Семинары

Семинар "ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТЫ"

Автор: под ред. С. В. Рязанцева. - Москва - Санкт-Петербург, 2015

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: ЛОР, Семейная медицина/Терапия

Просмотров: 2 988

Дата проведения:

---

Введение

Острыйтонзиллофарингит относится к числу наиболее распространенных внебольничных инфекционных заболеваний в мире. Боль в горле, как главный симптом острого тонзиллофарингита, является самой частой причиной обращения за амбулаторной медицинской помощью или самолечения. По данным статистики, в США ежегодно врачами общей практики и педиатрами осуществляется до 15 млн. консультаций в связи с подобной жалобой. Выбор тактики лечения острого тонзиллофарингита представляет собой ответственную задачу. С одной стороны, с данной патологией наиболее часто связано излишнее и необоснованное назначение системной антибактериальной терапии, с другой – отказ от нее в некоторых случаях несет риск развития серьезных, а иногда жизнеугрожающих осложнений.

Определение и терминология

Острый тонзиллит (ОТ) –острое инфекционное воспаление лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины). ОТ является полиэтиологичным заболеванием, в связи с чем данный термин без уточнения этиологии [вирусный, бактериальный (прежде всего, стрептококковый), грибковый] не может выступать как клинический диагноз.

Термин ОТФ является объединяющим для острого воспаления небных миндалин (острый тонзиллит) и острого воспаления задней стенки глотки (острый фарингит), однако в подавляющем большинстве случаев имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенесшего в анамнезе тонзиллэктомию).

 

В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра, выделяют:

• 0 – острый стрептококковый фарингит;
• 8– острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями;
• 9 – острый фарингит неуточненный;
• 0 – острый стрептококковый тонзиллит;
• 8 – острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями;
• 9 – острый тонзиллит неуточненный.

 

Постановка и кодировка диагноза могут базироваться на определении преобладания выраженности воспаления того или иного отдела ротоглотки.

Исключения (клинические проявления других заболеваний) составляют:

• герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит (вызванный вирусом простого герпеса) (В00.2);
• гриппозный [вирус гриппа идентифицирован (J10.1), вирус гриппа не идентифицирован (J11.1)];
• при инфекционном мононуклеозе (В27);
• энтеровирусный везикулярный фарингит, или герпангина (В08.5).

В настоящее время предлагается отказаться от термина «ангина», поскольку ее классификация, основанная на фарингоскопической картине, не коррелирует как с этиологией, так и с терапевтической тактикой.

Этиология

Наиболее частыми возбудителями ОТФ являются респираторные вирусы (аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус). Возможна роль энтеровирусов (Коксаки В. и др.), вируса Эпштейна-Барр.

Среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеет бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, или Streptococcuspyogenes). С данным возбудителем связано от 5 до 15% случаев острых тонзиллофарингитов во взрослой популяции и 20–30% – у детей. Ряд авторов указывает на определенную роль других бактериальных возбудителей, таких как стрептококки групп С и G, Streptococcuspneumoniae, Arcanabacteriumhaemolyticum, анаэробы, Mycoplasmapneumoniae и Chlamydiapneumoniae. Тем не менее, отсутствие доказательств участия указанных микроорганизмов в формировании осложнений острого тонзиллофарингита и практическая невозможность дифференцировать носительство подобной флоры от ее непосредственного этиологического значения заставляют с определенной долей критики относиться к приведенным данным и необходимости антибактериальной терапии в отношении этих возбудителей (табл. 1).

Еще более редкие бактериальные возбудители острых тонзиллитов – спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана) и анаэробы. Нельзя забывать, что острый тонзиллит – один из основных симптомов таких заболеваний, как дифтерия (Corynebacteriumdiphtheriae) и гонорея (Neisseriagonorrhoeae).

Необходимо отметить, что у детей до 3 лет чаще всего встречается острая респираторная вирусная инфекция, при этом вероятность БГСА-тонзиллита в возрасте до 2 лет минимальная (3%). Наибольшая распространенность острого стрептококкового тонзиллофарингита имеет место в детском (более 3 лет) и в подростковом (пик) возрасте. У людей старше 45 лет вероятность стрептококковой этиологии опять же становится небольшой.

 

 

Таблица 1. Возбудители остроготоизиллофарингита

 

Микроорганизм	Клиническая картина(синдромы)
Вирусы
Аденовирус	Фарингоконъюнктивальная лихорадка
Вирусы простого герпеса (I и II типов)	Гингивостоматит
Вирус Коксаки	Герпангина
Риновирус	Катаральный синдром
Коронавирус	Катаральный синдром
Вирусы гриппа А и В	Грипп
Вирус парагриппа	Катаральный синдром, «ложный круп»
Вирус Эпштейна-Барр	Инфекционный мононуклеоз
Цитомегаловирус	Цитомегаловирусный мононуклеоз
ВИЧ	Первичная острая ВИЧ-инфекция
Микоплазма
Mycoplasma pneumoniae	Пневмония, бронхит
Хламидии
Chlamydophila pneumoniae	Бронхит, пневмония
Chlamydophilapsittaci	Пситтакоз

 

Клиническая картина

Жалобы. Основной жалобой при ОТФ является дискомфорт или боль в горле, усиливающиеся при глотании. При неосложненном течении, как правило, боль имеет симметричный характер. При выраженном вовлечении в воспалительный процесс боковых столбов глотки и (или) реактивном отеке паратонзиллярной клетчатки возможна иррадиация в ухо, особенно выраженная при глотании. В раннем детском возрасте, при невозможности вербализовать или правильно описать болевые ощущения, обращают на себя внимание отказ ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или жидкой пищи.

Системные проявления:

• лихорадка (уровень лихорадки не коррелирует с этиологическим фактором и не может являться ориентиром для определения показаний к системной антибактериальной терапии; зачастую острый стрептококковый тонзиллофарингит может протекать с нормальной или субфебрильной температурой тела);
• ухудшение самочувствия (явления инфекционного токсикоза).

Местные проявления:

• гиперемия и отек небных миндалин, небных дужек, задней стенки глотки (реже мягкого неба и язычка);

–  налеты на небных миндалинах (реже на задней стенке глотки);

• явления регионарного лимфаденита (увеличение, уплотнение, болезненность подчелюстных, передне- и заднешейных лимфатических узлов);
• петехиальная энантема на мягком небе и язычке (единственный симптом, который в ранние сроки с большой вероятностью может указывать на стрептококковую этиологию ОТФ).

Изолированная оценка наличия того или иного симптома (в том числе и налетов на миндалинах) не позволяет дифференцировать вирусную и бактериальную этиологию заболевания.

В таблице2 приведены наиболее характерные сочетания симптомов при стрептококковом и вирусном ОТ, хотя точная верификация диагноза должна включать этиологическую расшифровку (отсутствие или наличие БГСА).

 

Таблица 2. Наиболее типичные эпидемиологические и клинические признаки, сочетающиеся с острыми стрептококковым и вирусным тонзиллофарингитами[приведено по IDSA (Американское общество врачей-инфекционистов)]

 

Острый стрептококковый тонзиллофарингит	Острый вирусный тонзиллофарингит
Внезапный дебют боли в горле Возраст 5–15 лет Лихорадка Головная боль Тошнота, рвота, боль в животе Изолированные признаки воспаления в ротоглотке Островчатый налет на миндалинах Петехиальная энантема на мягком небе Переднешейный лимфаденит Наибольшая распространенность зимой и ранней весной Анамнез контакта с больным сострептококковым ОТФ  Скарлатиноподобная сыпь	Конъюнктивит Острый ринит Кашель Диарея Осиплость Единичные афты по­лости рта Вирусная экзантема

 

Диагностика

Основной целью диагностики ОТФ является разграничение стрептококковой и вирусной этиологии заболевания. Ни один из клинических признаков не может достоверно свидетельствовать о той или иной этиологии ОТ.

Единственным инструментом диагностики остается выделение БГСА в материале с небных миндалин и задней стенки глотки путем использования экспресс-тестов на поверхностный антиген БГСА.

Из средств экспресс-диагностики в настоящее время используются тесты второго поколения, основанные на методе иммуноферментного анализа или иммунохроматографии (в зависимости от производителя).

Экспресс-тестирование предполагает получение результата «у постели больного» в течение 4–10 мин. Анализ выполняется врачом и не требует наличия специальной лаборатории. Средние специфичность и чувствительность современных тест-систем составляют 94 и 97% соответственно. Подобные характеристики не позволяют рекомендовать дублирующее бактериологическое исследование при отрицательном результате экспресс-теста, как это делалось раньше.

Условия забора материала для бактериологического исследования или выполнения экспресс-теста:

• до начала антибактериальной терапии;
• до утреннего туалета полости рта, натощак или через 2 ч после еды;
• под контролем орофарингоскопии;
• следует избегать контакта с зубами и языком;
• материал получают из устьев крипт небных миндалин и задней стенки глотки.

При несоблюдении описанных выше условий информативность диагностических методов снижается, в связи с чем приходится принимать во внимание данные анамнеза и клинической картины.

Исследование уровня антистрептолизина-О (ACJI-О) сыворотки крови является инструментом исключительно ретроспективной диагностики, так как он повышается лишь на 7–9-й день стрептококковой инфекции, а также может отражать ранее перенесенные заболевания или хроническую инфекцию.

Кроме того, согласно МУ 3.1.1082-01 «Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией», для наблюдения за распространением токсигенныхкоринебактерий дифтерии бактериологическое обследование на их наличие необходимо проводить с диагностической целью всем больным при подозрении на дифтерийную этиологию заболевания, в том числе больным ангинами с патологическим выпотом на миндалинах.

Верификация конкретного возбудителя (аденовируса, вируса парагриппа и др.) при вирусном заболевании не имеет практической ценности, так как не влияетна лечебную тактику. Исключение могут составлять лишь случаи подозрения на грипп в связи с наличием средств этиотропного лечения.

Выделение при микробиологическом исследовании грибов должно интерпретироваться в контексте клиники заболевания и фарингоскопической картины, так как они могут присутствовать в ротоглотке и в норме.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика требуется обычно при синдроме боли в горле и фарингоскопических признаках воспаления. Необходимо помнить, что боль в горле может быть симптомом многих местных и системных воспалительных процессов.

Для исключения инфекционного мононуклеоза (острой Эпштейна-Барр-вирусной или цитомегаловирусной инфекции) необходимы оценка всех доступных пальпации групп лимфатических узлов, определение размеров печени и селезенки. В подозрительных на инфекционный мононуклеоз случаях требуется лабораторное исследование, однако следует помнить, что даже такие ранние маркеры, как «атипичные мононуклеары» и иммуноглобулины М к EBV или CMV, могут появляться только на 4–7-е сутки заболевания.

Любые признаки асимметрии зева, задней стенки глотки, боковых столбов глотки и односторонний отек шеи в обязательном порядке должны рассматриваться как возможный гнойный процесс в клетчаточных пространствах шеи, а также вызывать онкологическую настороженность.

Язвенно-некротические процессы в ротоглотке зачастую могут быть следствием специфической инфекции, иммунодефицита или аутоиммунных процессов.

При атипичной фарингоскопической картине и (или) неэффективности стандартной терапии необходимо исключение таких инфекций, как гонорея и сифилис.

Также при упорных, не поддающихся обычной терапии болях в горле требуется проведение дифференциальной диагностики ряда синдромов, развивающихся при некоторых системных заболеваниях и болезнях нервной системы. Синдром Plummer-Vinson возникает у женщин в возрасте от 40 до 70 лет на фоне железодефицитной анемии. Синдром Шегрена– аутоиммунное заболевание, сопровождающееся, помимо выраженной сухости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, диффузным увеличением слюнных желез. Для синдрома Eagle (стилалгии) характерны сильные, постоянные, часто односторонние боли в горле, вызванные удлинением шиловидного отростка, который расположен на нижней поверхности височной кости и может прощупываться над верхним полюсом небной миндалины.

 

Лечение

В подавляющем большинстве случаев лечение может проводиться амбулаторно. Учитывая инфекционный характер заболевания (как при вирусной, так и при бактериальной этиологии), пациентов изолируют из организованных коллективов и назначают им соответствующий эпидемиологический режим дома.

Показания к госпитализации

• тяжелое состояние – инфекционный токсикоз, требующий инфузионной терапии;
• социальные показания – необходимость изоляции из ограниченных коллективов (детские дома, интернаты, воинские части, тюрьмы и т. п.) или заведомо низкая комплаентность (например, дети из «неблагополучных» семей);
• наличие гнойных осложнений –паратонзиллярный, парафарингеальный, ретрофарингеальный абсцессы, гнойный лимфаденит и т. п.;
• наличие фоновых заболеваний с вероятностью декомпенсации на фоне острого воспалительного процесса.

Системная антибактериальная терапия

В настоящее время в качестве единственного показания к системной противомикробной терапии у иммунокомпетентных лиц рассматривается стрептококковый (БГСА) генез воспаления (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского-Плаута-Венсана). Данная концепция отражена в руководствах и согласительных документах. В связи с этим крайне важна этиологическая расшифровка диагноза, о чем было сказано выше. Системная антибактериальная терапия показана 20–30% детей и 5–15% взрослых с ОТФ.

Выбор препарата

Антибиотикотерапия острого стрептококкового тонзиллофарингита (табл. 3) отличается от таковой при других респираторных бактериальных инфекциях (острый бактериальный риносинусит, острый средний отит, пневмония) в силу известности целевого микроорганизма и не является эмпирической.

100% штаммов бета-гемолитического стрептококка группы A invitro чувствительны к природному пенициллину и, соответственно, ко всем бета-лактамным препаратам последующих генераций.

В связи с этим стартовым препаратом для лечения острого стрептококкового тонзиллофарингита остается пенициллин (феноксиметилпенициллин внутрь) или амоксициллин. Необходимо помнить, что аминопенициллины (в том числе амоксициллин) противопоказаны при подозрении на инфекционный мононуклеоз в связи с вероятностью развития токсикоаллергических реакций (так называемой ампициллиновой сыпи). Поэтому в случаях ОТ, подозрительных на инфекционный мононуклеоз и требующих при этом назначения системной антибактериальной терапии (выделение БГСА), рационально использование цефалоспоринов.

 

Таблица 3. Суточные дозы и режим введения антибиотиков при остром стрептококковомтонзиллите

(как понять то, что я выделила в таблице красным шрифтом??)

Антибиотик		Доза		Связь с приемом пищи	Длительность лечения
		взрослые	дети
Препараты 1-й линии
Феноксиметилпенициллин		1,5 г/сут в 3 приема	При m< 25 кг 0,375 г/сут в 2 приема, при m> 25 кг 750 мг/сут в 3 приема	За 1 ч до еды	10 дней
Амоксициллин*		1,5 г/сут в 3 приема или 2,0 г / сут в 2 приема	50 мг/кг/сут в 2-3 приема	Независимо	10 дней
Бензатинпенициллин**		2,4 млн ед. в/м	При m<27 кг 600 тыс. ед., при m> 27 кг 1,2 млн ед. в/м	Независимо	Однократно
Препараты 2-й линии при аллергии на пенициллины
Цефалексин		1,0 г в 2 приема	40 мг/кг/сут в 2 приема	За 30-60 мин до еды	10 дней
Цефуроксим аксетил		1,0 г/сут в 2 приема	20 мг/кг/сут в 2 приема	Сразу после еды	10 дней
Цефтибутен		400 мг/сут в 1 прием	9 мг/кг/сут в 1 прием	Независимо	10 дней
Цефиксим		400 мг/сут в 1 прием	8 мг/кг/сут в 1 прием	Независимо	10 дней
Препараты 3-й линии при анафилаксии на пенициллины и цефалоспорины
Джозамицин	1,0 г/сут в 2 приема		40-50 мг/кг/сут в 2-3 приема	Независимо	10 дней
Мидекамицин	1,2 г/сут в 3 приема		50 мг/кг/сут в 2 приема	За 1 ч до еды	10 дней
Спирамицин	6 млн МЕ/сут в 2 приема		При m> 20 кг 300 тыс. МЕ/кг/сут в 2 приема	Независимо	10 дней
Азитромицин****	500 мг/сут в 1 прием		12 мг/кг/сут в 1 прием	За 1 ч до еды	5 дней
Эритромицин***	1,5 г/сут в 3 приема		40 мг/кг/сут в 3 приема	За 1 ч до еды	10 дней
Кларитромицин****	500 мг/сут в 2 приема		15 мг/кг/сут в 2 приема	Независимо	10 дней
При анафилаксии на бета-лактамы и макролиды
Клиндамицин*****	0.6 г/сутв 4 приема		20 мг/кг/сут в 3 приема	С большим объемом воды	10 дней

* С осторожностью при подозрении на инфекционный мононуклеоз.

** Целесообразно назначатьпри: а) сомнительной комплаентности (исполнительности) пациента в отношении перорального приема антибиотиков; б) наличии ревматической лихорадки в анамнезе у больного или у ближайших родственников; в) неблагоприятных социально-бытовых условиях; г) вспышках А-стрептококковой инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т. п.

*** Для эритромицина характерно наиболее частое по сравнению с другими макролидами развитие нежелательных реакций, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта.

**** обмечается рост резистентности БГСА к макролидам, при этом уровень резистентности к 14- и 15-членным макролидам может быть выше, чем к 16-членным (джозамицин, спирамицин, мидекамицин).

***** С приемом линкозамидов наиболее часто ассоциировано развитие псевдомембранозного колита; приMLS-фенотипе резистентности отмечается одновременное отсутствие чувствительности ко всем макролидам и линкозамидам.

Примечание.

1-я линия: препарат, обеспечивающий высокую клиническую эффективность у большинства пациентов при минимальном влиянии на рост резистентности основных респираторных возбудителей при массовом применении в популяции и максимально безопасный для пациента.

2-я линия: препарат активен против основных возбудителей, применяется при высокой вероятности чувствительных возбудителей, при невозможности применения препарата 1-й линии (непереносимость, высокая вероятность или подтвержденная «атипичная» инфекция).

3-я линия: анафилаксия на бета-лактамы.

 

Несмотря на существующую по сей день 100%-ную чувствительность invitro всех известных штаммов БГСА к пенициллину, начиная с «зари» применения данного антибиотика для лечения стрептококкового тонзиллофарингита, появились наблюдения случаев его микробиологической неэффективности.

О клинической неэффективности можно говорить при отсутствии положительной динамики (купирование лихорадки, уменьшение болевого синдрома) в течение 48–72 ч. В подобном случае необходим пересмотр диагноза (вероятное течение ОРВИ, инфекционного мононуклеоза), а при уверенности в стрептококковом генезе – смена антибактериального препарата.

У пациентов с доказанной аллергией на бета-лактамные антибиотики возможно назначение пероральных цефалоспоринов II-III поколений, так как вероятность перекрестных аллергических реакций с пенициллинами составляет 1,9 и 0,6% для II и III поколений соответственно.

В случае наличия в анамнезе анафилактических реакций на бета-лактамные препараты или доказанной аллергии на цефалоспорины II-III поколений могут быть использованы макролиды или линкозамиды, однако нужно помнить о возможной резистентности БГСА к данным группам препаратов, которая в настоящее время имеет тенденцию к росту. При этом резистентность к 14-членным (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин) и 15-членным (азитромицин) макролидам существенно выше, чем к 16-членным (джозамицин, спирамицин, мидекамицин), за счет преобладания с М-фенотипом резистентности, преодолеваемого 16-членными макролидами.

Длительность терапии антибиотиками, необходимой для эрадикации БГСА, составляет 10 дней. В последнее время появляются данные о сравнимой эффективности более коротких курсов (5–7 дней) пероральных цефалоспоринов II-III поколений. Так, например, применение цефиксима курсом 5 дней оказалось таким же эффективным, как 10-дневное использование феноксиметилпенициллина [Adam D, Hostalek U, Troster К. 5-day therapyofbacterialpharyngitisandtonsillitiswithcefixime.Comparison with 10 day treatment with penicillin V. Cefixime Study Group. KlinPadiatr. 1996 Sep-0ct;208(5):310-3.]. Однако, что касается применения других цефалоспоринов, то этот вопрос требует дальнейшего изучения, а длительность прописанного режима АМТ не может быть менее 10 суток.

При заведомо низкой комплаентности (по социальным показаниям), а также при наличии в анамнезе у пациента или у ближайших родственников ревматической лихорадки в качестве альтернативы курсу пероральной антибактериальнойтерапии возможно однократное внутримышечное введение бензатинпенициллина.

При рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзиллитов в целях преодоления механизмов, обусловливающих микробиологическую неэффективность предшествующего лечения, целесообразны назначение амоксициллина/клавуланата в дозе 875/125 мг 2 раза в день (детям – 45–60 мг/кг в сутки в 2–3 приема) внутрь в течение 10 дней или терапия пероральными цефалоспоринами третьего поколения.

Профилактическое назначение системных антибиотиков при вирусном ОТ не предотвращает развития бактериальных осложнений и поэтому необоснованно.

Симптоматическая системная терапия

Помимо фармакотерапии в лечении острых фарингитов большую роль продолжают играть традиционные средства домашней и народной медицины.

Для купирования лихорадки и (или) болевого синдрома возможно использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в стандартных рекомендованных дозах. В детском возрасте предпочтение необходимо отдавать препаратам парацетамола или ибупрофена в дозах 10–15 и 8–10 мг/кг в I прием соответственно. Следует предостеречь от необоснованного приема жаропонижающих средств (у детей старше 3 месяцев без фебрильных судорог в анамнезе, согласно рекомендациям ВОЗ, необходимо снижать температуру, если ее значения более 39,5 °С). Необоснованное медикаментозное купирование лихорадки может затруднить объективную оценку эффективности начатой антибактериальной терапии при стрептококковом ОТФ.

Местная терапия

В настоящее время на фармацевтическом рынке представлен широкий спектр местных средств для терапии ОТФ в виде полосканий, инсуффляций, ингаляций, а также таблеток и пастилок для рассасывания.

Целями местной терапии являются быстрое уменьшение выраженности болевого синдрома и других воспалительных явлений, а также профилактика вторичного инфицирования поврежденной слизистой оболочки.

Это определяет основные направления местной терапии:

• назначение противовоспалительных и обезболивающих веществ;
• назначение антисептиков и антибиотиков.

Местная терапия не может заменить системную антибактериальную терапию при остром стрептококковом тонзиллите, так как она не влияет на вероятность развития «поздних» аутоиммунных осложнений.

Для полоскания горла используются фитопрепараты, обладающие свойствами природных антисептиков, – настои шалфея, ромашки.

Осложнения

Гнойные (возможны как при вирусном, так и при бактериальном ОТФ):

• паратонзиллит / паратонзиллярныйабсцесс;
• заглоточный абсцесс (преимущественно у детей до 6 лет);
• парафарингит / парафарингеальнын абсцесс;

– боковоглоточный абсцесс;

• гнойный лимфаденит.

Негнойные осложнения острого стрептококкового тонзиллофарингита:

• острая ревматическая лихорадка (через 2-3 недели после купирования симптомов);
• постстрептококковый гломерулонефрит(обычно на 8-10-й день после начала заболевания);

– синдром стрептококкового токсического шока (обычно на 8-10-й день после начала заболевания);

• постстрептококковый реактивный артрит;
• синдром PANDAS (педиатрический аутоиммунный психоневрологический синдром, ассоциированный со стрептококком).

Прогноз

Острый вирусный тонзиллит как заболевание, склонное к саморазрешению у иммунокомпетентных лиц, в подавляющем большинстве случаев заканчивается самостоятельным выздоровлением независимо от проводимого лечения.

Благоприятный исход при остром стрептококковом тонзиллофарингите, который также может разрешиться самостоятельно, определяется отсутствием негнойных осложнений, что достигается назначением системной антибактериальной терапии. При этом задержка старта системной антибактериальной терапии на несколько дней (например, при ожидании результатов бактериологического исследования) не повышает риска развития острой ревматической лихорадки.

 

Список литературы

 

1. Бабияк В.И., Накатке Я.А.Клиническая оториноларингология. СПб.: Гиппократ. 2005. Ч. 4. Глотка. С. 412-445.
2. Белов Б.С. Современные подходы к антибактериальной терапии А-стрептококкового тонзиллита //’ Consilliummedicum. Инфекции и антимикробная терапия. 2000. Т. 2, № 2. С. 164-168.
3. Богданович Т.М. Клинические и фармакодинамические особенности использования макролидиых антибиотиков при остром стрептококковом тонзиллите: автореф. дис. … канд. мед.наук. Смоленск, 2003. 20 с.
4. Дарманян А.С. Совершенствование методов диагностики и лечения острых тонзиллитов у детей: дисс. … канд. мед.наук. М., 2010. 129 с.
5. Лопатин А.С. Лечение острого и хронического фарингита// РМЖ. 2001. Т. 9, № 16-17. С. 58-61.
6. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита / В.А. Насонова, Б.С. Белов. Л.С. Страчунский // Рос.ревматология. 1999. № 4. С. 20-27.
7. Овчинников А.Ю. Острый и хронический фарингит// Вестн. оторинолар. – 1991. № 4. С. 8-10.
8. Сидоренко С.В. Проблемы этиотропной терапии внебольничных инфекций дыхательных путей // Consiliummedicum. 2002. № 4(1). С. 4-9.
9. Таточенко В.К. Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей. М.: ИПК Континент-Пресс, 2008. 256 с.
10. Фарингит / М.С. Плужников, Н.В. Панова, М.Я. Левин [и др.]. СПб.: Диалог, 2006. 120 с.
11. Юрьев К.Л. Новый подход к симптоматическому лечению при боли в горле // Украинский медичнийчасопис. 2005. № 6 (50). С. 65-69.
12. Antibiotics for sore throat. / С. В. Del Mar, P. P. Glasziou, A. B. Spinks // The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004. Is. 2. Art, N CD 000023. pub2.
13. BistaМ.,Amatya R. C., Basnet P.Tonsillar microbial flora: a comparison of infected and non-infected tonsils // Kathmandu Univ Med J. 2006. N 4(1). P. 18-21.
14. Streptococcal tonsillopharyngitis: clinical vs. microbiological diagnosis / A. Boccazzi, M. Garotta, S. Pontari, С. V. Agostoni H Infez Med. 2011. Jun. N 19 (2). P. 100-105.
15. Analysis of different recommendations from international guidelines for the management of acute pharyngitis in adults and children / E. Chiappini, M. Regoli. F. Bonsignori [et al.] // Clin. Ther. 2011, Jan. N 33(1). P. 48-58.
16. Acute tonsillopharyngitis associated with atypical bacterial infection in children: natural history and impact of macrolide therapy / S. Esposito, S. Bosis, E. Begliatti [et al.] // Clin. Infect. Dis. 2006. N 43 (2). P. 206-209.
17. The validity of sore throat score in family practice / W. J. Mclsaac, V. Goe), T. To, D. E. Low // CMAJ. 2000. N 163 (7). P. 811-815.
18. ESCMID Guideline for the Management of Acute Sore Throat / C. Pelucchi. Grigoryan, C. Galeone. S. Esposito [et al.) // Clin. Microbiol. Infect. 2012. N 18 (Suppl. 1). P. 1-27.
19. Pichichero М.E., Casey J.R.Systematic review of factors contributing to penicillin treatment failure in Streptococcus pyogenes pharyngitis // Otolaryngol. Neck. Surg. 2007 Dec. N 137 (6). P. 851-857.
20. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in addlts / V. Snow, C. Mottur- Pilson, R. J. Cooper, J. R. Hoffman // Ann. Intern. Med. 2001. N 134(6). P. 506-508.
21. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America / S. T. Shulman, A. L. Bisno, H. W. Clegg, M. A. Gerber [et al.] // Clinical Infectious Diseases Advance Access published. 2012, Sept. – N 9.