Семинары

Семинар "ЗАПОР, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ"

Автор:

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Педиатрия/Неонатология, Семейная медицина/Терапия

Просмотров: 11 023

Дата проведения: с 01.01.1970 по 01.01.1970

---

ТЕРМИНОЛОГИЯ И НОМЕНКЛАТУРА

ТЕРМИНОЛОГИЯ. Всемирная организация здравоохранения в «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем. МКБ-10» относит запор (К59.0) к болезням. Большинство гастроэнтерологических ассоциаций, включая Американскую гастроэнтерологическую ассоциацию и Всемирную организацию гастроэнтерологов и большинство специалистов в мире считают, что запор – это симптом, а не самостоятельная болезнь.

Определение запора – это синдром задержки опорожнения кишечника более 48 часов, сопровождающийся затруднением дефекации, чувством неполного опорожнения с отхождением малого количества (менее 40 г) кала, а также затрудненное или систематически недостаточное его опорожнение с повышением плотности и изменением состава кала.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАПОРОВ

В настоящее время не существует единой общепризнанной классификации запоров.

В зависимости от причины выделяют:

1) первичные (врожденные или приобретенные в процессе развития аномалии толстой кишки и ее иннервации);

2) вторичные (являющиеся следствием болезней, травм, нерационального питания, побочного действия лекарств);

3) идиопатические (нарушение моторики толстой кишки по неустановленной причине).

В зависимости от течения выделяют:

1. Острый запор.

2. Хронический запор.

– функциональный;

– органический.

В зависимости от состояния моторной функции кишки:

1. Гипотонические запоры.

2. Спастические запоры.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 

Запоры являются серьезной медицинской и социальной проблемой. Запоры имеют место в среднем у 12 % взрослого населения Земли. В развитых странах запорами страдают от 30 до 50 % трудоспособного населения и от 5 до 20 % детей. Наиболее высокая частота запоров у жителей Великобритании и России (до 50 %), Германии (30 %), Франции (20 %). В развивающихся странах запоры встречаются реже. О распространенности запора судят по количеству проданных упаковок слабительных средств. Однако значительная часть населения лечится самостоятельно различными народными методами, редко используя фармацевтические препараты, поэтому можно предположить, что на самом деле запор является более распространенным в странах, жители которых не в состоянии купить средства от запоров. У женщин запор встречается в 3 раза чаще по сравнению с мужчинами. У пожилых запор встречается в 5 раз чаще, чем у лиц молодого возраста.

 

ЭТИОЛОГИЯ ЗАПОРА

 

Среди причин значительной распространенности запоров в современном мире первое место занимает изменение питания за последние 100 лет. Диета современного человека состоит из рафинированных продуктов. Она слишком нежная и содержит слишком малое количество шлаков. Известно, что объем кала и частота дефекаций во многом зависят от содержания в пище растительной клетчатки, потребление которой за этот период снизилось с 30 до 5 г/сут. Низкая частота запора в развивающихся странах обусловлена тем, что в питании населения этих стран преобладает растительная пища, богатая клетчаткой. Роль диетического фактора в возникновении запора особенно велика у лиц пожилого и старческого возраста, которые из-за плохого состояния зубов предпочитают употреблять «протертую» пищу без растительной клетчатки. Возникновению запора способствует и недостаточный прием жидкости.

Значительное место в развитии запора занимают врожденные аномалии развития толстой кишки и ее иннервации (болезнь Гиршпрунга, долихосигма и др.), травмы спинного мозга, функциональные, гормональные, возрастные, психоэмоциональные, многочисленные заболевания желудочно-кишечного тракта. Среди причин запоров значение имеет угнетение или подавление выработки рефлекса на дефекацию (условно-рефлекторные, психогенные запоры). Подавление рефлекса (спешка, отсутствие туалета) на дефекацию приводит к уплотнению каловых масс, развитию раздражения и воспаления слизистой оболочки прямой кишки (проктит, проктосигмоидит), болезненности при дефекации.

Развитию запоров способствует низкая физическая активность, эмоциональный или физический стресс, депрессия, потребление некоторых медикаментов, особенно антацидов, спазмолитиков, противосудорожных препаратов типа фенобарбитала, диуретиков, психотропных препаратов, антибиотиков и др. Назначение механически и термически щадящих диет с низким содержанием клетчатки, жира. Возникновению запоров способствуют нарушения гормонального состояния (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет с развитием диабетической нейропатии и др.), беременность, путешествия, болезни анальной области ( геморрой, трещина заднего прохода ), патология тазового дна, хирургические вмешательства на органах брюшной полости, опухоли кишечника, снижение мышечного тонуса, в том числе тонуса мускулатуры кишечника, дефицит в питании калия, карнитина и др.

 

ПАТОГЕНЕЗ

 

Для понимания патогенеза запора следует вначале рассмотреть нормальную двигательную деятельность кишечника. Моторная функция кишечника зависит от многих факторов и отличается сложной регуляцией, которая зависит от состояния:

1) пейсмекерных зон, определяющих частоту активности соседних участков кишки (они находятся в области сфинктера Одди и в подвздошной кишке возле баугиниевой заслонки);

2) функционального состояния мышц (которое зависит от ионных сдвигов и изменений мембранного потенциала);

3) интрамуральных нервных сплетений;

4) центральной нервной системы, особенно от гипоталамуса. Такие состояния, как страх, боль, беспокойство тормозят моторику кишки, сильные эмоции и длительный стресс – повышают моторику кишки.

Важное влияние на моторную функцию кишечника оказывают гормоны и нейропептиды: ацетилхолин усиливает; адреналин, норадреналин – тормозят; гистамин, холецистокинин, гастрин, простагландины Е1, Е2, нейротензин, вещество Р – стимулируют; ВИП, соматостатин тормозят моторику кишечника.

Моторная функция толстой кишки имеет особенности. Для толстой кишки характерны простые волны без передвижения содержимого, а также волны с перемещением содержимого; тонические волны и маятникподобные движения, которые перемешивают, способствуют всасыванию и сгущению содержимого. Для толстой кишки специфичными являются также антиперистальтические движения, которые забрасывают содержимое в вышележащие отделы для более тщательной обработки. Сегментарные сокращения, которые являются наиболее частым типом двигательной активности толстой кишки, скорее задерживают пассаж содержимого кишечника по направлению к анальному отверстию, чем продвигают его вперед.

Моторика толстой кишки характеризуется медленными волнами и продвижение занимает больше времени по сравнению с тонкой кишкой. Пропульсивные сокращения возникают 1–2 раза (реже 3–4 раза в сутки), они продвигают содержимое от слепой кишки в сигмовидную и прямую и характерны только для толстой кишки. У здорового человека за ночь происходит полный переход тонкокишечного содержимого в толстую кишку. В норме каловые массы накапливаются в сигмовидной кишке. Наполнение сигмовидной кишки зависит прежде всего от кишечной перистальтики. Прямая кишка до акта дефекации от каловых масс свободна. При попадании кала в прямую кишку происходит растяжение ее стенок, повышение давления, что вызывает позыв на дефекацию. При этом наблюдается повышение внутрибрюшного давления и скоординированное напряжение и расслабление мышц тазового дна и сфинктеров.

Акт дефекации контролируется ректоанальным рефлексом. Дефекация чаще всего происходит в утренние часы через 20-30 минут после завтрака. Начало приема пищи является наиболее сильным стимулирующим фактором моторной деятельности толстого кишечника. Интенсивность раздражения зависит от количества химуса, фекалий, находящихся в просвете толстой кишки, что определяется характером и объемом съеденной пищи. Поступление пищи в желудок вызывает повышение активности дистального отдела толстой кишки и развитие так называемого гастроцекального рефлекса.

 

ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА ЗАПОРА

 

Клинические проявления запора и патогенетические особенности развития и течения зависят от формы запора и его причин.

Эпизодические запоры могут иметь место у здорового человека при изменении привычной жизни и питания. Например, при сознательном угнетении дефекации при отсутствии туалета, у больных, которые вынуждены некоторое время находиться на постельном режиме и не могут адаптироваться к дефекации в непривычном положении, при невозможности употреблять фрукты и овощи, голодании, уменьшении употребления жидкости и других ситуациях. Запоры у здорового человека длятся недолго и при возвращении к привычному образу жизни и питания проходят без лечения.

Острый запор. Отсутствие дефекаций в течение нескольких суток определяется как острый запор. Причиной острого запора может быть непроходимость кишечника – механическая (опухоли и др.) или динамическая (воспалительные процессы в брюшной полости). Острый запор может возникнуть как результат побочного действия лекарств, при черепно-мозговых травмах, при длительном постельном режиме. Первым признаком кишечной непроходимости становится резкая боль внизу живота. Она нарастающая и не отпускает долгое время. Тошнота наступает вместе с приступом боли и обычно довольно быстро приходит рвота. При остром запоре ухудшается общее состояние больного, снижается артериальное давление, развивается тахикардия, наблюдается чрезмерная сухость языка. В 95% случаев при острой кишечной непроходимости рекомендуется срочное хирургическое вмешательство.

Хронический запор. Признаками хронического запора (даже при нормальной частоте дефекации) являются болезненная дефекация, изменение характера стула («овечий кал», плотная консистенция кала, большой диаметр калового цилиндра), вынужденное натуживание, чувство неполного опорожнения кишечника.

О наличии хронического запора можно судить при наличии двух из названных признаков в течение последних 3 месяцев (Римские критерии III, 2006 год):

– три и менее акта дефекации в неделю;

– отхождение малого количества кала (менее 40 г),

– натуживание, занимающее более трети времени дефекации;

– плотная, в виде комочков консистенция кала (овечий кал);

– травмирование твердым калом заднепроходного отверстия;

– чувство блокирования содержимого в прямой кишке при натуживании;

– чувство неполного опорожнения кишечника;

– необходимость ручного вспоможения для эвакуации кала.

При запоре каловые массы постепенно уплотняются и при прохождении через анальный канал нередко вызывают повреждение его слизистой оболочки. Геморрой, трещины заднего прохода, язвы, ануситы относятся к числу не только частых причин запора, но и осложнений. В некоторых случаях запоры сопровождаются образованием копролитов в прямой или ободочной кишке. Механическое раздражение кишечной стенки нередко сопровождается рефлекторными болями в крестце, ягодицах, на задней поверхности бедер и в области тазобедренных суставов. У части больных развиваются тахикардия и головокружение, которые проходят после дефекации. Больные, страдающие запором, нередко предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, плохой вкус во рту, тошноту, обложенность языка, нездоровый вид кожи. После устранения запора улучшается общее состояние, цвет лица, повышается работоспособность.

Хронический запор часто является следствием функциональных нарушений перистальтики и акта дефекации, а также врожденных особенностей толстой кишки, либо синдромом приобретенных болезней органов пищеварения. В случае возникновения синдрома раздраженного кишечника с преимущественным преобладанием запоров или при сочетании запоров и диареи, в клинической картине у таких больных наблюдается уменьшение частоты стула и объема каловых масс с формированием запора длительностью 1–2 дня и более. При этом стул может быть ежедневным или через день с постепенным уменьшением каловых масс. Каловые массы твердые. Дефекация сопровождается выраженной флатуленцией. После акта дефекации зачастую остается чувство неполного опорожнения кишечника. Во время дефекации начальная порция плотных, иногда твердых каловых масс сменяется мягким, иногда водянистым стулом. Больные часто жалуются на схваткообразные боли в животе.

Часто причиной запора является подавление условных рефлексов на дефекацию. В одних случаях это происходит под влиянием субъективных факторов, в других – под влиянием окружающей среды. Спешка и дефицит времени в утренние часы приводят к тому, что дети и взрослые вынуждены уходить в школу или на работу сразу же после завтрака. Активность гастроколического рефлекса в подобных случаях не сопровождается актом дефекации. Каловые массы поступают в прямую кишку и остаются в ней, поддерживая ее в растянутом состоянии иногда в течение длительного времени. Волны антиперистальтики могут отбросить каловые массы назад в сигмовидную или нисходящую часть ободочной кишки. Здесь они уплотняются, что может привести к затруднению их пассажа через анальный канал. Систематические игнорирование позывов к дефекации приводит к тому, что рецепторы прямой кишки перестают реагировать на обычные стимулы и позыв к дефекации происходит только под влиянием более высокого, чем в норме, внутрикишечного давления.

Синдром раздраженного кишечника с запором характеризуется тем, что на протяжении длительного времени не выявляются признаки сколько-нибудь заметного прогрессирования ухудшения общего состояния. У больных отсутствуют очевидные органические аномалии, пороки развития или признаки поражения различных органов и систем. В состоянии больных можно проследить четкую взаимосвязь между клиническими проявлениями запора и различными эмоциональными воздействиями.

Для установки диагноза функционального запора необходимо исключить его органическую природу. Для этого используются рентгенография кишечника, колоноскопия, ректосигмоскопия. Необходимо провести исследование кала на скрытую кровь, копрограмму, посев на дисбактериоз, а также исследования, позволяющие исключить экстракишечные причины запоров.

В зависимости от двигательной функции толстой кишки, выделяют запор гипотонический, обусловленный уменьшением двигательной активности кишки и запор спастический, обусловленный возникновением спазмов толстой кишки.

Таблица 1. Дифференциально-диагностические признаки спастического и гипотонического запоров

	Спастические запоры	Гипокинетические запоры
Особенности кала	Фрагментирован, в виде овечьего, иногда лентовидный, шнурообразный	Может быть оформленным, объемным
Пальпация живота	Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна, ощущается перистальтика, прощупываются комки кала	Сигмовидная кишка расши-рена, безболезненна, пери-стальтика не определяется, комки кала не прощупываются
Болевой синдром	Схваткообразные боли в левой половине живота от умеренных до сильных, тенезмы	Ноющие, распирающие боли в левой половине живота

Частой причиной запора является врожденная патология кишечника. Среди врожденных аномалий толстой кишки наиболее часто встречается болезнь Гиршпрунга, клинические проявления которой зависят от протяженности аганглионарного сегмента толстой кишки. В легких случаях этой болезни, особенно у детей, вскармливающихся молоком матери, нормальные мягкие каловые массы легко проходят через короткий аганглионарный сегмент. В более тяжелых случаях появляется запор, тяжесть которого зависит от протяженности пораженного сегмента кишки и от консистенции приходящих к нему каловых масс. В некоторых случаях упорные запоры начинаются только со второго десятилетия жизни. Постепенно запор становится все более упорным, и у больного развиваются классические признаки болезни: большой живот, рвота. Толстая кишка, располагающаяся проксимальнее аганглионарного сегмента, переполняется каловыми массами, расширяется. В тяжелых случаях дефекация происходит один раз в несколько дней и обычно только после клизмы или в результате приема слабительного. Иногда возникают рвота и частичная кишечная непроходимость.

Диагноз болезни Гиршпрунга может предполагаться у каждого больного, страдающего запором с детского возраста. При обследовании ампула прямой кишки оказывается пустой или содержит небольшие, величиной с горошину, комочки кала. Колоноскопия выявляет нормальный размер и нормальный вид слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки. Слизистая расширенного отдела утолщена, гиперемирована, на ее поверхности нередко обнаруживаются обычно поверхностные язвы небольшого размера. Для болезни Гиршпрунга патогномонично отсутствие ганглиозных клеток в ауэрбаховом сплетении дистального отрезка кишки.

Ахалазия прямой кишки – резкое сужение просвета дистального отрезка прямой кишки. Клиническая картина этой аномалии развития ничем не отличается от картины аганглионоза толстой кишки. При этой аномалии с младенчества страдают упорными запорами. Скопление большого объема каловых масс перед суженным сегментом прямой кишки приводит к расширению ее проксимальных отделов. Одновременное резко выраженное расширение ободочной кишки сопровождается выраженным увеличением живота. Длительный застой каловых масс нередко осложняется образованием копролитов, которые в свою очередь могут привести к образованию стеркоральных язв и даже к прободению кишки и перитониту. Время от времени болезнь осложняется частичной кишечной непроходимостью.

При исследовании прямая кишка оказывается суженной на протяжении дистальных 2–5 см. В некоторых случаях ее суженный участок и переходная зона располагаются в малом тазу и не могут быть выявлены при обычном рентгеновском исследовании. Тонус внутреннего сфинктера при растяжении прямой кишки у здорового человека резко понижается, а у больного аганглионозом толстой кишки и ахалазией прямой кишки – увеличивается. Клинические картины аганглионоза толстой кишки и ахалазии прямой кишки идентичны, их можно отличить друг от друга только по данным биопсии.

Причиной запора может быть синдром перерастянутой прямой кишки. Развитие указанного синдрома обусловлено снижением чувствительности рецепторов прямой кишки к растяжению у некоторых больных, страдающих запорами. Позыв к дефекации возникает у больных только после значительно большего, чем у здоровых лиц, повышения внутрикишечного давления. Это приводит к тому, что в прямой кишке этих больных скапливается громадное количество каловых масс. Позывы к дефекации у этих больных, несмотря на переполненную прямую кишку, возникают крайне редко.

При обследовании прямая кишка у этих больных оказывается растянутой на всем протяжении, начиная от анального канала. Пониженная чувствительность прямой кишки к растяжению у некоторых больных сочетается с расслаблением мышечного тонуса ее сфинктера. Иногда при осмотре обнаруживается зияние сфинктера. Запор при синдроме перерастянутой прямой кишки важно отличать от запоров при описанных выше врожденных болезнях кишки и от механических запоров, которые часто лечат хирургически. Запор при синдроме перерастянутой прямой кишки лечат консервативно. Дифференциальный диагноз этих болезней сравнительно нетруден. Ампула прямой кишки при болезни Гиршпрунга всегда пустая, при синдроме перерастянутой прямой кишки она всегда переполнена каловыми массами.

Позыв к дефекации при синдроме перерастянутой прямой кишки резко ослаблен, но полностью не потерян. Больные ощущают этот позыв, когда каловые массы поступают в дистальную часть толстой кишки. Дистальный отрезок кишки при болезни Гиршпрунга всегда пустой, поэтому, несмотря на длительный запор, у этих больных не отмечается позывов к дефекации. Терапия с назначения клизм всегда оказывается эффективной при синдроме перерастянутой прямой кишки и никогда не бывает эффективной при врожденном запоре. Запор при перерастянутой прямой кишке начинается обычно с детства. Начало болезни в среднем возрасте встречается редко. Механический запор. Запоры, отнесенные нами к группе механических, начинаются обычно в пожилом или старческом возрасте. Функция толстой кишки может быть нарушена механическими препятствиями продвижению каловых масс. Причиной механического запора может быть опухоль кишечной стенки, рубцовое сужение кишки, резкое повышение ее тонуса, закупорка ее просвета копролитами. Продвижение каловых масс вдоль кишки нередко нарушается сдавлением ее асцитом, увеличенной маткой или ее придатками, опухолями других, рядом расположенных органов.

Выраженность запора зависит от темпов роста опухоли. Кишка над местом ее сужения постепенно расширяется, стенка утолщается за счет гипертрофии ее мышечного слоя. Развивается клиническая картина хронической частичной кишечной непроходимости, контуры расширенного участка кишки становятся все менее четкими, гаустрация ее постепенно становится более выраженной и грубой, что объясняется гипертрофией кишечной стенки. Периодически болезнь осложняется картиной острой кишечной непроходимости. Приблизительно в 25% случаев запор оказывается первым проявлением раковой опухоли толстой кишки. Начальный запор особенно характерен для рака прямой кишки. При опухолях слепой и восходящей части ободочной кишок запоры встречаются сравнительно редко. Объясняется это не столько большим диаметром кишки, сколько жидкой или кашицеобразной консистенцией ее содержимого.
Предположение о связи запора с раковой опухолью должно представляться достаточно вероятным, если запор появился сравнительно недавно у человека пожилого или старческого возраста. Для борьбы с запором больной начинает прибегать к слабительным. Возникающая при этом диарея иногда принимается за последствие передозировки слабительного. Чтобы не допустить этой ошибки, чередование запора и диареи в пожилом и старческом возрасте следует оценивать как показание к исследованию толстой кишки с целью исключения ее новообразования.

Запор при раке толстой кишки нередко сочетается с болью в животе, которая наступает вскоре после еды. Вызывается она скорее всего усилением перистальтики толстой кишки под влиянием гастроколического рефлекса. Подобного рода боли в сочетании с запором нередко встречаются также и при дивертикулах толстой кишки, которые в пожилом и старческом возрасте чаще всего обнаруживаются в сигмовидной кишке. Рак и дивертикулез толстой кишки могут существовать одновременно у одного и того же больного. Дифференциальный диагноз между ними может быть проведен только после всестороннего исследования, включая пробную лапаротомию.

Запоры при дивертикулах толстой кишки встречаются часто, но они обычно беспокоят больного в течение многих лет. Ощущение неполного опорожнения прямой кишки нередко отмечается при ее раковой опухоли. При дивертикулезе подобного рода ощущения отсутствуют. Дивертикулез толстой кишки может осложниться кишечным кровотечением, которое иногда бывает массивным. Кровотечения при раке встречаются постоянно, но они незначительны. Периодические обострения болезни с появлением болей в животе в сочетании с лихорадкой, лейкоцитозом, тошнотой и рвотой нередко встречаются при дивертикулитах. Раковая опухоль толстой кишки имеет во всех случаях только прогрессирующее течение. Лихорадка, лейкоцитоз и повторная рвота при раковой опухоли всегда сочетаются с анемией, похуданием. Они появляются только в поздних стадиях болезни.

Рентгенологическое исследование может выявить при обеих болезнях дефект заполнения кишки, протяженность его при дивертикулезе чаще оказывается значительной, тогда как в начальных стадиях рака этот дефект по протяженности обычно не превышает 3–5 см и имеет хорошо очерченные границы. Значительную помощь в дифференциальном диагнозе между сравниваемыми болезнями могут оказать результаты колоноскопии с прицельной биопсией. Если участок толстой кишки оказывается недоступным для визуального исследования, пробная лапаротомия является единственным способом выяснения причины болезни.

У женщин причиной механического запора может быть эндометриоз, частота которого составляет 8–21% женщин детородного возраста, оперированных по поводу болезней малого таза. Ткань эндометрия может располагаться на кишечной стенке или внутри нее. Иногда она окружает кишку, вызывая ее непроходимость. Более чем у половины женщин кишечные проявления болезни заметно обостряются во время менструации или в предменструальном периоде. Особенно часто наблюдаются запоры, которые в сочетании с ректалгией и ректальной невралгией (proctalgia fuga) обычно лишают больных работоспособности. Иногда возникают явления частичной или даже полной кишечной непроходимости. Если опухоль располагается в прямой кишке, у больной во время менструации появляются тенезмы или диарея. Одновременно с болями в нижней части живота и в прямой кишке нередко наблюдаются боли при мочеиспускании или поллакиурия. Более чем у половины женщин отмечаются дисменорея и стерильность.

Эндоскопическое и рентгенологическое исследование позволяет выявить опухоль, которая вдается в просвет толстой кишки, суживая его. Слизистая оболочка кишки над опухолью нормального вида. Размеры опухоли меняются в зависимости от менструаций. Во время менструации она увеличивается, а в межменструальном периоде уменьшается. Рентгенологическое исследование выявляет обычно дефект наполнения толстой кишки и расширение участка кишки, расположенного проксимальнее дефекта. Слизистая оболочка над местом поражения сохраняет нормальный вид. Это позволяет отличить эндометриоз от рака толстой кишки, для которого характерно нарушение целостности слизистой, вследствие чего контуры ее на снимке теряют правильность и линейность.

Воспалительные заболевания толстой кишки могут быть причиной запора. Содержимое слепой кишки и восходящей части ободочной кишки у здорового человека имеет жидкую или кашицеобразную консистенцию. сегментарные воспалительные процессы в левой половине толстой кишки иногда осложняются рефлекторным правосторонним копростазом. Каловые массы в этом отделе толстой кишки могут задерживаться иногда на весьма длительный срок.

Непрерывно продолжающееся всасывание воды приводит к тому, что жидкое или кашицеобразное содержимое правых отделов толстой кишки постепенно все более сгущается. Оканчивается этот процесс образованием плотных каловых масс, а иногда копролитов, которые могут быть легко прощупаны в правой подвздошной области. В отличие от опухоли они безболезненны и свободно подвижны при пальпации. Длительный спазм нисходящего отдела толстой кишки при слизистой колике («признак струны») резко замедляет скорость прохождения радиокапсулы через проксимальные отделы толстой кишки. Запор при этом синдроме встречается часто, но ведущим признаком его оказывается обычно боль.

Замедление пассажа кишечного содержимого и усиленное всасывание воды приводят к образованию копролитов – твердых каловых масс. Длительно оставаясь в кишке, твердые каловые массы покрываются слизью, а под влиянием перистальтики становятся гладкими и округлыми, напоминая по виду желчные камни. В дистальном отделе прямой кишки располагается 98% всех копролитов. Копролиты, являясь следствием запора, всегда его усиливают. Отделы толстой кишки, расположенные проксимальнее копролитов, увеличиваются в диаметре, мышечная оболочка их гипертрофируется. Копролиты выявляются на рентгеновских снимках. Выявление и удаление копролитов является непременным условием успешной терапии запоров, особенно у лиц пожилого возраста.

Некоторые болезни толстой кишки протекают с образованием язв, рубцевание которых может приводить к образованию стриктур. Особенно часто стриктуры являются следствием травматических повреждений и язв толстой кишки и промежности, после заживления ректальных и параректальных абсцессов, после операций на органах малого таза. Лучевая терапия заболеваний органов малого таза иногда приводит к развитию воспалительных поражений сигмовидной и прямой кишок. Рубцевание этих поражений сопровождается образованием стриктур, которые препятствуют продвижению каловых масс вдоль толстой кишки и развитию запора.

У части больных, страдающих запором, анальное отверстие во время натуживания при дефекации значительно опускается. Чем больше он тужится, тем дальше продвигается слизистая, усиливая ощущение неполного опорожнения. Акт дефекации затрудняется вследствие ослабления мышцы, поднимающей задний проход, что приводит к выпадению слизистой оболочки прямой кишки. Этот процесс часто сочетается с геморроем. Воспаление геморроидальных узлов и сопровождающая его боль еще более затрудняют акт дефекации. Чтобы не испытывать этой боли, больной преднамеренно или бессознательно начинает подавлять позыв к дефекации. Диагноз этой причины запора устанавливают по данным расспроса об ощущениях больного во время акта дефекации в сочетании с результатами осмотра промежности и пальцевого исследования прямой кишки.

Запоры могут быть причиной геморроя, трещины и язвы анального канала, криптита и папиллита. Акт дефекации у больных с трещиной анального канала сопровождается появлением острой режущей боли в заднем проходе. Часто отмечается примесь небольшого количества крови к калу или только пятна крови на туалетной бумаге. Пальцевое исследование обнаруживает спазм сфинктера. Введение пальца в анальный канал сопровождается болью. Стенка анального канала вокруг трещины или язвы нередко уплотнена и болезненна. Болезнь часто осложняется зудом заднепроходного отверстия, образованием перианальных абсцессов. Трещины и язвы заднего прохода нередко оказываются одним из осложнений язвенного колита,болезни Крона. Они могут наблюдаться также при ректоанальной локализации сифилиса, туберкулеза, раковой опухоли.

Запоры при некоторых эндокринных болезнях встречаются часто. Колоностаз нередко оказывается одним из самых ранних признаков микседемы. Запор особенно часто встречается во время беременности. Резко выраженные потуги во время дефекации усиливают геморрой. Главную роль в развитии запоров играют метаболиты прогестерона, секреция которого резко усиливается с началом беременности. В поздние сроки беременности к возникновению запора предрасполагают недостаточная физическая активность беременной и сдавление сигмовидной кишки увеличенной маткой. Запор нередко наблюдается у больных сахарным диабетом, осложненным нейропатией. Тяжелый запор в сочетании с рвотой и коликообразными болями в животе нередко доминирует в клинической картине острой перемежающейся порфирии и отравления свинцом. Со временем у этих больных появляются признаки периферического полиневрита.

Запор с расширением толстой кишки нередко развивается при систематическом применении лекарств: гипотензивных, антихолинергических средств, ингибиторов моноаминоксидазы, снотворных, седативных препаратов и антидепрессантов, при приме препаратов железа, кальция карбоната. Лекарственные запоры после отмены вызывающих их средств, как правило, прекращаются. В развитии запора имеет значение дефицит калия. Мочегонные средства заметно усиливают запор у декомпенсированного больного, вызывая гипокалиемию. Коррекция гипокалиемии при сохраняющейся сердечной недостаточности сопровождается уменьшением выраженности запора.

Развитию запора, особенно у лиц пожилого возраста, при миастении, склеродермии и др., способствует снижение деятельности мышц. Пассаж каловых масс вдоль толстой кишки осуществляется благодаря согласованной деятельности мышц толстой кишки и брюшной полости, поэтому каждый запор является мышечным. Резкое повышение внутрибрюшного давления во время дефекации достигается в основном за счет сокращения диафрагмы. Функциональное состояние диафрагмы заметно страдает при болезнях легких, особенно у лиц старческого возраста (обструктивная и старческая эмфизема легких). Мышцы брюшной стенки, играющие также большую роль в повышении внутрибрюшного давления, нередко ослабляются при ожирении, частых беременностях, асците, опухолях внутрибрюшных органов. Сокращение мышцы, поднимающей задний проход, имеет существенное значение для выброса каловых масс из прямой кишки. Функциональная неполноценность этой мышцы – одна из причин запора у много рожавших женщин.

Поражение желудочно-кишечного тракта при склеродермии встречается уже на ранних стадиях. Мышечная ткань в пищеводе и толстой кишке замещается соединительной. Продвижение каловых масс вдоль толстой кишки резко замедляется, что часто приводит к запору, а иногда и к развитию клинической картины кишечной непроходимости.

 

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАПОРА

 

В диагностике запора важным является тщательный анализ анамнеза, течения запора, особенностей дефекации, питания и образа жизни, оценка состояния кишечника, других органов пищеварения и малого таза.

К основным методам исследования при запоре относят пальцевое исследование прямой кишки, сигмоскопию, которая позволяет осмотреть кишечник до селезеночного угла, колоноскопию и рентгенологическое исследование. Колоноскопия позволяет провести обследование всего толстого кишечника (прямой, сигмовидной, нисходящей, поясничной ободочной, восходящей и слепой кишок). С помощью эндоскопических исследований оценивают состояния слизистой, наличие воспаления, эрозий, язв, полипов, опухолей, атрофии слизистой, дивертикулов и других изменений слизистой оболочки. Не утратило значения для диагностики причин запора рентгенологическое исследование.

Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью позволяет оценить время транзита содержимого. Рентгенологическое исследование толстой кишки при заполнении ее просвета бариевой взвесью с помощью клизмы позволяет оценить размеры и форму кишки, ее расположение, рельеф стенки, наличие дополнительных петель, дивертикулов, полипов, стриктур и других образований, участков спазма и растяжения, особенности опорожнения кишки от бариевой взвеси. Рентгенологическая картина при запоре характеризуется гипо- или атоническими состояниями, стойкими спазмами, главным образом в зонах физиологических сфинктеров. Определяется длительная задержка (более 48 ч) контрастированного кала по всей толстой кишке или ее отделам. Выявляется спастический синдром, зазубренность контуров в одних случаях, четкость и ровность их в других, усиление и сглаживание гаустр, стойкий локальный и тотальный спазм, неравномерное опорожнение кишечника, ригидность стенок кишки, сужение просвета, чередование спастических и расслабленных участков.

С целью ограничения лучевой нагрузки у детей в последние годы стало применяться ультразвуковое исследование толстой кишки. Этот метод позволяет с высокой точностью определить размеры просвета дистального отдела толстой кишки, толщину и послойное строение стенки, выраженность складчатости слизистой оболочки, нарушение гаустр, а также расположение и состояние зон непостоянных сфинктеров.

Ультразвуковое исследование кишечника дает возможность осмотреть и косвенно оценить состояние стенки толстой кишки вплоть до серозной оболочки, а также близлежащих органов и структур малого таза. Видеоэндоскопия позволяет выводить изображение на экран, что значительно повышает качество изображения. Данная методика позволяет лучше оценивать мелкие детали, делает возможным увеличение изображения. Полученные при видеоэндоскопия данные можно заносить в память с возможностью последующего сравнения с полученными позднее изображениями, что позволяет оценить динамику эндоскопических изменений. Видеокапсульная эндоскопия характеризуется тем, что пациент глотает специальную капсулу, которая, проходя по желудочно-кишечному каналу, делает до 50 тысяч снимков, которые передает на внешний накопитель информации. Данный метод является наиболее информативным также для диагностики патологии тонкой кишки. При проведении дифференцированной диагностики запоров используется весь арсенал методов. Включая лабораторные, биохимические, сонографические и другие.

 

ЛЕЧЕНИЕ ЗАПОРА

 

Лечение запора зависит от причин развития, особенностей течения и осложнений и включает ряд мероприятий, в том числе хирургическое вмешательство. В основе консервативного лечения запора лежит диетотерапия. Питание больных базируется на принципах здорового питания с коррекцией употребления продуктов, оказывающих влияние на моторную функцию кишечника.

По воздействию на моторную функцию кишечника пищевые продукты делятся на три группы:

• продукты, усиливающие моторику кишечника;
• продукты, замедляющие моторику кишечника;
• индифферентные продукты.

К продуктам, усиливающим моторику кишечника, относят: блюда, которые вызывают выраженное сокращение желчного пузыря – это жиры, особенно растительные масла, яичные желтки, жирные молочные продукты; продукты, богатые жирами (торты, кремы, мороженое, жирное печенье); мясо, богатое соединительной тканью, жирные сорта мяса (гусь, утка, жирная свинина) и рыбы; продукты, богатые клетчаткой – отрубной хлеб, бобовые, овсяная, кукурузная крупы, сухофрукты, кислые недозрелые фрукты и ягоды, особенно клюква, красная и черная смородина, кислые сорта яблок, сливы, виноград, вишня, крыжовник; сырые овощи, особенно капуста, свекла, редька, редис; кислые фруктовые и овощные соки; газированные холодные напитки.

К продуктам, которые замедляют моторику кишечника, относят: продукты, богатые танином – черника, крепкий чай, какао на воде; продукты вязкой консистенции – слизистые супы, протертые каши из рисовой, гречневой, манной крупы, сваренные на воде, кисели.

К индифферентным продуктам по моторике кишечника относят : паровые блюда из нежирных сортов мяса, рыбы – фрикадельки, пюре, котлеты, суфле, приготовленное на пару или отварное мясо нежирных сортов, сухарики, свежеприготовленный некислый мягкий сыр.

Основной диетической рекомендацией является назначение питания с повышенным содержанием пищевых волокон.

Таблица 2. Содержание клетчатки (мг в 100 г) в продуктах питания

Название продукта	Клетчатка (мг)	Название продукта	Клетчатка (мг)
Пшеничные отруби	43,6	Брюссельская капуста	4,2
Курага	18	Брокколи	3,3
Фасоль	12,4	Свекла	3,0
Чечевица	11,5	Стручковая фасоль	3,4
Фисташки	10,3	Тыква	3,2
Чернослив	9,0	Яблоки	2-4
Белый хлеб	9,1	Груша с кожурой	2,8
Изюм	9,6	Картофель в кожуре	2,2
Арахис	8,1	Цветная капуста	2,1
Сладкая кукурудза	7,3	Апельсин	2,2
Цельный хлеб	6,8-9,2	Морковь	2,4
Миндаль	7,0	Сладкий перец (свежий)	1,4-1,7
Сушеные финики	6,0	Пекинская капуста	1,2
Овсянка	6,0	Белокочанная капуста	2,2
Малина	3,7-6,5	Помидоры грунтовые	1,3
Грецкие орехи	6,7	Цуккини с кожурой	1,1
Авокадо	6,7	Клубника	2,2
Зеленый горошек	5,5	Банан	1,7
Горох	5,0	Абрикос	2,1
Гречка ядрица (отварная)	3,7	Виноград с кожурой	1,6
Макароны из твердых сортов пшеницы	3,7	Черника	2,4-3,1

Известно, что пищевые волокна способны связывать воду, увеличивать объем кишечного содержимого, влиять на эпителий и микрофлору кишечника. Однако пищевые волокна по-разному влияют на функции кишечника. Так, пищевые волокна зерновых, а также некоторых овощей и фруктов, которые богаты целлюлозой и лигнином связывают относительно небольшое количество воды – до 180–220 г на 100 г продукта. Связывающая способность пищевой смолы (гуара) и водорастворимого пектина достигает 300–400 г воды на 100 г вещества. Количество пищевых волокон при запорах должно составлять не менее 30 г в сутки.

При выборе источника пищевой клетчатки при запорах следует учитывать наличие болевого синдрома и переносимость пищевого продукта. При гипотонических запорах без боли можно использовать все продукты, которые богаты пищевыми волокнами и калием. Если запоры сопровождаются спазмами кишечника, то целесообразно выбрать продукты, богатые водорастворимыми волокнами. При запорах лучшими источниками пищевых волокон являются овсяные отруби и фруктовый, овощной пектин. Отруби следует вводить в питание постепенно, начиная с ½ чайной ложки запаренных отрубей, добавляя их в одно из блюд с увеличением по ½ чайной ложки в неделю. При возникновении или усилении диспепсических жалоб необходимо вернуться к меньшей дозе, равномерно разделив ее на несколько приемов пищи. Желательно довести дозу отрубей до 1–2 столовых ложек в день.

В рационе следует увеличить употребление продуктов богатых магнием (ламинария, пшеничные отруби, семена подсолнечника, тыквенные семечки, пивные дрожжи, орехи, Геркулес, рис, хлеб из отрубей, сухофрукты), которые выступают антагонистом кальция и уменьшают спастические изменения. По рекомендациям ВОЗ, нормальным считается употребление с пищей 25–35 г пищевых волокон в сутки. Для выполнения указанной нормы в день следует употреблять до 400 г свежих овощей и фруктов. Пищевые волокна улучшают транзит кишечного содержимого, усиливают перистальтику, абсорбируют токсины, уменьшают интоксикацию, снижают образование и поступление в организм канцерогенов, аммиака, солей тяжелых металлов. Пищевые волокна, особенно фруктоолигосахариды, улучшают микробиоценоз кишечника, увеличивают синтез витаминов В1, В2, В6, РР, фолиевой кислоты кишечными бактериями. Диета, обогащенная пищевыми волокнами, имеет положительное влияние на липидный обмен, холесекреторную функцию печени.

Важным для нормализации стула является соблюдение режима питания с обязательным завтраком, желательно в завтрак включить каши, хлеб из отрубей. Ритм приема пищи способствует восстановлению ритма стула кишечнике.

Больным с запорами рекомендуется увеличить употребление жидкости – до 2 л в день. При этом, если нет противопоказаний, желательно употреблять газированные воды, а также продукты, богатые органическими кислотами. К таким продуктам относят простоквашу, ацидофилин, молочная сыворотка, кислые фрукты и фруктовые соки, особенно сливовый и персиковый. Стимулируют двигательную функцию кишечника кофе, продукты, содержащие в своем составе фруктозу (мед), сорбит или ксилит. Усиливают перистальтику кишечника блюда богатые поваренной солью – соления, маслины, сельдь. Моторная функция кишечника зависит от состояния желчного пузыря, поэтому стимуляция желчеотделения усиливает перистальтику кишечника. С этой целью больным с запорами рекомендуют увеличить потребление растительных масел, яичных желтков, сметаны. В лечении запоров помимо диеты важное значение имеет образ жизни человека: отсутствие спешки по утрам, утренняя гимнастика, объемный завтрак, комфортабельный туалет и др. Несмотря на соблюдение диеты, во многих случаях при хронических запорах приходится применять слабительные средства.

Современная классификация слабительных препаратов по механизму действия включает 4 группы средств:

Первая группа. Химические средства, вызывающие послабляющий эффект путем химического раздражения рецепторного аппарата толстой кишки и таким образом стимулирующие ее перистальтику. Эти препараты действуют на уровне толстой кишки, как правило, вызывают однократную дефекацию через 6–10 ч после приема. К ним относятся производные антрахинов (препараты корня ревеня, коры крушины, плодов жостера, листьев сены), дифенилметана (фенолфталеин, бисакодил), касторовое масло.

Вторая группа. Осмотические средства, обладающие способностью удерживать воду в просвете кишечника, что ведет к увеличению объема и размягчению каловых масс. Это – натрия и магния сульфат, цитрат, гидроокись магния, карловарская соль, неадсорбируемый полисахарид лактулоза, действующие на уровне толстой кишки. Время наступления послабляющего действия – 8–12 ч. Лактулоза в тонком кишечнике не расщепляется и поступает в толстую кишку в неизменном виде. В толстой кишке она расщепляется под действием кишечной флоры. Продукты расщепления лактулозы оказывают стимулирующее действие на перистальтику толстой кишки, каловые массы размягчаются, увеличивается их объем.

Третья группа. Объемные слабительные, или наполнители, способствующие увеличению объема содержимого кишечника, такие как отруби, агар-агар, метилцеллюлоза, морская капуста.

Четвертая группа. Слабительные масла (детергенты), способствующие размягчению твердых каловых масс и облегчающие их скольжение – вазелиновое, миндальное, фенхелевое масла, жидкий парафин. Классификация по локализации действия. Лекарственные средства, преимущественно действующие в тонком кишечнике (растительные масла, вазелиновое масло, солевые слабительные). Лекарственные средства, действующие преимущественно в толстой кишке (синтетические средства, бисакодил). Средства, действующие во всем кишечнике (солевые слабительные, касторовое масло и гидрофильные коллоиды).

Одним из современных и безопасных слабительных является пикосульфат натрия (капли для приема внутрь). Действует на уровне толстой кишки и не оказывает системного влияния, так как проходит большую часть пищеварительного канала без изменений. После бактериального расщепления в толстой кишке стимулирует ее слизистую оболочку, уменьшает всасывание электролитов и воды, усиливает перистальтику кишечника.

Активная форма пикосульфата натрия, образующаяся путем гидролиза под влиянием кишечных микроорганизмов, непосредственно возбуждает нервные структуры кишечной стенки, в результате чего ускоряется продвижение кишечного содержимого.

В качестве слабительного, действующего в толстой кишке, пикосульфат натрия специфически стимулирует естественный процесс дефекации в нижней части желудочно-кишечного тракта.

Развитие слабительного эффекта после применения пикосульфата натрия в форме капель, как правило, наступает от 6 до 10 часов, что позволяет принимать его перед сном и оправляться в наиболее удобное для дефекации – утреннее время. При этом не возникает спазмов и болей на фоне приема.

Согласно клиническим данным ни натрия пикосульфат, ни его глюкорониды не проникают в грудное молоко кормящих женщин, соответственно он может применяться во время грудного вскармливания.

Таким образом, запор является достаточно важным симптомом множества функциональных и органических заболеваний. Ранняя диагностика причин запора и адекватная терапия позволят предупредить прогрессирование заболевания и улучшить качество жизни пациента.

 

Литература

 

1. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Хавкин А.И., Эйбер­ман А.С. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. – М., 2006. – 44 с.

2. Валуйских Е.Ю., Светлова И.О., Курилович С.А. и др. Клинико-генетические аспекты воспалительных заболеваний кишечника // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2008. – Т. 18, № 6. – С. 68–74.

3. Гастроэнтерология. Национальное руководство: краткое издание / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 480 с.

4. Дієтологія: Підручник / Н.В.Харченко, Г.А.Анохіна та ін. – Київ – К-д: Вид-во «Меридіан», 2012. – 528 с.

5. Бабак О.Я., Харченко Н.В. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. // Справочник “VADEMECU Доктор Гастроэнтеролог». – Киев. ООО «ОИРА Здоров’я України”, 2005. – 320 с.

6. Хавкин А.И., Бабаян М.Л. Лечение хронических запоров (клиника, диагностика, лечение). – М.: Изд. НИИ педиатрии и детской хирургии, 2005. – 30 с.

7. Эрдес С.И. Запоры у детей // Фарматека. – 2007. – № 13. – С. 47–52.

8. Cheng C., Chan A. O., Hui W. M., Lam S. K. Coping strategies, illness perception, anxiety and depression of patients with idiopatic constipation: a population-based study. Aliment. Pharmacol. Ther. 2003; 18: 319-326.

9. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process // Gastroenterology. – 2006. – Vol. 130. – Р. 1377–1390.

10. Evaluation and treatment of constipation in infants and children. Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 2006. – Vol. 43. – N 3. – e1–e13.

11. M. Cassagnol, M.Saad, E.Ahmed, D. Ezzo. Review of Current Chronic Constipation Guidelines. US Pharmacist , September 2013

12. Talley N. Y., Jones M., Nuyts G., Dubois D. Risk factors for chronic constipation based on a general practice sample. Am. J. Gastroent-rol. 2003; 98: 1107-1111.