Семинары

Семинар "СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ"

Автор: Заслуженный врач Украины, доктор мед.наук, профессор Г.А.Анохина

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Гастроэнтерология

Просмотров: 2 433

Дата проведения: с 01.06.2015 по 01.06.2016

---

ТЕРМИНОЛОГИЯ И НОМЕНКЛАТУРА.

ТЕРМИНОЛОГИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ.

Международное определение гастроззофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия).
Соответственно, диагноз ГЭРБ может быть правомерно установлен, как на основании типичных клинических признаков, так и при инструментальном подтверждении наличия гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) с кислым, слабокислым, щелочным или газообразным рефлюксом либо при обнаружении морфологических изменений слизистой оболочки пищевода. 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Оценка истинной распространённости ГЭРБ затруднена, что связано с большой вариабельностью клинических симптомов – от эпизодически возникающей изжоги до ярких признаков осложнённого рефлюкс-эзофагита, а также то, что у практически здоровых людей наблюдаются забросы желудочного содержимого в пищевод. Кроме этого, достаточно продолжительное закисление дистального отдела пищевода может не сопровождаться клиническими и морфологическими признаками эзофагита; нередко при выраженных симптомах ГЭРБ воспалительные изменения в пищеводе могут отсутствовать. У большинства больных имеются слабовыраженные и спорадические симптомы, по поводу которых они не обращаются к врачам. Эти больные составляют, по определению D.O. Castell, наибольшую подводную часть айсберга и охватывают 70 – 80% всех случаев заболевания и только у 20-25% пациентам с выраженными или постоянными симптомами проводят лечение.

В развитых странах последние годы заболеваемость ГЭРБ неуклонно растает. Симптомы ГЭРБ испытывают ежедневно до 10% населения, еженедельно – 30%, ежемесячно – 50%. Заболевание встречается в разных возрастных группах, начиная с детского возраста. Частота ГЭРБ возрастает у пожилых, достигая максимума у женщин и мужчин с ожирением. Тенденция к увеличению заболеваемости ГЭРБ явилась основанием провозгласить на 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе лозунг «XX век – век язвенной болезни, XXI – век ГЭРБ». 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология и патогенез ГЭРБ рассматривается с учетом структурно- функциональных особенностей пищевода и зоны пищеводно-желудочного перехода. Передвижение пищи по пищеводу представляет собой сложный координированный акт, осуществляемый за счёт перистальтики пищевода и синхронного раскрытия кардии. В норме глотательное движение осуществляется одновременно с расслаблением верхнего пищеводного сфинктера (ВПС), длящимся 1–1,5 с, затем перистальтические сокращения грудного отдела пищевода направляют пищевой комок к желудку в течение 6–8 с, при этом нижний пищеводный сфинктер (НПС) расслабляется, давление при этом падает до нуля, и сфинктер открывается на несколько секунд. Сразу после завершения пассажа пищевого комка по пищеводу происходит тоническое расслабление проксимального отдела желудка, что позволяет аккумулировать объём принятой пищи, после чего происходит смыкание НПС.
Так как давление в полости желудка выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод является нередким явлением во время еды и вскоре после приёма пищи.
У здоровых людей уровень рН в дистальной части пищевода равен 6,0. Во время рефлюкса кислого желудочного содержимого в пищевод рН в нем снижается до 4,0; а при забросе щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки (ДПК) превышает 7,0. При этом число эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) составляет не более 50 в течение суток, а суммарное время их возникновения не более 1 часа. Пищеводный рефлюкс считается патологическим, если время, за которое рН в пищеводе достигает уровня 4,0 и ниже, превышает 5-минутный срок либо продолжается свыше 4,5% от общего времени рН-мониторирования.

Выделяют следующие причины, приводящие к развитию заболевания:

• недостаточность запирательного механизма кардии;
• ухудшение опорожнения желудка;
• рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод;
• снижение пищеводного клиренса;
• уменьшение резистентности слизистой пищевода.

Недостаточность запирательного механизма кардии. Поскольку давление в желудке выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод должен бы быть явлением постоянным. Однако благодаря запирательным механизмам кардии он возникает редко. Запирательную функцию кардии осуществляют: нижний пищеводный сфинктер; диафрагмально-пищеводная связка и ножки диафрагмы; острый угол Гиса, образующий клапан Губарева; внутрибрюшное расположение нижнего пищеводного сфинктера. Возникновение желудочно-пищеводного заброса – результат относительной или абсолютной недостаточности запирательного механизма кардии. К относительной недостаточности кардии приводит значительный рост интрагастрального давления при сохраненном запирательном механизме кардии. Так, например, пилороспазм способен вызывать гастроэзофагеальный рефлюкс даже у лиц с нормальной функцией НПС. К повышению внутрижелудочного давления приводят переедание, заглатывание воздуха, ожирение, ношение тугих корсетов и поясов. Абсолютная кардиальная недостаточность, связанная с нарушением запирательного механизма кардии. При этом главная роль в запирательном механизме кардии отводится состоянию НПС. Тонус НПС находится под воздействием значительного числа экзогенных и эндогенных факторов и снижаетсяпод влиянием:

• ряда гастроинтестинальных гормонов: глюкагона, соматостатина, холецистокинина, секретина, вазоактивного интестинального гормона, энкефалинов;
• некоторых лекарственных препаратов (антихолинергические вещества, “бета”-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты и др.);
• некоторых продуктов питания: жиров, шоколада, цитрусовых, томатов, кофе, алкоголя, а также курения;
• при поражении мышечной ткани кардиального сфинктера (хирургические вмешательства, длительное присутствие назогастрально зонда, бужирование пищевода, склеродермия).

Определенное значение в возникновении гастроэзофагеального рефлюкса предается спонтанному расслаблению НПС. В норме релаксация НПС продолжается 5-30 сек. У большинства пациентов с ГЭРБ возникают повторные эпизоды спонтанных релаксаций НПС, не поддающиеся адекватному контролю. Важным элементом запирательного механизма кардии является угол Гиса. Он представляет собой угол перехода одной боковой стенки пищевода в большую кривизну желудка. Воздушный пузырь желудка и внутрижелудочное давление способствуют тому, что складка слизистой оболочки, образующая угол Гиса, плотно прилегает к правой стенке, предотвращая тем самым забрасывание содержимого желудка в пищевод (клапан Губарева).

Часто ретроградное попадание желудочного или дуоденального содержимого в пищевод наблюдается у больных с хиатальной грыжей. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является достаточно частой причиной развития ГЭРБ. Хиатальная грыжа обнаруживается у 50% обследуемых в возрасте старше 50 лет. Рефлюкс при грыже пищеводного отверстия диафрагмы объясняется дистопией желудка в грудную полость, что приводит к исчезновению угла Гиса и нарушению клапанного механизма кардии; снижением запирающего действия диафрагмальных ножек в отношении кардии; локализацией нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости.

Роль рефлюкса желудочного и дуоденального содержимого при ГЭРБ.
Кислотный рефлюкс. Основной причиной развития симптомов ГЭРБ является повреждение слизистой оболочки пищевода соляной кислотой и пепсином. Определенное значение имеет уровень секреции соляной кислоты, повышение которого отмечается в 80-95% случаев.
Избыточное кислотообразование способствует выраженности клинических симптомов заболевания и значительной частоте рецидивов после прекращения лечения. Роль кислотно – пептического фактора в развитии РЭ подтверждается высокой лечебной эффективностью антисекреторных препаратов. Попадание водородных ионов в эпителиальные клетки приводит к повышению их концентрации в клеточной цитоплазме и нарушению насосных механизмов. Жидкость из межклеточного пространства устремляется внутрь клеток, развивается отек и впоследствии наступает гибель клеток, что позволяет проникать кислоте в более глубокие слои эпителия, вызывая дальнейшие повреждения.

Щелочной рефлюкс. У 5-20% больных РЭ забрасываемое в пищевод содержимое имеет щелочную реакцию, что связано с дуоденальным рефлюксом. В этих случаях патогенетическое значение имеет неблагоприятное воздействие желчных кислот и панкреатических ферментов на слизистую оболочку пищевода, приводящее к разрушению естественного муцинового барьера, увеличению обратной диффузии ионов водорода, формированию кишечной метаплазии эпителия, а при длительном действии – к раковому перерождению.

Клиренс и резистентность слизистой пишевода. Ведущую роль в развитии ГЭРБ отводят снижению клиренса и резистентности слизистой оболочки пищевода. Установлено, что повреждение слизистой оболочки пищевода развивается при определенной экспозиции агрессивного фактора. Время контакта кислоты, пепсина, желчных кислот и других детергентов со слизистой оболочкой зависит от способности пищевода к удалению или нейтрализации рефлюксной жидкости. Пищевод снабжен весьма эффективным механизмом, позволяющим устранять сдвиги интраэзофагеальной рН в кислую сторону. Эзофагеальный клиренс обеспечивается за счет активной перистальтики органа, а также ощелачивающего компонента слюны и слизи.

У больных ГЭРБ происходит замедление пищеводного клиренса более чем в 2 – 3 раза по сравнению со здоровыми лицами. Пищеводные дискинезии у больных ГЭРБ проявляются в виде ослабленной или совсем отсутствующей первичной и вторичной перистальтики пищевода. Клиренс ухудшается в горизонтальном положении, так как при этом устраняется дренаж содержимого пищевода под действием силы тяжести.
Химический клиренс связан с нейтрализацией кислоты бикарбонатами, присутствующими в слюне и в пищеводном секрете.
Резистентность слизистой оболочки пищевода обусловлена преэпителиальным, эпителиальным и постэпителиальным факторами:

• Преэпителиальная защита – муцин, немуциновые протеины, бикарбонаты, простагландин Е2, эпидермальный фактор роста, которые вырабатываются слюнными железами и железами подслизистой оболочки пищевода:

• Эпителиальная защита – особенности строения и функционирования клеточных структур;
• Постэпителиальная защита – должный кровоток;
• обеспечивающий нормальный тканевой кислотно-щелочной баланс;

Повреждение эпителия начинается, когда ионы водорода и пепсин или желчные кислоты преодолевают водный слой, омывающий слизистую, преэпителиальный защитный слой слизи и активную бикарбонатную секрецию. Клеточная резистентность к ионам водорода зависит от нормального уровня внутриклеточной рН (7,3-7,4). Некроз возникает, когда этот механизм исчерпывается и происходит гибель клеток вследствие их резкого закисления. Помимо соляной кислоты, органических кислот пищи и компонентов дуоденального содержимого в рефлюксате на слизистую оболочку пищевода оказывают влияние и высокие концентрации оксида азота, который образуется под влиянием микробов полости рта в процессе пищеварения из нитратов, содержащихся в зелёных овощах. В последние годы оживленно дискутируется вопрос о роли геликобактерной инфекции в развитии ГЭРБ. В литературе имеются сообщения о том, что эрадикация Н. pylori у больных язвенной болезнью приводит к существенному учащению тяжелых форм РЭ. Другие авторы, анализируя эти публикации, пришли к выводу, что это не истинное увеличение ГЭРБ, а недооценка изменений пищевода, существовавших до проведения эрадикации. До настоящего времени вопрос этот остается не решенным.

Для развития ГЭРБ имеет значение ряд предрасполагающих факторов:

• наследственная предрасположенность;
• женский пол;
• возраст (увеличение)
• злоупотребление алкоголем, поваренной солью;
• курение (расслабляющий эффект никотина в отношении НПС);
• коморбидными для ГЭРБ являются хиатальные грыжи, язвенная болезнь, хронический гастрит и дуоденит, холелитиаз, воспалительные заболевания кишечника;
• стрессовые ситуации;
• бытовая либо профессиональная деятельность с наклоном туловища вперед и повышением внутрибрюшного давления;
• метеоризм любого происхождения;
• беременность (повышение внутрибрюшного давления и высокое содержание эстрогенов и прогестерона, обладающих спазмолитическим эффектом в отношении гладкой мускулатуры, в частности, НПС);
• ожирение (способствует высокому стоянию диафрагмы);
• злоупотребление жирной пищей, луком и другими продуктами, богатыми эфирными маслами, органическими кислотами, крепким кофе, газированными напитками;
• длительный приём лекарственных препаратов, приводящих к снижению тонуса НПС либо оказывающих непосредственное раздражающее или повреждающее действие на слизистые оболочки верхних отделов пищеварительного тракта (холинолитики, b-адреноблокаторы, нитраты, седативные и снотворные средства, нестероидные противовоспалительные препараты, пероральные кортикостероиды и др.) 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Консенсус, достигнутый в Генвале (Бельгия) в 1997 г. группой специалистов из разных стран на основе принципов доказательной медицины, придал ГЭРБ статус самостоятельной нозологической единицы. Согласно Международной классификации болезней Х пересмотра гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь относится к рубрике К21 и подразделяется на ГЭРБ с эзофагитом (К21.0) и ГЭРБ без эзофагита (К21.1). Для классификации ГЭРБ принципиальное значение имеет степень выраженности РЭ. В 1994 г. в Лос-Анджелесе была принята классификация, в которой выделены эндоскопически позитивная и эндоскопически негативная стадии ГЭРБ. Одно из преимуществ Лос-Анджелесской классификации – ее относительная простота при использовании в повседневной практике. Лос-Анджелесскую классификацию РЭ было рекомендовано использовать для формирования заключения эндоскопического исследования.

Таблица 1. 

Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита

тяжести рефлюкс-ззофагита	Характеристика изменений
А	Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, каждое из которых длиной не более 5 мм, ограниченное одной складкой слизистой оболочки
В	Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченное складками слизистой оболочки, причем повреждения не распространяются между двумя складками
С	Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченное складками слизистой оболочки, причем повреждения распространяются между двумя складками, но занимают менее 75% окружности пищевода
Д	Повреждения слизистой оболочки пищевода, охватывающие 75% и более по его окружности

В настоящее время более широко используется эндоскопическая классификация Savary-Miller в модификации Carrison et.al., 1996.

Таблица 2. 

Классификация рефлюкс-эзофагита по Savary-Miller в модификации Carrison et.al.

Степень тяжести	Характеристика изменений
0	Признаки рефлюкс-эзофагита отсутствуют
I	Одно (или более) отдельное линейное повреждение (эрозия) слизистой оболочки с эритемой, часто покрытое экссудатом, занимающие менее 10% окружности дистального отдела пищевода
II	Сливные эрозивные повреждения слизистой оболочки, занимающие 10-50% окружности дистального отдела пищевода
III	Множественные эрозивные повреждения, занимающие практически всю окружность дистального отдела пищевода
IV	Осложненные формы рефлюкс-эзофагита: язва, стриктура, пищевод Баррета

Последние годы широко используется новая, принятая на IX Европейской гастроэнтерологической неделе в Амстердаме, клинико-эндоскопическая классификация, которая подразделяет ГЭРБ на три группы:

– неэрозивная форма (НЭРБ) – наиболее частая (60% всех случаев ГЭРБ), благоприятно текущая форма, к которой относят ГЭРБ без признаков эзофагита и катаральный РЭ;
– эрозивно-язвенная форма (34%) и ее осложнения: язва и структура пищевода;

– пищевод Баррета (6%) – метаплазия многослойного плоского эпителия в дистальном отделе пищевода на цилиндрический как следствие ГЭРБ. Выделение этой формы связано с тем, что цилиндрический эпителий специализированого кишечного типа является предраковым состоянием.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ГЭРБ

Клиническая картина ГЭРБ складывается из типичных пищеводных и вне пищеводных признаков. Самым типичным клиническим симптомом является изжога. Её клиническим эквивалентом является кислая отрыжка и регургитация. Для этой категории жалоб типично их появление и усиление вскоре после еды, в положении лёжа, при выполнении работ с наклоном туловища (работа в огороде, мытьё полов и т.п.). Часть пациентов отмечает подобные ощущения только в ночное время, что нередко сопровождается гиперсаливацией. Характерно быстрое уменьшение изжоги после приёма пищи или антацидов. Изжога как основной симптом заболевания настолько типична, что для экспресс-диагностики вероятной рефлюксной болезни рекомендуется применение ГЭРБ-опросника L. Lundell.Таблица 3. 

ГЭРБ-опросник

1. Часто ли Вы отмечаете ощущение распространяющегося дискомфорта за грудиной? 2. Часто ли этот дискомфорт сопровождается ощущением жжения в груди? 3. Облегчают ли антацидные препараты эти ощущения? 4. Возникали ли у Вас эти ощущения в течение четырёх и более дней за последнюю неделю?

Если пациент отвечает “да” на все поставленные вопросы, то вероятность наличия эрозивного эзофагита при эндоскопии или выявления патологического рефлюкса при суточной рН-метрии достигает 85%.

Вторым по частоте симптомом заболевания является регургитация или кислая отрыжка, которая возникает как эквивалент изжоги. Часть пациентов отмечает наличие загрудинной боли, которая может иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и имитировать стенокардию. Однако, в отличие от последней, эти боли возникают либо усиливаются в положении лёжа, после приёма пищи, особенно обильной. Они не связаны с физической нагрузкой. Приём нитратов не только не уменьшает болевых ощущений, но в силу их расслабляющего действия на НПС может даже усиливать боль. Положительный эффект отмечается от приёма антацидов. В развитии загрудинной боли у пациентов с ГЭРБ имеет значение не только явления РЭ, но и наличие гастрита кардиального отдела желудка. Дисфагия (затруднение прохождения пищевого комка по пищеводу) – наиболее серьезный симптом заболеваний пищевода. Этот симптом наряду с ретростернальными болями, как правило, возникает у пациентов с тяжёлым и осложнённым течением болезни, поскольку он обусловлен наличием выраженных воспалительных изменений с развитием эрозий, язв или воспалительных стриктур пищевода.

Внепищеводные проявления ГЭРБ включают следующие:

• Орофарингеальная симптоматика проявляется воспалением носоглотки и подъязычной миндалины, развитием эрозий эмали зубов, кариеса, периодонтита, фарингита, ощущением кома в горле;
• Отоларингологическая симптоматика проявляется ларингитом, изредка ларингеальным крупом, язвами, гранулемами и полипами голосовых складок, стенозированием гортани ниже голосовой щели, раком гортани, средним отитом, оталгиями и ринитом;
• Бронхолегочная симптоматика проявляется хроническим рецидивирующим бронхитом, развитием бронхоэктазов, аспирационной пневмонии, абсцессов легкого, кровохарканьем, ателектазом легкого или его долей, пароксизмальным ночным апноэ и приступами пароксизмального кашля, а также бронхиальной астмой;
• Боли в грудной клетке , первично связанные с заболеванием коронарных артерий сердца, провоцируются рефлюксом содержимого желудка в пищевод. Боли могут сопровождаться появлением аритмии, подъемами артериального давления. Боль в грудной клетке, не связанная с заболеваниями сердца (non-cardiac chest pain), а обусловленная ГЭРБ, требует проведения тщательного дифференциального диагноза. При этом учитывается наличие других экстрапищеводных проявлений ГЭРБ, таких как халитоз (неприятный запах изо рта), гастропарез, икоту, боль в спине, имитирующую заболевания позвоночника, гипохромную анемию.

Перечисленные пищеводные и внепищеводные клинические симптомы ГЭРБ встречаются с разной частотой, но для них характерно закономерное ослабление либо полное исчезновение под влиянием адекватного медикаментозного лечения.

Большинство пациентов с ГЭРБ предъявляет множество жалоб, связанных с одновременным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки. При наличии сопутствующей патологии желчевыводящей системы в клинической картине болезни присутствуют и явления билиарной диспепсии. В тех случаях, когда одновременно с гастроэзофагеальным рефлюксом имеет место и дуоденогастральный, изжога, как правило, носит особенно упорный характер, сопровождается горьким привкусом и тошнотой. Эти жалобы усиливаются после приёма жирной, жареной пищи и копчёностей. Имеет значение и то, что приём антисекреторных препаратов разного механизма действия не всегда эффективен в отношении изжоги. В зависимости от преобладающего типа рефлюкса в пищевод, морфологических и функциональных характеристик эзофаго-гастродуоденальной зоны, особенностей клинических проявлений и течения заболеваний желудка и билиарного тракта выделяют два клинико-патогенетических вариантов ГЭРБ:

Первый вариант ГЭРБ, развивающейся при действии преимущественно ГЭР характеризуется:

• преобладанием кислых рефлюксов в пищевод независимо от уровня базального желудочного кислотообразования;
• сочетание умеренно выраженного гастро- и дуоденостаза, развивающихся вследствие дискоординации антродуоденальной моторики;
• наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточности кардии, употребление острых, пряных блюд и алкоголя, проявление признаков болезни в стрессовых ситуациях;
• ведущее значение в клинической картине изжоги как пищеводного моносимптома и поражения ЛОР-органов при экстраэзофагеальной симптоматике, сочетание их с проявлениями желудочной диспепсии.

Критериями диагностики ГЭРБ при преобладании ДГЭР служат:

• щелочные рефлюксы в пищевод с примесью компонентов дуоденального содержимого независимо от уровня базального желудочного кислотообразования при слабой реакции железистого аппарата желудка и провокации ДГР при действии стимуляторов секреции;
• сочетание гастростаза и дуоденального дискинеза с дискоординацией антродуоденальной и дуоденоеюнальной моторики;
• предшествующие заболевания желчевыводящих путей, ожирение, пищевое предпочтение высококалорийных жирных блюд;
• ведущее значение в клинике сочетания изжоги с билиарной и желудочной диспепсией, а при экстраэзофагеальной симптоматике – поражения бронхолёгочной системы.

Течение ГЭРБ сопровождается изменениями эмоционально-личностной сферы больных и качества их жизни. Часто у пациентов с ГЭРБ имеет место разнообразные расстройства ночного сна. В сферу снижения качества жизни больных ГЭРБ вовлечены такие параметры, как необходимость соблюдения диеты, ограничение физических усилий, трудовой деятельности, проведения досуга.

Осложнения ГЭРБ. К числу самых частых осложнений заболевания относится пептическая язва пищевода (у 2–7% всех больных ГЭРБ), причём в 15% случаев течение заболевания осложняется перфорацией либо пенетрацией в средостение с клиникой медиастинита. Практически у всех пациентов с язвами пищевода имеются острые или хронические кровопотери. Стриктуры пищевода проявляются дисфагией при сужении просвета органа до 2 см и встречаются примерно в 10% случаев.
Формирование пищевода Барретта является серьезным осложнением ГЭРБ, поскольку в 30–40 раз повышает риск развития рака пищевода. По современным представлениям пищевод Баррета (ПБ) – это замещение в пределах слизистой оболочки пищевода плоскоклеточного эпителия цилиндрическим в виде специализированной кишечной метаплазии.

Причиной возникновения ПБ служит рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод, причем наибольшую опасность представляет щелочной дуоденальный секрет. Накопление желчных кислот в высоких концентрациях вызывает солюбилизацию и повреждение клеточных мембран. Такие клетки становятся более чувствительными к повреждающему эффекту соляной кислоты и пепсина.

В зависимости от протяженности сегмента цилиндрической метаплазии выделяют следующие виды ПБ: ультракороткий сегмент (на уровне Z-линии); короткий сегмент ПБ – распространенность метаплазии менее 3 см;
длинный сегмент ПБ – распространенность метаплазии более 3 см. Диагноз дисплазии устанавливается только при гистологическом исследовании биоптатов, взятых в любых 4 точках по окружности пищевода через каждые 2 см от пищеводно-желудочного перехода до зубчатой линии. Более точному выделению участков для биопсии может способствовать хромоскопия: при окраске метиленовым синим краситель избирательно накапливается клетками специализированного кишечного эпителия.
Выраженность дисплазии – наиболее важный параметр, используемый для отдаленного наблюдения за пациентами с ПБ.

Степень дисплазии может быть низкая и высокая. Прогрессирование диспластических изменений свидетельствует об имеющейся тенденции трансформации специализированной кишечной метаплазии в аденокарциному. Поэтому при выявлении дисплазии высокой степени следует обязательно провести повторное эндоскопическое исследование с множественной биопсией для исключения уже имеющейся, но пока не найденной аденокарциномы. Окончательному суждению о наличии малигнизации в сложных случаях может помочь обнаружение мутаций туморсупрессивных генов р16, р53.

Диагностика. Монреальский консенсус 2006 года предполагает, что диагноз ГЭРБ может базироваться на характерных клинических симптомах заболевания (изжога и кислая отрыжка), либо на результатах методов, демонстрирующих наличие рефлюкса желудочного содержимого в пищевод (рН-метрия, импедансометрия), либо визуализации морфологических изменений в пищеводе (эндоскопия, гистологическое исследование в режиме световой или электронной микроскопии).

Основные методы диагностики ГЭРБ:

• эзофагогастроскопия с гистологическим исследованием биоптата и хромоскопией;
• внутрипищеводное суточное рН-мониторирование ;
• Рентгенологическое исследование пищевода;
• Эзофагоманометрия.

Эндоскопия пищевода. При помощи эндоскопии можно получить подтверждение наличия РЭ, оценить степень его тяжести и наличие осложнений, провести контроль заживления повреждений слизистой оболочки пищевода. Биопсия пищевода с последующим гистологическим исследованием проводится в основном для подтверждения наличия ПБ при характерной эндоскопической картине, поскольку верифицировать ПБ можно только гистологически. Выбору места биопсии помогает хромографическое исследование. После введения в пищевод красителя (толуидиновый синий, индиго кармин, метилиновый синий) метаплазированная слизистая оболочка окрашивается красителем, а неизмененная – нет.

Суточное рН-мониторирование пищевода .Наиболее достоверный метод выявления гастроэзофагеального заброса является суточное рН-мониторирование пищевода. Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает 4,0 и более низких цифр, превышает 4,5% всего времени исследования. Однократное закисление пищевода свыше 5 минут уже расценивается как патологическое. Рефлюкс длительностью 6-10 минут считается умеренно выраженным, свыше 10 минут – резко выраженным. При проведении рН-мониторирования не следует забывать, что и у практически здоровых людей имеет место рефлюкс содержимого желудка в пищевод. Однако эпизоды однократного закисления пищевода не должны превышать 5 минут. Физиологический рефлюкс обычно развивается во время еды или вскоре после приёма пищи, но ночью во время сна он возникать не должен. При оценке результатов исследования допускается два эпизода заброса, каждый из которых длится менее 5 минут.
При проведении рН-мониторирования осуществляется оценка следующих параметров:

· суммарное время, в течение которого рН имеет значения менее 4,0, этот показатель рассчитывается в вертикальном (рефлюкс “стоя”) и горизонтальном (рефлюкс “лёжа”) положениях туловища;

· суммарное число рефлюксов за сутки;

· число рефлюксов, превышающих по продолжительности 5 минут;

· максимальная продолжительность рефлюкса.

Рентгенологическое исследование пищевода позволяет оценить состояние кардиоэзофагеальной зоны. При его использовании удается зафиксировать попадание контраста из желудка в пищевод, обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, а также выявить язву, стриктуры, опухоль пищевода.
Для лучшего обнаружения желудочно-пищеводного рефлюкса, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо провести полипозиционное исследование при наклонах пациента кпереди, сопровождающихся натуживанием и покашливанием, и в положении Тренделенбурга лежа на спине при опускании головного конца туловища.

Эзофагоманометрия – измерение давления в пищеводе с помощью специальных баллонных зондов – может дать ценные сведения о понижении давления в зоне НПС, о нарушениях перистальтики и тонуса пищевода. Однако из-за сложности метод используется в основном в научно-исследовательских целях и в клинической практике применяется редко.
Одним из скрининговых методов диагностики ГЭРБ является омепразоловый тест, впервые предложенный в 1992 году, суть которого – назначение Омеза больным с рефлюксными симптомами на 7–10 дней. Данный тест, известный в настоящее время как ИПП – тест рассматривается в качестве первого диагностического теста, который целесообразно использовать при обследовании больных с возможной ГЭРБ. ИПП-тест остается популярным средством для определения наличия кислотозависимых состояний. Тест с ИПП рекомендован в качестве этапа диагностики ГЭРБ во многих национальных руководствах. 

ЛЕЧЕНИЕ ГЭРБ

Лечение ГЭРБ проводят с учетом этиопатогенеза, клиники и тяжести, а также осложнений заболевания. Важным является устранение факторов, предрасполагающих к ГЭРБ, недопущение рефлюксов и снижение повреждающих свойств рефлюктанта. Полезно убедить пациента в необходимости изменения образа жизни, исключения такого положения тела, при котором во время физической активности и покоя содержимое желудка пассивно попадает в пищевод. Для этого нужно поднять головную сторону кровати. Также целесообразно корригировать режим приема пищи и диету: исключить потребление большого объема еды, длительные перерывы между приемами пищи, ужинать за 3 часа до отхода ко сну.

Рекомендовать не провоцировать повышение давления в желудке большим объемом пищи, исключить газированные напитки, избегать продуктов, усиливающих газообразование (бобовые, грубая клетчатка и др.), повышающих кислотную продукцию (кислые фрукты, соки, алкоголь), раздражающих слизистую оболочку (эфирные масла лука, чеснока, редиса и др.), снижающих тонус НПС (жиры, шоколад, кетчуп, цитрусовые). Необходимо снизить массу тела, особенно при абдоминальном ожирении.

Важен отказ от курения – компоненты табачного дыма влияют на желудочную секрецию, тонус НПС и состояние слизистой пищевода. Контролировать или уменьшить прием лекарственных препаратов, которые могут угнетать перистальтику пищевода, функцию нижнего пищеводного сфинктера, оказывать повреждающее действие на слизистую пищевода: неселективных антихолинергетиков, теофиллина, миогенных спазмолитиков, нитратов, диазепама, наркотических аналгетиков, блокаторов кальциевых каналов, ß-адренергических агонистов, прогестерона (часто содержится в контрацептивах), а-адренергических антагонистов, препаратов, содержащих желчь, нестероидных противовоспалительных средств.

Медикаментозная терапия ГЭРБ.

Антацидные препараты . Нейтрализуют соляную кислоту, инактивируют пепсин, адсорбируют желчные кислоты и лизолицетин, стимулируют секрецию бикарбонатов, оказывают цитопротективное действие, улучшают эзофагеальное очищение и ощелачивание желудка, что способствует повышению тонуса нижнего эзофагеального сфинктера.
Использование лишь одних антацидных препаратов дает кратковременный субъективный эффект, а заболевание продолжает прогрессировать. Недостаток антацидов – кратковременность их действия. Достоинство антацидов – быстрота их действия, поэтому эти препараты следует рассматривать как эпизодические средства неотложной помощи, прежде всего для устранения или снижения интенсивности изжоги, в меньшей степени для лечения ГЭРБ.

Прокинетики. Фармакологическое действие этих препаратов заключается в усилении антропилорической моторики, что приводит к ускоренной эвакуации желудочного содержимого и повышению тонуса НПС, уменьшению количества гастроэзофагеальных рефлюксов и времени контакта желудочного содержимого со слизистой пищевода, улучшению эзофагеального очищения и устранению замедленной желудочной эвакуации.
Метоклопрамид – представитель первого поколения прокинетиков, неселективный антагонист дофаминергических рецепторов из-за значительных побочных эффектов на данное время используется редко.
Прокинетики второго (селективные блокаторы дофаминергических рецепторов) – домперидон – и третьего поколения – цизаприд– не проникают через гематоэнцефалический барьер и поэтому обычно лишены побочных эффектов, свойственных метоклопрамиду. Однако были сообщения об отдельных летальных случаях, вызванных осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы (мерцание предсердий) при приеме цизаприда. Лицензия на производство цизаприда недавно была отозвана в ряде европейских стран и США именно в связи с угрожающими для жизни побочными эффектами со стороны сердца.

Домперидон стимулятор перистальтики желудка, кроме прокинетического эффекта, обладает так же противорвотным действием. По сравнению в метоклопрамидом и нейролептиками, препарат плохо проходит через гематоэнцефалический барьер, поэтому его прием не сопровождается экстрапирамидными побочными явлениями. Домперидон относят к наиболее изученным и используемым прокинетиком в мире.

Изучается прокинетический потенциал ряда других препаратов: сандостатина, леупролида, ботокса, а также действующих через серотониновые рецепторы 5-НТ₃ и 5-НТ₄ (селективного агониста 5-НТ₄-рецепторов тегасерода).

Блокаторы Н₂-рецепторов гистамина . В настоящее время препараты данной группы или не используются, или занимают второстепенное место в лечении кислотозависимых заболеваний в большинстве стран мира. Предпочтение отдают ИПП как наиболее сильным в настоящее время антисекреторным препаратам. Они практически лишены побочных эффектов, поскольку в активной форме существуют только в париетальной клетке. Их действие заключается в торможении активности Na /K -АТФазы в париетальных клетках желудка и блокаде заключительной стадии секреции HCl, при этом происходит практически 100% угнетение продукции соляной кислоты. В настоящее время известны 4 химические разновидности этой группы препаратов: омепразол, пантопразол, ланзопразол, рабепразол. Омепразол в дозе 40 мг позволяет достичь заживления эрозий пищевода у 85-90% больных, в том числе у пациентов, не реагирующих на терапию блокаторами Н₂-рецепторов.

Заслуживает внимание комбинированный препарат Омез ДСР, отличительной особенностью которого, является то, что препарат содержит в одной капсуле среднюю суточную дозу омепразола 20мг и суточную дозу домперидона 30 мг замедленного высвобождения. Обычный домперидон назначается по 10 мг 3 раза в день, что имеет определенные неудобства (пациент часто забывает своевременно принять лекарство, может выпить одновременно всю суточную дозу), что снижает эффективность лечения. Комбинация антисекреторного влияния омепразола и нормализации моторики желудка в течение суток, благодаря медленному высвобождению домперидона из Омеза ДСР, позволяет получить более высокий и стойкий клинический эффект. Омепразол благодаря своей высокой липофильности легко проникает в париетальные клетки желудка, концентрируется в них и оказывает цитопротекторное действие. Домперидон блокирует периферические дофаминовые рецепторы, устраняет ингибирующее влияние дофамина на моторную функцию желудочно-кишечного тракта и повышает эвакуаторную и двигательную активность желудка. Оказывает противорвотное действие, успокаивает икоту и устраняет тошноту. Комбинированный препарат (омепразол 20 мг домперидон 30мг) исполь-зуется в лечении многих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, таких как функциональные диспепсии; замедленная эвакуация содержимого желудка, гастропарез, гастроптоз, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; в схемах эрадикации Helicobacter pylori при наличии гастроэзофагеального рефлюкса. Особое значение препарат имеет в лечении ГЭРБ в сочетании с симптомами функциональной диспепсии, ГЭРБ обусловленным дуоденогастральноэзофагальным рефлюксом, когда монотерапия ИПП не достаточно эффективна и есть необходимость нормализации моторной функции антродуоденальной зоны.

Рекомендуемая доза комбинированного препарата (омепразол 20 мг домперидон 30мг)- 1 капсула 1 раз в сутки за 1 час до еды. Курс лечения зависит от течения заболевания и устанавливается индивидуально, обычно составляет 4-8 недель.

Больные с ГЭРБ подлежат наблюдению с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования и назначением лечения при каждом обострении, целью которого является достижение полной ремиссии – купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни. Больные часто нуждаются в пролонгированной поддерживающей терапии, а по достижении ремиссии – в терапии по требованию.

Больным с пищеводом Барретта показано ежегодное эндоскопическое исследование с биопсией слизистой дистального отдела пищевода и постоянная поддерживающая терапия ИПП в полной дозировке. Выявление дисплазии эпителия низкой степени требует повторных эндоскопических и гистологических исследований биоптатов с интервалом в 6 месяцев, а при дисплазии эпителия высокой степени результат гистологического исследования должен быть оценен двумя независимыми морфологами. В этих случаях вопрос об эндоскопическом либо хирургическом лечении пищевода Барретта. 

ЛИТЕРАТУРА

1. Бабак О.Я. Можина Т.Л. Прокинетические препараты (от метоклопрамиду до итоприда) у клинической практике. // Сучасна гастроентеролопя. – №5 (43) – 2008 – С.4-11.

2. Белялов Ф.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: пособие для врачей. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2011. 23 с.

3. Бордин Д.С., Машарова А.А., Кожурина Т.С. Альгинатный тест как критерий диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Consilium medicum (гастроэнтерология). 2011. № 1. С. 5–9.

4. .Исаков В.А. НЭРБ и ЭРБ: две стороны одной медали / В.А. Исаков // Клинич. гастроэнтерол. и гепатол. Русское издание. – 2008., Т. 1, 3. – С. 166-168.

5. Лазебник Л.Б. Изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: проблемы и решения / Л.Б. Лазебник // Терапевт. архив. – 2008. – 2. – С. 5-11.

6. Маев И.В., Юренев Г.Л., Бурков С.Г., Сергеева Т.А. Бронхолегочные и орофарингеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Consilium Medicum. 2006. № 2. С. 22 – 27.

7. Пасечников В.Д., Пасечников Д.В. Как добиться максимальной эффективности медикаментозной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Фарматека. 2008. № 13. С. 68–72.

8. Ткач С.М. Клиническая польза и потенциальный риск применения ингибиторов протонной помпы // Укр. терапевт. журн. 2012. № 3-4. С. 123–130..

9. Barrison A.F., Jarbe L.A., Weinberg M.D. et al. Patterns of proton pump inhibitors in clinical practice // Am. J. Med. 2001. Vol. 111. P. 469–473.
8. Beaumont H. The position of the acid pocket as a major risk factor for acidic reflux in healthy subjects and patients with GORD // Gut. 2010. Vol. 59. P. 441–451.

10. Bhat S., Coleman H., Yousef F. et al. Risk of malignant progression in barrett’s esophagus patients: results from a large population-based study // J. Natl. Cancer Inst. 2011. Vol. 103. P. 1049–1057.

11. Dent J., Vakil N., Jones R. et al. Accuracy of the diagnosis of GORD by questionnaire, physicians and a trial of proton pump inhibitor treatment: the Diamond Study // Gut. 2010. Vol. 59. P. 714–721.

12. Pace F., Pace M. The proton pump inhibitor test and the diagnosis of gastroesophageal reflux disease // Expert. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2010. Vol. 4 (4). P. 423–427.