the risk of ulcer bleeding associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, antiplatelet agents, and anticoagulants. Am J Gastroenterol 2007, 102:507-515.
33. Piazuelo E, Fuentes J, Garcfa-Gonzalez MA, Jimenez P, Lanas A:A case-control study of the association between polymorphisms of the endothelial nitric oxide synthase and glycoprotein IIIa genes and upper gastrointestinal bleeding in users of low-dose aspirin. Clin Ther2008,30:121-130.
34. Borhade N, Pathan AR, HalderS. et al. NO-NSAIDs. Part 3: Nitric Oxide-Releasing Prodrugs of Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs Chem. Bull. 2012,60(4) 465-481.
35. Reuter BK, Cirino G, Wallace JL: Markedly reduced intestinal toxicity of a diclofenac derivative. Life Sci 1994,55:PL1-PL8.
36. Cuzzolin L, ConfortiA, AdamiA, LussignoliS, Memestrina F, DelSoldato P, Benoni G: Anti-inflammatory potency and gastrointestinal toxicity of a new compound, NO-naproxen. Pharmacol Res 1995,31:61-65.
37. Hawkey CJ, Jones JI, Atherton CT, et al. Gastrointestinal safety of AZD3582, a cyclooxygenase inhibiting nitric oxide donator: proof of concept study in humans. Gut 2003,52:1537-1542.
38. Lohmander LS, McKeith D, Svensson O, et al. A randomised, placebo controlled, comparative trial of the gastrointestinal safety and efficacy of AZD3582 versus naproxen in osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2005, 64:449-456.
39. Qandil AM. Prodrugs of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs), More Than Meets the Eye: A Critical ReviewInt. Mol. Sci. 2012, 13, 17244-17274
40. Bianchi PG, Montrone F, Lazzaroni M, Manzionna G, Caruso Clinicaland gastroscopic evaluation of amtolmetin guacylbversus diclofenac in patients with rheumatoid arthritis. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999; 31:378-385
41. Riezzo G, Chiloiro M, Montanaro S. Protective effects of amtometin guacyl verus placebo diclofenac and mioprostol in healthy volunteers evaluated as gastric electrical activity in alcohol-induced stomach damage. Dig Dis Sci 2001; 46:1797-1804.
42. Li Y-H, Li J, Huang Y et al.Gastroprotective effect and mechanism of amtolmetin guacyl in mice. World J Gastroenterol2004;10(24):3616-3620/
43. Petazzi I, Corberi G, Bonollo L, et al. Clinical study of the therapeutic activity and tolerability of artromed in comparison with piroxicam in rheumatoid arthritic patients. Drugs Exp Clin Res 1990; 16:31-7
44. Petazzi I, Corberi G, Bonollo L, et al. Evaluation of the time course of the algic-inflammatory symptoms in patients with osteoarthritic afflictions during and after treatment with artromed or diclofenac. Drugs Exp Clin Res 1990; 16:7-12
45. Petazzi I, Corberi G, Bonollo L, et al. Clinical study of the therapeutic activity and tolerability of artromed in comparison with naproxen in patients with osteoarthritis in different localizations. Drugs Exp Clin Res 1990; 16:25-30
46. Amtolmetin guacyl product profile. Adis International 1998
47. Marcolongo R, Frediani B, Biasi G et al. A Meta-Analysis of the Tolerability of Amtolmetin Guacil, a Novel, Effective Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug, Compared with Established Agents Clin Drug Invest 1999 Feb; 17 (2): 89-96
48. Bertaccini, G. and Coruzzi, G. (1998) Amtolmetin guacyl: a new antiinflammatory drug devoid of gastrolesive properties. Naunyn-Schmiedeberg’s Arch. Pharmacol. 358 (Suppl. 1), R366
49. Wallace, J.L. (1992) Non-steroidal antiinflammatory drug gastropathy and cytoprotection: pathogenesis and mechanisms reexamined. J. Gastroenterol. 27 (Suppl. 192), 3-8

Jajic’Z. , Malaise M., Nekam K., et al. Gastrointestinal safety of amtolmetin guacyl in comparison with celecoxib in patients with rheumatoid arthritisClinical and Experimental Rheumatology 2005; 23:809-818.