В наше время у большинства девочек-подростков нарушения менструальной функции (НМФ) по типу олигоменореи (ОМ) и вторичной аменореи (ВА) начинаются с периода менархе. Принято считать, что в первый год становления менструальной функции менструальный цикл, даже в физиологичных условиях, может быть нерегулярным. Но при ВА и стойкой ОМ для достижения выраженного эффекта и профилактики усугубления нарушений функции гипоталамо-гипофизарно-яичникового комплекса лечение должно начинаться уже на первом году после менархе. Лечение должно быть комплексным и направленным на коррекцию всех звеньев патогенетических механизмов НМФ (табл. 1).

Таблица 1. Особенности комплексного лечения девочек-подростков с ОМ и ВА

При подборе препаратов, нормализующих состояние гонадотропной и пролактинобразующей функции гипофиза, следует учитывать как механизм действия препарата, так и клинические и гормональные особенности больных (табл. 2).

Независимо от гормональных показателей у больных с задержкой менструации до 2-3 месяцев с эмоциональной лабильностью, раздражительностью, плаксивостью, альгодисменореей препаратом выбора являются таблетки гомеопатические (Cimicifuga D1, Sanguinaria D6, Jaborandi D6 , Sepia D12, Lachesis D12), которые назначается по 1 таблетке 3 раза в сутки. Препарат назначается в непрерывном режиме на протяжении 3 месяцев. Через 1 месяц курс лечения следует повторить. Надо отметить, что в подростковом возрасте данный препарат, как и другие гомеопатические препараты следует назначать в таблетках, в связи с тем, что прием в каплях в дневное время затруднен во время нахождения больной в школе. При длительном наблюдении за девушками с ОМ установлено, что, несмотря на возможность применения данного лекарственного средства независимо от гормонального фона, стойкость его позитивного эффекта зависит от некоторых гормональных показателей: снижается при исходной нормо- или гиперэстрогенемии и повышенной суточной экскреции 17-кетостероидов, низком или повышенном уровне пролактина (ПРЛ) (рис. 1).

* – Р<0,02

Рисунок 1. Стойкость положительных результатов лечения при различных исходных гормональных показателях при применении таблеток гомеопатических ( Cimicifuga D1, Sanguinaria D6, Jaborandi D6, Sepia D12, Lachesis) у подростков с ОМ

Несмотря на то что таблетки гомеопатические (Cimicifuga D1, Sanguinaria D6, Jaborandi D6, Sepia D12, Lachesis D12) можно назначать независимо от исходного гормонального фона, для прогнозирования стойкости восстановления ритма менструаций, необходимо обращать внимание на содержание в крови ПРЛ, Э₂, суточную экскрецию 17-КС.

При наличии диффузной юношеской мастопатии, умеренном повышении уровня ПРЛ в сыворотке крови достаточно эффективными являются таблетки гомеопатические (Vitex agnus castus D1; Caulophyllum thalictroides D4; Cyclamen europaeum D4; Strychnos ignatii D6; Iris versicolor ( Iris) D2; Lilium lancifolium D3) Этот препарат оказывает комплексное влияние на организм: тормозит секрецию ПРЛ, регулирует синтез гонадотропных гормонов, стабилизирует функцию вегетативной нервной системы. Прутняк (Авраамово дерево, Vitex agnus castus), который входит в состав препарата, имеет выраженное дофаминергическое действие. Его биологически активные компоненты связываются с рецепторами дофамина, что приводит к уменьшению базальной и стимулируемой секреции ПРЛ. В результате снижается высокий уровень ПРЛ в крови, нормализуется гонадотропная функция гипофиза.

К важным эффектам таблеток гомеопатических (Vitex agnus castus D1; Caulophyllum thalictroides D4; Cyclamen europaeum D4; Strychnos ignatii D6;Iris versicolor (Iris) D2; Lilium lancifolium D 3). относится его способность предупреждать стрессовую гиперпролактинемию, которая часто бывает причиной рецидивов НМФ. Это является основанием для применения данного лекарственного препарата на ІІ-ІІІ этапах лечения девушек-подростков с ОМ и ВА перед и во время экзаменов и в других ситуациях, которые могут вызывать стрессовые и близкие к ним состояния у подростков. Кроме того, в состав препарата входят фиалка альпийская (Cyclamen) и чилибуха (Ignatic), которые нормализуют функцию ЦНС и вегетативной нервной системы, а также ирис разноцветный (касатик, Iris), который уменьшает симптомы мигрени, и лилия тигровая (Lilium), обладающая обезболивающим эффектом при альгодисменорее. При правильном и достаточно длительном приеме данного препарата нормализуется функция центральной и вегетативной нервных систем, роль которых в возникновении и рецидивировании расстройств функции половой системы хорошо известна, исчезают или значительно уменьшаются проявлениями альгодисменореи.

Таблетки гомеопатические (Vitex agnus castus D1; Caulophyllum thalictroides D4;Cyclamen europaeum D4; Strychnos ignatii D6; Iris versicolor (Iris) D2; Lilium lancifolium D3) назначаются по 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды в непрерывном режиме на протяжении 3-6 месяцев. При наблюдении на протяжении трех месяцев за 137 девушками с ОМ и ВА, в комплексе негормонального лечения которых применялся препарат, было установлено, что хорошие результаты лечения (относительно ритма менструаций) чаще отмечаются через 3 месяца, чем через 2 месяца от начала лечения [Левенец С.А.]. Эффективность такого негормонального комплекса представлена на рисунке 2.

Рисунок 2. Эффективность комплексной терапии с применением таблеток гомеопатических (Vitex agnus castus D1;Caulophyllum thalictroides D4; Cyclamen europaeum D4; Strychnos ignatii D6; Iris versicolor (Iris) D2; Lilium lancifolium D3) при ОМ и ВА

Следует подчеркнуть, что у наших пациенток, как и по данным других исследователей [Л.М. Можейко, 2000; Г.Д. Гордеев, 2002], значительно уменьшались или даже полностью нивелировались проявления диффузной мастопатии, вегетативной дисфункции, повышалось настроение.

К факторам, снижающим эффективность лечения таблетками гомеопатическими (Vitex agnus castus D1;Caulophyllum thalictroides D4; Cyclamen europaeum D4; Strychnos ignatii D6; Iris versicolor (Iris) D2; Lilium lancifolium D3), относятся отставание в половом развитии или раннее (до 11 лет) менархе, резко выраженная гипоплазия матки, гипергонадотропинемия, выраженная гипоестрогения, повышение уровня в крови тестостерона, низкое содержание в сыворотке крови ПРЛ (3,0 нг/мл или 100 мМЕ/л и ниже). Кроме того, эффективность данного препарата у девочек с ОМ и ВА снижается при появлении НМФ через 2 года и более после менархе и при длительном (более двух лет) существовании НМФ.

В тех случаях, когда ОМ и ВА обусловлены повышенным уровнем ПРЛ без проявлений мастопатии, но сопровождаются предменструальным синдромом или и без него, препаратом выбора являются таблетки гомеопатические (экстракт плодов прутняка), который назначают по 40-80 капель или по 1 (2) таблетке 1 раз в день, утром за 30 мин до еды. Продолжительность лечения – не менее 3 месяцев без перерыва. Уже через 1 месяц после начала лечения содержание в крови ПРЛ снижается на 66,4 %, через 3 месяца оно полностью нормализуется у 84 % больных.

Учитывая тот факт, что у подавляющего большинства девочек-подростков с ОМ и ВА имеет место нарушение гонадотропной функции гипофиза, в последние годы у данного контингента больных в комплексе негормональной терапии широко применяют таблетки гомеопатические ( Agnus castus, Pulsatilla pratensis D3, Rosmarinus officinalis D2, Apis mellifica D3), которые производятся по мировым стандартам GMP. Эффективность негормональной комплексной терапии с включением таблеток гомеопатических (Agnus castus, Pulsatilla pratensis D3, Rosmarinus officinalis D2, Apis mellifica D3) достигает 70-80% при вторичной аменорее и 92% – при задержке менструации до 3 месяцев.

Экстракт или сухой остаток экстракта из Vitex Agnus castus воздействует на допаминовые рецепторы гипоталамуса, активация которых допамином приводит к снижению выделения пролактина. Кроме того, в составе экстакта Agnus castus был выделен и идентифицирован как наиболее активный ERSS-селективный фитоэстроген – флавоноид апигенин. Pulsatilia pratensis содержит эфирное масло, содержащее анемонол. Последний легко превращается в анемонин, нормализующий соотношение гонадотропных гормонов. Эфирное масло Rosmarinus officinalis, наряду с антиоксидантным эффектом, усиливает периферический кровоток, кроме того в литературе описано ингибирующее действие розмарина на андрогенные рецепторы. Особый интерес представляет входящий в состав препарата полипептид меллитин – вещество, стимулирующее систему гипофиз – надпочечники.

Этот препарат назначается по 2 таблетки (медленно рассасывая)3 раза в день за 30 мин до или через 30 мин после еды на протяжении длительного времени (до 6-8 месяцев). После установления регулярных менструаций дозу можно уменьшить до 1 таблетки 3 раза в сутки и продолжать противорецидивное лечение еще 2-3 месяца. Таблетки гомеопатические (Agnus castus, Pulsatilla pratensis D3, Rosmarinus officinalis D2, Apis mellifica D3) нельзя применять больным, которые имеют повышенную чувствительность к пчелиному яду, поскольку он входит в состав этого препарата. В некоторых случаях эффект при использовании данного лекарственного средства, как и других препаратов естественного происхождения, наступает позже, чем у синтетических лекарственных средств, однако сохраняется намного дольше.

При лечении вторичной аменореи хорошо зарекомендовал себя препарат, в состав которого входит ряд действующих ингредиентов: так называемые суис-органные элементы (изъятые из тканей свиньи): Salpinx suis, Ovarium, Uterus, Placenta, Hypophysis suis; вещества-биокатализаторы: Acidum cis-aconiticum; ингредиенты, которые имеют животное происхождение: Sepia officinalis, Lachesis mutus,Apisinum; вещества минерального происхождения: Mercurius solubilis,Hahnemanni Magnesium phosphoricum; ингредиенты растительного происхождения:Cypripedium var. pubescens calceolus, Pulsatilla pratensis, Lilium tigrinum,Bovista, Kreosotum, Aquilegia vulgaris, Hydrastis canadensis, Ipecacuanha. Данный препарат в таких случаях назначают по схеме: в первую неделю 2,2 мл в/м ежедневно 3-5 дней, потом – 2 раза в неделю (например, понедельник и четверг, понедельник и четверг, понедельник по 2,2 мл в/м), потом – 1 раз в неделю 2,2 мл в/м, всего на курс 15 инъекций. Учитывая комплексный состав препарата, его назначение сочетают только с ультрафонофорезом витамина Е, при отсутствии эффекта в день применения 11-й инъекции препарата подключают спиронолактон.

Более 30 лет назад было предложено использование спиронолактона для регуляции менструального цикла у женщин с СПКЯ в связи с его способностью снижать уровень тестостерона в сыворотке крови. Спиронолактон относится к группе блокаторов андрогенных рецепторов и оказывает как умеренный антиандрогенный, так эстрогеноподобный эффект. Эти его эффекты обусловлены возможностью блокировать рецепторы андрогенов и связываться с рецептами эстрогенов (эстрогеноподобный эффект), активировать метаболизм тестостерона и повышать активность 17-β-редуктазы, вследствие чего ускоряется превращение эстрона в эстрадиол.

В отличие от взрослых женщин, у которых спиронолактон применяют как антиандроген в больших дозах (до 400 мг в сутки) на протяжении всего межменструального периода, девушкам-подросткам с целью регуляции менструального цикла его назначают по 25-50-100 мг (в зависимости от массы тела) 2 раза в сутки на протяжении 10 дней. При появлении менструальной реакции препарат применяется с 15-16-го дня цикла. Всего проводят от 3-х до 6-8 десятидневных курсов.

Однако необходимо учитывать тот факт, что применение спиронолактона не приводит к нормализации гонадотропной функции даже при его применении в течение одного года (Spandri P., 1984), поэтому при использовании спиронолактона в качестве монопрепарата для лечения эффективность восстановления менструальной функции значительно снижается.

В терапевтический комплекс необходимо включать ряд витаминов и препаратов, нормализующих энергетический баланс в организме. Важность обеспечения витамином Е для нормального функционирования женской половой системы не подлежит сомнению. Установлено, что витамин Е играет важную роль в регуляции экспрессии генов, которые участвуют в синтезе андрогенов и прогестерона и гена 5-α-редуктазы. В литературных источниках приводятся данные о положительном влиянии витамина Е на увеличение эндометрия у женщин с первичной яичниковой недостаточностью, что может быть связано с антиоксидантным действием препарата. Показано, что антикоагулянтная активность витамина Е может увеличить приток крови к фолликулам и пролиферирующим клеткам гранулезы, способствуя выработке эстрогена, а также усилить кровообращение в эндометрии, что может положительно сказываться на его состоянии. Положительное влияние на увеличение размеров матки у девочек-подростков при использовании ультрафонофореза витамина Е было показано в работах Левенец С.А с соавторами. Вместе с тем была установлена высокая частота гиповитаминоза Е у девочек-подростков с нарушениями менструальной функции. Таким образом, необходимо включать витамин Е в терапевтический комплекс при лечении девочек, особенно при наличии гипоплазии матки и гипоэстрогении.

Не менее важным является включение в указанный комплекс фолиевой кислоты. Работы ряда авторов подчеркивают важную роль фолиевой кислоты в фолликулогенез, в обеспечении синтеза половых гормонов и их воздействии на органы-мишени.

Известно, что более половины больных ОМ и ВА имеют повышенные физические и / или умственные нагрузки, которые вызывают реакции организма, близких к хроническому стрессу. У многих девочек НМФ возникают в 17 лет, т.е. при окончании школы и сопровождаются эмоциональным перенапряжением. Выраженное антистрессовое действие как по отношению к центральной нервной системе, так и по отношению ко всему организму в целом проявляет глутаминовая кислота, которая является адаптогеном. Сложным путем преобразования глутаминовая кислота повышает чувствительность клеток к гормональным и медиаторным сигналам.

В настоящее время в клиническую практику широко внедрен антиоксидант морфолиний-метил-триазолил-тиоацетат, для которого характерна высокая цитопротекторная активность независимо от тканевого типа клеток, моделирующая действие в условиях нормы и развития патологии, отражает универсальный механизм его действия. В условиях ишемии препарат оказывает положительное влияние на энергетический обмен и окислительно-восстановительные процессы. Актуальным является включение в терапевтический комплекс натрия аденозинтрифосфата (АТФ), который необходим в клетках для обеспечения многих обменных реакций в роли переносчика фосфатных групп. Он участвует в синтезе белков и нуклеиновых кислот, служит источником энергии при сокращении мышечных, в том числе миокардиальных волокон, принимает участие в процессах нейрональной и нервно-мышечной передачи импульса, выполняя роль модулятора синаптической передачи. Особенно активно эта модуляция осуществляется через аденозиновые рецепторы, обеспечивая АТФ вазо- и кардиотропные свойства. Транспорт макроэргов к местам их утилизации, поддержание оптимальной концентрации АТФ в клетках и тканях органов-мишеней происходит с участием фосфокреатина, который способствует изменению гормональной регуляции метаболизма, в частности, активации гипофизарно-надпочечниковой системы, стимуляции адаптивного синтеза протеинов, изменению ионного состава внутренней среды организма и реакций, ведущих к повышению устойчивости организма к гипоксии и другим экстремальным факторам.

Как было указано выше, при необходимости терапия должна быть направлена на нормализацию индекса массы тела. Больным с дефицитом массы тела назначаются ципрогептадин или DL-карнитина гидрохлорид, L-лизина гидрохлорид, высококалорийная диета, ограничение повышенных физических нагрузок. При необходимости для улучшения усвоения пищи можно использовать ферментные препараты (панкреатин и др.). Больным с избыточной массой тела назначают низкокалорийную диету, метформин.

Поскольку у большинства девочек с ОМ и ВА регистрируются нарушения в системе кровообращения, им показано назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (никотиновая кислота, циннаризин, троксерутин).

В комплексном лечении девочек-подростков с ОМ и ВА широко используют физиотерапевтическое лечение (табл. 3).

Таблица 3. Физиотерапевтические методы лечения, рекомендуемые для коррекции нарушений менструальной функции при ОМ и ВА

Наиболее часто применяют метод введения витаминов Е при помощи ультрафонофореза (УФФЕ), что приводит не только к устранению гиповитаминоза Е в короткие сроки, но и к повышению эстрогенной насыщенности организма и заметному увеличению размеров матки при ее гипоплазии, особенно при одновременном назначении никотиновой кислоты 1% 1 мл 1 раз в день в/м 10 дней [С.О.Левенец, 2014].

Пример комплексной терапии девочек-подростков с ВА:

1) Vitamin E (альфатокоферола ацетеат 200 ЕД, вводимый путем ультрафонофореза на низ живота № 10);

2) Acidi folici 0,001 мг 3 раза в день 14-21 день;

3) Acidi glutaminici 0,25 мг 3 раза в день 14-21 день;

4) Morfolinij-metil-triazolil-tioacetat 25 мг 2,0 мл внутримышечно 1 раз в день 10 дней;

5) Sрironolactonum 25 мг 2 раза в день 10 дней, потом с 16-го дня цикла (еще 2 курса);

6) Таблетки гомеопатические (Agnus castus, Pulsatilla pratensis D3, Rosmarinus officinalis D2, Apis mellifica D3) 2 табл 3 раза в день 3 месяца.

Пример комплексной терапии девочек-подростков с ОМ на фоне избыточной массы тела при нормогонадотропинемии:

1) Vitamin E (альфатокоферола ацетеат 200 ЕД, вводимый путем ультрафонофореза на низ живота № 10);

2) Acidi folici 0,001 мг 3 раза в день 14-21 день;

3) Morfolinij-metil-triazolil-tioacetat 25 мг 2,0 мл внутримышечно 1 раз в день 10 дней;

4) Sрironolactonum 25 мг 2 раза в день 10 дней, потом с 16-го дня цикла (еще 2 курса);

5) Metformin 850 мг 2 раза в день 3 месяца.

Пример комплексной терапии девочек-подростков с ОМ на фоне дефицита массы тела и гиперпролактинемии:

1) Vitamin E (альфатокоферола ацетеат 200 ЕД, вводимый путем ультрафонофореза на низ живота № 10);

2) Acidi folici 0,001 мг 3 раза в день 14-21 день;

3) DL-carnitinе hydrochloridе L-lisinе hydrochloridе 5 мл 3 раза в день 1-2 месяца, потом Acidi glutaminici 0,25 мг 3 раза в день 14-21 день;

4) Morfolinij-metil-triazolil-tioacetat 25 мг 2,0 мл внутримышечно 1 раз в день 10 дней

5) Таблетки гомеопатические (прутняка обыкновенного плодов экстракт)1 табл. 1 раз в день 3 месяца, при отсутствии эффекта через 2 месяца приема препарата присоединить Sрironolactonum 25 мг 2 раза в день 10 дней, потом с 16-го дня цикла (еще 1-2 курса);

Эффективность негормонального лечения гипоменструального синдрома, не связанного с дисгенезией гонад, выраженной гиперпролактинемией и гиперандрогенией надпочечникового или смешанного генеза у девочек-подростков составляет от 9% при применении только витаминотерапии до 40% при добавлении физиотерапии, 50-60% при использовании в комплексной терапии спиронолактона и 70-90% – при дополнительном включении в терапевтический комплекс спиронолактона и одного из препаратов, регулирующих гонадотропную и пролактинобразующую функцию гипофиза.

Список литературы

1. Возможности коррекции нарушений менструального цикла у девочек с диэнцефальным синдромом нейротропными препаратами [Текст] / И.Л. Брин [и др.] // IV Всероссийская конференция детских гинекологов: Материалы конгр. – Москва, 2000. – С. 80.

2. Калинкина О.Б., Мельников В.А. Эффективность терапии нарушений менструального цикла и ожирения у пациенток с метаболическим синдромом // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. – 2010. – Т.12, № 1(7). – С. 1678-1672.

3. Киргизова О.Ю. Физиотерапевтические лечение девочек-подростков с дисфункцией гипоталамуса [Текст]: обзор литературы / О.Ю. Киргизова, А.В. Машанская // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2006. – № 6. – С. 33–37.

4. Применение препаратов нейромедиаторного действия у девочек-подростков с яичниковой гиперандрогенией [Текст] / А.В. Телунц [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2001.– № 5.– С. 33–35.

5. Матыцина Л.А. Применение гомеопатического препарата “Ременс” в лечении нарушений у девочек-подростков [Текст] / Л.А. Матыцина // Акушерство и гинекология. – 1999. – № 1-2. – С. 30–38.

6. Левенец С.А. Эффективность негормональных методов лечения при нарушениях менструальной функции у девочек-подростков [Текст] /С.А. Левенец // Детская гинекология. – 2006. – № 2. – С. 144–145.

8. Охапкин М.Б. Негормональное лечение женщин с нарушениями менструального цикла // Лечащий врач. – 2002. – № 5. – С.47-47.

9. Шилин Д.Е. Коррекция метаболических и эндокринных нарушений при лечении гиперандрогении у девушек [Текст] / Д.Е. Шилин // Фарматека. – 2006. – № 11. – С. 126–131.

10. Metformin treatment is effective in obese teenage girls with PCOS [Теxt] / De Leo V [et al.] // Hum. Reprod. – 2006. – N 9. – P. 2252–2256.

11. Letur-Konirsch H., Delanian S. Successful pregnancies after combined pentoxifylline-tocopherol treatment in women with premature ovarian failure who are resistant to hormone replacement therapy // Fertil. Steril. – 2003. – Vol. 79, N 2. – P. 430–441.

12. Endogenous folates and single-carbon metabolism in the ovarian follicle, oocyte and pre-implantation embryo // W.Y. Kwong, S.J. Adamiak, A. Gwynn et al. // Reproduction. – 2010. – Vol. 139, N 4. – P. 705-715.

13. Antiandrogenic properties of spironolactone. Clinical trial in the management of female hirsutism / M. Messina, C. Manieri, P. Biffignandi et al. // J. Endocrinol. Invest. – 1983. – N 6. – P. 23-27.

14. Testosterone, 17 KS, 17B2, FSH-LH variations and hirsutism modifications during spironolactone therapy / P. Spandri, M. Gangemi G.B., Nardelli et al.// Clin. Exp. Obst. Gyn. – 1984. – N 11. – P. 49-54.