Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), в том числе и грипп, отличает крайне высокий уровень заболеваемости, причем во всех возрастных группах населения. В периоды ежегодных эпидемий заболевает до 10% всего населения земного шара, а во время пандемий количество заболевших увеличивается в 4–5 раз.

Определение

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) включают в себя грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальную инфекцию, риновирусную и аденовирусную инфекции. Болезни этой группы вызываются вирусами, передаются воздушно-капельным путем и характеризуются поражением у человека различных отделов верхних дыхательных путей.

Клиническая классификация гриппа и других острых респираторных заболеваний (ОРЗ) (Гасилин В.С.):

1.1. Этиология .

1.1.1. Грипп типа А.

1.1.2. Грипп типа В.

1.1.3. Грипп типа С.

1.1.4. Парагриппозная инфекция.

1.1.5. Аденовирусная инфекция.

1.1.6. Респираторно-синцитиальная инфекция.

1.1.7. Риновирусная инфекция.

1.1.8. Коронавирусная инфекция.

1.1.9. Микоплазменная инфекция.

1.1.10. ОРЗ бактериальной этиологии.

1.1.11. ОРВИ смешанной этиологии (вирусно-вирусная, вирусно-микоплазменная, вирусно-бактериальная, микоплазмо-бактериальная).

1.2. Форма клинического течения.

1.2.1. Бессимптомная.

1.2.2. Легкая.

1.2.3. Среднетяжелая.

1.2.4. Тяжелая.

1.2.5. Крайне-тяжелая.

1.3. Осложнения.

1.3.1. Пневмония.

1.3.2. Бронхит.

1.3.3. Гайморит.

1.3.4. Отит.

1.3.5. Синдром крупа.

1.3.6. Поражение сердечно-сосудистой системы (миокардит, ИТШ и др.).

1.3.7. Поражение нервной системы (менингит, энцефалит и др.).

 

Грипп

Грипп – острое инфекционное заболевание с кратковременной, но выраженной лихорадочной реакцией, симптомами общего токсикоза и поражения верхних дыхательных путей.

Этиология. Возбудители гриппа – вирусы, которые подразделяются на 3 серологических типа (А, В, С). Биологические и антигенные свойства вируса гриппа (особенно типа А) изменчивы. Постоянно возникают новые антигенные варианты. Вирус гриппа быстро погибает при нагревании, высушивании и под влиянием различных дезинфицирующих растворов.

Эпидемиология. Источник инфекции – больной человек, который наиболее заразен в первые 3-5 дней. Вирус выделяется при разговоре, кашле, чихании. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Грипп протекает в виде эпидемий, вспышек, которые начинаются внезапно и быстро распространяются. Во время эпидемий заболевает до 50-70% всего населения.

Патогенез. Воротами инфекции являются верхние отделы респираторного тракта. Вирус гриппа избирательно поражает цилиндрический эпителий дыхательных путей, особенно трахеи. Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к нарушению микроциркуляции и возникновению геморрагического синдрома (носовые кровотечения, кровохарканье и др.), а снижение иммунологической реактивности, столь свойственное гриппу, обусловливает обострение различных хронических заболеваний (ревматизм, пневмонии, пиелиты, холециститы и др.), а также возникновение вторичных бактериальных осложнений. Вирус гриппа и его токсины поражают центральную и вегетативную нервную системы.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 12 до 48 ч. Заболевание начинается остро, нередко с озноба. Быстро повышается температура, достигая уже в первые сутки максимального уровня (38-39°С). Отмечаются признаки общей интоксикации (слабость, адинамия, потливость, головная боль, слезотечение) и симптомы поражения дыхательных путей (сухой кашель, першение в горле, осиплость голоса, заложенность носа). При обследовании отмечаются гиперемия лица и шеи, инъецированность сосудов склер, повышенное потоотделение, брадикардия, гипотензия. Выявляется диффузное поражение верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, ларингит, трахеит). Характерны гиперемия и своеобразная зернистость слизистой оболочки зева, в периферической крови – лейкопения, нейтропения, СОЭ обычно не повышена. Легкие формы гриппа иногда могут протекать без лихорадки (афебрильный грипп).

Осложнения : пневмония, фронтит, гайморит, отит, токсическое поражение миокарда, менингит, энцефалопатия. Осложнения носят смешанный вирусно-бактериальный характер.

Диагноз. Для подтверждения диагноза гриппа используется обнаружение вируса в материале из зева и носа с помощью иммунофлюоресцентного метода, а также выявление нарастания титра антител в крови в 4 раза и больше.

Дифференцировать грипп необходимо с гриппоподобными заболеваниями: парагриппом, аденовирусной инфекцией, а также с пневмонией, брюшным тифом, корью.

Прогноз. Трудоспособность после гриппа восстанавливается через 7-10 дней, при осложнениях (пневмония, гайморит, фронтит и др.) – не ранее 3-4 недель. Прогноз благоприятный, хотя тяжелые формы с энцефалопатией или отеком легких могут представлять угрозу для жизни.

Профилактика. Проводится раннее и активное выявление больных, их изоляция (дома или в стационарах). Разработана и используется специфическая профилактика с помощью живых и инактивированных противогриппозных вакцин, что приводит к уменьшению заболеваемости в 3-4 раза. В очаге проводится текущая и заключительная дезинфекция (посуду, белье кипятят).

Парагрипп – острая вирусная инфекция с воздушно-капельным путем передачи, клинически во многом напоминает грипп, но отличается от него меньшим токсикозом, более длительным течением и более выраженными изменениями со стороны верхних дыхательных путей, преимущественно бронхов и гортани.

Этиология. Возбудители – 4 серотипа вируса парагриппа относятся к группе парамиксовирусов (РНК-вирусов). У вирусов парагриппа имеются два антигена – S-антиген, связанный с рибонуклеопептидом, и Vi-антиген, находящийся в составе оболочки вируса. У каждого типа вируса антигенные свойства отличаются специфичностью. Вирусы парагриппа чувствительны к эфиру, быстро инактивируются при нагревании и под воздействием дезинфицирующих средств.

Эпидемиология. Вирусы типа 1, 2 и 3 распространены повсеместно и вызывают заболеваемость в любое время года. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Источник инфекции – больной человек. Заболеваемость обычно спорадическая, но могут быть и эпидемические вспышки, чаще в весенние и осенне-зимние месяцы. Парагрипп нередко регистрируется во время эпидемией гриппа, тогда речь идет о микст-инфекции, а в межэпидемический по гриппу период может быть ведущей инфекцией из числа острых респираторных болезней. Парагриппозные вирусы обусловливают примерно 16-18% заболеваемости от числа острых респираторных вирусных инфекций.

Патогенез . Вирусы парагриппа внедряются в эпителиальные клетки слизистой оболочки респираторного тракта, преимущественно в верхних его отделах. Вначале поражается слизистая оболочка носоглотки. Отмечается ее воспаление и отек. В дальнейшем воспалительный процесс распространяется на трахею и бронхи. В результате отека слизистой оболочки, скопления слизи в просвете и рефлекторного спазма часто возникает синдром “ложного крупа” с развитием дыхательной недостаточности. Нередко процесс захватывает бронхи и легочную ткань, развивается пневмония. Помимо вирусов парагриппа в генезе пневмонии играет роль также бактериальная микрофлора (чаще стафилококки), однако в отличие от гриппа в патогенезе парагриппа слабо выражен токсикоз. Иммунитет после перенесенного заболевания типоспецифичен, поэтому возможна реинфекция другим типом вируса.

Клиническая картина . Инкубационный период – 3-5 дней. Болезнь развивается постепенно, отмечаются нерезкие катаральные явления – насморк, кашель. Появляются общая слабость, познабливание, ломота, головная боль. Температура обычно субфебрильная. При парагриппе поражается весь дыхательный аппарат, начиная с носоглотки, но больше всего гортань, что является патогномоничным симптомом болезни. Ларингит и ларинготрахеит – наиболее характерные симптомы парагриппа. Кашель преимущественно сухой, иногда грубый, лающий. Изменений сердечно-сосудистой системы нет. Пульс соответствует температуре. Токсикоза, как правило, нет. Периферическая кровь чаще без изменений.

При возникновении бронхита и пневмоний, которые развиваются на фоне катара дыхательных путей, чаще на 4-5-й день от начала заболевания, повышается температура тела, нарастают симптомы общей интоксикации, увеличивается количество мокроты. Выслушиваются звучные, влажные хрипы на отдельных участках легких, отмечается укорочение перкуторного звука. Рентгенологически выявляются различной величины инфильтраты. При исследовании периферической крови имеют место умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и ускоренная СОЭ. При бактериологическом исследовании мокроты нередко обнаруживаются стафилококки, стрептококки, иногда пневмококки. Изменения в легких удерживаются 3-4 недели и более. Из других осложнений встречаются ангины, синуситы, отиты.

Диагноз. О парагриппе можно думать, если у больного имеется длительное, вялотекущее острое респираторное заболевание без выраженной лихорадки с преобладанием катара верхних дыхательных путей по типу ларинготрахеита. Наиболее быстрым подтверждением диагноза служит обнаружение вирусов с помощью иммунофлюоресцентного метода. Более распространены и доступны серологические методы (РТГА и РСК) с парными сыворотками: сыворотки исследуются с интервалом в 7-10 дней, что является недостатком серологических методов в ранней диагностике парагриппа.

Парагрипп дифференцируют с гриппом и другими острыми респираторными инфекциями.

Прогноз – благоприятный.

Профилактика. В очаге осуществляются раннее и активное выявление больных, их изоляция. Госпитализируются больные по медицинским показаниям, а также в случаях осложнений. Для специфической профилактики разрабатываются вакцины.

 

Респираторно-синцитиальная инфекция

Респираторно-синцитиальная инфекция – это острое вирусное заболевание с преимущественным поражением легких, бронхов и бронхиол.

Этиология. Возбудителем заболевания является вирус, который по морфологии сходен с вирусами парагриппа, но отличается большой полиморфностью. Относится к РНК-вирусам. Во внешней среде неустойчив, быстро инактивируется при нагревании и под воздействием дезинфицирующих средств.

Эпидемиология. Источник инфекции – больной человек. Вирус выделяется в течение 5-7 дней от начала заболевания. Передача осуществляется воздушно-капельным путем. Респираторно-синцитиальная инфекция наблюдается круглый год, но чаще в холодное время. Заболевание больше встречается среди детей и является причиной 50-60% острых бронхиолитов и пневмоний. У взрослых респираторно-синцитиальная инфекция наблюдается значительно реже и протекает в виде относительно легких катаров верхних дыхательных путей.

Патогенез. Считается, что при респираторно-синцитиальной инфекции ведущей является патология нижних отделов дыхательных путей, что проявляется развитием бронхита, бронхиолита или пневмонии. Характерна также некротизация эпителия, что ведет к развитию бронхиальной непроходимости и формированию ателектазов. Общетоксические симптомы выражены умеренно, хотя антигены вирусов, попадая в кровь, вызывают образование антител.

В генезе пневмоний, кроме вирусов, также играет роль присоединившаяся бактериальная флора.

Клиническая картина. Инкубационный период – 3-5 дней. Клиническая картина респираторно-синцитиальных заболеваний варьирует от легких назофарингитов до тяжелых пневмоний. Заболевание начинается постепенно. Температура чаще субфебрильная, но может быть и нормальной. Отмечаются кашель, явления фарингита, гиперемия с легким набуханием слизистой оболочки зева. В дальнейшем, при присоединении бронхита или пневмонии, состояние больного ухудшается, усиливается кашель, повышается температура, развивается дыхательная недостаточность. Выслушиваются сухие и влажные хрипы. Рентгенологически выявляется усиление легочного рисунка, участки эмфиземы с мелкими очагами уплотнения. Процесс обычно двусторонний. Лихорадка держится 7-10 дней. Иногда заболевание принимает затяжной характер, что связано с присоединением бактериальной микрофлоры.

Диагноз. Респираторно-синцитиальную инфекцию можно заподозрить на основании клинической картины бронхитов, бронхиолитов и пневмоний с развитием астматических компонентов. Из лабораторных исследований для подтверждения диагноза используются выделение вируса из носоглотки или мокроты, обнаружение специфических антигенов с помощью реакции РСК и реакции нейтрализации, в культурах тканей. В периферической крови отмечаются умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и ускоренная СОЭ.

Дифференцируют с гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями.

Прогноз – благоприятный. В случаях развития диффузного альвеолита или пневмонии, протекающих с ателектазами, прогноз серьезный.

Профилактика. Больные с легкими формами респираторно-синцитиальной инфекции изолируются и лечатся в домашних условиях. Больные с осложнениями госпитализируются в стационар. Разрабатывается вакцина для специфической профилактики.

 

Риновирусная инфекция

Риновирусная инфекция, или заразный насморк – острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением слизистой оболочки носа и глотки и клинически проявляющееся наличием выраженного насморка.

Этиология . В настоящее время известно 113 серотипов риновируса человека. Риновирусы содержат РНК и не имеют общего группового антигена. Каждый серотип обладает своим вируснейтрализующим антигеном. Во внешней среде нестойки, быстро погибают при нагревании, высушивании, под действием дезинфицирующих средств.

Эпидемиология. Источником является больной человек, который может выделять вирус в течение 1-2 недель от начала заболевания. Передача возбудителя происходит воздушно-капельным путем. Подъем заболеваемости отмечается в осенне-зимнее время. Риновирусы обусловливают до 20-25 % всех острых респираторных заболеваний.

Патогенез. Риновирусы проникают в организм человека через верхние дыхательные пути. Размножаются в клетках эпителия респираторного тракта, вызывая местную воспалительную реакцию. Общетоксическое действие при риновирусных заболеваниях выражено слабо, хотя антигены риновирусов попадают в общий круг кровообращения, вызывая образование антител.

Клиническая картина. Инкубационный период от 1 до 6 дней. Начало болезни может быть острым или постепенным. Отмечаются недомогание, легкое познабливание, ощущение тяжести в голове и некоторая мышечная слабость. Температура тела может повышаться до субфебрильных цифр. Почти сразу же с этими симптомами возникают заложенность носа, частое чиханье, затруднение носового дыхания, и, спустя несколько часов, появляются слизистые выделения, иногда обильные, часто водянистые, сменяющиеся затем густыми серовато-слизистыми, даже гноевидными желтого цвета выделениями. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована. Часто гиперемия и отечность носа распространяются на заднюю стенку глотки, миндалины не изменены. Возможны конъюнктивит со слезотечением, першение в горле, небольшая охриплость голоса. Симптомы общей интоксикации отсутствуют. В других органах и системах, а также в крови изменений не бывает.

Диагноз. Клинически о риновирусной инфекции можно думать при возникновении групповых, легко протекающих острых респираторных заболеваниях с преимущественным поражением слизистой оболочки носа и относительно удовлетворительным состоянием больных. Лабораторным подтверждением диагноза служит выделение вируса на культурах тканей или нарастание титра антител при исследовании парных сывороток.

Дифференцируют с гриппом и другими острыми респираторными инфекциями.

Прогноз – благоприятный.

Профилактика . Лечение больных проводится на дому. Срок изоляции – около 5 дней. В случаях осложнений больные госпитализируются в стационар.

 

Аденовирусная инфекция – острые вирусные болезни, протекающие с преимущественным поражением органов дыхания, глаз и лимфатических узлов.

Этиология. Заболевания вызывают 32 серотипа аденовирусов. Вспышки заболеваний чаще обусловлены типами 3, 4, 7, 14, 21. Типы 1, 2, 5, 6 являются причиной легко протекающих острых респираторных заболеваний или латентной инфекции. Тип 8 часто выступает возбудителем эпидемического кератоконъюнктивита. Аденовирусы ДНК-содержащие, легко инактивируются при нагревании и под воздействием дезинфицирующих растворов. Нестойки во внешней среде.

Эпидемиология. Источник инфекции – больной человек. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Не исключается возможность и алиментарного пути передачи инфекции через фекалии и воду плавательных бассейнов. Аденовирусная инфекция наблюдается в течение всего года. Несколько чаще регистрируется в холодное время, однако бывает и летом. Заболеваемость носит спорадический характер, но может быть и в форме небольших эпидемических вспышек. Восприимчивость людей к аденовирусам высокая.

Патогенез. Воротами инфекции являются преимущественно слизистые оболочки верхних отделов респираторного тракта, реже – конъюнктивы. Аденовирусы размножаются в слизистой оболочке, вызывая воспалительную реакцию. В некоторых случаях наблюдаются гематогенная диссеминация с развитием лимфаденопатии, экзантемы, кератоконъюнктивитов, увеличением печени и селезенки. Аденовирусы вызывают язвенные поражения слизистых оболочек и эндотелия сосудов, усиливая экссудативные проявления. Выпадение фибрина ведет к развитию пленчатых конъюнктивитов, ангин, фарингитов с фибринозными наложениями.

Клиническая картина . Инкубационный период – 5-6 дней. При аденовирусной инфекции наблюдаются следующие важнейшие клинические симптомы: ринофарингит, фарингоконъюнктивальная лихорадка, аденовирусная пневмония, конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты.

Аденовирусные заболевания начинаются остро, с повышения температуры тела, симптомов интоксикации (головная боль, слабость, мышечные боли). Лихорадка длится 7-14 дней, иногда носит волнообразный характер. Отмечаются болезненность при глотании, охриплость голоса, кашель. У части больных наблюдается увеличение лимфатических узлов. На миндалинах появляются белые налеты в виде нитей и пленок. Довольно часто развиваются конъюнктивиты, чаще двусторонние, пленчатые, нередко возникает кератоконъюнктивит. Отмечается выраженный отек век. У 1/3 больных наблюдаются расстройства со стороны кишечника, нередко увеличиваются печень и селезенка, появляется крупнопятнистая сыпь.

Аденовирусные риниты и ринофарингиты клинически мало чем отличаются от острых респираторных заболеваний другой этиологии. При фарингоконъюнктивальной лихорадке повышается температура тела, увеличиваются периферические лимфатические узлы, развиваются ринофарингит и фолликулярный конъюнктивит. Аденовирусные пневмонии характеризуются затяжным волнообразным течением с выраженными аускультативными и рентгенологическими данными.

Диагноз не представляет трудностей во время эпидемической вспышки. Диагностика спорадических случаев трудна из-за полиморфизма клинической картины. Для лабораторного подтверждения диагноза используется обнаружение специфического антигена с помощью метода иммунофлюоресценции. Реже выделяется вирус с помощью культуры клеток. Для ретроспективной диагностики применяется метод парных сывороток. Диагностическим критерием является нарастание титра в 4 раза и больше.

Дифференцируют с гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями.

Прогноз – благоприятный, за исключением острых пневмоний, которые протекают длительно и тяжело, иногда могут закончиться летально.

Профилактика . В очаге проводится раннее, активное выявление больных, они изолируются. Госпитализируются больные по медицинским показаниям, а также в случаях осложнений. Проводится текущая и заключительная дезинфекция. Для специфической профилактики испытываются убитые и живые вакцины.

Показания для госпитализации

Экстренная госпитализация: в инфекционный стационар – в период эпидемического подъема заболеваемости до 4-5 дней от начала заболевания; в профильные стационары (в зависимости от осложнений) – после 4-5 дней от начала заболевания:

– больные с тяжелыми, осложненными формами гриппа и ОРВИ;

– пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, независимо от формы тяжести гриппа и ОРВИ;

– люди пожилого и старческого возраста со среднетяжелым и тяжелым течением гриппа и ОРВИ;

– беременные, больные гриппом и ОРВИ, независимо от степени тяжести, в любом сроке беременности:

беременные женщины сроком до 30 недель госпитализируются в инфекционный стационар;

беременные женщины сроком более 30 недель – в роддом/перинатальный центр, а при наличии пневмонии – в пульмонологическое отделение.

 

Перечень диагностических мероприятий:

– основные:

1) сбор жалоб и анамнеза, в том числе эпидемиологического (контакт с больным и/или большим числом людей на службе, в общественном транспорте в период сезонного подъема ОРВИ и гриппа и т.п.);

2) объективное обследование (визуальный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, общая термометрия, измерение артериального давления, частоты пульса и дыхания, оценка мочевыделительной функции);

3) общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ);

4) исследования для установления этиологии болезни проводятся обязательно методом иммунофлюоресценции и серологическими реакциями;

5) кровь на микрореакцию (сифилис);

6) микроскопия кала для обнаружения яиц гельминтов.

– дополнительные:

Таблица 1. Методы этиологической диагностики ОРВИ и гриппа

Диагноз	Иммунофлюо-ресценция	РНГА РТГА	ИФА	Посев на культуру клеток эмбриона человека, почек обезьяны (вирусологическое исследование)	ПЦР
Грипп
Парагрипп		РТГА	–		–
Аденовирусная инфекция		РТГА	–	–	–
Респираторно-синцитиальная инфекция		РНГА	–		–
Риновирусная инфекция		–	–		–
ТОРС (Тяжелый острый респираторный синдром)	–	–		–

1) ИФА, вирусологическое исследование и ПЦР проводятся в лабораториях департамента Госсанэпиднадзора для определения этиологии гриппа и ОРВИ.

2) тромбоциты, МНО, ПВ – при наличии геморрагического синдрома;

3) микроскопия мокроты на КУБ – при подозрении на туберкулез;

4) микроскопия толстой капли крови для обнаружения малярийных плазмодиев;

5) рентгенография легких – при подозрении на пневмонию или бронхит;

6) ЭКГ – при наличии осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы;

7) консультация невролога при явлениях менингоэнцефалита.

8) консультация пульмонолога при наличии признаков пневмонии;

9) консультация гематолога при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме;

10) консультация акушера-гинеколога при развитии гриппа и ОРВИ на фоне беременности.

– обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации (минимальный перечень) – не проводится.

 

Дифференциальный диагноз

Таблица 2. Критерии дифференциальной диагностики острых респираторных вирусных инфекций

Признаки	Грипп	Парагрипп	Респираторно-синцитиальная инфекция	Аденовирусная инфекция	Риновирусная инфекция
Возбудитель	Вирусы гриппа: 3 серотипа (А, В, С)	Вирусы парагриппа: 5 серотипов (1-5)	Респираторно-синтициальный вирус: 1 серотип	Аденовирусы: 49 серотипов (1-49)	Риновирусы: 114 серотипов (1-114)
Инкубационный период	От нескольких часов до 1,5 сут	2-7 сут, чаще 3-4 сут	3-6 сут	4-14 сут	23 сут
Начало	Острое	Постепенное	Постепенное	Постепенное	Острое
Течение	Острое	Подострое	Подострое, иногда затяжное	Затяжное, волнообразное	Острое
Ведущий клинический синдром	Интоксикация	Катаральный	Катаральный, дыхательная недостаточность	Катаральный	Катаральный
Выраженность интоксикации	Сильная	Слабая или умеренная	Умеренная или слабая	Умеренная	Слабая
Длительность интоксикации	2-5 сут	1-3 сут	2-7 сут	8-10 сут	1-2 сут
Температура тела	Чаще 390С и выше, но может быть субфебрильная	37-380С, может длительно сохраняться	Субфебрильная, иногда нормальная	Фебрильная или субфебрильная	Нормальная или субфебрильная
Катаральные проявления	Умеренно выражены, присоединяются позднее	Выражены с первого дня течения заболевания. Осиплость голоса	Выражены, постепенно нарастают	Сильно выражены с первого дня течения заболевания	Выражены с первого дня течения заболевания.
Ринит	Затруднение носового дыхания, заложенность носа. Серозные, слизистые или сукровичные выделения в 50% случаев	Затруднение носового дыхания, заложенность носа	Заложенность носа, необильное серозное отделяемое	Обильное слизисто-серозное отделяемое, резкое затруднение носового дыхания	Обильное серозное отделяемое, носовое дыхание затруднено или отсутствует
Кашель	Сухой, мучительный, надсадный, с болями за грудиной, на 3 сут, влажный, до 7-10 сут течения заболевания	Сухой, лающий может сохраняться длительное время (иногда до 12-21 сут)	Сухой приступообразный (до 3 нед.), сопровождающийся болями за грудиной	Влажный	Сухой, першение в глотке
Изменения слизистых оболочек	Слизистая оболочка глотки и миндалин синюшная, умеренно гиперемирована; инъекция сосудов.	Слабая или умеренная гиперемия зева, мягкого неба, задней стенки глотки	Слабая гиперемия слизистых оболочек	Умеренная гиперемия, отечность, гиперплазия фолликул миндалин и задней стенки глотки	Слабая гиперемия слизистых оболочек
Физикальные признаки поражения легких	Отсутствуют, при наличии бронхита – сухие рассеянные хрипы	Отсутствуют	Рассеянные сухие и редко влажные средне-пузырчатые хрипы, признаки пневмонии	Отсутствуют. При наличии бронхита – сухие, рассеянные хрипы.	Отсутствуют
Ведущий синдром респираторных поражений	Трахеит	Ларингит, ложный круп выявляют крайне редко	Бронхит, бронхиолит, возможен бронхоспазм	Ринофарингоконъюнктивит или тонзиллит	Ринит
Увеличение лимфатических узлов	Отсутствует	Заднешейные, реже – подмышечные лимфатические лимфоузлы увеличены и умеренно болезненные	Отсутствует	Может быть полиаденит	Отсутствует
Увеличение печени и селезенки	Отсутствует	Отсутствует	Симптомы токсического гепатита	Выражено	Отсутствует
Поражение глаз	Инъекция сосудов склер	Отсутствует	Отсутствует	Конъюнктивит, кератоконъюнктивит	Инъекция сосудов склер, век, слезотечение, конъюнктивит
Поражение других органов	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Может быть экзантема, иногда диарея	Отсутствует

 

Примеры формулировки диагноза (в соответствии с протоколами РК).

J11.0. Грипп, тяжелой степени тяжести. Осложнение: Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

J06 ОРВИ, легкой степени тяжести.

J04 ОРВИ. Острый ларингит и трахеит, средней степени тяжести.

 

Лечение гриппа и других ОРВИ

Лечение гриппа и других ОРВИ должно быть комплексным (этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия) и зависящим от периода заболевания.

Цели лечения: купирование интоксикации и катарального синдрома.

Тактика лечения гриппа .

Алгоритм ведения неосложненной гриппоподобной инфекции (ВОЗ, 2009)

Примечание:

Факторы риска:

Для гриппа: переохлаждение, курение, контакт с больными гриппом (на работе, дома), эпидемия гриппа и других вирусов, осенне-зимняя сезонность, неблагоприятные жилищные условия (скученность, антисанитария и т.д.), воздействие неблагоприятных метеофакторов, хронические интеркуррентные заболевания сердца, сахарный диабет и др.

Для ОРЗ: наличие очагов хронической инфекции (тонзиллит, ринофарингит, бронхит); простудные факторы (переохлаждение и др.)

Немедикаментозное лечение:

– режим постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации;

– диета – легкоусвояемая пища и обильное питье.

Медикаментозное лечение:

Противовирусные препараты (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания, один из нижеперечисленных):

– занамивир (порошок для ингаляций дозированный 5 мг/доза) по 2 ингаляции 2 раза в сутки в течение 5 дней;

– имидазолилэтанамид пептан-дионовой кислоты 90 мг в сутки в течение 5 дней;

– римантадин – в 1 день – 100 мг 3 раза, 2-3 день 100 мг 2 раза, 4-5 день 100 мг 1 раз;

– 0,25% оксолиновая мазь – смазывание носовых ходов с первых дней заболевания.

– осельтамивир – суточная доза 150 мг (по 75 мг в два раза в сутки) в течение 5 дней, является препаратом резерва и назначается беременным и в случаях тяжелого и пандемического гриппа.

Интерферон и индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):

– Тилорон в первые два дня заболевания по 125мг 1 раз в сутки, далее принимают по 125 мг через каждые 48 часов. Курсовая доза составляет 750 мг (6 таблеток).

– Интерферон рекомбинантный альфа-2 500000 МЕ по 1 суппозитории 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно. Курс лечения – 5–10 дней.

– Инозин паранобекс с учетом назначения препарата в первые 2 дня от начала заболевания – 5 дней.

– Метилфенилтиометил-диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир по 200 мг 4 раза в день в течение трех дней.

– Аффинно-очищенные антитела к гамма-интерферону человека (комбинация гомеопатических разведений С12, С30 и С200) 1 таблетка сублингвально 3 раза в сутки до 6 (до 5 дней).

Для лечения беременных женщин (начиная с 12-й недели беременности):

– Осельтамивир 1 капсула 75 мг или 75 мг суспензии 2 раза в день 5 дней, при тяжелом гриппе доза может быть увеличена до 150 мг 2 раза в день, курс – до 10 дней

– можно использовать Занамивир (порошок для ингаляций дозированный 5 мг/доза) по 2 ингаляции 2 раза в сутки в течение 5-10 дней.

Особые указания по противовирусной терапии у беременных

1. Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания.

2. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа.

3. Лечение противовирусными препаратами беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания при позднем их обращении необходимо проводить и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир.

Лечение ОРВИ ( назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):

Противовирусные препараты:

– имидазолилэтанамид пептан-дионовой кислоты 90 мг в сутки в течение 5 дней.

– 0,25% оксолиновая мазь – смазывание носовых ходов с первых дней заболевания.

Интерферон и индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):

– Тилорон в первые два дня заболевания по 125 мг 1 раз в сутки, далее принимают по 125 мг через каждые 48 часов. Курсовая доза составляет 750 мг (6 таблеток).

– Интерферон рекомбинантный альфа-2 500000 МЕ по 1 суппозитории 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно. Курс лечения – 5–10 дней.

– Инозин паранобекс с учетом назначения препарата в первые 2 дня от начала заболевания – 5 дней.

– Метилфенилтиометил-диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир по 200 мг 4 раза в день в течение трех дней.

– Аффинно-очищенные антитела к гамма-интерферону человека (комбинация гомеопатических разведений С12, С30 и С200) 1 таблетка сублингвально 3 раза в сутки до 6 дней.

При развитии бактериальных осложнений у больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами гриппа назначается антибактериальная терапия с включением полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов III-IV поколения, карбапенемов и фторхинолонов, при высокой вероятности стафилококковой этиологии осложнения антибиотиком выбора является ванкомицин.

 

Патогенетическое и симптоматическое лечение

Дезинтоксикационная терапия : при легкой и средней степени тяжести процесса больным назначается обильное питье из расчета 20-40 мл/кг массы тела в сутки в виде чая, фруктовых и овощных соков, морсов, питьевой воды. В тяжелых случаях и в случаях, когда перорально не удается купировать явления интоксикации, требуется применение инфузионной терапии. С этой целью используют кристаллоиды (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и трисоль и т.п.) и коллоиды (раствор гидроксиэтилкрахмала). Кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 3:1 – 2:1.

Жаропонижающие препараты . Жаропонижающие средства необходимо использовать только при гипертермии. Их не назначают, если температура тела не превышает 39,5°С у взрослых и 38,5°С – у детей и пожилых лиц. Необходимо помнить, что температурная реакция при гриппе имеет компенсаторно-приспособительное значение. Она препятствует репликации вируса, активирует фагоцитоз, способствует образованию эндогенного интерферона. Многие антипиретики и анальгетики оказывают существенное влияние на иммунную систему, значительно подавляют фагоцитоз.

Жаропонижающие средства применяются не в виде курсовой терапии, а однократно с оценкой результатов применения. Из-за возможного развития синдрома Рейе, особенно у детей и подростков, не рекомендуется прием салицилатов. В отличие от салицилатов, парацетамол менее токсичен, при его применении реже развиваются аллергические реакции. Согласно рекомендациям ВОЗ, предпочтительно применение парацетамола и препаратов, изготовленных на его основе (у взрослых и детей любого возраста). Парацетамол входит в состав многих комплексных препаратов, используемых в патогенетической терапии гриппа и других ОРВИ. В качестве жаропонижающих средств препаратами выбора могут явиться нестероидные противовоспалительные средства – нимесулид, ибупрофен и др. Ибупрофен – нестероидный противовоспалительный препарат, обладающий анальгезирующим, жаропонижающим и противовоспалительным действием. Эффект препарата обусловлен торможением синтеза простагландинов за счет блокирования фермента циклооксигеназы. Кроме того, ибупрофен подавляет агрегацию тромбоцитов, вызванную АДФ и коллагеном. Специальной коррекции дозы пожилым пациентам не требуется.

Антигистаминные препараты. При лечении гриппа можно использовать антигистаминные препараты первого поколения (супрастин, диазолин), но предпочтение следует отдавать препаратам второго поколения (кларитин, зиртек, эриус, биластин). Биластин – новый антигистаминный препарат длительного действия, не вызывающий седативного эффекта, избирательно связывающийся с периферическими H1-рецепторами и поэтому не оказывающий побочных эффектов, что важно при лечение пациентов с ОРВИ.

Антиконгестанты (сосудосуживающие препараты) применяют местно (интраназально) для облегчения дыхания. Они устраняют отек слизистой оболочки носа. К этой группе относятся синтетические альфа-адреномиметики, применяемые интраназально в виде капель или спрея: фенилэфрина гидрохлорид, нафазолина нитрат, санорин и ксилометазолин. Фенилэфрина гидрохлорид относится к антиконгестантам с коротким действием, нафазолина нитрат – средней продолжительности, ксилометазолин – с длительным эффектом. Также очень полезно назальное промывание изотоническими или гипертоническими солевыми растворами, приготовленными из океанической воды, которые снимают отек, облегчают дыхание и очищают носовые ходы от вирусов.

Противокашлевые препараты и муколитики . С первых дней заболевания гриппом кашель, как правило, сухой, мучительный, «непродуктивный», приводящий к нарушению сна и общему истощению пациента. В этом случае показаны противокашлевые препараты, которые по механизму действия подразделяются на три группы: препараты центрального действия, периферического действия и комбинированные препараты.

Существует две группы лекарственных средств центрального действия – наркотические (кодеин, этилморфина гидрохлорид, деморфан) и ненаркотические (глаувент, пакселадин, тусупрекс). Необходимость в их назначении возникает относительно редко. Применять эти препараты надо с осторожностью – при появлении мокроты противокашлевые препараты центрального действия противопоказаны.

К противокашлевым препаратам периферического действия относятся Преноксдиазин.

К комбинированным противокашлевым препаратам относятся препараты с противокашлевым и отхаркивающим эффектом, а также с противовоспалительным и бронхолитическим эффектом. Противопоказанием к назначению противокашлевых средств являются: гиперсекреция слизи при заболеваниях верхних дыхательных путей; бронхообструктивный синдром; гнойные процессы в легких.

В связи с воспалительным процессом, развивающимся в любом сегменте респираторного тракта, может возникнуть продуктивный кашель с большим или меньшим количеством вязкой, трудноотделяемой мокроты. В этих случаях для облегчения отхождения мокроты применяют муколитики, способные разжижать мокроту, воздействуя на молекулу муцина. Поэтому, как только кашель становится влажным, показаны муколитические препараты или муколитические препараты с отхаркивающим эффектом.

Муколитические препараты: протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, ДНКаза); ацетилцистеин; месна; карбоцистеин. Необходимо помнить, что нельзя комбинировать муколитические средства с противокашлевыми лекарственными препаратами.

Муколитические препараты с отхаркивающим эффектом – мукорегуляторы, представляют собой генерацию препаратов, производных визицина: бромгексин; амброксол.

Более подробно мы остановимся на группе производных визицина на примере препарата амброксол, который представлен в национальных клинических протоколах «ОРВИ и грипп у взрослых».

Амброксол – один из наиболее широко используемых в клинической практике муколитиков. Амброксол является метаболитом бромгексина и дает выраженный отхаркивающий эффект. Обладает секретомоторным, секретолитическим и отхаркивающим действием; стимулирует серозные клетки желез слизистой оболочки бронхов, увеличивает содержание слизистого секрета и выделение поверхностно-активного вещества (сурфактанта) в альвеолах и бронхах; нормализует нарушенное соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты. Повышает двигательную активность мерцательного эпителия (активирует движение ресничек), восстанавливает мукоцилиарный транспорт, стимулирует образование бронхиального секрета пониженной вязкости за счёт изменения химизма его мукополисахаридов. Стимулирование продукции сурфактанта (повышая его синтез и тормозя его распад) препятствует проникновению в клетки эпителия патогенных микроорганизмов. Также у амброксола имеются противовоспалительные и антиоксидантные свойства. Муколитические свойства амброксола, способность стимулировать пренатальное развитие легких предопределяют широкое его использование в клинической практике. Активируя гидролизующие ферменты и усиливая высвобождение лизосом из клеток Кларка, снижает вязкость мокроты. На фоне применения амброксола отмечается увеличение концентрации антибиотиков амоксициллина, цефуроксима, эритромицина и доксициклина в мокроте и бронхиальном секрете.

Для пациентов важно, если амброксол выпускается в разных формах. Так, например, препарат присутствует на рынке Казахстана в таблетках по 30 мг маленького размера, удобных для глотания; в шипучих растворимых таблетках с повышенной дозой амброксола 60 мг; в жидкой форме – раствор от кашля.

При необходимости доза амброксола может быть увеличена до 120 мг в сутки. Эффективность повышенной дозировки была доказана в исследовании пациентов с бронхитом. Все пациенты получали комплексное лечение, включавшее этиотропную терапию. Пациенты были распределены на две группы по 30 человек. Первая группа получала амброксол в дозе по 60 мг 2 раза в день (утром и вечером) в течение 10 дней. Вторая группа – плацебо.

В группе пациентов, получавших амброксол, значительно увеличивался объем мокроты уже с первых суток заболевания (рис. 1), а также тяжесть кашля уменьшалась достоверно быстрее, по сравнению с группой пациентов, получавших плацебо (рис. 2).

Таким образом, применение муколитических препаратов является важной составляющей комплексного лечения пациентов с ОРВИ.

Своевременно поставленный диагноз, комплекс противоэпидемических мероприятий и вовремя начатое лечение, включающее этиотропные, патогенетические и симптоматические препараты, предотвращают осложнения и снижают распространение вирусных респираторных инфекций.