Мозговой инсульт (МИ) относится к наиболее тяжелым формам цереброваскулярных заболеваний. Актуальность проблемы инсультов не вызывает сомнений не только у узких специалистов, но и у всех, кто знаком с впечатляющей статистикой по заболеваемости и смертности от этой тяжелой патологии. На сегодняшний день МИ занимает лидирующие позиции по заболеваемости и второе место среди причин смертности во всем мире. МИ также остается ведущей и возрастающей по частоте причиной длительной нетрудоспособности и инвалидизации населения (до 60% в странах Европы). В ближайшие десятилетия эксперты ВОЗ предполагают дальнейший рост ишемических инсультов (ИИ), что обусловлено расширением возрастных рамок (с детского до пожилого возраста) и значительной распространенностью таких факторов риска ИИ, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, курение и др. МИ также является второй по распространенности причиной деменции, частой причиной депрессии и эпилепсии у взрослых. Заболевание возлагает особые обязанности на членов семьи больного, значительно снижая их работоспособный потенциал, и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество.

Для Республики Казахстан проблема МИ не менее актуальна. Благодаря внедрению регистра инсульта удалось получить достоверные данные об основных эпидемиологических показателях в РК. Заболеваемость МИ составляет 250–370 случаев на 100 тыс. населения в год и превышает средний показатель заболеваемости МИ в странах Европы (200 на 100 тыс. населения). Из них ишемические инсульты составляют – 74,9%, геморрагические – 25,2%. Уровень смертности один из высоких в мире (183–239,9 на 100 тыс.), в сравнении с уровнем в Японии –- 75,8; в Европе и США – 37–48,0 на 100 тыс. населения. Среди перенесших МИ люди трудоспособного возраста составляют 29–30%. По данным «Регистра», до 80% пациентов имеют различные двигательные расстройства и остаются инвалидизированными, у 40–70% больных отмечаются когнитивные нарушения, 48–80% больных страдают хроническими болями.

Основным документом, определяющим последовательность оказания медицинской помощи пациентам с диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), является новая редакция рекомендаций по лечению и профилактике инсульта и транзиторных ишемических атак (ТИА), подготовленная совместно экспертами Европейской инсультной ассоциации (ESA) и Европейской инициативной группы против инсульта (EUSI) в 2008 году. Русский перевод полного текста представлен одним из ведущих российских экспертов по проблеме острых нарушений мозгового кровообращения доктором медицинских наук, профессором В.И. Скворцовой. В Казахстане на их основе разработаны и утверждены Экспертной комиссией МЗ РК протоколы оказания медицинской помощи больным с ишемическим инсультом (2013 г.) и ТИА (2012 г.), согласно которым все пациенты с ИИ и перенесенной ТИА должны быть госпитализированы для проведения диагностических и лечебных мероприятий.

Лечение и профилактика инсультов представляют собой сложную задачу, хотя определенных успехов современная медицина уже добилась. Так, наряду с контролем модифицируемых факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, ожирение и гиперлипидемия, кардиальная патология), одним из важнейших достижений стало выявление преимуществ антитромбоцитарной терапии в первичной и вторичной профилактике цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии. В настоящее время антитромбоцитарная терапия – одна из ключевых составляющих стратегии первичной профилактики факторов риска МИ и вторичной профилактики ишемических событий, что в полной мере отражено в соответствующих клинических рекомендациях. Наиболее популярным среди антитромботических средств являются следующие препараты: ацетилсалициловая кислота (АСК), дипиридамол, тиклопедин и клопидогрель. При выборе оптимального антиагреганта необходимо оценить уровень доказательности, фармакологические эффекты, руководствоваться критериями безопасности, учитывать преимущество, пользу, риск и стоимость препарата.

Эффективным препаратом, который привлек внимание исследователей своими мультимодальными эффектами, является дипиридамол. Профилактическое и терапевтическое действие дипиридамола реализуется через антитромбоцитарные и нейропротективные эффекты препарата. Длительный период изучения препарата позволил установить, что его фармакологическое действие обусловлено угнетением активности фосфодиэстеразы тромбоцитов и связанным с ним увеличением концентрации в тромбоцитах циклических аденозинмонофосфата и гуанозинмонофосфата. Дипиридамол замедляет обратное поступление аденозина, повышая его концентрацию в крови, что также в определенной степени объясняет его антиагрегантное действие. Препарат, оказывая воздействие на содержание естественного антиагреганта простациклина PgI2 и препятствуя высвобождению из тромбоцитов тромбоксана А2, угнетает агрегацию тромбоцитов и способствует увеличению продолжительности их жизни. Влияние на активацию тромбоцитов является центральной точкой приложения дипиридамола. Изменение динамики тромбоцитарной активности и васкулярной реактивности приводит к улучшению церебральной перфузии. Помимо антиагрегантного действия, препарат, воздействуя на обмен аденозина, оказывает дилатирующий эффект и улучшает микроциркуляцию, что способствует снижению сопротивления венечных и мозговых сосудов на уровне мелких артерий и артериол, раскрытию нефункционировавших коллатералей, увеличению объемной скорости коронарного и церебрального кровотока, снижению общего периферического сопротивления, снижению артериального давления. С другой стороны, повышенный уровень аденозина, индуцированный дипиридамолом, способствует ингибиции активации нейтрофилов, благодаря редукции экспрессии нейтрофильных молекул адгезии. Дипиридамол может минимизировать воспалительные процессы, инициированные нейтрофилами во время подострой фазы ишемии. Важнейшей особенностью дипиридамола является его способность увеличивать образование эндотелиального фактора роста и стимулировать развитие капиллярной сети за счет действия аденозина на аденозиновые рецепторы в капиллярах. Этот эффект стимуляции ангиогенеза важен для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), у которых он приводит к повышению толерантности к физической нагрузке, а у больных с левожелудочковой дисфункцией – к увеличению фракции выброса.

В дополнение к основным эффектам дипиридамол обладает клинически значимым нейропротективным эффектом. В острейший период инсульта гипоксическое повреждение нейронов повышает продукцию свободно-радикального окисления. Этот фокальный оксидантный стресс может привести к дисфункции эндотелиальных клеток и усилить формирование тромба. Эндотелиальная дисфункция значительно влияет на степень поражения мозговой ткани при ишемии. Протективный эффект дипиридамола особенно проявляется в отношении перекисного окисления мембран и митохондриальных липидов эритроцитов и других клеток крови. В то же время дипиридамол подавляет образование свободных радикалов в тромбоцитах и эндотелиальных клетках, улучшая окислительно-восстановительные клеточные реакции. Согласно современному взгляду на проблему патогенеза цереброваскулярной болезни, воспалительные реакции играют главенствующую роль в формировании тромба и соответственно тяжести инсульта. Атеротромботический генез острой дисгемии – самый распространенный патогенетический механизм ишемического инсульта. Этот процесс связан с тромбообразованием и воспалением через взаимодействие тромбоцитов и лейкоцитов в зоне васкулярного повреждения. Выделяют постреперфузионный воспалительный транзиторный ответ, который индуцируется цитокинами, интерлейкином (IL)-1b, фактором некроза опухоли-α (ФНО-α), и хронический ответ, связанный с интерлейкином IL-6 или IL-8. Дипиридамол значительно ингибирует эффект ФНО-α. Нейропротективные эффекты дипиридамола связаны с супрессией воспалительных процессов, которые оказывают прямое и непрямое действие на формирование тромба и васкулярный эндотелий.

Можно констатировать, что дипиридамол предупреждает эмболическое поражение мозга у пациентов с высоким риском инсульта. Нейропротективные эффекты дипиридамола могут быть очень полезны во время острых ишемических эпизодов и вторичной профилактике.

Эффективность дипиридамола в профилактике и терапии ИИ и ТИА доказана во многих плацебо-контролируемых клинических исследованиях, а также нескольких мета-анализах.

По определению ВОЗ, инсульт – это клинический синдром быстрого развития признаков фокальной или глобальной потери мозговых функций, которые длятся 24 часа и более или приводят к смерти при отсутствии других (несосудистых) причин.

Острое нарушение мозгового кровообращения – понятие более широкое, включает в себя как инсульт, так и ТИА.

Существует два основных вида инсульта: ишемический и геморрагический инсульт. По данным международных многоцентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов (ГИ) составляет в среднем 4:1–5:1 (80–85% и 15–20%). В МКБ-10 МИ относят в раздел «цереброваскулярные заболевания», шифр – I 60 – I 64. При остром инсульте любого генеза происходит не только повреждение участка вещества мозга, но часто развивается депрессия трофико-регуляторных церебральных влияний, в результате чего организм не может поддерживать адекватный уровень как интрацеребрального, так и системного гомеостаза.

Выделяют следующие подтипы ИИ (I 62 – I 64): атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, гемодинамический, по типу гемореологической микроокклюзии. Эти патогенетические механизмы могут сочетаться между собой.

Атеротромботический инсульт (составляет 34%) возникает на фоне атеросклероза церебральных артерий крупного или среднего калибра. Атеросклеротическая бляшка закрывает или критически суживает просвет сосуда, способствует тромбообразованию и развитию артерио-артериальной эмболии. Инсульт развивается ступенеобразно, с нарастанием симптоматики на протяжении нескольких часов или суток, часто дебютирует во сне. Нередко этому подтипу предшествуют ТИА. Размеры очага ишемического повреждения варьируют от малого до обширного.

Кардиоэмболический инсульт (составляет 22%) возникает при полной или частичной закупорке эмболом или фрагментом тромба артерии мозга. Наиболее часто причинами инсульта являются пароксизмы мерцательной аритмии и кардиоцеребральные эмболии при клапанных пороках сердца, возвратном ревматическом или бактериальном эндокардите и других поражениях сердца, которые сопровождаются образованием в его полостях пристеночных тромбов. У больного в анамнезе возможны тромбоэмболии других органов, признаки множественного очагового поражения мозга («немые» кортикальные инфаркты) в различных бассейнах. Кардиоэмболический инсульт, как правило, развивается внезапно в состоянии бодрствования и активности пациента. В дебюте заболевания выражен неврологический дефицит. Чаще инсульт локализуется в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии, размер очага ишемического повреждения средний или большой, корково-подкорковый, характерен геморрагический компонент (по данным КТ-головного мозга).

Лакунарный инсульт (составляет 20%) обусловлен поражением мелких внутримозговых перфорирующих артерий. Как правило, возникает на фоне артериальной гипертонии. Начало часто интермиттирующее, симптоматика нарастает постепенно, в течение нескольких часов или дня. Лакунарные инсульты локализуются в подкорковых структурах (подкорковые ядра, внутренняя капсула, белое вещество семиовального центра, основание моста), размеры очагов до 1-1,5см. Такого рода инфаркты обычно бессимптомны: общемозговые и менингеальные симптомы, а также нарушение высших корковых функций в доминантном полушарии отсутствуют. Имеется характерная очаговая симптоматика (чисто двигательный или чисто чувствительный лакунарный синдром, атактический гемипарез, дизартрия или изолированный монопарез руки, ноги, лица; синдром «дизартрия/неловкая кисть», ипсилатеральная атаксия с парезом ноги, «чисто моторный гемипарез» с контрлатеральным параличом взора и межъядерной офтальмоплегией, сенсомоторный лакунарный синдром).

Гемодинамический инсульт (составляет 15%) обусловлен нестабильностью системной гемодинамики с последующей редукцией церебральной перфузии – снижением артериального давления (физиологическим (во время сна); ортостатической, ятрогенной артериальной гипотензией и гиповолемией) или падением минутного объема сердца (вследствие ишемии миокарда, выраженной брадикардии и т.д.). Гемодинамические инсульты возникают на фоне патологии экстра- и/или интракраниальных артерий (атеросклероз, септальные стенозы артерий, аномалии сосудистой системы мозга). Начало гемодинамического инсульта может быть внезапным или ступенчатым, как в покое, так и при активности пациента. Размеры инфарктов различны, локализация обычно в зоне смежного кровоснабжения (корковые инфаркты, перивентрикулярное белое вещество и др.).

Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии (составляет 9%) возникает на фоне отсутствия какого-либо сосудистого или гематологического заболевания установленной этиологии. Причиной инсульта служат изменения сосудистой стенки, реологические свойства крови, выраженные нарушения в системе гемостаза и фибринолиза (повышенные показатели гематокрита, фибриногена, агрегации тромбоцитов, эритроцитов, вязкости крови и др.). Характерна диссоциация между значительными гемореологическими нарушениями и клинической картиной (отсутствие общемозговых симптомов, умеренный неврологический дефицит и небольшой размер очага).

Термины «геморрагический инсульт» и «нетравматическое внутримозговое кровоизлияние» в научной литературе либо употребляются как синонимы либо к ГИ, наряду с внутримозговым, также относят нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние.

Внутримозговое кровоизлияние (ВМК) (I 61). Чаще возникает в возрасте 45–60 лет с преобладанием у представителей негроидной и монголоидной рас. Причиной ВМК чаще всего является гипертоническая болезнь (80–85% случаев). Реже кровоизлияния обусловлены атеросклерозом, заболеваниями крови, воспалительными изменениями мозговых сосудов, интоксикацией, авитаминозами и другими причинами. Кровоизлияние в мозг может наступить путем диапедеза или в результате разрыва сосуда. В обоих случаях в основе выхода крови за пределы сосудистого русла лежат функционально-динамические ангиодистонические расстройства общей и в особенности регионарной мозговой циркуляции. Предвестники заболевания (чувство жара, усиление головной боли, нарушение зрения) бывают редко. Обычно инсульт развивается внезапно, в дневное время, на фоне эмоционального или физического перенапряжения.

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) (I 60). Наиболее часто кровоизлияние происходит в возрасте 30–60 лет. В числе факторов риска САК называют курение, хронический алкоголизм и однократное употребление алкоголя в больших количествах, артериальная гипертензия, избыточная масса тела. Спонтанное кровоизлияние, обычно возникает вследствие разрыва артериальной аневризмы (по разным данным, от 50% до 85% случаев). Также возможны кровоизлияния из-за других патологических изменений (артериовенозные мальформации (АВМ), заболевания сосудов спинного мозга, кровоизлияние в опухоль). В числе причин САК звучит кокаиновая наркомания, серповидно-клеточная анемия; реже – прием антикоагулянтов, нарушение свертывающей системы крови. Локализация САК зависит от места разрыва сосуда. Чаще всего обнаруживается скопление крови на базальной поверхности ножек мозга, моста, продолговатого мозга, височных долей. Реже очаг локализуется на верхнелатеральной поверхности мозга; наиболее интенсивные кровоизлияния в этих случаях прослеживаются по ходу крупных борозд.

Транзиторная ишемическая атака – определяется как острое нарушение мозгового кровообращения с кратковременным (не превышающим 24 часа) нарушением функций головного мозга в виде очаговой и/или общемозговой симптоматики и/или ретинальной ишемии с последующим полным регрессом симптомов и отсутствием по данным нейровизуализации признаков инфаркта мозга. В настоящее время в клинической практике используют классическое и новое определение ТИА. Классическое определение ТИА основывается на временном интервале сохранения неврологической симптоматики не более 24 ч, который выбран для простоты применения, в первую очередь, в эпидемиологических целях. Предпосылкой новой трактовки стали современные доказательные данные, согласно которым у основной части пациентов с ТИА (не менее чем у 60%) неврологическая симптоматика разрешается в течение первого часа и очень редко продолжается до 24 часов. Только у 14% пациентов с ТИА симптомы разрешаются через 6 часов или более. С 2002 г. было предложено следующее определение: «ТИА – это кратковременный эпизод неврологической дисфункции, обусловленный очаговой мозговой или ретинальной ишемией, проявляющийся клинической симптоматикой обычно на протяжении менее 1 часа и не имеющий признаков инфаркта мозга». Новое определение ТИА с учетом отсутствия надежных клинических способов для разграничения обратимой и необратимой церебральной ишемии отдает приоритет визуализации органических изменений мозга в противовес критерию времени.

Среди основных причин преходящей ишемии мозга выделяют: атеросклероз брахиоцефальных сосудов, симптомный каротидный стеноз – до 50%, кардиогенные эмболии, коагулопатии, ангиопатии, обусловленные артериальной гипертонией или сахарным диабетом, аномалии развития каротидных и позвоночных артерий, употребление симпатомиметиков, оральных контрацептивов. Одним из факторов риска ТИА является синдром обструктивного ночного апноэ. В более редких случаях ТИА могут быть обусловлены васкулитом, в т.ч. специфическим, заболеваниями крови, антифосфолипидным синдромом, венозным тромбозом, мигренью.

В последние несколько лет возрастает настороженность в отношении как самих ТИА, так и последующего за ними периода. Большая часть исследователей указывают на высокий риск развития МИ в первые дни и месяцы у пациентов с предшествующей ТИА. Так, в первые двое суток риск инсульта возрастает на 4–10%, в последующие 3–6 месяцев – на 10–30%, и в последующий год – до 42%. Обычно ТИА предшествуют атеротромботическому инсульту (до 50% случаев), реже – лакунарному (в 20% случаев) или кардиоэмболическому (в 10% случаев), у других пациентов развивается геморрагический инсульт.

Таким образом, основным ключевым критерием, разграничивающим ТИА и инсульт, является наличие инфарктных изменений в ишемизированной зоне, выявляемых нейровизуализационными методами. На сегодняшний день ТИА рассматривается как неотложное патологическое состояние, по своей значимости равное ИИ.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОНМК

 

Американская ассоциация по борьбе с инсультом акцентирует внимание на наиболее частых ассоциированных с инсультом или ТИА внезапно возникающих симптомах: онемение или слабость мышц лица, верхних или нижних конечностей, половины тела; нарушение сознания, речи и понимания; нарушение походки, головокружение, потеря равновесия или координации; потеря зрения на один или оба глаза; острая головная боль без видимой причины. Таким образом, необходимо уточнить локализацию, тяжесть и длительность симптомов, и факторы, ухудшающие или облегчающие состояние.

В клинической картине ОНМК выделяют общемозговой, менингиальный и очаговый неврологический синдромы. В зависимости от вида (ишемический или геморрагический) МИ отличаются преобладанием и сочетанием симптомов перечисленных нарушений с присоединением к ним расстройств дыхания, нарушений локального и системного кровотока, свертывающих и реологических свойств крови, вторичных гнойно-септических осложнений, расстройств тканевого метаболизма в виде стресс-протекторных язв желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), пролежней и т.д.

Общемозговые симптомы проявляются нарушением сознания, оглушенностью, сонливостью или, наоборот, возбуждением. Иногда возникает головокружение, потеря ориентировки во времени и пространстве, кратковременная потеря сознания. Сильная головная боль может сопровождаться тошнотой или рвотой. Возможны вегетативные симптомы: чувство жара, потливость, сердцебиение, сухость во рту. Менингиальные симптомы характерны для САК и часто выявляются при внутримозговом кровоизлиянии. Клинические симптомы очагового поражения определяются топикой пострадавшего участка мозга, который соответствует бассейну нарушенного кровоснабжения.

При локализации процесса в каротидном бассейне развиваются: внезапная монокулярная слепота (амавроз) или снижение зрения (амблиопия) на стороне стенозированной внутренней сонной артерии; оптико-пирамидный синдром – монокулярный амавроз или амблиопия сопровождаются слабостью, а иногда и онемением в противоположных конечностях. При преимущественно корковой локализации ТИА: брахиофациальный парез – легкий парез нижнелицевой мускулатуры и слабость и/или онемение кисти контралатерально. При стенозирующем процессе в левой внутренней сонной артерии у правшей – негрубое кратковременное нарушение речи – элементы афазии (корковая дисфазия). Значительно реже – кратковременные фокальные клонические судороги в контралатеральных конечностях.

При нарушении кровообращения во всем бассейне средней мозговой артерии (СМА) развиваются: контрлатеральная гемиплегия и гемианестезия; контрлатеральная гомонимная гемианопсия с контрлатеральным парезом взора, афазия (при поражении доминантного полушария) или асоматогнозия и анозогнозия (при поражении недоминантного полушария). Если патологический процесс затрагивает лишь отдельные ветви СМА, возникают неполные синдромы. Например, при окклюзии верхних ветвей возникает моторная афазия с контрлатеральным парезом руки и мимической мускулатуры нижней половины лица.

Часто окклюзия передней мозговой артерии (ПМА) не проявляется клинически из-за развития контралатерального кровотока по передней соединительной артерии. Однако если обе ПМА отходят от общего ствола, то его окклюзия вызывает тяжелые неврологические расстройства, обусловленные нарушением кровоснабжения в бассейне обеих артерий: спастический паралич ног, недержание мочи, аспонтанность, абулию, абазию, апраксию, появление хватательных рефлексов.

При нарушении кровообращения в вертебробазилярном бассейне развивается следующая симптоматика: позиционно усиливающееся системное головокружение, сопровождающееся вегетативными нарушениями (тошнота, рвота, гипергидроз); атаксия, диплопия, нерезко выраженная дизартрия, элементы дисфагии, гипофония, фотопсии (метаморфопсии) в обоих глазах, транзиторная амнезия, нистагм, мозжечковая атаксия.

Окклюзия ветвей базилярной артерии вызывает одностороннее поражение моста и мозжечка. В зависимости от уровня поражения могут наблюдаться: ипсилатеральная атаксия; контрлатеральная гемиплегия и гемианестезия; ипсилатеральный (в отличие от полушарного поражения) парез взора с контрлатеральной гемиплегией; поражение ипсилатерального лицевого нерва; межъядерная офтальмоплегия; нистагм, головокружение, тошнота и рвота; шум в ушах и потеря слуха.

Окклюзия ствола базилярной артерии обычно проявляется двусторонней неврологической симптоматикой (тетраплегией, двусторонним горизонтальным парезом взора), комой.

Окклюзия внутричерепного отдела позвоночных артерий или задненижней мозжечковой артерии вызывает поражение продолговатого мозга. Наиболее часто встречается латеральный синдром продолговатого мозга: нистагм, головокружение, тошнота, рвота, дисфагия, дисфония; ипсилатеральные нарушения чувствительности на лице, синдром Горнера и атаксия, контрлатеральное нарушение болевой и температурной чувствительности.

При наличии факторов, провоцирующих нарушение стволовых структур и мозжечка, таких как запрокидывание или резкий поворот головы, могут развиваться дроп-атаки. Клинически дроп-атаки проявляются резким падением без выключения сознания, судорог и мочеиспускания.

При окклюзии задней мозговой артерии возможны различные сочетания следующих неврологических симптомов: контрлатеральной гомонимной гемианопсии (часто верхнеквандрантной), амнезии, дислексии без дизграфии, цветовой амнестической афазии, легкого контрлатерального гемипареза, контрлатеральной гемианестезии, поражения ипсилатерального глазодвигательного нерва, контрлатеральные непроизвольные движения, атаксии.

Синдром мозжечкового инсульта: на ранней стадии инфаркт мозжечка обычно проявляется головокружением, тошнотой, рвотой, альтернирующим нистагмом и атаксией, выявляемой с помощью пальценосовой и пяточно-коленной проб. Спустя 1–3 суток могут развиваться симптомы сдавления ствола мозга, обусловленного отеком мозжечка: паралич взора, поражение ипсилатеральных тройничного и лицевого нервов, быстрое развитие комы и нарушение сердечной и дыхательной деятельности.

Клинические симптомы ТИА обычно возникают внезапно и достигают максимальной степени в течение нескольких секунд или одной–двух минут, они сохраняются на протяжении 10–15 минут, значительно реже – нескольких часов (до суток). Очаговые симптомы поражения головного мозга разнообразны и определяются локализацией ишемии мозга в каротидном или вертебробазилярном бассейне. Часто ТИА проявляются легкими неврологическими нарушениями (онемение лица и руки, легкий гемипарез или монопарез руки), хотя возможны и выраженные расстройства (гемиплегия, тотальная афазия). Нередко наблюдается кратковременное снижение зрения на один глаз (amavrosis fugas), что обусловлено нарушением кровообращения в глазничной артерии. Очаговая симптоматика часто сочетается с общемозговой – в виде головной боли, головокружения.

Сложность диагностики ТИА обусловлена широкой палитрой симптоматики, непростым дифференциальным диагнозом и необходимостью оценивать ситуацию ретроспективно. Поскольку на момент осмотра нарушения часто отсутствуют, правильность диагноза во многом зависит от качества и точности сбора анамнеза. При описании преходящих неврологических нарушений рекомендуется отразить следующие аспекты: длительность, начало заболевания (острое, подострое, прогредиентное), очаговые (позитивные, негативные) и общемозговые (нарушение сознания, дезориентация) симптомы. Имеют ли нарушения рецидивирующий характер, стереотипны ли они, каков предположительный сосудистый бассейн. Наличие одного из общемозговых и отсутствие фокальных неврологических симптомов указывает на то, что возникшие нарушения, скорее всего, не связаны с острой ишемией мозга (ТИА, ИИ). В том случае, если зарегистрировано несколько симптомов без очаговых нарушений, правомочен диагноз «вероятная ТИА».

Симптомы, не характерные для ТИА: нарушение сознания без иных признаков поражения вертебробазилярного бассейна; нарушение сознания без очаговых неврологических симптомов, изолированное несистемное головокружение; изолированная амнезия; общая слабость; обморок; мерцающая (сверкающая) скотома; изолированный звон в ушах; недержание мочи и/или кала; поэтапное прогрессирование симптомов (особенно сенсорных), вовлекающих несколько частей тела; острые нарушения поведения.

Клинический исход ОНМК по ишемическому типу (ТИА или инфаркт мозга) в основном зависит от локализации очага поражения и скорости развития патологического процесса, состояния коллатерального кровообращения и реологических свойств крови. Для прогнозирования риска развития инсульта после перенесенной ТИА британскими исследователями P.M. Rothwell et al. (2005) была предложена шкала АВСД², в которой в баллах оценивается один из факторов – артериальное давление на момент ТИА, возраст пациента, симптомы заболевания, длительность симптомов, диабет в анамнезе (табл.1).

Чем выше количество баллов, тем выше риск инсульта (табл. 2). Шкала удобна для применения в рутинной практике и прогнозировании раннего риска инсульта после ТИА. Ранее считалось, что ТИА и легкие ИИ в вертебробазилярном бассейне, которые составляют около 25% от общего количества таких событий, реже предвещают развитие ИИ, чем ТИА в каротидном бассейне. Однако последний мета-анализ показал, что пациенты с ТИА в задней циркуляции имеют более высокий риск, и, соответственно, должны быть экстренно доставлены в инсультный центр, обладающий необходимыми диагностическими и лечебными ресурсами.

Таблица 1. Количественная оценка риска развития инсульта после перенесенной ТИА (По Rothwell P.M. et al., 2005)

Оценочная шкала АВСД²
Показатели		Критерии	Баллы
А	Артериальное давление	>140/90	1
В	Возраст пациента	>60 лет	1
С	Симптомы заболевания	Слабость в руке и/или ноге с одной стороны тела	2
		Нарушение речи без слабости в руке и/или ноге	1
		Другие симптомы	0
Д	Длительность симптомов	>60 мин.	2
		10 – 59 мин.	1
		<10 мин.	0
Д	Диабет в анамнезе		1
Общее количество баллов (max = 7)

 

Таблица 2. Оценка степени риска развития инсульта после перенесенной ТИА по результатам шкалы АВСД² (По Rothwell P.M. et al., 2005)

Категория риска развития инсульта	Баллы по Шкале АВСД²	2-й день	7-1 день	90-й день
Высокий риск	6-7	8%	12%	1%
Средний риск	4-5	4%	6%	10%
Низкий риск	0-3	1%	1,2%	3,1%

Субарахноидальное кровоизлияние

САК обычно обусловлены разрывом аневризмы либо артериовенозной мальформации, реже – разрывом телеангиоэктазий, кавернозных и венозных ангиом. САК характеризуется внезапным появлением сильной головной боли, которую пациенты описывают как сильнейшую боль в их жизни. При этом наблюдается иррадиация боли в шейный и / или поясничный отделы позвоночника, появление тошноты, рвоты, развивается менингеальная симптоматика, светобоязнь. В момент начала заболевания может иметь место потеря сознания, иногда – генерализованный судорожный приступ. В дальнейшем часто наблюдается восстановление сознания. Повторное нарушение сознания связано с рецидивом разрыва аневризмы. Менингеальные симптомы представляют собой ведущее клиническое проявление заболевания. В большинстве случаев пациенты с САК не имеют неврологических очаговых нарушений. Иногда в остром периоде САК возможна компрессия аневризмой черепно-мозговых нервов, сопровождающаяся появлением глазодвигательных нарушений. Достаточно специфическим для САК, вследствие разрыва аневризм, является внезапное ухудшение зрения вследствие кровоизлияний в сетчатку глаза или в стекловидное тело.

Разрыв аневризмы. Характерны следующие клинические признаки: внезапная интенсивная головная боль; менингеальные симптомы и субфебрильная лихорадка; при распространении на вещество мозга – очаговая симптоматика. При офтальмоскопии часто обнаруживаются субгиалоидные кровоизлияния. Иногда вскоре после кровоизлияния развивается ИИ из-за нарушения кровотока или тромбоза в артериях, связанных с аневризмой. Осложнение САК – гидроцефалия, которая может потребовать шунтирующей операции.

Разрыв артериовенозной мальформации. Поскольку артериовенозные мальформации часто локализуются в глубинных отделах мозга, их разрыв может приводить к сочетанному внутримозговому и субарахноидальному кровоизлиянию с соответствующей клинической симптоматикой. Разрыву артериовенозной аневризмы нередко предшествуют постоянные головные боли. На данную сосудистую аномалию может указывать наличие сосудистого шума в области глазницы, сонной артерии или сосцевидного отростка.

 

Внутримозговые кровоизлияни я

Внутримозговые кровоизлияния (ВМК) при артериальной гипертонии обусловлены разрывом малых пенетрирующих артерий, и поэтому наиболее часто поражают скорлупу, таламус, мост и мозжечок. Кровоизлияния, обусловленные другими причинами, могут локализоваться в любых отделах мозга.

Клиническая картина ВМК обусловлена локализацией и объемом кровоизлияния. Важнейшим признаком ВМК является острое развитие общемозговых и очаговых неврологических симптомов (в течение минут, часов). Обычно при геморрагическом инсульте состояние больного тяжелое, преобладают общемозговые симптомы, нередко нарушение сознания по типу выраженного угнетения, сопора или комы.

Формирование полушарных гематом сопровождается появлением контралатеральных двигательных и чувствительных нарушений по гемитипу, афатических расстройств при поражениях доминантного полушария. Увеличение объема гематомы вызывает нарастание клинических проявлений внутричерепной гипертензии и появление симптомов компрессии верхних отделов ствола в виде усиления интенсивности головной боли, появления рвоты и углубления расстройств сознания, нарушение функции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Вследствие дислокации и компрессии ствола мозга коматозное состояние и горметония может развиваться в течение короткого срока без предварительной манифестации очаговых неврологических нарушений.

При распространении кровоизлияния на верхние стволовые отделы или их компрессии вследствие дислокационных нарушений в остром периоде определяются глазодвигательные и зрачковые нарушения (парез вертикального взгляда, нарушение конвергенции, расходящееся косоглазие, парез взора в сторону, анизокория, мидриаз, отсутствие реакции зрачков на свет).

При кровоизлияниях в мост клиническая картина включает внезапное нарушение сознания до комы, тетраплегию, выраженную децеребрационную ригидность, миоз с отсутствием реакции зрачков на свет, симптом «глаз куклы», снижение артериального давления, брадикардию.

Характерными симптомами для кровоизлияний в мозжечок является боль в затылочной области, повторная рвота, диффузная мышечная гипотония, атаксия, головокружение, снижение артериального давления, брадикардия, признаки сдавления ипсилатеральной части моста (контрлатеральный парез взора, ипсилатеральная слабость мимических мышц, ипсилатеральное ослабление роговичного рефлекса). При дальнейшем угнетении сознания до комы возникают симптомы поражения ствола мозга: горметонии, децеребрационная ригидность.

При прорыве крови в желудочковую систему состояние пациента резко ухудшается в течение короткого промежутка времени: углубляется нарушение сознания, развивается гипертермия, горметония, становятся лабильными сердечная деятельность и сосудистый тонус, возникают нарушения дыхания.

Кровоизлияние в скорлупу клинически часто невозможно отличить от окклюзии СМА: для обоих состояний характерны контралатеральная гемиплегия и гемианестезия, контралатеральная гомонимная гемианопсия, афазия (при поражении доминантного полушария) или пространственная гемиагнозия и анозогнозия (при поражении недоминантного полушария). При кровоизлиянии обычно более грубо нарушено сознание. При обширных геморрагиях возможны кома и вклинение.

Кровоизлияние в таламус вызывает контрлатеральные гемипарез и гемианестезию (чувствительные расстройства более выражены, чем двигательные), глазодвигательные расстройства (ограничение взора вверх, косоглазие, при котором один глаз смотрит вверх и наружу, а другой – вниз и внутрь; возможно содружественное отклонение глаз в сторону от очага поражения).

Любые паренхиматозные кровоизлияния обычно развиваются остро с непрерывным нарастанием симптоматики в течение нескольких минут или часов; в отличие от тромботических инсультов ступенчатое прогрессирование нехарактерно. Дифференциально-диагностическая характеристика инсультов представлена в таблице 3.

Таблица 3. Дифференциально-диагностическая характеристика ОНМК (По Михееву В.В., с модификацией)

Симптомы	ТИА	Ишемический инсульт	Внутримозговое кровоизлияние	САК
Предшествую-щие ТИА	Могут быть	Часто	Редко	Отсутствуют
Начало	Внезапно, достигают максимума в течение нескольких секунд или 1-2 мин.	Более медленное, ступенчатое прогрессирование	Быстрое (минуты или часы)	Внезапное (1-2 мин)
Головная боль	Всегда, часто сочетается с головокружением	Слабая или отсутствует	Очень сильная	Очень сильная
Рвота	Не типично	Не типично, за исключением поражения ствола мозга	Часто	Часто
Гипертензия	Вариабельно	Часто	Имеется почти всегда	Не часто
Сознание	Не нарушено	Может быть нарушено кратковременно	Обычно длительная потеря	Может быть кратковременная потеря
Ригидность мышц затылка	Отсутствует	Отсутствует	Часто	Всегда
Гемипарез (монопарез)	Может быть	Часто, с начала болезни	Часто, с начала болезни	Редко, не с самого начала болезни
Нарушение речи (афазия, дизартрия)	Может быть	Часто	Часто	Очень редко
Церебро-спинальная жидкость	Без патологии	Обычно бесцветный	Часто с примесью крови	Всегда с примесью крови
Кровоизлияние в сетчатку	Ишемия	Отсутствует	Редко	Может быть

Стратегия диагностики и лечения ОНМК

Многочисленные исследования показали, что на исход МИ значительно влияет организация помощи больным, которая состоит из нескольких этапов: догоспитальный, госпитальный, восстановительного лечения и вторичной профилактики. Важное значение имеет преемственность лечения на всех этапах.

Гетерогенность, клинические, патоморфологические, патофизиологические особенности МИ обусловили индивидуально ориентированные подходы к их диагностике, лечению и профилактике. Вместе с тем стратегический подход и некоторые пункты терапевтических схем могут быть общими, что объясняет существование универсальных патогенетических процессов в развитии ишемии ткани мозга.

Самой главной задачей медперсонала на догоспитальном этапе является быстрое распознавание симптомов инсульта и немедленная транспортировка пациента в специализированное учреждение. Концепция «время – мозг» занимает главенствующую позицию, так как за одну минуту такой пациент теряет 1,9 млн нейронов, 14 млрд синапсов и 12 км миелинизированных волокон. Американская ассоциация по борьбе с инсультом, Американская академия неврологов, Американский колледж врачей неотложной помощи недавно провели кампанию под названием «Дай мне 5», расставив акценты на пяти типичных проявлениях инсульта: нарушение походки, речи, зрения, чувствительности, дезориентация в пространстве.

Определение характера инсульта не является задачей догоспитального этапа, в то время как максимально раннее начало базисной недифференцированной терапии уже на догоспитальном этапе одинаково актуально для инсульта любого характера.

При поступлении в стационар неотложная диагностика у всех больных с подозрением на острый ИИ включает несколько лабораторных и инструментальных методов, а именно: КТ или МРТ головного мозга без контрастирования; уровень глюкозы в плазме крови; сатурацию кислорода в крови; сывороточную концентрацию электролитов и почечные функциональные тесты; развернутый общеклинический анализ крови (с подсчетом тромбоцитов); маркеры ишемии миокарда; протромбиновое время и международное нормализованное отношение (МНО); активированное частичное тромбопластиновое время; ЭКГ, ЭхоКГ.

Отдельным категориям пациентов необходимо определение тромбинового времени, газового состава артериальной крови, проведения люмбальной пункции (при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние), электроэнцефалограммы (при судорожном синдроме), рентгенографии органов грудной клетки, токсикологического скрининга.

Необходимые лабораторные тесты, в зависимости от типа инсульта и предположительной его причины представлены в таблице 4.

Таблица 4. Лабораторные тесты, в зависимости от типа инсульта и предположительной его причины

Всем пациентам	Развернутый общий анализ крови, глюкоза, электролиты, липидограмма, креатинин, КФК
Тромбоз церебральных вен, гиперкоагулопатия	Скрининг на тромбофилию, антитромбин III Факторы II, V и VIII, фибриногенфактор VII, ингибитор активатора плазминогена I и мутации этих факторов Протеины C и S; d-димер, гомоцистеин, антифосфолипидные антитела
Геморрагические проявления	МНО, АЧТВ, фибриноген, и т.д.
Васкулиты или системные заболевания	Анализ цереброспинальной жидкости, анализ аутоантител, тесты на ВИЧ, сифилис, боррелиоз, туберкулез и т.д. Посев крови
Подозрение на генетическую патологию (митохондриальные нарушения (MELAS, CADASIL), серповидно-клеточная анемия, болезнь Фабри, множественная кавернома и т.д.)	Генетические тесты

Диагностическая визуализация. Визуализация головного мозга и сосудов, питающих его, являются решающим методом в диагностике инсульта и ТИА. Нейровизуализация позволяет исключить внутримозговое кровоизлияние и состояния, имитирующие инсульт, и зачастую определить тип инсульта, его причину, а также жизнеспособность вещества мозга, что влияет на выбор терапии. Сосудистая визуализация позволяет определить место и причину окклюзии и выявить пациентов с высоким риском повторного инсульта.

Пациентам с подозрением на ТИА или инсульт рекомендуется проведение в экстренном порядке КТ или МРТ головного мозга (уровень А). При проведении МРТ головного мозга рекомендуется использование диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) и градиентных Т2*-взвешенных изображений (уровень А). Пациентам с ТИА, малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики рекомендуется проведение в срочном порядке методов сосудистой визуализации (ультразвук, КТ-ангиография или МР-ангиография) (уровень А). При ТИА также показано: ультразвуковое исследование брахиоцефальных сосудов – оптимально сочетание дуплексного сканирования экстракраниальных сосудов (общие, наружные, внутренние сонные, позвоночные артерии) и допплерография интракраниальных сосудов; проведение трансторакальной или трансэзофагеальной эхокардиоскопии; 24-часового холтеровского мониторирования; артериографии с контрастом.

Лечение МИ основывается на трех главных позициях: 1) базисная терапия 2) специфическая терапия; 3) предупреждение и лечение осложнений.

Базисная терапия инсульта. Под базисной терапией подразумеваются основные терапевтические стратегии, направленные на стабилизацию состояния пациентов и коррекцию тех нарушений, которые могут осложнить восстановление неврологических функций.

Базисная терапия включает поддержание функций дыхания и кровообращения, коррекцию метаболических нарушений и нормализацию водно-электролитного баланса, контроль уровня артериального давления и температуры тела, профилактику и лечение таких состояний, как судорожные приступы, венозные тромбозы, дисфагии, аспирационные пневмонии и другие инфекционные осложнения, коррекцию повышенного внутричерепного давления.

Обеспечение проходимости дыхательных путей и их вентиляция рекомендованы для лечения пациентов с острым инсультом, со снижением уровня сознания или с бульбарными нарушениями, вызывающими патологические типы дыхания.

Цель оксигенотерапии – поддерживать сатурацию крови выше 94%. Проводить оксигенотерапию больным с ОНМК рекомендуют в том случае, если показатели сатурации кислородом крови ниже 95%.

У пациентов с тяжелым инсультом или с расстройствами глотания рекомендуется регулярный мониторинг жидкостного и электролитного баланса. С этой целью в первые 24 часа от начала инсульта для восполнения водного баланса используют 0,9% раствор хлорида натрия.

Что касается снижения АД в острейшем периоде мозгового инсульта, то на сегодняшний день принят консенсус о том, что гипотензивное лечение применяют при АД выше 220/120 мм рт. ст. Повышение системного АД можно рассматривать как неспецифическую реакцию на повреждение мозга. Важную роль играет рефлекс Кушинга, в результате которого АД повышается из-за высокого внутричерепного давления (ВЧД). Также повышению давления могут способствовать стресс, связанный как с самим заболеванием, так и с госпитализацией; повышенное высвобождение катехоламинов и кортизола; поражение ствола и гипоталамуса; боль; задержка мочи. Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации инсульта (АНА/ASA) 2007 г., у больных с выраженным подъемом АД (более 220/120 мм рт. ст.) нужно начинать гипотензивную терапию на протяжении первых 24 ч от начала инсульта, и при этом следует снизить АД на 15% от исходного уровня. В Европейских рекомендациях 2008 г. акцентируется внимание на том, что при ИИ нужно осторожно снижать АД у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью, расслоением аорты, гипертонической энцефалопатией. С этой целью используются гипотензивные препараты короткого действия, которые не влияют на ВЧД. Представителем этой группы является урапидил. Его поддерживающая доза в среднем составляет 9 мг/час, а период применения – не больше семи дней. Рекомендованная начальная скорость инфузии равна 2 мг/час.

Следующий важный показатель, который необходимо контролировать, это уровень глюкозы в плазме крови. При уровне гликемии >180 мг/дл (>10 ммоль/л) рекомендуется снижение уровня глюкозы сыворотки крови с помощью инсулина. При гипогликемии (<2,8 ммоль/л) следует прибегнуть к внутривенному введению декстрозы или инфузии 10-20% раствора глюкозы.

Еще один показатель, за параметрами которого нужно наблюдать, это температура тела. Если она превышает 37,5 °C, причины повышения температуры должны быть установлены и устранены. При лихорадке можно назначать парацетамол, а также использовать физические методы охлаждения, включающие применение охлаждающих одеял, пакетов со льдом и др. Профилактическое назначение антибиотиков у иммунокомпетентных пациентов не рекомендуется.

Специфическая терапия. Воздействие на сосуды мозга подразумевает реканализацию (тромболизис, механическую тромбэктомию), улучшение коллатерального кровообращения и профилактику тромбообразования (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол).

Что касается выбора тактики ведения больных с ИИ, то сегодня возлагаются большие надежды именно на тромболитическую терапию. Нужно обратить внимание на то, что согласно рекомендациям, 60 мин – это «золотой час» для диагностики и лечения острого инсульта. Первичная оценка пациента врачом (включая сбор анамнеза, оценку тяжести инсульта по шкале NIHSS, забор анализов) должна занимать 10-15 мин. В течение 25 мин осуществляются нейровизуализационные методы обследования (КТ) головного мозга, и после этого в пределах 45 мин решается вопрос о возможности проведения тромболизиса. Если больной соответствует всем критериям, до введения болюса альтеплазы в идеале должно пройти не больше 60 мин. Это один из доказанных методов лечения ИИ, применение которого дает 30% увеличение шансов на благоприятный функциональный исход. Данная информация была подтверждена в семи рандомизированных плацебо контролируемых клинических исследованиях, которые проводились в Европе и Америке. В то же время тромболизис используют в небольшом количестве случаев ОНМК, что связано со сложными критериями отбора пациентов и риском возникновения ряда жизнеопасных осложнений, в частности кровотечений и геморрагической трансформации зоны инфаркта головного мозга.

В качестве тромболитической терапии ИИ применяют – рекомбинантный активатор тканевого плазминогена (rtPA, альтеплаза). Среди показаний для его внутривенного введения больным, у которых прошло менее трех часов от момента развития острого ИИ, необходимо выделить: верифицированный диагноз острого ИИ, приведшего к явному неврологическому дефициту; манифестацию симптоматики менее чем за 34,5 ч до начала лечения; возраст более 18 лет.

Одновременно существует множество противопоказаний для внутривенного тромболизиса при ИИ. Среди которых основными являются: клинически значимая черепно-мозговая травма или инсульт в анамнезе (менее 3 мес. назад); симптоматика, указывающая на возможность субарахноидального кровоизлияния; артериальная пункция в зоне, не поддающейся компрессии, менее 7 дней назад; внутричерепное кровоизлияние в анамнезе; внутричерепная опухоль, артериовенозная мальформация или аневризма; недавно проведенное оперативное вмешательство на головном или спинном мозге; высокое АД (САД >185 мм рт. ст., ДАД >110 мм рт. ст.); некупированное внутреннее кровотечение или желудочно-кишечное кровотечение или кровотечение, связанное с мочеполовой системой в течение последних 21 дня; подозрение на острый инфаркт миокарда; число тромбоцитов менее 100 тыс./мл; введение гепарина (за последние 48 ч), что привело к увеличению АЧТВ (показатель превышает верхнюю границу нормы); прием пероральных антикоагулянтов и МНО более 1,7; позитивный тест на беременность; наличие наследственного или приобретенного геморрагического диатеза или невосполненного дефицита фактора коагуляции.

Если у больного уровень АД (>185/110 мм рт. ст.) является единственным противопоказанием для неотложной реперфузии, то следует назначить: лабеталол 10–20 мг внутривенно в течение 1-2 мин (введение можно однократно повторить) или никардипин в среднем 5 мг/ч внутривенно, титруя дозу каждые 5-15 мин от 2,5 мг/ч до максимальной (15 мг/ч); при достижении целевого АД необходимо подбирать дозу таким образом, чтобы АД поддерживалось в требуемых пределах. Во время введения альтеплазы или проведения иного реперфузионного лечения АД следует поддерживать на уровне <180/105 мм рт. ст.

Если принято решение в пользу проведения тромболизиса, то нужно наблюдать за пациентом во время данной процедуры в условиях палаты интенсивной терапии. Препарат вводят в дозе 0,9 мг/кг (но не более 90 мг) на протяжении 60 мин, при этом 10% от расчетной дозы вводят внутривенно болюсно в течение одной минуты. С момента введения rtPA измерять АД следует каждые 15 мин в течение первых двух часов, каждые 30 мин на протяжении последующих 6 ч, каждый час в оставшиеся 16 ч первых суток. Прекратить введение тромболитика необходимо в том случае, если у больного возникли выраженная головная боль, гипертензивный криз, тошнота, рвота или же отмечается негативная неврологическая динамика. В течение 24 ч после введения альтеплазы, до того как назначить антикоагулянты или антитромбоцитарные средства, необходимо повторно сделать КТ или МРТ головного мозга.

При наличии противопоказаний к применению тромболитической терапии пациенту обязательно назначается ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе 100-300 мг в день, возможно сочетание с клопидогрелем (75 мг) или дипиридамолом (50 мг 2 раза в день).

После 14 дней лечения дозу АСК можно уменьшить до профилактической (75-100 мг в день). Не рекомендуется назначение АСК перед тромболизисом и в течение 24 ч после него.

Антикоагулянты. Исследования последних лет не подтвердили точку зрения о необходимости раннего назначения антикоагулянтов всем больным с ИИ. На основании мета-анализа 21 рандомизированного исследования эффективности антикоагулянтной терапии в остром периоде МИ ESO не рекомендует проводить раннее антикоагулянтное лечение, если нет специальных показаний (например, кардиоэмболический инсульт с высоким риском повторной эмболизации фибрилляция предсердий, искусственные клапаны, тромбоэмболия легочной артерии) (уровень А). Больным с факторами риска рекомендуется подкожное введение низких доз гепарина (5000-7500 ЕД 2 раза в сутки) или низкомолекулярных гепаринов в течение 7-10 дней.

Еще одним важным этапом в лечении мозгового инсульта является применение нейропротекторов с целью защиты нейронов от последствий острой ишемии, снижения степени выраженности когнитивных расстройств и деменции, которые развиваются у многих пациентов, перенесших инсульт. Нейропротекция относится к терапевтической концепции непосредственного воздействия на мозговую ткань с целью ее сохранения или отсрочивания инфаркта в зоне пенумбры. Идеальная нейропротекторная терапия должна начинаться как можно раньше, включаться в догоспитальный этап лечения и комбинироваться со специфической терапией. Одним из вариантов нейропротекторной терапии, которая способствует устранению неврологического дефицита, является комбинация цитиколина и актовегина. Мета-анализ результатов исследований выявил умеренную эффективность цитиколина, клинические исследования эффективности этого препарата продолжаются. Рандомизированное исследование эффективности при ИИ показало преимущество использования магния сульфата у пациентов с лакунарными инсультами. При наличии показаний магния сульфат можно применять на любом этапе оказания помощи пациентам с инсультом как гипотензивное, седативное и противосудорожное средство. Продолжается II фаза рандомизированного плацебо-контролируемого исследования антиоксидантной терапии с использованием мочевой кислоты, назначаемой после системного тромболизиса rtPA. II фаза испытания показала безопасность терапии.

Предупреждение и лечение осложнений. Частой причиной смерти больных с инсультом являются его осложнения, среди которых выделяют отек головного мозга, тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), тромбоз глубоких вен, пневмонии, судороги, инфекции мочевыводящих путей, пролежни.

Отек головного мозга и повышение ВЧД , сопровождающиеся объемным эффектом, является главной причиной ухудшения состояния и смерти у пациентов с большими супратенториальными инфарктами. Угрожающий жизни отек головного мозга обычно развивается между 2-м и 5-м днем после начала инсульта, хотя у третьей части пациентов нарастание неврологической симптоматики может отмечаться в течение 24 часов после появления симптоматики.

Тактика ведения пациента при отеке мозга предполагает выполнение таких этапов: приподнимание головы и верхней части туловища на 20-30°; избегать сжатия яремных вен; нормализацию температуры тела; контроль АД; обезболивание и седация; мониторирование ВЧД – церебральное перфузионное давление должно поддерживаться выше70 мм рт ст.

В успешном лечении отека мозга значительная роль отводится осмотерапии. С этой целью используют 20% раствор маннитола (25-50 г с интервалом в 3-6 ч), введение10% раствора глицерола (4 x 250 мл 10% глицерола до 30-60 минут), гипертонический раствор хлорида натрия (по 50-100 мл) внутривенно. При этом необходимо регулярное измерение осмолярности сыворотки крови и поддержание ее в целевых пределах 300-320 мосм/л (норма 285-310 мосм/л). Болюсное введение тиопентала может привести к быстрому и значительному снижению ВЧД и может быть также использовано для лечения острого криза. Лечение барбитуратами требует мониторинга ВЧД и энцефалографии (ЭЭГ) и тщательного наблюдения за гемодинамикой, так как может наблюдаться падение артериального давления. Дексаметазон и кортикостероиды неэффективны и не рекомендуются. Также нужно избегать внутривенного введения глюкозосодержащих и гипотонических растворов и стремиться к нормоволемии.

Хирургическая декомпрессия рекомендуется в течение 48 часов после начала симптомов у пациентов в возрасте до 60 лет с разившимся злокачественным инфарктом СМА. Вентрикулостомия или хирургическая декомпрессия может быть проведена при больших мозжечковых инфарктах, сдавливающих ствол мозга.

Второе грозное осложнение ИИ, которое развивается в течение первых двух недель после ОНМК при отсутствии профилактического лечения – это тромбоз глубоких вен. Наибольший риск возникает между вторым и седьмым днями от начала инсульта. Основными факторами риска являются возраст, степень паралича, количество дней иммобилизации, наличие фибрилляции предсердий. Основные принципы предупреждения и лечения тромбоза глубоких вен и ТЭЛА представлены в Европейских рекомендациях 2008 г. Прежде всего это адекватная гидратация (для уменьшения риска тромбоэмболий), ранняя мобилизация (для предотвращения аспирационной пневмонии, пролежней, тромбоза глубоких вен), подкожное введение низкомолекулярных гепаринов (показано больным с высоким риском венозных тромбозов и ТЭЛА). Прием АСК для профилактики тромбоза глубоких вен менее эффективно, чем антикоагулянты.

Цель лечения пациентов с ТИА и предупреждение последующих ТИА и ИИ состоит в коррекции патологии, вызвавшей ТИА, и контроле модифицируемых факторов риска. Медикаментозной терапией выбора у пациентов с фибрилляцией предсердий считают пероральные антикоагулянты (варфарин с поддержанием МНО около 2,5). Пациентам без аритмии после ТИА необходимо как можно раньше назначать антиагреганты: АСК в дозе 325 мг/сут в течение 48 часов с переходом на 100 мг/сут; возможно сочетание с клопидогрелем (75 мг) или дипиридамолом (50 мг 2 раза в день).

Что касается профилактики повторных постинсультных судорожных приступов, то рекомендовано назначение антиконвульсантов (препараты вальпроевой кислоты, карбамазепин и др.). Но использование этой группы препаратов у пациентов, не имевших конвульсий во время развития инсульта, нежелательно.

При решении вопроса о способе питания больного с ИИ в первую очередь необходимо оценить функцию глотания. Пациентам с дисфагией рекомендована ранняя постановка назогастрального зонда (в первые 48 ч). Если глотательный рефлекс сохранен, то питание будет пероральным. Нежелательно использовать гастростомию на протяжении первых двух недель после инсульта. Также следует обеспечить достаточную калорийность питания (30-35 ккал/кг/сут), употребление белков (1,25-1,5 ккал/кг/сут), жидкости, витаминов и минералов. Добавки с кальцием и витамином D показаны больным после инсульта с риском травматизации. Бисфосфонаты назначают женщинам с наличием переломов в анамнезе.

Нужно отметить и то, что при проведении терапии ИИ не теряют своей актуальности хирургические методы, которые разделяются на две основные группы: открытые хирургические вмешательства (гемикраниэктомия, хирургическая декомпрессия); эндоваскулярные методы (механическая тромбэктомия с помощью различных устройств). Конечно же, среди хирургических вмешательств предпочтение следует отдавать эндоваскулярным методам, а особенно тем, которые проводятся с использованием стентов, что обеспечивает стойкий реперфузионный эффект. Пациенты с критическим стенозом магистральных артерий головы должны быть направлены к сосудистым хирургам для решения вопроса об эндартерэктомии и/или стентировании.

В случае геморрагического инсульта хирургическое лечение проводится при наличии дислокационно-компрессионного синдрома и ликвородинамических нарушений вследствие внутримозгового кровоизлияния, кровоизлияния в мозжечок или прорыва крови в желудочки мозга, а также при интракраниальном кровоизлиянии вследствие разрыва аневризмы или АВМ, при кровоизлиянии в опухоль. Для хирургического лечения больной переводится в нейрохирургическое отделение. При подозрении на разрыв церебральной аневризмы или при наличии ликвородинамических нарушений перевод в нейрохирургическое отделение осуществляется в ургентном порядке. Если ГИ не обусловлен сосудистым поражением головного мозга (аневризма, АВМ, кавернома) и не вызывает дислокационно-компрессионного синдрома и ликвородинамических нарушений, проводится медикаментозное лечение, которое включает коррекцию артериального давления, поддержание жизненно важных функций, коррекцию нарушений системы свертывания крови, нормализацию внутричерепного давления, предупреждение вторичного ангиоспазма и меры профилактики возможных соматических осложнений.

Для пациентов, перенесших мозговой инсульт, очень важно правильно организовать реабилитационный период, который должен длиться как минимум год. Восстановление двигательных функций требует упорности от больного и привлечения врача-реабилитолога.

Первичная профилактика МИ. Целью первичной профилактики является снижение риска развития инсульта среди здорового населения

Контроль сосудистых факторов риска.

1. Контроль уровня артериального давления. Снижения АД рекомендуется достигать путем изменения образа жизни и назначения индивидуальной фармакотерапии (уровень А) c целью достижения целевого значения 120/80 мм рт.ст. Для лиц с пороговой артериальной гипертензией (120–139/80–90 мм рт.ст.), застойной сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда, диабетом или хронической почечной недостаточностью показано назначение антигипертензивной терапии (уровень А).

2. Контроль уровня глюкозы крови. Коррекцию уровня глюкозы крови рекомендовано осуществлять изменением образа жизни и назначением индивидуальной фармакотерапии. Пациентам с сахарным диабетом следует снижать артериальное давление с целью достижения целевых значений ниже 130/80 мм рт.ст., необходимо назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или антагонистов рецепторов к ангиотензину (уровень А)

3. Контроль уровня холестерина крови (нижние границы 150 мг/дл; 3,9 ммоль/л). Коррекцию уровня холестерина крови рекомендуется осуществлять изменением образа жизни и назначением статинов (уровень А).

4. Отказ от курения и злоупотребления алкоголем (уровень В).

5. Регулярная физическая активность (уровень В).

6. Лицам, имеющим повышенный индекс массы тела, рекомендуется придерживаться диеты для снижения веса (уровень В). Поддержание индекса массы тела 18,5–24,9 кг/м² и окружность талии 88 см у женщин и 105 см у мужчин. Соблюдение диеты с ограничением употребления поваренной соли и насыщенных жиров, обогащенной богатыми клетчаткой фруктами и овощами.

В новых рекомендациях о модификации образа жизни появились сведения об отсутствии профилактического эффекта от приема витаминов, антиоксидантов и гормональной заместительной терапии у женщин (то же для вторичной профилактики). Однако упоминаются результаты исследования, в котором показано, что умеренное потребление алкоголя (12-24 г/сут в пересчете на чистый этанол) уменьшает риск инсульта. Из напитков для такой профилактики рекомендуется красное вино.

Изменились представления о возможностях антитромбоцитарной терапии в первичной профилактике инсульта. В качестве первичной профилактики ишемии головного мозга антиагреганты рекомендуются в следующих группах: лицам с высоким кардиоваскулярным риском; женщинам после 55-65 лет, особенно страдающим АГ, диабетом, гиперлипидемией; при специфических состояниях (предсердная фибрилляция, стеноз каротидных артерий и др.).

Вторичная профилактика МИ. Установлено, что на протяжении 2 лет после перенесенного сосудистого события общий риск повторного инсульта составляет 4-14%. Рекомендации по терапии пациентов, перенесших ТИА или ИИ, включают различные подходы, объединенные общей целью, которая заключается в снижении риска повторного инсульта и других сосудистых событий. Эти мероприятия перекликаются с положениями при первичной профилактике ОНМК. Стратегия вторичной профилактики МИ должна основываться на определении патогенетических механизмов развития заболевания, включая определение подтипа первого инсульта. В зависимости от имеющихся факторов риска проведение их коррекции: назначение антиагрегантов, статинов, антикоагулянтов (у больных с кардиоэмболическим инсультом) и проведение каротидной эндартерэктомии и стентирования в максимально ранние сроки после эпизода первого инсульта или ТИА. Вторичная профилактика должна проводиться со второй недели от начала инсульта.

Независимо от этиологии и подтипа инсульта существуют универсальные и хорошо обоснованные доказательными данными рекомендации по коррекции образа жизни для пациентов, перенесших ИИ и ТИА (см. первичная профилактика).

Определена прямая связь между снижением артериального давления (АД) и частотой развития повторного инсульта. Контроль АД и адекватная антигипертензивная терапия приводит к значительному и достоверному снижению риска инсульта (на 30-40%), а также инфаркта миокарда, частоты смертельного инсульта и летальности от всех сосудистых заболеваний. Согласно рекомендациям, пациентам, которые перенесли инсульт, АД следует снижать до уровня <120/80 мм рт. ст. Препаратами первой линии являются ингибиторы АПФ, диуретики, блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Назначение антикоагулянтов уменьшает риск повторного инсульта у лиц с неклапанной мерцательной аритмией и при других патологиях, которые ассоциируются с кардиальной эмболией. Комбинация антикоагулянтов с АСК показана при фибрилляции предсердий и стабильной ишемической болезни сердца. Дозу варфарина устанавливают с учетом МНО, которое поддерживают на уровне 2,5. У больных, перенесших ТИА или ИИ на фоне мерцательной аритмии, при приеме варфарина и поддержании МНО на уровне 2-3 ишемические события развиваются только в 8% случаев в год при относительно низкой частоте кровотечений (2,8% в год).

Лечение статинами (аторвастатином в дозе 80 мг/сут) в сочетании с комплексной превентивной терапией антиагрегантными средствами, варфарином и антигипертензивными препаратами приводит к значительному уменьшению относительного риска развития повторных ишемических событий. Количество инсультов уменьшилось на 16% в сравнении с группой плацебо преимущественно за счет снижения частоты ИИ (на 23%) и ТИА (на 26%). Назначение статинов рекомендуется больным, перенесшим некардиоэмболический инсульт или ТИА, а также пациентам с кардиоэмболическим инсультом при наличии других показаний, например ишемической болезни сердца, сахарного диабета.

С позиций доказательной медицины установлена целесообразность антитромботической терапии всем больным, которые перенесли ИИ или ТИА. Антиагреганты – АСК, клопидогрель, дипиридамол, трифлюзал и их комбинации – заняли еще более прочные позиции в схемах вторичной профилактики инсульта.

АСК – наиболее хорошо изученное антитромбоцитарное средство, которое отличается высокой эффективностью и приемлемой переносимостью. Антиагрегантный эффект АСК обусловлен необратимой блокадой циклооксигеназы 1 типа и угнетением выработки тромбоксана А2 – мощного естественного проагреганта. Для вторичной профилактики ИИ рекомендуемая суточная доза АСК должна составлять 75-325 мг. Как показал мета-анализ рандомизированных исследований, применение АСК снижает риск развития инсульта, инфаркта миокарда или сосудистой смерти в среднем на 13%. При использовании малых (75-160 мг), средних (160-325 мг) и высоких (500-1500 мг) доз АСК не выявлено различий в частоте развития инсульта. В 10-20% случаев прием АСК связан с развитием феномена резистентности, что снижает эффективность антитромбоцитарной терапии. В связи с этим перспективным является поиск путей повышения эффективности применения антиагрегантов с использованием комбинированной терапии препаратами, которые отличаются по механизму воздействия на тромбоцитарное звено гемостаза.

Клопидогрель представляет собой ацетилированное производное тиклопидина, которое в 6 раз превышает его антиагрегантное действие и отличается лучшим профилем безопасности. Механизм действия клопидогреля заключается в угнетении агрегации тромбоцитов, инициированной АДФ и другими индукторами, что приводит к мощному антиагрегантному действию. В исследовании CAPRIE показано, что прием 75 мг клопидогреля в сравнении с 325 мг АСК снижает частоту инсульта, инфаркта миокарда или острой сосудистой смерти на 8,7% и обладает сопоставимым с АСК профилем безопасности. Пациентам, перенесшим ишемический инсульт с сопутствующей нестабильной стенокардией или не-Q-инфарктом миокарда, а также после ангиореконструктивных операций (например, стентирования сонных артерий), рекомендовано назначение клопидогреля и АСК продолжительностью до 9 мес.

Дипиридамол – классический представитель антиагрегантных препаратов, отличающийся от аспирина в первую очередь меньшей способностью к индуцированию кровотечений и отсутствием гастротоксичности.

Механизм действия дипиридамола обусловлен ингибированием фосфодиэстеразы и повышением цАМФ в тромбоцитах, стимуляцией высвобождения простациклина эндотелиальными клетками и подавлением образования тромбоксана А₂ в тромбоцитах, конкурентным ингибированием аденозиндезаминазы, который приводит к накоплению аденозина, стимулирует аденилатциклазу; способствует вазодилатирующему эффекту. Препарат имеет антиагрегационное, а также умеренное сосудорасширяющее и антиангинальное действия. Тормозит адгезию и агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию; снижает противодействие резистивных коронарных сосудов (в основном артериол), повышает объемную скорость коронарного кровотока, улучшает снабжение миокарда кислородом, повышая его толерантность к гипоксии; уменьшает общее периферическое противодействие сосудов; снижает противодействие мозговых сосудов, является эффективным при динамических нарушениях мозгового кровообращения, нормализует венозный отток, снижает частоту возникновения тромбоза глубоких вен. Как производное пиримидина, дипиридамол является индуктором интерферона и оказывает модулирующее действие на функциональную активность системы интерферона. Повышает сниженную выработку интерферона альфа и гамма лейкоцитами крови; повышает неспецифическую резистентность к вирусным инфекциям.

После приема внутрь дипиридамол быстро всасывается в течение 45–75 мин, в основном, в желудке, незначительная часть – в тонком кишечнике. Абсорбция зависит от кислотности желудочного сока, в связи с чем биодоступность имеет индивидуальные колебания и составляет 51±13%. Максимальная концентрация в плазме крови отмечается приблизительно через 75 мин после приема. Около 99% препарата связывается с белками плазмы крови (преимущественно с альбумином и кислым альфа-гликопротеином). Быстро проникает в ткани. Накапливается, в первую очередь, в сердце и эритроцитах. Метаболизируется препарат преимущественно в печени. Выводится с желчью в виде глюкуронидов. При нарушениях функции печени возможна кумуляция. Период полувыведения составляет 9,6±2,2 часа. Принимают дипиридамол натощак за 40–60 мин до приема пищи.

Сопроводительная информация всех препаратов дипиридамола содержит предостережения для пациентов с тяжелой ИБС, нестабильной стенокардией и недавно перенесенным инфарктом миокарда, у которых возможно повышение риска ишемических событий при лечении дипиридамолом. Однако анализ базы данных рандомизированных исследований с дипиридамолом у пациентов с кардиоваскулярной и цереброваскулярной патологией убеждает в благоприятном влиянии дипиридамола на показатели общей и сосудистой смертности. Всесторонний обзор сердечной безопасности дипиридамола с применением различных источников информации содержат достаточно доказательств того, что дипиридамол можно безопасно использовать для первичной и вторичной профилактики инсульта и ТИА даже у пациентов с сопутствующей ИБС. В рандомизированном контролируемом плацебо исследовании PISA показано отсутствие превышения сердечного риска, связанного с назначением дипиридамола с модифицированным высвобождением 200 мг два раза в день. Наиболее значимой можно считать базу данных второго исследования ESPS, учитывавшего наличие сопутствующей ИБС, анализ которого не выявил какого-либо риска, связанного с терапией дипиридамолом, у пациентов со среднетяжелой ИБС.

Серьезной областью применения дипиридамола с профилактической целью является назначение его больным с САК с целью профилактики вторичной ишемии головного мозга, обусловленной вазоспазмом. Систематизированный обзор показал, что риск геморрагических осложнений в условиях проведения антиагрегантной терапии относительно невысок, потенциальная польза оказывается больше, нежели осложнения терапии.

P. Verro и соавт. (2008) провели мета-анализ, который объединил доказательные данные, касающиеся сравнения аспирина и комбинации аспирина с дипиридамолом замедленного высвобождения во вторичной профилактике цереброваскулярной и системной сосудистой патологии у больных, перенесших малый инсульт или ТИА. Для мета-анализа было отобрано 6 рандомизированных контролируемых исследований с общим количеством пациентов более 7,6 тыс. Согласно результатам мета-анализа, относительный риск инсульта (ишемического и геморрагического) был значительно ниже в группе пациентов, принимавших комбинацию АСК и дипиридамола, по сравнению с группой монотерапии аспирином. Аналогичные результаты были получены и для комбинированной конечной точки (инсульт, инфаркт миокарда или смерть от сосудистых событий). Сочетание АСК и дипиридамола снижает риск развития инфаркта миокарда на 38,9%, риск ОНМК на 38,1%, общую смертность на 36,5%.

Мета-анализ данных восьми исследований, в которых принимали участие пациенты, перенесшие ТИА или инсульт, показал снижение риска серьезных сосудистых событий при приеме дипиридамола на 13% (95% ДИ от 4 до 21%) по сравнению с контролем. С помощью мета-анализа данных 6946 пациентов с ТИА или ишемическим инсультом, принимавших участие в исследованиях эффективности комбинации АСК и дипиридамола, было показано снижение риска развития серьезных сосудистых событий на 34% (95% ДИ от 25 до 43%) при терапии АСК в комбинации с дипиридамолом по сравнению с контролем. Субанализ, объединивший данные по 2 исследованиям, в которых применялся дипиридамол замедленного высвобождения (ESPS-2 и ESPRIT), показал существенные преимущества комбинации этого препарата с АСК по сравнению с монотерапией АСК – как по риску инсульта, так и по частоте комбинированной конечной точки. Авторами был сделан следующий вывод: комбинация АСК и дипиридамола является более эффективной, чем монотерапия АСК в предупреждении инсультов и других серьезных кардиоваскулярных событий у пациентов, перенесших малый инсульт или ТИА.

Эти международные исследования позволили сделать следующие выводы: эффекты АСК и дипиридамола не зависят от пола, возраста, причины цереброваскулярной недостаточности, локализации поражения, диастолического артериального давления. Побочные явления: дипиридамол вызывал головную боль (лишь в начале лечения, при дальнейшем приеме она проходила), АСК вызывала геморрагические осложнения. Важным выводом, была констатация факта, что вне зависимости от типа терапии применения антиагрегантов в разных режимах (монотерапия или комбинация), в частности дипиридамола, значительно эффективнее отсутствия лечения.

Вместе с тем, несмотря на удобство применения лекарственных форм дипиридамола с замедленным высвобождением, применение препарата короткого действия может иметь свои преимущества, в частности возможность назначения его в разных дозах, постепенное наращивание суточной дозы, выбор ее с учетом массы тела больного.

Для профилактики и лечения нарушений мозгового кровообращения, а также для предупреждения тромбозов рекомендуется прием дипиридамола по 50-75 мг 3-6 раз в сутки. Максимальная суточная доза составляет 450 мг. При применении в качестве антиагреганта препарат назначают в дозе 75-225 мг/сут в несколько приемов. Дозу препарата следует повышать постепенно.

Дипиридамол обладает хорошей переносимостью. Так, не оказывая влияние на обмен ЦОГ, он не обладает риском ульцерогенного действия, а также не имеет риск осложнений, присущих данному классу лекарственных препаратов. Необходимо отметить, что дипиридамол, обладая умеренным релаксирующим действием на артериальную стенку, не обладает выраженным дилатирующим действием при назначении в терапевтических дозировках. В связи с этим препарат может назначаться больным со стенокардией, нуждающимся в проведении вторичной профилактики ИИ.

Назначение дипиридамола показано в тех случаях, когда имеется индивидуальная непереносимость АСК, существуют противопоказания к ее применению или пациент обладает нечувствительностью к ней.

Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день данные, позволяют рекомендовать длительное и широкое применение дипиридамола в комбинации с АСК и в качестве монотерапии как эффективное средство первичной и вторичной профилактики мозговых инсультов.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

 

1. Белявский Н.Н., Лихачев С.А. Патофизиологические аспекты транзиторных ишемических атак // Журнал неврологии и психиатрии (приложение Инсульт).- 2009. – №10 (2). – С.26–33.

2. Гудкова В.В., Шанина Т.В., Петрова Е.А., Стаховская Л.В. Транзиторная ишемическая атака – мультидисциплинарная проблема // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2012. – Т. 112. – № 8.

3. Епифанов В.А. Реабилитация больных, перенесших инсульт. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 256 с.

4. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика //Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 288 c.

5. Инсульт. Нормативные документы. /Под редакцией П.А. Воробьева.- М.: Ньюдиамед, 2010. – 480 с.

6. Меркулова Г.П. Транзиторные ишемические атаки // Медицина неотложных состояний. – 2012. – № 2 (41).

7. Острый инсульт // Под редакцией чл.-корр. РАМН В.И. Скворцовой.- М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.-240 с.

8. Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO, 2008.

9. Хеннерици М.Дж., Богуславски Ж., Сакко Р.Л. Инсульт. – Москва: Медпресс-информ, 2008. – 223 с.

10. Adams R.J., Albers G., Alberts M.J. et al. Update to the AHA/ASA Recommendations for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. // Stroke – 2008. – Vol. 39. – Р.1647-1652.

11. ASA scientific statement//Guidelines for the management of patients with ischemic stroke// Stroke.-2005-Vol. 36.-P.916-923.

12. Bousser M.G., Eschwege E., Haguenau M. et al. «AICLA» controlled trial of aspirin and dipyridamole in the secondary prevention of atherothrombotic cerebral ischemia. //Stroke – 1983. – Vol. 14. – Р.5-14.

13. Croce K., Libby P. Intertwining of thrombosis and inflammation in atherosclerosis. //Curr. Opin. Hematol. – 2007. – Vol. 14. – Р.55-61.

14. Diener H.C., Cunha L., Forbes C. et al. European Stroke Prevention Study 2: dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. //J Neurol Sci. – 1996. – Vol. 143 – P.1-13.

15. Dresse A., Chevolet C., Delapierre D. et al. Pharmacokinetics of oral dipyridamole (persantine) and its effect on platelet adenosine uptake in man. //Eur. J. Clin. Pharmacol. – 1982. – Vol. 23. – Р.229-234.

16. Easton J.D., Saver J.L., Albers G.W. et al. Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. Stroke. – 2009. – Vol. 40. – Р.2276-2293.

17. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack.// Cerebrovasc Dis. – 2008;. – Vol. 25 (5). – Р.457-507.

18. Giles M.F., Rothwell P.M.. Risk of stroke early after transient ischemic attack: A systematic review and meta-analysis // Lancet Neurol. – 2007. – Vol. 6. – Р.1063–72.

19. Guidelines for management of ischemic stroke and transient ischemic attack. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee. ESO Writing Committee// Cerebrovascular Disease. – 2008. – Vol. 25. – № 5. – Р.457–507.

20. Halkes P.H., van Gijn J., Kappelle L.J., Koudstaal P.J., Algra A.; ESPRIT Study Group. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. //Lancet. – 2006. – Vol. 367 (9523). – Р.1665-1673.

21. Hasday J.D., Sitrin R.G.. Dipyridamole stimulates urokinase production and suppresses procoagulant activity of rabbit alveolar macrophages: a possible mechanism of antithrombotic action.// Blood. – 1987. – Vol. 69. – Р.660-667.

22. Heistad D.D., Marcus M.L., Gourley J.K., Busija D.W.. Effect of adenosine and dipyridamole on cerebral blood flow. // Am. J. Physiol. – 1981. – Vol. 240. – P.775-780.

23. Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke, 3rd edition. London: Royal College of Physicians, 2008.

24. Kusmic C., Petersen C., Picano E., et al. Antioxidant effect of oral dipyridamole during cerebral hypoperfusion with human carotid endarterectomy.// J. Cardiovasc. Pharmacol. – 2000. – Vol. 36. – Р.141-145.

25. Management of patients with stroke: Rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)ю – June, 2010.

26. Purroy F., Montaner J., Molina C.A. et al. // Особенности и предвестники риска раннего развития повторного инсульта после транзиторной ишемической атаки с учетом этиологических подтипов // Stroke. Российское издание. – 2008. – Vol. 2 (4). – Р.8–14.

27. Rodriguez-Yanez M., Castillo J. Role of inflammatory markers in brain ischemia. //Curr. Opin. Neurol. – 2008. – Vol. 21. – Р.353-357.

28. Rothwell P.M., Giles M.F., Flossmann E. et al. A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischemic attack // Lancet. – 2005. – Vol. 366 (9479). – Р.29–36.

29. Rothwell P.M., Giles M.F., Chandratheva A. et al. Effect of urgent treatment of transient ischemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison // Lancet. – 2007. – Vol. 370. – Р.1432-1442.

30. Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack// Stroke.-2006-Vol. 37.-P.577-617.

31. Verro P., Gorelick P.B., Nguyen D. Aspirin Plus Dipyridamole Versus Aspirin for Prevention of Vascular Events After Stroke or TIA. A MetaAnalysis. // Stroke. – 2008. – Р.39-1358.