Семинары

Семинар "ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ Амоксициллин/клавуланата У ДЕТЕЙ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ"

Автор: Баильдинова Б.В., Берикболова С.А

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Педиатрия/Неонатология, Семейная медицина/Терапия

Просмотров: 2 055

Дата проведения:

---

Инфекция мочевой системы (ИМС) – широко распространенная патология в детском возрасте. Среди больных ИМС около 30% составляют пациенты с острым пиелонефритом. В последние годы отмечена отчетливая тенденция к увеличению частоты хронического пиелонефрита.

В основе диагностики микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы лежит микробиологическое исследование мочи с выделением возбудителя и оценкой степени бактериурии. Последняя может носить транзиторный характер. Высокая степень бактериурии может быть обусловлена микробной контаминацией мочи. В то же время низкая степень бактериурии при наличии клинических и лабораторных данных не всегда может позволить исключить микробно-воспалительный процесс в почечной ткани. С другой стороны, обнаружение диагностически значимой бактериурии не дает представления об уровне инфицирования мочевой системы (почечная паренхима или мочевые пути). Трудности установления диагноза влекут за собой гипердиагностику, что, несомненно, отражается и на дальнейшей тактике лечения заболевания. Четкое представление об уровне инфицированности мочевой системы имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение, так как позволяет определить весь комплекс диагностических и лечебных мероприятий.

На протяжении многих лет в этиологии ИМС у детей преобладают грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae: E. coli, Proteus и Klebsiella. Этиология пиелонефрита зависит от возраста ребенка, формы и характера течения патологического процесса, путей распространения инфекции. Установлено, что у амбулаторных больных в моче преобладает E. Coli.

К сожалению, несмотря на наличие большого количества антимикробных средств, лечение ИМС бывает успешным не у всех больных. У большинства больных с острым течением пиелонефрита до выделения возбудителя “стартовая” антибактериальная терапия назначается эмпирически, т.е. основывается на знаниях этиологической характеристики наиболее вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к данному препарату, поскольку посев мочи и определение чувствительности требуют времени, а начало терапии откладывать недопустимо. Эффективность терапии и прогноз заболевания зависят от того, насколько правильно выбрана стартовая антимикробная терапия ИМС. При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 3 дня эмпирической терапии проводится ее коррекция со сменой антибиотика с учетом полученных данных о характере микробной флоры и чувствительности к ней препарата. При тяжелом течении инфекции успех терапии во многом может определить своевременное бактериологическое исследование мочи.

Наблюдаемое в последние годы изменение спектра микроорганизмов, вызывающих микробно-воспалительный процесс в органах мочевой системы, рост устойчивости уромикрофлоры к антибактериальным препаратам, продукция многими микроорганизмами b-лактамаз создают трудности при выборе антибактериального препарата. Вот почему эмпирический выбор стартовой антибактериальной терапии должен основываться на фактах доказательной медицины, результатах научных исследований, демонстрирующих эффективность различных препаратов при ИМС у детей.

При назначении стартовой терапии острого пиелонефрита наиболее оправдано применение одного из 4 групп препаратов:

• “защищенные” пенициллины
• цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефуроксима аксетил, цефамандол, цефаклор);
• цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим, цефтибутен и др.);
• аминогликозиды (гентамицин, Нетилмицин).

Наиболее часто в качестве эмпирической терапии ИМС нами используется амоксициллин/клавулановая кислота . Широкий спектр действия, включая большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, высокая концентрация в крови, почках, преимущественное выделение с мочой, позволяют использовать амоксициллин/клавулановую кислоту  в качестве препарата выбора для эмпирической терапии пиелонефрита и острого цистита у детей. Особенностью этого препарата является его низкая токсичность. У части больных при пероральном приеме возможны диспептические явления (рвота, диарея) за счет изменения моторики желудочно-кишечного тракта благодаря действию клавулановой кислоты, оказывающей прокинетическое действие. Этих симптомов можно избежать при приеме   препаратов с соотношением амоксициллин/клавулановая кислота 7/1, предназначенным для 2-х кратного приема внутрь.

Нами проведена оценка эффективности терапии острого пиелонефрита у 60 больных в возрасте от 5 до 14 лет, получавших амоксициллин/клавуланат (соотношением амоксициллин/клавулановая кислота 7/1) внутрь из расчета 40 мг амоксициллина на 1 кг массы тела в сутки в течение 10 дней.

На фоне антибактериальной терапии амоксициллином/клавуланатом  у большинства больных на 3–4-й день лечения отмечен положительный эффект в виде уменьшения симптомов интоксикации, купирования абдоминального синдрома. У 84% детей температура нормализовалась в течение первых 3 дней терапии. На 10-й день лечения у 88 % больных исчезли островоспалителные изменения в анализах крови. К 4-му дню антибактериальной терапии анализы мочи нормализовались более чем у половины (52 %) детей, получавших амоксициллин/клавуланат . Через 10 дней от начала антибактериальной терапии анализы мочи полностью нормализовались у 76% детей. Таким образом, амоксициллин/клавуланат показал высокую эффективность в лечении острого пиелонефрита .

Применение амоксициллина/клавуланата  при пиелонефрите у детей не только способствует купированию микробно-воспалительного процесса в почечной ткани, но и дает экономический эффект за счет доступной цены препарата и способствует уменьшению рецидивов заболевания.

В ряде случаев для профилактики рецидивирования микробно-воспалительного процесса после основного 10-дневного курса лечения антимикробными препаратами целесообразно продолжительное назначение фуразидина  в поддерживающей дозе (1/2; 1/3; 1/4 от возрастной суточной дозы в течение 2–4 нед, 1 раз на ночь).

Сложность и многогранность патогенетических механизмов, лежащих в основе пиелонефрита у детей, высокий риск хронизации заболевания, связанный с особенностями макро- и микроорганизмов, требуют проведения не только этиологической терапии, но и целого комплекса лечебных мероприятий, направленных на нормализацию метаболических нарушений, функционального состояния почек, восстановление гемо- и уродинамики, стимуляцию регенераторных процессов и уменьшение склеротических процессов в интерстиции почек. Лечебный комплекс должен предусматривать правильную организацию лечебно-охранительного режима, диетотерапию, направленную на коррекцию обменных нарушений и уменьшение нагрузки на транспортные системы тубулярного аппарата почек.

 

О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ Амоксициллина/клавулановой кислоты  ПРИ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

Аленова К.К.

Группа инфекций дыхательных путей занимает доминирующее место в общей структуре заболеваемости среди детей. Очень часто респираторно-вирусные инфекции у детей протекают с осложнениями, обусловленными присоединением бактериальной флоры. Развитие пневмоний, бронхитов, отитов, риносинуситов у детей с ОРЗ требует назначения антибактериальной терапии. Поэтому перед педиатрами всегда стояла проблема выбора антибактериальных препаратов, эффективность и безопасность применения которых не вызывает сомнений, и которые могут успешно применяться в детской практике.

Многие годы для лечения бактериальных инфекций дыхательных путей применялись бета-лактамные антибиотики и в первую очередь пенициллины. Поиски преодоления возрастающей резистентности микроорганизмов к антибиотикам привели к созданию сочетаний антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз. Поэтому амоксициллин/ клавуланат для детей при многих инфекциях совершенно не случайно становится препаратом выбора. Он относится к группе полусинтетических пенициллинов и обладает достаточно широким спектром бактерицидной активности. Препарат активен как в отношении чувствительных к амоксициллину микроорганизмов, так и в отношении устойчивых к нему бактерий, продуцирующих бета-лактамазы. К нему чувствительны многие грамположительные и грамотрицательные аэробы и анаэробы. Поэтому амоксициллин/ клавуланат у детей назначают в таких случаях, когда необходимо быстро назначить курс лечения ребенку, не дожидаясь выявления конкретного возбудителя, т.е. эмпирическим путем. Для удобства применения многие производители препаратов амоксициллин/клавуланат предложили педиатрам детские формы выпуска препарата в виде суспензий.

Целью нашей работы явилось изучение эффективности применения  амоксициллин/клавуланат в виде суспензионной формы выпуска по 228,5 мг и 457,0 мг в 5 мл у детей с инфекционными заболеваниями респираторного тракта.

Материал и методы.

Под наблюдением находилось 36 детей, получавших амбулаторное лечение амоксициллином/клавуланатом в период февраля-марта 2013 года в детском отделении поликлиники №3 г. Костаная. В исследование были включены дети с установленным диагнозом инфекций дыхательных путей, по тяжести течения заболевания получавшие антибиотики per os, ранее не получавшие системных антибактериальных препаратов на протяжении 2 недель до включения в исследование по другим эпизодам, и дети с предшествующей неэффективной антибиотикотерапией данного эпизода (неэффективность определялась как сохранение или ухудшение клинических симптомов или развитие осложнений через > 72 час с момента начала лечения). Не включались в исследование дети, имеющие в анамнезе аллергические реакции на бета-лактамные антибиотики и при наличии госпитализаций по любому поводу в предшествующие 14 дней до исследования.

Диагноз заболевания устанавливался на основании типичных клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования. Осмотр педиатра и оториноларинголога осуществлялся в день постановки диагноза, на 3–5 день АБТ, через 1–3 дня (8–12-й день) по окончании приема амоксициллина/клавуланата . Всем детям проводилось физикальное обследование, исследование основных показателей жизнедеятельности, включая термометрию, по показаниям стандартные лабораторные исследования крови и мочи, биохимический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки и придаточных пазух носа, отоскопия. Регистрация побочных явлений, оценка их серьезности, степени тяжести, связи с приемом антибиотика проводилась во время всего периода лечения и последующего наблюдения.

 

Таблица 1. Характеристика групп детей, получавших лечение антибиотиком

Возраст, диагноз		Амоксициллин/клавуланат  (n= 36)
	Возраст: 2 мес – 3 года 3 год– 7 лет 7 лет – 12 лет	11 15    10
Диагноз: Острый риносинусит  Острый тонзилофарингит Острый средний отит Острый бронхит Пневмония		4 13 3 14 2

 

Результаты и обсуждения.

В период лечения всем детям назначался амоксициллин/ клавуланат  в форме суспензий, содержащих в 5 мл – 200 мг или 400 мг амоксициллина и 28,5 мг или 57,0 мг клавулановой кислоты соответственно в дозе 25-45 мг/кг/сут в 2 приема после приема пищи. Средняя продолжительность курса терапии при пневмонии составила 7,5 дней, при остром бронхите 6,2 дней, при остром риносинусите – 6,8 дней, при остром отите – 6,9 дней, при остром тонзилофарингите – 5,4 дней. Кроме АБТ все дети получали сопутствующую терапию – муколитики, бронходилятаторы, антипиретики, пробиотики и т. д. Завершили планируемый курс лечения 33 (91,7%) ребенка, 3 пациента (8,3%) досрочно прекратили прием АБ: 1 ребенок из-за отсутствия эффекта при остром тонзилофарингите на 4-й день терапии, 1 ребенок из-за развития побочного действия при остром риносинусите и 1 – по желанию родителей при остром бронхите. Клиническая эффективность терапии составила 91,7%, отсутствие эффекта отмечалось у 1 пациента (2,8%), у 2-х (5,6%) пациентов оценить клинический эффект не было возможности. Побочные явления на фоне приема АБ отмечались в 3-х случаях (8,3%): 1 случай в виде сыпи на коже, в двух случаях в виде увеличения частоты стула до 3-4 раз в сутки (в обоих случаях это не повлекло отмены АБ).

 

Таблица 2. Клиническая эффективность амоксициллина/клавуланата .

 

Заболевание	Амоксициллин/клавуланат (n=36)
Острый риносинусит	4/3 (75%)
Острый средний отит	3/3 (100%)
Острый бронхит	14/13 (92,8%)
Пневмония	2/2 (100%)
Острый тонзилофарингит	13/12 (92,3%)

 

Заключение:

Таким образом, проведенное исследование клинической эффективности и безопасности препарата амоксициллин/клавуланат , назначаемого в дозе 25–45 мг/кг массы в сутки в 2 приема в течение 5–8 дней у детей с бактериальными инфекциями дыхательных путей подтвердило высокую клиническую эффективность и благоприятный профиль безопасности препарата. Клиническая эффективность амоксициллина/клавуланата  при инфекциях дыхательных путей составила – 91,7%. Побочные явления встречались с частотой 8,3%, характеризовались нетяжелым течением и только в одном случае потребовали отмены антибиотика.

Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать использование амоксициллина/клавуланата как препарата выбора  при лечении нетяжелых острых бактериальных инфекций верхних и нижних дыхательных путей у детей.

 

Литература

1. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика / Научно-практическая программа Союза педиатров России под ред. акад. РАМН А.А. Баранова, М. 2011.
2. Каманин Е.И., Стецюк О.У. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – Смоленск, МАКМАХ, 2007. С. 248-258.
3. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике/ Под ред. А.А. Баранова, 2007.
4. Карпов О.И., Рязанцев С.В., Тихомирова И.А. / Путь повышения эффективности и переносимости антибиотикотерапии при синусите у детей// Детские инфекции, 2006.

5. Решедько Г.К., Козлов Р.С. Состояние резистентности антиинфекционным химиопрепаратам в России. /Практическое руководство. – МАКМАХ, 2007.