Сердечно-сосудистые заболевания составляют ведущую причину смерти в мире. Несмотря на постоянное совершенствование лечебных подходов и регулярное обновление авторитетных международных Рекомендаций по соответствующим разделам, кардиологические заболеваемость и смертность повсеместно продолжают оставаться высокими. Среди насущных проблем одно из ведущих мест занимают вопросы диагностики и лечения неотложных состояний в кардиологической практике.

Вниманию читателя предлагается несколько семинаров по неотложной кардиологии, в которых ставится целью обсуждение (с учетом последних международных Рекомендаций) следующих разделов неотложной кардиологии: (1) остановка сердца и общие вопросы сердечно-легочной реанимации (СЛР); (2) брадиаритмии; (3) тахиаритмии; (4) острая сердечная недостаточность (в т.ч. – отек легких, гипотензия и шок); (5) острый коронарный синдром / инфаркт миокарда; (6) гипертензивные кризы; (7) тромбоэмболии легочной артерии.

В первом из них рассматриваются вопросы неотложной помощи при остановке сердца (в основу изложения материала в значительной степени положены Рекомендации по этим вопросам экспертов США, 2010). 

Семинар 1.  

Остановка сердца. 

Общие вопросы сердечно-легочной реанимации 

Неотложная помощь при остановке сердца 

Определение понятий

Понятием «остановка сердца» (в западных странах ему соответствует термин «cardiac arrest») обозначают внезапное и полное прекращение эффективной насосной деятельности сердца с наличием или отсутствием его биоэлектрической активности. Выделяют 4 основные причины развития остановки сердца:

1. Фибрилляция желудочков (ФЖ) – дезорганизованная электрическая активность миокарда желудочков; при наличии ФЖ механическая активность желудочков отсутствует.

2. Желудочковая тахикардия (ЖТ) с отсутствием пульса на крупных сосудах («ЖТ без пульса») – организованная электрическая активность желудочков, при которой, как и при ФЖ, не обеспечивается перемещения крови в системном кровотоке.

3. «Электрическая активность без пульса» (ЭАБП, также применим термин «электромеханическая диссоциация») – гетерогенная группа организованных электрических ритмов, при которых механическая активность желудочков либо полностью отсутствует, либо она недостаточна для образования пульсовой волны.

4. Асистолия (более корректно говорить об «асистолии желудочков») представляет собой отсутствие желудочковой электрической активности (при этом электрическая активность предсердий может также не определяться, либо присутствовать).

Термином «сердечно-легочная реанимация» (СЛР) обозначают комплекс жизнеспасающих мероприятий, увеличивающих вероятность выживания больного, имевшего остановку сердца .

Эксперты США выделяют:

1. Ранний этап СЛР, так называемое «базовое поддержание жизни больного («basic life support»), который включает (1) непрямой массаж сердца; (2) дефибрилляцию; (3) обеспечение проходимости дыхательных путей и искусственное дыхание.

2. Этап оказания специализированной СЛР («advance cardiac life support»), включающий наряду с продолжением проведения всех составляющих первого этапа, также (4) введение лекарственных препаратов; (5) при возможности – интубацию; (6) коррекцию обратимых причин остановки сердца; (7) в случае восстановления спонтанной циркуляции – проведение постреанимационных мероприятий. 

Общие вопросы сердечно-легочной реанимации

На рисунке 1 представлены 5 основных компонентов успешных реанимационных действий при остановке сердца, которые объединены в так называемую «цепь выживания» («chain of survival»). Они включают: (1) немедленное распознавание остановки сердца и вызов экстренной помощи; (2) безотлагательное начало СЛР и правильное ее выполнение; (3) максимально быстрое проведение дефибрилляции; (4) после прибытия бригады с возможностями оказания специализированной помощи – проведение ее в полном объеме; (5) у больного с восстановлением спонтанной циркуляции – проведение постреанимационных мероприятий.

Рисунок 1. Основные компоненты реанимационных действий при остановке сердца (адаптировано из Рекомендаций экспертов США, 2010)

В комментарии к этому рисунку отметим (и на это будет еще несколько раз указано на других рисунках), что для распознавания остановки сердца предлагается использовать два основных критерия: (1) пациент не реагирует; (2) не дышит или имеются лишь отдельные вздохи. В качестве дополнительного признака может быть использовано также отсутствие пульса при его пальпации в течение 10 секунд, однако оговаривается, что этот признак можно учитывать, если он оценивается квалифицированным спасателем; также отмечено, что в реанимационных условиях он может быть ненадежен (и может вводить в заблуждение даже врача). Ввиду этого, пальпация пульса не должна отсрочить время до начала реанимационных действий – вызов помощи и начало СЛР должны быть безотлагательны у человека с наличием первых двух указанных выше признаков.

Некоторые важные требования к проведению качественной СЛР приведены в таблице 1. На рисунке 2 представлены (1) важность обеспечения проходимости дыхательных путей (нужно осмотреть полость рта; при наличии рвотных масс, ила, песка удалить их, т.е. обеспечить доступ воздуха в легкие; затем провести тройной прием Сафара: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и приоткрыть рот) и (2) правильное положение спасателя при непрямом массаже сердца.

При непрямом массаже сердца оказание помощи проводится на ровной, жесткой поверхности. При компрессиях упор осуществляется на основания ладоней. Руки в локтевых суставах не должны быть согнуты. При компрессии линия плеч спасателя должна находиться на одной линии с грудиной и параллельно с ней. Руки должны располагаться перпендикулярно грудине. Руки спасателя при непрямом массаже могут быть взяты в «замок» или одна на другую «крест-накрест». Во время компрессии при расположении рук «крест-накрест» пальцы должны быть приподняты и не касаться поверхности грудной клетки. Месторасположение рук при компрессиях – на грудине, на 2 поперечных пальца выше окончания мечевидного отростка.

При обсуждении материала таблицы 1 особенно подчеркнем приоритетность непрямого массажа сердца в ходе СЛР – во многих случаях (особенно на начальном этапе оказания помощи неквалифицированным спасателем) это – единственный компонент СЛР (см. также рис. 3 и 4). Следует стремиться всячески сократить время до его начала, максимально уменьшить прерывание массажа и соблюдать требования к его проведению (частота ≥ 100 в минуту, глубина нажатия ≥ 5 см, полное отпускание грудины после каждого нажатия, соотношение с искусственной вентиляцией легких – 30:2).

Таблица 1. Некоторые требования к проведению качественной сердечно-легочной реанимации (СЛР; адаптировано из Рекомендаций экспертов США, 2010)

Рисунок 2. Слева – обеспечение проходимости дыхательных путей, справа – положение спасателя при непрямом массаже сердца

Рисунок 3. Варианты оказания СЛР в зависимости от квалификации (степени тренированности) спасателей. Как видно, большинству больных с внегоспитальной остановкой сердца СЛР будет проводиться нетренированным спасателем с использованием, как правило, только непрямого массажа сердца (адаптировано из Рекомендаций экспертов США, 2010).

На рисунке 4 представлен упрощенный циклический алгоритм проведения СЛР до прибытия специализированной бригады спасателей (это – ранний этап СЛР: предполагается, что дефибриллятор, например автоматический дефибриллятор – см. ниже, уже доставлен). Как видно из рисунка, каждый цикл СЛР включает 2 минуты (за это время нужно провести 6 подходов, включающих по 30 компрессий грудной клетки и по 2 вдоха), после чего (на максимально короткое время!) прерывается для проверки ритма и при необходимости – дефибрилляции несинхронизированным разрядом 300-400 Дж (5-7 кВ). В случае отсутствия дефибриллятора следует без остановок постоянно проводить СЛР до прибытия специализированной бригады спасателей (разумеется, если не появились признаки возврата к спонтанной циркуляции).

На рисунке 5 представлен алгоритм оказания специализированной помощи при остановке сердца. Еще раз отметим, что важнейшими компонентами такой помощи являются СЛР (важнейшие моменты: немедленное начало, постоянный контроль качества помощи, 2-минутные циклы, минимум времени на паузы между циклами) и дефибрилляция (при фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса – выполнять безотлагательно!). В этом варианте алгоритма уже представлены и такие специализированные элементы оказания помощи, как обеспечение сосудистого доступа и дополнительные меры по улучшению проходимости дыхательных путей, введение лекарственных препаратов, лечение обратимых причин. Эксперты указывают, что в большинстве случаев время и последовательность использования этих подходов зависят от количества участвующих в реанимационных действиях спасателей, а также от их квалификации.

Далее мы приводим ряд важных в практическом отношении моментов, касающихся реанимационной помощи при остановке сердца и дополняющих информацию рисунка 5.

В большинстве случаев остановки сердца первый из спасателей должен начать СЛР с использованием непрямого массажа сердца, а второй – предпринимать меры по поиску дефибриллятора, его включению, наложению его электродов и проверке ритма.

Рисунок 4. Циклический алгоритм упрощенной СЛР до прибытия специализированной бригады спасателей (ранний этап СЛР). Каждый цикл по 2 минуты перемежается проверкой ритма и (при необходимости) нанесением электрического разряда (дефибрилляция) (адаптировано из Рекомендаций экспертов США, 2010) 

При наличии ФЖ / ЖТ без пульса:

· Возможные варианты наложения электродов дефибриллятора: передне-латеральная позиция (предпочтительна, электроды – в промежутке между ключицей и 2-м межреберьем вдоль правого края грудины и над 5-м и 6-м межреберными промежутком, в области верхушки сердца); передне-задняя, передне – левая подлопаточная или переднее-правая подлопаточная (вдоль левого края грудины в области 3-го и 4-го межреберных промежутков и в левой/ правой подлопаточной области).

· Проверки ритма – максимально короткие. Если выявлен регулярный ритм – выполнить проверку пульса. При малейшем сомнении в наличии пульса – немедленно продолжить непрямой массаж сердца.

· После каждого проведения дефибрилляции СЛР должна возобновляться немедленно, без проверки ритма или пульса; она должна начинаться с непрямого массажа сердца; должна проводиться 2 минуты; после этого – проверка ритма.

· Если при проверке ритма выявлены ФЖ / ЖТ без пульса, то первый спасатель сразу же возобновляет СЛР, а второй – заряжает дефибриллятор. Как только он заряжен, в СЛР делается пауза для нанесения разряда; его наносит второй спасатель.

· Для уменьшения усталости и поддержания качества реанимационных действий каждые 2 минуты рекомендуется менять спасателя, проводящего непрямой массаж сердца.

· При использовании двухфазного дефибриллятора энергия разряда составляет обычно 120-200 Дж (2-4 кВ, последующие разряды – такие же или более мощные); монофазного – 360 Дж (7 кВ, последующие разряды – этой же мощности).

· Каждому нанесению разряда дефибриллятора должен непосредственно предшествовать хотя бы короткий период непрямого массажа сердца (для улучшения оксигенации миокарда, разгрузки правого желудочка и увеличения шансов на успех дефибрилляции).

· В последние годы (в особенности, в развитых западных странах) получили распространение так называемые автоматические дефибрилляторы (automatic external defibrillator – AED), о которых следует кратко упомянуть. Такие устройства, не требующие от оказывающего какой-либо помощи специальной квалификации, стремятся располагать на виду в местах значительных скоплений людей (аэропорты, вокзалы, конгресс-центры, крупные центры развлечений и др). AED позволяют автоматически определять необходимость в проведении дефибрилляции и мощность разряда, они снабжены устройствами, дающими неквалифицированному спасателю краткие и четкие голосовые инструкции по проведению СЛР. Кратко приведем здесь типичную инструкцию к использованию такого аппарата ( Если человек в бессознательном состоянии – вызови «скорую помощь». На кожу груди наложи одноразовые электроды (можно не тратить время на проверку пульса и зрачков). Примерно через 1/4 минуты прибор (если есть показания к разряду) сам предлагает произвести дефибрилляцию или (если показаний нет) начать непрямой массаж сердца / искусственное дыхание и включает таймер. Анализ ритма проводится повторно после разряда или по истечении стандартного времени, отпущенного на СЛР. Этот цикл продолжается до приезда бригады «скорой помощи». При восстановлении работы сердца аппарат продолжает работать в режиме наблюдения )

· Если ФЖ / ЖТ без пульса удерживается после первого разряда дефибриллятора и следующего за ним 2-минутного периода СЛР, то с целью увеличения миокардиального кровотока и повышения вероятности возврата к спонтанной циркуляции используется внутривенное или внутрикостное введение вазопрессоров. Пиковый эффект от такого болюсного введения в ходе СЛР обычно отсрочен на 1-2 минуты. Введение выполняется в ходе 2-минутного периода СЛР, без его прерывания. Наиболее изучен адреналин (по 1 мг каждые 3-5 минут).

· При отсутствии ответа ФЖ / ЖТ без пульса на проведение СЛР, дефибрилляции и введение вазопрессора используются антиаритмические препараты, среди которых средством выбора является амиодарон (первый внутривенный болюс 300 мг, при необходимости вторая доза также болюсно – 150 мг). При отсутствии амиодарона может быть использован лидокаин, однако для него отсутствует «доказательная база» улучшения прогноза при остановке сердца (имеющаяся у амиодарона). Применение сульфата магнезии оправдано только у лиц, имеющих ЖТ типа «пируэт» («torsade de pointes»), ассоциированную с удлинением интервала QT на ЭКГ.

· Во избежание передозировки все лекарственные препараты, используемые в ходе реанимационных действий, должны тщательно фиксироваться. Также должна подсчитываться их суммарная доза.

· Важное место в лечении больного с остановкой сердца отводится устранению потенциально обратимых ее причин. При ФЖ / ЖТ без пульса наиболее частой из этих причин является острая ишемия миокарда (наиболее эффективна при этом экстренная реперфузия с использованием первичного коронарного стентирования или немедленного аорто-коронарного шунтирования, которые выполняются без прерывания СЛР). Другие обратимые причины остановки сердца могут включать: гипоксию, гиповолемию, ацидоз, гипо- / гиперкалиемию, гипотермию, интоксикации, тампонаду сердца, напряженный пневмоторакс, тромбоэмболию легочной артерии.

· При появлении признаков возврата к спонтанной циркуляции важно немедленно начать постреанимационные мероприятия для снижения риска повторного развития остановки сердца и повышения вероятности восстановления нормальной когнитивной функции. Особенно важными при этом являются лечение гипоксемии и гипотензии, ранняя диагностика и лечение инфаркта миокарда, а также терапевтическая гипотермия у больных, находящихся в коме. 

При наличии ЭАБП / асистолии:

· У лиц с ЭАБП / асистолией проведение 2-минутных циклов СЛР с их кратковременным прерыванием для проверки ритма сердца, а также введение вазопрессора осуществляются с соблюдением тех же требований, что были рассмотрены выше для ФЖ / ЖТ без пульса. Дефибрилляция и противоаритмики не применяются. Рутинное использование атропина у таких больных не показывает улучшения исхода реанимации, ввиду чего недавно было устранено из алгоритма лечения остановки сердца.

Рисунок 5. Алгоритм оказания специализированной помощи при остановке сердца (включает как продолжение проведения всех составляющих «раннего этапа СЛР», так и новые компоненты – введение препаратов, интубацию, лечение обратимых причин и проведение постреанимационных мероприятий (адаптировано из Рекомендаций экспертов США, 2010))

· Важно иметь в виду, что в процессе реанимации возможно изменение варианта нарушения ритма, лежащего в основе остановки сердца. Так, спасатель должен быть готов к проведению дефибрилляции у больного, исходно имевшего ЭАБП / асистолию, если при очередной проверке ритма в ходе реанимации у него выявлены ФЖ / ЖТ без пульса. При этом на выбор дальнейшей лечебной стратегии характер начального нарушения ритма уже влияния не оказывает.

· Среди потенциально обратимых причин остановки сердца у лиц, имеющих ЭАБП / асистолию, более часто представлены (1) гипоксемия (особое внимание обратить на обеспечение проходимости дыхательных путей, возможно с интубацией для достижения адекватной оксигенации); (2) гиповолемия и сепсис (возможно эмпирическое введение кристаллоидных растворов – внутривенное или внутрикостное); (3) тяжелая потеря крови (гемотрансфузия); (4) тромбоэмболия легочной артерии (эмпирический тромболизис – см. ниже в соответствующем разделе семинара); (5) напряженный пневмоторакс (игольная декомпрессия). 

Парентеральный доступ и введение лекарственных препаратов:

· Наиболее важными компонентами оказания помощи при остановке сердца являются, как уже отмечалось, высококачественная СЛР и экстренная дефибрилляция. Введение лекарственных препаратов рассматривается как важный, но все же второстепенный лечебный подход. Обеспечение парентерального доступа следует проводить без прерывания непрямого массажа сердца.

· Внутривенное введение препаратов при остановке сердца осуществляется болюсом, за которым должен следовать еще один 20 мл болюс жидкости для ускорения поступления лекарственного средства из периферической вены конечности в системную циркуляцию. Во время и после введения желательно, чтобы эта конечность была несколько приподнята.

· Если имеются сложности с обеспечением внутривенного доступа, возможно внутрикостное введение лекарственных препаратов (в нескольких исследованиях показаны его достаточная эффективность и безопасность в ходе реанимационных мероприятий у детей, а также у взрослых). Этот доступ может быть использован при остановке сердца для введения любых лекарственных препаратов и жидкостей, для забора крови с целью лабораторных исследований; он применим во всех возрастных группах; его обычно применяют в случаях, когда внутривенный путь доставки по каким-либо причинам обеспечить сложно (обширные ожоги, деформации конечностей, спадение подкожных вен, психомоторное возбуждение или судороги). Этому методу можно отдать предпочтение при необходимости длительной транспортировки больного по тряской дороге (он обеспечивает прочную фиксацию иглы и снижает риск ее тромбирования). Методика включает: (1) использование укороченной пункционной иглы большого диаметра (2-6 мм) с мандреном; (2) выбор для пункции одной из следующих областей: эпифизы трубчатых костей, наружная поверхность пяточной кости, переднее-верхняя ость подвздошной кости; (3) обработку кожи; (4) введение иглы в кость винтообразным движением на глубину не менее 1 см (в момент проникновения иглы в губчатое вещество кости возникает ощущение «провала»).

· При наличии достаточного опыта у лица, проводящего реанимацию, возможно выполнение катетеризации одной из центральных вен (внутренней яремной или подключичной). Преимущества этого метода включают возможность создания более высоких концентраций лекарственных препаратов и ускорения их доставки в центральную циркуляцию. Недостатками являются необходимость остановки СЛР для такой катетеризации, а также то, что наличие центрального катетера является относительным противопоказанием для тромболитической терапии у лиц с острым коронарным синдромом.

· Если внутривенный и внутрикостный доступы использовать невозможно, то адреналин и лидокаин у лиц с остановкой сердца могут быть применены эндотрахеально. При этом доза препаратов должна быть в 2–2,5 раза выше той, которая рекомендована для внутривенного введения. Лекарственные средства должны быть разведены в 5-10 мл стерильной воды или физиологического раствора натрия хлорида и введены непосредственно в эндотрахеальную канюлю. Данные об эндотрахеальном введении амиодарона отсутствуют.  

Лечебные подходы, которые не рекомендованы для рутинного применения при остановке сердца:

• Атропин – нет данных крупных исследований о благоприятном влиянии на результаты лечения больных с остановкой сердца, включая имевших асистолию. Ввиду этого из алгоритма лечения таких лиц устранен. Может использоваться при брадикардиях (см. следующий семинар 2).
• Бикарбонат натрия – в большинстве исследований не показал позитивного влияния на исход лечения больных с остановкой сердца; он не улучшает вероятность восстановления ритма при дефибрилляции. В то же время, его применение ассоциировано с целым рядом побочных эффектов (снижение периферического сопротивления сосудов, алкалоз и связанное с ним уменьшение оксигенации тканей, гипернатриемия и гиперосмолярность). Как рутинный подход к лечению лиц с остановкой сердца не применяется. Возможно использование лишь в специфических ситуациях (явный предсуществующий метаболический ацидоз, гиперкалиемия, передозировка трициклических антидепрессантов). При введении (обычная доза – 1 мэкв/кг) требуется лабораторный контроль.
• Препараты кальция – нет данных о благоприятных эффектах, рутинное применение при остановке сердца не рекомендуется.
• Внутривенное введение жидкостей (как стандартных растворов, так гипертонических и охлажденных) – в исследованиях не продемонстрировало улучшения результатов лечения больных с остановкой сердца. Введение жидкостей, естественно, оправдано у лиц с гиповолемией.
• Прекордиальный удар – из-за недостатка и противоречивости данных сейчас не рассматривается как рутинный подход к лечению лиц с остановкой сердца. Может быть применен у больных с ЖТ, если нет возможности использовать дефибриллятор. Не должен отсрочить начало СЛР и нанесение электрического разряда. Вопрос о применении при асистолии остается недостаточно ясным. 

Постреанимационные мероприятия:

При появлении признаков возврата к спонтанной циркуляции важно немедленно начать осуществление комплекса мер для снижения риска повторного развития остановки сердца и повышения вероятности восстановления нормального функционирования нервной системы. Проводятся следующие мероприятия (эксперты США, 2010):

· Оптимизация вентиляции легких и оксигенации : (1) поддерживать сатурацию кислорода на уровне ≥ 94%; (2) при необходимости осуществлять интубацию, проводить капнографию; (3) избегать гипервентиляции.

· Лечение гипотензии (если систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.): (1) болюсное внутривенное или внутрикостное введение 1-2 л физиологического раствора натрия хлорида или раствора Рингера, а при индуцируемой гипотермии – возможно использование жидкостей, охлажденных до 4^оС; (2) инфузия вазопрессоров: адреналина (0,1-0,5 мкг/кг/мин, для больного массой 70 кг – 7-35 мкг/мин) или допамина (5-10 мкг/кг/мин) или норадреналина (0,1-0,5 мкг/кг/мин, для больного массой 70 кг – 7-35 мкн/мин); (3) лечение обратимых причин (перечислены выше); (4) контроль электрокардиограммы в 12 отведениях.

· Если, несмотря на проведение указанных выше мероприятий, больной не вступает в контакт (сохраняется кома), то возможно проведение терапевтической гипотермии с охлаждением тела пациента до 32-34^оС на 12-24 ч (для увеличения вероятности восстановления мозговых функций).

· При наличии острого инфаркта миокарда – коронарная реперфузия.  

Прекращение СЛР при отсутствии успеха:

К сожалению, в большинстве случаев реанимационные действия не приводят к восстановлению спонтанной циркуляции. Реанимационные мероприятия у взрослых прекращаются при признании их бесперспективными (Россия, 2012):

· при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга (глубокое бессознательное состояние, отсутствие самостоятельного дыхания, исчезновение любых ответных реакций на внешние раздражители, неподвижные расширенные зрачки, атония всех мышц, отсутствие биоэлектрической активности мозга);

· при неэффективности реанимационных мероприятий , направленных на восстановление жизненно-важных функций (правильно проводимые непрямой массаж сердца, дефибрилляцию, искусственную вентиляцию легких, применение лекарственных препаратов), в течение 30 минут.